Pēdējā desmitgadē individuāla pieeja ir priekšplānā jebkurā darbā, kas vērsts uz palīdzību bērniem ar attīstības problēmām. Parādās arvien vairāk jaunu metožu, kur tiek ņemtas vērā gan bērna, gan vecāku individuālās īpatnības.
Rodas iespaids, ka nepieciešams tāds kā holistiskais ģimenes terapeits, kurš ņem vērā daudzšķautņainās vajadzības un dzīves aspektus, kas attiecināmi uz bērnu ar hroniski nedziedināmu slimību vai attīstības traucējumiem un viņu aprūpējošo ģimeni. Kurš noteiks, cik veiksmīgs izaugs bērns, kuru audzinām? Vai tā ir viņa spēja kustēties, spēja izmantot rokas radīšanai, pašaprūpei, spēja vispār domāt, mācīties un attīstīties?
Diemžēl katra no šīm spējām izolēti bez saskaņas ar pārējām nav pašpietiekama. Pamatu visam dod spēja nodrošināt saskarsmi. Tā ir spēja parādīt pasaulei savas domas, vēlmes un sapņus. Tieši saskarsme rada iespēju veidot attīstību motivējošo vidi, kas palīdz pārvarēt šķēršļus, ko uzliek slimība vai attīstības traucējumi.
Saziņa jeb komunikācija ir svarīga jebkurai cilvēku grupai no ģimenes līdz organizācijai ar komplicētu struktūru. Cilvēku grupa bez saziņas nevar pastāvēt un attīstīties kā vienots veselums. Uzlabot saskarsmi var divējādi — uztrenējot to kā prasmi vai piemeklējot alternatīvus saziņas palīglīdzekļus, bet būtiska ir pacienta (bērna) vēlme komunicēt.
Autiskā spektra traucējumi
Pasaules un Eiropas dati liecina, ka autisms skar 0,7—0,8 % populācijas. Latvijā 2017. gada nogalē bija reģistrēti 530 pacienti ar autismu, bet reāls nepilngadīgo pacientu skaits varētu būt ap 2000, taču, ja pieskaita arī pilngadību sasniegušus pacientus, ap 14 tūkstošiem. [2 ]
Pēc Amerikas Nacionālās autisma biedrības (National Autistic Society ) definīcijas, autisms ir “traucējumi mūža garumā, kas ietekmē cilvēka spējas veidot saskarsmi ar citiem cilvēkiem un pasauli viņam apkārt”. Tomēr cilvēki ar autiskā spektra traucējumiem par spīti savām problēmām mācās integrēties sabiedrībā, apejot savas īpatnības vai daļēji tās kompensējot, un, sasniedzot pieaugušo vecumu, spēj palīdzēt arī citiem cilvēkiem ar līdzīgiem izaicinājumiem.
Atbilstīgi garīgo slimību klasifikācijai DSM–5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ) autismam (AST) ir raksturīgi dažādas pakāpes saskarsmes, sociāli emocionālas mijiedarbības, uzvedības traucējumi, kas vairāk vai mazāk ietekmē visas personības iezīmes un funkcionēšanas spējas. Neirofizioloģiskais autisma pamats saistīts ar izmaiņām neiromediatoru sistēmā un ar galvas smadzeņu strukturālajām īpatnībām zonās, kas atbild par emociju organizāciju, motivētu uzvedību un sociālo saziņu.
Pamatā tie ir neirobioloģiski traucējumi dažādās limbiskās sistēmas struktūrās. [3 ] Tā sastāv no filoģenētiski vecākām priekšējo smadzeņu daļām. Nosaukumā (limbus — “mala” latīņu val.) atspoguļota izvietojuma īpatnība — kā gredzens starp neokorteksu un smadzeņu stumbra virsotni (1. attēls). [4 ] Limbiskā sistēma piedalās dažādās indivīda sadarbības reakcijās, kur iesaistītas kā emocijas, tā jušanas un kustību aktivitāšu nepazinātie komponenti.
1. attēls
Limbiskā nervu sistēma
Tā ir emocionāli motivēta uzvedība, instinktīva uzvedība, refleksi, kas regulē bioritmus, homeostāzes nodrošināšana, atmiņu izveide, spēja mācīties un veidot individuālo uzvedības modeli, nosacīto refleksu formēšana hipokampā — mācību gaitā tiek ģenerēta augstas amplitūdas signālu ritmiska aktivitāte, kas palielina aktīvo sinapšu skaitu gan īsajos, gan garajos cirkulācijas lokos. Hipokampā nepārtraukti tiek veidotas jaunas sinapses, kas spēj mainīt formu, pazust un pēc dažām minūtēm atkal uzrasties. Izstrādājot nosacījuma refleksus, hipokamps piedalās orientēšanās refleksos — uzmanības un piesardzības reakcijās, kas arī nodrošina cilvēka uzmanības piesaisti un noturību. [1 ; 5 ]
Autiskā spektra traucējumu gadījumā neirosakari starp limbiskās sistēmas atsevišķām struktūrvienībām, zemgarozas kodoliem un neirāliem ceļiem ir izmainīti — vai nu anatomisko īpatnību dēļ (nepietiekama mielinizācija, neironu nenobriedums, sinapšu bojājumi), vai arī neiromediatoru līmeņa problēmu dēļ. Pašlaik nav precīza modeļa, kas atspoguļotu autisma etioloģiju, arvien vairāk uzsvars tiek likts uz individuālajām īpatnībām gēnu līmenī, bet pētījumi šajā jomā vēl turpinās.
Terapijas iespējas
Zinot traucējumu neirofizioloģisko pamatu, darbā ar pacientiem pirmajā plānā izvirzās metodes, kurās ietilpst regulāras dinamiskas, uz jaunu “neiropaternu” izveidi vērstas nodarbības. Vēlamie nodarbību mērķi — spēja orientēties dažādās situācijās, emociju regulācija, motivācija un spēja veidot veiksmīgu komunikāciju. Medikamentozo terapiju izmanto smagu funkcionālu traucējumu gadījumā ar problemātisku iekļaušanos sociālajā vidē (izteikti uzvedības traucējumi, agresija, izteikti uzmanības koncentrācijas traucējumi).
Vācu psihologs Frīdemans Šulcs fon Tuns (Friedemann Schulz von Thun ) izstrādāja modeli, kurā atzīmējami četri saziņas veidošanās līmeņi: saturiskais (ko tieši vēlies pateikt, fakti), attiecību līmenis (ko domā par otru cilvēku, kurš iesaistās saziņā, kā viņu vērtē), aicinājuma līmenis (kas tiek sagaidīts no partnera pēc saziņas) un izpausmes līmenis (ziņojuma autora sajūtas un motivācija). Būtiski, ka bērnam ir ko teikt un viņš ir motivēts veidot kontaktu, izrādīt, ka viņu interesē cilvēki apkārt un viņš vēlas atbildes reakciju, turklāt paredzot, kādu rīcību no otra cilvēka var sagaidīt. Motivācija un atbildes sagaidīšana no saziņas partnera, kā arī apziņa, ka partnera domas var atšķirties no paša domām, ir nepieciešamas pamatnostādnes veiksmīgai saziņai.
DIR Floortime metode
2. attēls
Bērnu psihiatrs Stenlijs Grīnspens
Personai ar autiskā spektra traucējumiem sensorisko īpatnību dēļ ir traucēts gan saturiskais, gan izpausmes līmenis — samazināta interese par apkārtējiem cilvēkiem un apgrūtināta izpratne par to, ko no tiem sagaidīt. Šādā veidā tiek traucēti arī attiecību un aicinājuma līmeņi. Tas arī nosaka turpmākās, vēl izteiktākās problēmas saziņā. Tāpēc bērns, kas sākotnēji vēl kaut cik kontaktē ar apkārtni, pakāpeniski ieraujas savā pasaulē un kļūst mazāk pieejams kontaktam.
Uzlabojot viņa interesi par cilvēkiem, iedrošinot izrādīt iniciatīvu un palīdzot paredzēt sekas no cita cilvēka iesaistes, mēs varētu krietni uzlabot saziņas attīstību, protams, individuālu iespēju robežās, ko lielākoties arī nosaka autiskā spektra pacientu sensorikas īpatnības. Domājot par nepieciešamību strādāt visos šajos virzienos un ļaujot saziņai attīstīties tikpat dabiski kā lielajai un smalkajai motorikai, bērnu psihiatrs Stenlijs Grīnspens (Stanley Greenspan , 2. attēls) ar kolēģiem veidoja DIR Floortime metodi, kas guvusi daudz pierādījumu un izmantojama netiešajā darbā ar bērniem un viņu ģimenēm, uzlabojot savstarpējo komunikāciju un kopējo ģimenes dzīves kvalitāti.
Dr . Grīnspens jau pirms 40 gadiem saprata: lai uzlabotu saziņu, sadarbību un spēju mācīties, bērns jāuztver tajā līmenī, kurā viņš atrodas gan fiziskās, gan mentālās attīstības ziņā. Tas nozīmē būt bērna līmenī (no tā arī cēlies nosaukums floortime — laiks uz grīdas) un iegūt pilnu bērna uzmanību.
DIR ir terapeitiska pieeja, kuras pamatā ir gan bērna funkcionāli emocionālās attīstības diagnostika (D — developmental ), ņemot vērā bērna individuālās īpatnības un vidi, kurā bērns aug (I — individual differences ), gan attiecības starp bērnu un viņam nozīmīgiem cilvēkiem (R — relationship–based ). Koncepcijas mērķis ir veidot tādu individualizētu palīdzības programmu, kas ietver visu augstākminēto.
Floortime metodika (DIR ) ir viena no kompleksas palīdzības metodēm. [9 ] Metodikas mērķis ir veicināt emocionāli nozīmīgu saskarsmi rotaļā, dzīvē, mācību procesā, kas sekmētu attīstību, saturīgi iesaistīties saskarsmes procesā, izmantojot emocionālus žestus un vārdus, sasniegt augstu abstraktās domāšanas un empātijas līmeni (ICDL ). Strādājot ar visu ģimeni, mēs varam radīt vidi, kurā bērna komunikatīvā un sociālā attīstība tiks veidota, uzturēta un paplašināta ne tikai ārstniecības telpā, bet tādā mērogā un kontekstā, kāds nepieciešams reālai ikdienas dzīvei.
Metodoloģija
DIR koncepcija identificē sešus galvenos funkcionālās emocionālās attīstības posmus, kuru apgūšana ir svarīga veiksmīgai mijiedarbībai un saziņai. Autiskā spektra bērniem ir grūtības ar pāreju no zemākiem posmiem uz augstākiem.
DIR Floortime mērķis ir palīdzēt tādam bērnam pārvarēt grūtības, atgriežot viņu uz veselīgas attīstības ceļa. Pētījumi apstiprina: metodes izmantošana uzlabo aprūpētāja spēju izprast bērna vajadzības, atpazīstot verbālās un neverbālās komunikācijas elementus. Aprūpētāja spēja reaģēt uz bērna aicinājumu sazināties uzlabo arī bērna un vecāku attiecību kvalitāti un emocionālo labsajūtu. Pieaug bērna spēja ģenerēt idejas un risināt problēmas, veidot sabiedriski nozīmīgas attiecības un sazināties gan verbāli, gan neverbāli.
Rezultātā uzlabojas kopējais funkcionēšanas līmenis. DIR Floortime nav vērsta uz konkrētiem uzdevumiem, bet gan uztver bērnu holistiski, ļaujot strādāt ar bērnu, virzoties pēc attīstības vektora. Tādējādi bērns iemācās vērot, domāt un tālāk mācīties no vides, kā to dara viņa “neirotipiskie” vienaudži.
Nodarbības var vadīt speciālists vai apmācīts vecāks, tiek ņemtas vērā gan bērna, gan vecāka individuālās īpatnības. Ieteicams paralēli apmācītu vecāku darbam mājās regulāri organizēt speciālistu konsultācijas, kas vecākiem palīdz pielāgoties mainīgajām bērna vajadzībām. Metodi var izmantot gan darbā ar bērniem ar attīstības traucējumiem, gan veiksmīgai neirotipiska bērna emocionālai un intelektuālai attīstībai. Nepieciešamības gadījumā var strādāt arī attālināti vai nodrošināt vecākiem supervīzijas.
Darbs ar bērnu norisinās trīs etapos.
Pirmais etaps
Anamnēzes ievākšana, bērna un aprūpes sniedzēja individuālā profila izvērtējums. Izmanto FEDL 1D un FEDL 2i tabulas (functional–emotional development level ). 1D tabula atspoguļo katras rotaļu darbības attīstības posma stāvokli bērnam un iespēju robežās arī aprūpes sniedzējam. 2i tabula atspoguļo sensorikas individuālās īpatnības, aprakstot nervu sistēmas reaktivitātes īpatnības atsevišķos jušanas kanālos — audiālais, vizuālais, taktilais, vestibulārais, proprioreceptorais, garšas, ožas.
Tāpat novērtē kustību plānošanas spējas, reakciju uz skaņām, žestiem un verbālo komunikāciju, spēju saskarsmē izmantot skaņas, žestus un verbālo komunikāciju, vizuāli telpiskas informācijas apstrādes attīstības līmeni, praksi jeb izpildfunkcijas attīstības līmeni.
Ar bērna vecākiem tiek apspriesti gan veidi, kā izmantot stiprās puses — kā savas, tā bērna saziņas attīstībai, gan traucēkļi ikdienas dzīvē, apzinoties bērna attīstības īpatnības. Vecākiem tiek piedāvāti ieteikumi, kā sniegt bērnam emocionālu atbalstu brīžos, kad sensorisko kanālu attīstības traucējumi apgrūtina ikdienas dzīvi, izraisot nevēlamu uzvedību un diskomfortu. Bieži šīs rekomendācijas ļauj vecākam labāk izprast bērna individuālās vajadzības, veiksmīgāk veidot saziņu.
Ja vecākiem līdzi ir videoieraksti, kas atspoguļo kopīgās rotaļas mājās, vajadzēs 1—2 nodarbības. Ja video materiāla nav, klātienes nodarbību būs vairāk (ar bērnu vienu pašu un kopā ar aprūpes sniedzēju), lai izvērtētu mijiedarbību, kad bērns pie nodarbību rāmjiem un telpas jau pieradis.
Otrais etaps — darbs ar bērnu
30—45 min. garas nodarbības divas reizes nedēļā. Terapeits veido mijiedarbību ar bērnu, vērojot viņa iniciatīvu un nodrošinot sensorisko atbalstu. Darbs tiek pieskaņots bērna aktuālajam stāvoklim. Terapeits cenšas bērnam sniegt atbalstu sensoriskās pārslodzes brīžos, prezentēt pilnu emociju klāstu, palīdzot bērnam rotaļā tās atpazīt, trenē pašregulācijas mehānismus, pieskaņojas sižetiskām spēlēm, izmantojot izstrādātos paņēmienus spēļu atbalstam un veicināšanai.
Nodarbību mērķis ir rotaļu darbība, kur būtu bērna vecumam atbilstoša pašregulācija, iniciatīvas izrādīšana, spēja pievērst uzmanību terapeita ierosinājumiem, spēja rotaļas gaitā risināt sociālus uzdevumus, veidot garus komunikācijas ciklus, ģenerēt un attīstīt emocionāli saistītas idejas. Etapa garums atkarīgs no bērna sākotnējā līmeņa un no vecāku spējas katru dienu mājās nodrošināt 20—30 minūšu garas rotaļas.
Trešais etaps
Ja ģimenei ir resursi ikdienas rotaļām 20—30 minūšu garumā, vecāki pakāpeniski tiek iesaistīti rotaļās, un, kad situācijas izpratne ir laba, vecākiem tiek dots uzdevums strādāt ar bērnu mājās. Vismaz reizi nedēļā vēlams nodarbības ierakstīt un video nosūtīt terapeitam.
Klātienes nodarbības ar terapeitu (supervīzijas) ar vai bez bērna klātbūtnes nepieciešamas reizi 4—8 nedēļās, lai izvērtētu bērna aktuālo situāciju un sniegtu ieteikumus turpmāko rotaļnodarbību organizēšanai. Kad bērna rotaļu attīstības 1.—3. līmenis pietiekami nostiprinājies, nodarbības var organizēt arī 2—3 bērnu grupās, kur pieaugušajam ir “bufera” loma — viņš nodarbības laikā palīdz katram justies komfortabli.
Strādājot ar bērnu, kas ir verbāls un kam vairs nešķiet saistošas spēles ar rotaļlietām, var izmantot galda spēles vai jebkuras radošas aktivitātes pēc bērna izvēles un interesēm. Galvenais ir fokusēties uz bērna individuālajām interesēm, ņemt vērā viņa sensoriskās īpatnības un strādāt pie emocionālā spektra attīstības, emociju verbalizācijas un radošuma nostiprināšanas.
Dažkārt vecāki atzīmē, ka kļuvis sarežģītāk motivēt bērnu strādāt strukturēti, jo terapijas ietvaros bērns pieradis pie spontānas darbības un pašiniciatīvas. Parasti tas ir tikai īss etaps, jo turpmāk bērns spēs saprast dažādu nodarbību norises īpatnības, ja mājās tiek veltīts laiks brīvām rotaļām. Tas norisinās dabiski, jo, piemēram, ja bērnam bija vāja pašregulācija un īsi spontānas saziņas cikli, bet nodarbību laikā kaut kas sāk mainīties un šajā sfērā bērns sasniedz 18—24 mēnešus veca bērna emocionālo līmeni, jāņem vērā, ka tipiski šajā vecumā mēs nemaz negaidām no bērna spēju piedalīties nekustīgi akadēmiskās nodarbībās, jo ik mirkli viņš velta pasaules atklāšanai.
Turpinot dot bērnam iespēju attīstīt šīs emocionālās prasmes, pakāpeniski viņš atkal var būt labs tradicionālo nodarbību dalībnieks, bet jau ar citu izpratni par notiekošo, citu aktivitātes un iesaistes līmeni. Svarīgi atcerēties, ka DIR Floortime neattīsta konkrēti definētas iemaņas, bet ir metode, kas maina bērna emocionālo pasauli, paverot viņam lodziņu uz spēju attīstīties dabiskā virzienā savā tempā.
Pierādījumiem bagāta metode
Pierādījumus efektivitātei (no icdl.com ) var atrast vairākās citējamās publikācijās, kas demonstrē nozīmīgu stāvokļa uzlabošanos bērniem ar autiskā spektra traucējumiem pēc DIR Floortime izmantošanas. [10 ] Pētījumi rāda arī pozitīvo efektu no vecāku vai aprūpētāju iesaistes regulārās nodarbībās ar bērnu, [10 ; 11 ; 13 ] kā arī labāku izpratni par bērna specifiskajām īpatnībām un vajadzībām no vecāku puses, bet no bērna puses tādu spēju veidošanos kā spēja sekot noteikumiem, paplašināt savstarpējās saziņas plūsmu, labāku izpratni par cēloņsakarībām, attīstītāku emocionālo intelektu. [12 ]
Solomon et al . (2007) izveidoja un 17 ASV štatos ieviesa programmu pēc DIR principiem darbam ar pusaudžiem ar AST. Rezultāti uzrādījuši nozīmīgu uzlabojumu bērnu funkcionāli emocionālajā attīstībā. 100 % vecāku atzīmēja savu apmierinātību, ir pazeminājies vecāku stresa rādītājs. [10 ]
Casenhiser et al . (2012) pētījumā aprakstīti finansiālie izdevumi — ap 5000 ASV dolāru uz bērnu gada griezumā, kas ir krietni mazāk nekā citām metodēm, ko ASV izmanto, strādājot ar bērniem ar AST (Flanders et al ., Motiwala et al .). Ir arī vairāki klīnisko gadījumu apraksti, kas atspoguļo individuālu rezultātu pēc DIR Floortime nodarbībām, regulāri darbojoties ar bērniem ar AST (Dionne and Martini, Wieder and Greenspan ).
Apraksta arī labus rezultātus, strādājot attālināti: gan bērna funkcionālo spēju attīstības ziņā, gan ģimenes attiecību un vecāku emocionālās stabilitātes uzlabošanā. Pēdējo gadu publikācijās PubMed datubāzē var redzēt metodes pozitīvo rezultātu apkopojumus dinamikā, kā arī korelāciju starp metodes izmantošanu ikdienā un sasniegto rezultātu nozīmīgumu. [6 ]
Pieredze Latvijā un klīniskie novērojumi
Līdz 2020. gada janvārim Liepājā kursa ICDL DIR Floortime 201 ietvaros Dr . Jūlija Cīrule–Galuza 2—3 mēnešus ir strādājusi ar astoņiem bērniem (vecumā no 13 mēnešiem līdz 9 gadiem) ar dažādas ģenēzes saziņas traucējumiem (divi bērni ar autiskā spektra traucējumiem, viens bērns ar polimikrogīriju, viens bērns ar Cri–du–chat sindromu, viens bērns ar 21. hromosomas trisomiju, divi bērni ar Dendi–Wolker sindromu, viens bērns ar uzvedības un runas attīstības traucējumiem).
Tā kā darbs norisinājies visai neilgi, to nevar uzskatīt par pilnu terapijas kursu, bet tas deva iespēju izvērtēt tendences un pirmos rezultātus. Divi bērni no astoņiem nodarbībās piedalījās neregulāri (veselības problēmas bērnam vai mātei), pārējie seši nodarbības 30—40 minūšu garumā apmeklēja regulāri reizi nedēļā. Bērna saziņas spējas un traucējošās problēmas tika pārrunātas pirms kursa sākuma un kursa beigās.
Visu bērnu vecāki atzīmējuši bērna saziņas spēju un uzvedības uzlabošanos, salīdzinot ar periodu pirms nodarbībām. Bērni ar prieku apmeklējuši nodarbības un nodarbību laikā veidotā saziņa nozīmīgi uzlabojusies, bērni spēja ilgāku laiku noturēt uzmanību rotaļas gaitā, palielinājies komunikatīvo ciklu skaits, bērna iesaiste nodarbību procesā, verbālas un neverbālas saziņas izmantošanas biežums.
Vēl vecāki atzīmēja, ka ģimenēs, kur aug vairāki bērni, pacienti sākuši vairāk laika pavadīt spēlēs ar brāļiem un māsām, retāk novēroti konflikti, agresijas un autoagresijas izpausmes.
Noslēgumā
Mēs ceram, ka DIR Floortime kā ar pierādījumiem pamatota un pasaulē vairāk nekā 60 valstīs plaši izmantota metode kļūs pieejama plašai izmantošanai arī Latvijā, palīdzot pacientiem ar saziņas un attīstības grūtībām mācīties veidot saskarsmes spējas, attīstīt emocionālo intelektu un uzlabot mijiedarbību ar ģimenes locekļiem un apkārtējo sabiedrību, stimulējot veselīgas un attīstību veicinošas vides uzturēšanu ģimenē.
