D vitamīna loma kaulu vielmaiņas nodrošināšanā ir plaši pētīta un pierādīta. Efekti ārpus kaulu veselības tiek pētīti, bet secinājums, kas apvieno visus iesaistītos jau šobrīd, — D vitamīna deficīts jāārstē un jānovērš tā attīstība! Uz D vitamīna efektiem paraugoties mazāk ierasti, psihiatra, kardiologa un ģimenes ārsta skatījums paver jaunus apvāršņus D vitamīna lietojumā.
D vitamīns ģimenes ārsta praksē: ko zinām un kādi papildu efekti sagaidāmi?
(Dr. Dārta Geižāne, ģimenes ārste)
Saistību starp kaulu veselību un nepietiekamu ekspozīciju saules gaismai sāka novērot pagājušā gadsimta sākumā, strauji attīstoties industrializācijai. Tradicionālajam dzīvesveida modelim — lauksaimniecībai un dzīvei laukos — mainoties uz dzīvi pilsētās un darbu iekštelpās, arvien vairāk bērnu un arī pieaugušo novēroja ar kaulu mineralizācijas traucējumiem saistītas problēmas: skeleta deformāciju jeb rahīta attīstīšanos straujas augšanas periodā bērnībā un slodzei neadekvātu kaulu lūzumu rašanos pieaugušajiem. Kopš tā laika un D vitamīna sintēzes mehānisma atklāšanas 20. gadsimta 20. gados [1] veidojusies spēcīga izpratne par kaulu minerālā blīvuma saistību ar D vitamīna, kalcija un fosfora vielmaiņu, potenciālajiem D vitamīna deficīta riskiem un to prevenciju.
Lai gan viedokļi par optimālo D vitamīna devu un tās pielāgošanu dažādām iedzīvotāju grupām atšķiras, Latvijā šobrīd rekomendētā profilaktiskā dienas deva bērniem ir 400—600 SV, pieaugušajiem vidēji 800—1000 SV dienā. [2] Jāpatur prātā, ka D vitamīna uzsūkšanos negatīvi ietekmēt var dažādi ar dzīvesveidu saistīti (palielināts ķermeņa svars, smēķēšana u.c.) vai citi individuāli faktori (vecums, hroniska nieru slimība, malabsorbcija, glikokortikosteroīdu lietošana u.c.), kad, lai sasniegtu minimālo 25(OH)D līmeni serumā 30 ng/ml, dienā jālieto pat deva 2000 SV.
Efektīvākais veids, kā izvērtēt organisma nodrošinājumu ar D vitamīnu, ir 25(OH)D līmeņa noteikšana serumā. [3] Epidemioloģiskie dati liecina, ka nepietiekams D vitamīna līmenis pieaugušajiem novērojams arī attīstītajās valstīs un neatkarīgi no reģiona. Zināms arī tas, ka D vitamīna līmenis vēl vairāk pazeminās līdz ar vecumu, kam ir īpaša nozīme sabiedrības novecošanās aspektā, jo pieaug ar osteoporozi un kritieniem saistītā problemātika.
Lai gan klīniskajā praksē uzmanība nereti tiek pievērsta minimālajam ieteiktajam līmenim 30 ng/ml, tomēr tas attiecināms tikai uz kaulu vielmaiņas pamata vajadzību nodrošināšanu.
Optimāli būtu tiekties uz 50 ng/ml, bet nepārsniegt 100 ng/ml.
Attīstoties pētniecības iespējām, ar laiku tika noskaidrots, ka D vitamīns piedalās arī vairāku citu šūnu funkciju nodrošināšanā — tam varētu būt nozīme arī ārpus skeleta. Tiek runāts par D vitamīna nozīmi muskuļu darba nodrošināšanā, vēža attīstības novēršanā, kā arī imūnsistēmas, sirds—asinsvadu sistēmas un vielmaiņas funkcionēšanā. Norit darbs pie D vitamīna lomas pētīšanas psihoemocionālās veselības aspektā. [4]
Vērts pieminēt, ka tā arī nav vienprātības, uz kādu seruma 25(OH)D līmeņa nodrošināšanu asinīs būtu jātiecas, ja runā par efektiem ārpus skeleta. [5] Vispārpieņemts uzskatīt, ka tā deficīts drīzāk saistāms ar paaugstinātu risku, nevis kāds konkrēts (optimāls?) līmenis samazinātu saslimstību vai kopējo mirstību. Tiek rekomendēts nepārsniegt kaulu vielmaiņas nodrošināšanai rekomendēto maksimālo koncentrāciju serumā.
Imūnā sistēma
Covid–19 pandēmijas laikā nereti varēja dzirdēt ieteikumus lietot lielas D vitamīna devas ar mērķi izvairīties no inficēšanās, tika publicēti dati par iespējamu D vitamīna līmeņa virs 50 ng/ml korelāciju ar labvēlīgāku klīnisko gaitu hospitalizētiem pacientiem. Tomēr tā arī nav iegūts pietiekami daudz pierādījumu, kas šīs hipotēzes apstiprinātu, turpretī citi faktori (piemēram, aptaukošanās, cukura diabēta) negatīvāka iznākuma gadījumā ieguva lielāku nozīmi par D vitamīna deficītu tiem pašiem pacientiem.
Meta–analīzē, kur iekļāva 37 pētījumus, nevienā no grupām netika atrasta pietiekama saistība starp D vitamīna lietošanu un samazinātu risku saslimt ar augšējo elpceļu slimībām. Citā pētījumā, kur iekļāva bērnus vecumā no viena līdz pieciem gadiem, netika atrasta atšķirība laboratoriski apstiprinātu augšējo elpceļu vīrusinfekciju kopskaitā, lietojot 2000 SV vai 400 SV D vitamīna dienā. Tāpēc var teikt, ka devas lielumam per se nav tik lielas nozīmes, cik faktam, ka D vitamīna līmenis serumā ir pietiekams. [6]
Zināms, ka D vitamīna aktīvā forma 1,25–dihidroksivitamīns D inhibē dendrītisko šūnu nobriešanu un tādējādi funkcionē kā imūnmodulators. Tātad teorētiski varētu būt saistība starp D vitamīna deficītu un palielinātu risku autoimūno slimību attīstībai.
Tāpat pastāv iespēja, ka D vitamīna profilaktiska lietošana (nevis tikai deficīta novēršana) varētu preventīvi iedarboties uz 1. tipa cukura diabēta, multiplās sklerozes un dažu reimatoloģisku slimību attīstību, — šajā virzienā notiek izpēte.
Sirds—asinsvadu sistēma
Nepietiekams D vitamīna līmenis serumā varētu darboties kā papildu kardiovaskulārā riska faktors.
Vairāki pētījumi uzrāda saistību starp D vitamīna deficītu (< 15 ng/ml vai < 20 ng/ml) un augstāku kardiovaskulāro notikumu sastopamības rādītāju. Jāpiemin, ka meta–analīzes nepierāda papildu D vitamīna devu lietošanas pozitīvo efektu uz kardiovaskulārā riska faktoriem (dislipidēmiju, hipertensiju, glikozes vielmaiņas traucējumiem) pacientiem, kuru seruma 25(OH)D pārsniedz vismaz 30 ng/ml. [5; 7]
Plašāku ieskatu par D vitamīnu un kardiovaskulāro veselību ieskicē kardioloģe Dr. Marina Kovaļova.
Muskuļu funkcija
Ģimenes ārsta praksē bieži jākonsultē pacienti, kuri sūdzas par nogurumu un muskuļu vājumu. Pieļauju — ne viens vien kolēģis ģimenes ārsts konstatējis, ka pacientam ar šādām sūdzībām tiek atrasts izteikts D vitamīna deficīts (zem 15 ng/ml vai pat zem 10 ng/ml) un ka īsā laikā pēc atbilstošu devu lietošanas sūdzības mazinās.
Lai gan nav līdz galam skaidra D vitamīna nozīme muskuļu darba nodrošināšanā, tomēr pacientiem ar izteiktu deficītu vērojama klīniska uzlabošanās. Pētījumu dati gan var būt pretrunīgi. Piemēram, pacientiem ar izteiktu D vitamīna deficītu novēro ātrāku seruma līmeņa uzlabošanos, dienā lietojot lielākas devas (1000 SV pret 400 SV), tomēr nevar noteikt atšķirību, mērot muskuļu spēku dažādos vingrinājumos.
Būtiskākā atziņa — novēršam D vitamīna deficītu!
Kopumā D vitamīna nozīme veselības nodrošināšanā nav apšaubāma. D vitamīna līmeņa sijājošā diagnostika izsauc asas diskusijas, piemēram, nesen publicētās Endocrine Society Guidlines iesaka D vitamīna līmeņa noteikšanu rutīnā neveikt vispārējā populācijā un testēt tikai atsevišķas pacientu grupas, piemēram, bērnus, grūtnieces, > 75 gadus vecus cilvēkus, pacientus ar prediabētu. Šie ieteikumi izsaukuši profesionālās sabiedrības sašutumu: tiek argumentēts, ka netiek ņemti vērā cilvēki ar citiem riska faktoriem, piemēram, ar aptaukošanos, tumšu ādas krāsu, nakts maiņu darbinieki utt.
Kaut gan D vitamīna loma un darbības mehānismi vēl tiek izzināti un papildu (palielinātu) devu lietošana šobrīd pārliecinoši nepierāda pietiekamu efektu uz kopējās saslimstības vai mirstības samazināšanos, tomēr D vitamīna deficīta novēršana uzrāda neapšaubāmu ieguvumu.
D vitamīns un kardiovaskulārā veselība
(Dr. Marina Kovaļova, kardioloģe)
D vitamīna deficīta korekcija sākta pirms simt gadiem. Tad arī rahīta profilaksei un ārstēšanai sāka pētīt speciālas lampas un diētas rekomendācijas, piemēram, mencu aknu eļļu.
D vitamīna deficīts pasaulē izplatīts plaši. Epidemioloģiskos pētījumos dokumentēts, ka 25(OH)D koncentrācija zem 20 ng/ml un zem 12 ng/ml novērota attiecīgi 40,4 % un 13 % kopējās populācijās. D vitamīna receptori sastopami visa ķermeņa audos: endotēlija šūnās, miocītos, trombocītos, aknu un gastrointestinālā trakta šūnās. Ir zināma D vitamīna loma kaulu mineralizācijā, kalcija un fosfātu homeostāzē, skeleta veselībā. Bet mūsdienās interese arvien pieaug — tiek pētīta D vitamīna loma citu orgānu un orgānu sistēmu funkcijā. Pētījumi un novērojumi apliecina D vitamīna deficīta saistību ar kardiovaskulārām slimībām, dažu vēža veidu attīstību, autoimūnu slimību un, protams, imunitātes regulēšanu. [8]
D vitamīns un ateroskleroze
D vitamīna loma aterosklerozes un endotēlija disfunkcijas attīstībā ir neapšaubāma. Kardiovaskulārās veselības kontekstā zināms, ka sirds muskuļa funkcija cieši saistīta ar kalcija līmeni asinīs. D vitamīns nodrošina kalcija homeostāzi starpšūnu telpā, netieši regulējot arī miokarda spēju sarauties. Zems D vitamīna līmenis veicina koronāro artēriju kalcinozi un arteriālu hipertensiju → samazinās asinsvadu elasticitāte, pastiprinās iekaisuma un trombu veidošanās, attīstās ateroskleroze → sākas koronāra sirds slimība.
Pētījumos novērota klīniska uzlabošanās pacientiem ar sirds mazspēju pēc D vitamīna papildu uzņemšanas. D vitamīns sirds—asinsvadu sistēmā iedarbojas uz vairākiem mehānismiem: uz iekaisuma veidošanos, tromboģenēzi, renīna—angiotensīna sistēmu. Epitēlijšūnās tas ietekmē slāpekļa oksīda producēšanu, aizsargā no oksidatīvā stresa, kavē šūnu apoptozi.
Meta–analīzēs tiem pacientiem, kam konstatēja zemāku D vitamīna līmeni, koronāras sirds slimības risks bija par 39 % augstāks un agrīnas nāves risks par 46 % lielāks.
Ir publikācijas, kur aprēķināts: D vitamīna līmeni paaugstinot noteiktā līmenī, kardiovaskulārā mirstība samazinās par 15 %.
Kardiovaskulārā veselība cieši saistīta ar cukura diabēta attīstību. Epidemioloģiskos pētījumos pierādīta D vitamīna līmeņa apgriezta korelācija ar 2. tipa cukura diabēta risku un diabēta pacientiem — ar paaugstinātu insulīnrezistenci.
Tā kā pietiekams D vitamīna līmenis nodrošina arī atbilstošu imūno atbildreakciju uz infekcijas vai vīrusu agresiju, novērojumi pierādīja to, ka Covid–19 pacientu izdzīvošana un rekonvalescences periods bija atkarīgi no D vitamīna līmeņa asinīs. [8]
Situācija Latvijā — personīgā pieredze
UV staru mazākas iedarbības dēļ D vitamīna trūkums palielinās tieši proporcionāli attālumam no ekvatora. Tieši tāpēc Latvijā ir svarīgi kontrolēt D vitamīna līmeni un nepieciešamības gadījumā to atbilstoši koriģēt, jo, lietojot D vitamīnu, mazinās asinsvadu bojājums, samazinās pulsa viļņa ātrums un artēriju sieniņu biezums, uzlabojas artēriju elastīgums.
Ambulatorajā pieņemšanā arvien biežāk redzu gados jaunus pacientus, kas pie kardiologa nāk ar sūdzībām par nespēku, dažāda rakstura sajūtām sirds apvidū, sliktu slodzes toleranci. Izmeklējot šos pacientus, organiska rakstura kardioloģisku patoloģiju parasti nekonstatē, bet atrod (pat ļoti ievērojami) pazeminātu D vitamīna līmeni serumā (zemākais bija 4 ng/ml!). Šie pacienti stāsta, ka D vitamīna analīze nekad iepriekš nav nozīmēta.
Bet ir arī labā ziņa, ka lielākā pacientu daļa kontrolē un zina savu D vitamīna skaitli. Un, normalizējot laboratoriskos rādītājus, atzīmē ievērojamu pašsajūtas un dzīves kvalitātes uzlabošanos. Vecāki cilvēki ir vairāk predisponēti D vitamīna deficītam. Tas saistīts ar samazinātu D vitamīna sintēzi ādā, ierobežotu aktivāciju nierēs, D vitamīna sekvestrāciju taukaudos adipoziem cilvēkiem. Liela daļa mūsu kardiālo pacientu ir gados vecāki, tāpēc, veicot KVS profilaksi, D vitamīna līmenim jāpievērš cieša uzmanība, tas regulāri jākontrolē.
Izglītojam pacientus un paši sevi
D vitamīns ir sen zināms steroīdu hormons ar vairākiem efektiem organismā, tāpēc mūsdienās D vitamīna deficīts nav pieļaujams, sevišķi smags. D vitamīna lietošana ir drošs un labi kontrolējams risinājums D vitamīna deficīta un ar to saistītu slimību ārstēšanā un profilaksē.
Gan D vitamīna preparāta deva, gan kontroles biežums pielāgojams individuāli.
Ārstu un citu ārstniecības personu uzdevums ir izglītot pacientus par normāla D vitamīna līmeņa svarīgumu daudzu slimību ārstēšanā un profilaksē. Tomēr nekontrolēta lielu D vitamīna devu lietošana var izraisīt pārdozēšanu. Un sliktas pašsajūtas iemesls nereti nav tikai D vitamīna deficīts. Tāpēc katrs pacients jāizmeklē vispusīgi. [8]
D vitamīna efekti ārpus klasiskās izpratnes. Psihiatra skatījums
(prof. Māris Taube, psihiatrs)
D vitamīnu psihiatrijā visbiežāk piemin, runājot par depresiju, bipolāri afektīviem traucējumiem, trauksmi, demenci. D vitamīna receptori atrodami galvas smadzeņu reģionos, kas tiek saistīti ar garastāvokļa izmaiņām, atmiņu, emocijām (prefrontālās garozas reģions, amigdala, substantia nigra u.c.) [13] D vitamīns iespaido neironu un glijas šūnu darbību, nodrošina to integritāti. [14]
Depresīvā spektra traucējumi
Virkne pētījumu norāda uz būtisko D vitamīna lomu depresiju attīstībā. Konstatēts, ka depresija vairāk izplatīta valstīs ar mazāku saules intensitāti. [15] Tomēr arī reģionos ar saulainu klimatu ir cilvēki ar depresiju. Šo apstākli parasti skaidro ar “izvairīšanās uzvedību”, kas nozīmē, ka cilvēki šajos reģionos cenšas mazāk uzturēties karstumā un saulē. Izpētīts, ka pēcdzemdību depresijas simptomi mazinās, ja grūtniecības laikā sieviete papildus lieto D vitamīnu. [16] D vitamīna papildu lietošana mazina smagas depresijas simptomus. [17]
Augstāks D vitamīna līmenis veicina mazāku depresijas risku pusaudžiem. [18] Mūsdienās liela loma pievērsta serotonīnam — gan saistībā ar tā iespējamo lomu SARS–CoV–2 vīrusa izraisīto citokīnu vētru “slāpēšanā”, gan vēlīno Covid–19 mentālo seku, piemēram, garā Covid, mazināšanā. [19; 20] Šajā kontekstā interesanta liekas D vitamīna iespējamā loma serotonīna regulācijā. [21]
Varētu šķist, ka D vitamīns ir panaceja depresiju profilaksei un varētu palīdzēt viegli tās novērst, taču tā gluži nav. Nav pietiekamu pierādījumu, lai rekomendētu D vitamīnu kā profilakses līdzekli pret depresiju veseliem pieaugušajiem, [22] nepierādās arī D vitamīna loma smagu, terapeitiski rezistentu depresiju norisē. [23]
D vitamīns un kognīcija
Cochrane datubāzē atrodams izvērtējums par vitamīnu un minerālvielu papildu lietošanu pusmūžā un vecumdienās, lai novērstu kognitīvo funkciju traucējumus, [24] taču pierādījumi nav pietiekami, lai D vitamīnu ieteiktu kā profilaktisku līdzekli. Zinātnieki gan nepadodas, turpina pētīt un redz D vitamīna potenciālu demenču profilaksē. D vitamīna lietošana kādā pētījumā uzrādīja pat par 40 % zemāku saslimstību ar demenci. [25]
D vitamīna trūkums asociējas ar sliktāku garastāvokli un sliktākām kognitīvajām spējām vecākiem cilvēkiem. [26]
D vitamīns psihiatrijā meklē savu vietu
Lai gan šobrīd nav pārliecinošu pierādījumu par D vitamīna profilaktisko un ārstniecisko lomu depresijas, vieglu kognitīvu traucējumu vai demenču pacientiem, tomēr pastāv zināmas kopsakarības ar citām veselības problēmām, ko ietekmē D vitamīna līmenis organismā, un D vitamīna lietošana ir būtiska situācijās, kad tas būtu jālieto arī citu problēmu — ne tikai psihiatrisku — risināšanai.
Lielbritānijas NICE rekomendācijās ieteikts D vitamīnu papildus lietot grūtniecēm un ar krūti barojošām mātēm, pusaudžiem, vecāka gadagājuma cilvēkiem pēc 65 gadu vecuma, cilvēkiem, kas reti atrodas saulē, kā arī cilvēkiem ar tumšu ādas krāsu. [27]
Šādu ieteikumu izstrādē noteikti ņemti vērā arī psihiatriskie aspekti — depresiju riska un smaguma mazināšana, kognitīvo problēmu novēršana. Līdzīgi arī ASV Veterānu administrācijas apstiprinātās jaunākās (2022) klīniskās vadlīnijas depresiju ārstēšanai rekomendē D vitamīna lietošanu personām, kam ir D vitamīna deficīts, [28] bet neiesaka to depresijas ārstēšanai.
Domāju, ka D vitamīnam ir sava loma depresiju, demenču profilaksē un ārstēšanā, iespējams, mūs vēl sagaida kādi atklājumi D vitamīna un psihiatrijas mijiedarbībā.
