Dienas un nakts bruksisms. Iemesli, teorijas un risinājumi

Dienas bruksisma sastopamības rādītājs pieaugušajiem ir 20 %, nakts bruksisma — 8 %. Interesanti, ka dienas bruksisms vairāk ir sievietēm nekā vīriešiem. [1]

Bruksisma izplatība samazinās ar vecumu, piemēram, bērnībā 14—15 %, bet senioru vecumā bruksisms sastopams ap 3 %. [2]

Bruksisms, ko cilvēks piedzīvo nakts laikā, attiecināms uz kustību traucējumiem miega laikā. Ir zināms, ka cilvēkiem ar bruksismu biežāk ir arī citi miega traucējumi — krākšana vai obstruktīva miega apnoja. Ar miegu saistītu bruksismu SSK–10 klasifikatorā var sastapt gan ar miegu saistīto kustību traucējumu sadaļā G47.6, gan arī psihisko traucējumu nodaļas neirotisko traucējumu spektra sadaļā F45.8 — zobu griešana. [1] Arī Starptautiskajā miega traucējumu klasifikatorā nakts bruksisms pieskaitīts ar miegu asociētiem kustību traucējumiem (ISDC, 3). Pēdējie pētījumi zinātniskajā literatūrā uzsver, ka nakts bruksisms drīzāk ir sekundārs mikropamošanās epizodēm miegā (palielinās autonomā kardiālā un respiratorā aktivitāte). Aktīvi tiek pētīta arī ģenētisko faktoru un augšējo elpceļu rezistences loma bruksisma patoģenēzē. [1]

Vieglā pakāpē bruksisms cilvēka veselībai nav bīstams, taču smagākos gadījumos vai tad, ja pieaug bruksisma epizožu biežums, tas var radīt komplikācijas, piemēram, žokļu problēmas, galvassāpes un zobu emaljas bojāšanos, pietūkumu un iekaisumus žokļu locītavās. 

Parasti paši cilvēki par nakts bruksismu nesūdzas un to nepamana, naktī pats cilvēks to nejūt, taču gultas partneri ar trauslāku miega vai ar vēlāku gulētiešanas laiku parasti ir tie, kuri norāda uz zobu griešanu naktī. Var būt tā, ka cilvēks kādreiz dienas laikā pamana nepatīkamas sajūtas žokļa muskulatūrā, kas var norādīt uz to, ka naktī piedzīvota bruksisma epizode. Visbiežāk stomatologi ir tie, kuri rekomendē vērsties pēc palīdzības, jo novēro zobu emaljas nodilumu, kādreiz arī plaisu zoba emaljā, pat ielauztu zobu. 

Bruksisma gadījumā var novērot šādus simptomus:

• zobu griešana var būt tik stipra un skaļa, ka pamodina gultas partneri,
• zobu bojājuma pazīmes (plaisas, izdilusi emalja),
• emalja kļūst tik plāna, ka atsedz zemākos zobu veidojošus slāņus,
• zobu sāpes vai zobu jutīgums,
• nogurums žokļu muskulatūrā, izteikts žokļu muskulatūras sasprindzinājums, kura dēļ varētu būt traucētas žokļu kustības,
• sāpes žoklī, kaklā vai sejā,
• sāpes, kas līdzinās ausu sāpēm, bet ausu slimības nav konstatētas,
• trulas galvassāpes, kas sākas no deniņiem (varētu būt saistība ar stresu vai respiratoriem traucējumiem),
• vaiga gļotādas bojājumi no mutes puses,
• miega traucējumi.

Bruksisma patofizioloģija

Bruksisma cēloņi zinātniekiem līdz galam nav skaidri, taču pastāv teorijas (attēls) par to, ka iemesli bruksismam naktī un dienā var atšķirties. Piemēram, dienas bruksisms vairāk saistāms ar cilvēka emocionālo stāvokli, piemēram, trauksmi, stresa ietekmi, dusmām vai psihisku sasprindzinājumu. Zobu saspiešana dienas laikā vai zobu griešana dienā var būt arī nervozitātes un tiku izpausme.

Savukārt nakts bruksismu vairāk saista ar košļāšanas aktivitātes rašanos miegā, kad šai aktivitātei pēc miega fāžu fizioloģijas nav jābūt. Pētījumos pamanīts, ka ritmiskas žokļa kustības bruksisma gadījumā parādās īsi pirms pārejas REM (rapid eye movement) miega fāzē. Pētījumi rāda, ka vairums miega bruksisma epizožu parādās N1—N2 miega fāzē, bet 10 % REM miega fāzē. [4]

Iepriekš bruksisma etiopatoģenēzē izdalīja mehānisku ierobežojumu saistībā ar ortodontiskām problēmām, neadaptīvo stresa pārvarēšanas stratēģiju nozīmi un dopamīna sistēmas disfunkciju (īpaši smagos gadījumos), taču pēdējos gados runā par citiem iespējamiem cēloņiem. Runājot par stresa nozīmi, atsevišķos pētījumos uzrādīts, ka cilvēkiem ar bruksismu ir augstāks kateholamīnu līmenis urīnā nekā cilvēkiem, kam bruksisms nav konstatēts. [5]

Svarīgi piebilst, ka tad, kad ar noteiktiem instrumentiem novērtē stresa līmeni un mēra trauksmes intensitāti vai izmanto klasifikatorus, tad cilvēkiem ar bruksismu ir grūtāk pamatot stresa ietekmi, jo pietiekami daudz kritēriju var arī nebūt. Par labu ģenētisko faktoru teorijai runā pētījums ar dvīņu kohortu, ko veica Somijas zinātnieki, konstatējot, ka vairāk nekā 86 % pieaugušo bērnībā bija miega bruksisms. [6]

Bruksismam raksturīgie motoriskie traucējumi pirmās pakāpes radiniekiem parāda to, ka ģenētiskās saistības meklēšana ir potenciāli cerīgs pētījumu virziens bruksisma etioloģijas noteikšanai. [7] Jaunākie pētījumi arvien uzsver autonomās nervu sistēmas un nomodu veicinošo procesu centrālajā nervu sistēmā nozīmi bruksisma etiopatoģenēzē saistībā ar oromandibulārās aktivitātes izmainīšanos miega laikā. Saistībā ar neirotransmiteru nozīmi bruksisma simptomos agrāk vairāk uzsvēra dopamīna līmeņa lomu; pētījumā ar levodopas preparātiem konstatēja, ka bruksisma simptomātika mazinās, ja tiek paaugstināts dopamīna līmenis. Attēldiagnostikā atrod arī asimetriju dopamīna piesaistīšanās receptoru sadalījumā nigrostriatālajā reģionā pacientiem ar miega bruksismu, ko neatrada kontroles grupā. [8]

Toties serotonīna nozīme joprojām nav skaidra. Serotonīna prekursora triptofāna lietošana vai amitriptilīna lietošana kādā citā pētījumā neizraisīja izmaiņas nakts bruksisma simptomos. [9]

Arī SSAI antidepresantu grupa var izraisīt zobu sakošanu un tonusa izmaiņas kā blakusparādību indivīdiem, kuri pret to, iespējams, ir jutīgāki.

Daži pētījumi parāda iespējamo gamma aminosviestskābes (GASS) nozīmi miega bruksisma etioloģijā. Šo pamato tas, ka medikamenti ar afinitāti pret GASS receptoriem, piemēram, klonazepāms, mazina miega bruksisma izpausmes.

Savukārt acetilholīna loma miega bruksisma attīstībā nav zināma. Dati par neiromediatoru nozīmi bruksisma attīstībā joprojām zinātniskajā literatūrā nav izskaidroti. Plaši tiek pētīta arī autonomās nervu sistēmas nozīme, piemēram, nomoda bruksisms tiek saistīts ar autonomās kardiālās aktivitātes palielināšanos, bet nakts bruksisms — ar aktivitātes pieaugumu galvas smadzenēs un mikropamošanās epizodēm, ko parāda arī tas, ka nakts bruksisms biežāk novērots virspusējā miega laikā.

Mikropamošanās ilgst 3—10 sekundes un vienas miega stundas laikā veselam pieaugušam var atkārtoties 8—15 reizes, tas ir normāls process, kas, domājams, palīdz uzturēt homeostāzi miega laikā un kalpo aizsardzībai. Mikropamošanās brīžos vēro sirdsdarbības paātrināšanos un muskuļu tonusa pieaugumu. [10] Pēc pēdējiem pētījumu datiem autonomā aktivācija un kateholamīnu teorija ir perspektīvas bruksisma etiopatoģenēzes izskaidrošanā, bet joprojām nepieciešami kvalitatīvi, kontrolēti pētījumi. 

Riska faktori

Bruksisma riska faktori:

• stresa negatīvā ietekme,
• vecums — bruksisms biežāk sastopams bērnībā un pusaudžu vecumā, taču pieaugušo vecumā bruksisma sastopamība mazinās,
• personības iezīmes — pastāv teorijas, ka bruksisma attīstības iespējamību kāpina tādas personības iezīmes kā uzņēmība pret stresu un trauksmainība, tendence uz vairāk agresīvām reakcijām, tieksme sacensties vai hiperaktivitāte,
• bruksisms ģimenes locekļiem — īpaši nakts bruksisms saistīts ar predispozīciju ģimenē,
• medikamentu vai kādu vielu lietošana — bruksisms var būt blakusparādība dažiem medikamentiem, piemēram, antidepresantiem. No SSAI grupas ar bruksismu asociēts citaloprāms, escitaloprāms, fluoksetīns, paroksetīns, sertralīns. No SNAI grupas duloksetīnam un venlafaksīnam arī pastāv risks izraisīt bruksismu. [14] Tāpat ar bruksisma risku saistīta tabakas smēķēšana vai kofeīnu saturošu dzērienu lietošana lielos daudzumos. Turpat minams alkohols un tādu atkarību izraisošo vielu lietošana kā stimulanti,
• periodisko kāju kustību sindroms un miega apnoja. 

Diagnostika

Bruksisma diagnozes noteikšanā svarīgas ir zobārsta apskates un gultas partnera ziņoti dati par cilvēka gulēšanas paradumiem naktī. Būtu jānoskaidro, kādus medikamentus cilvēks lieto, kāds ir zobu stāvoklis, kādas ikdienas aktivitātes cilvēkam ir, kādu miega režīmu cilvēks piekopj, kādi miega ieradumi pastāv.

Temporomandibulāro locītavu stāvokli var pārbaudīt ar rentgenizmeklējumu, ko nozīmē stomatologs. Ja novēro dienas bruksismu ar vai bez zobu griešanas, svarīgi atcerēties, ka tādas var būt citu slimību agrīnās oromandibulārās izpausmes, piemēram, Parkinsona slimībai vai citām neirodeģeneratīvām slimībām (multiplā skleroze), jāatpazīst arī medikamentu inducētas kustības žoklī un tonusa palielināšanās, piemēram, tardīvās diskinēzijas pirmās paaudzes antipsihotisko medikamentu ilgstošas lietošanas rezultātā. [1]

Ja ir aizdomas, ka bruksisms saistīts ar miega traucējumiem, nepieciešama miega speciālista konsultācija, kurš nozīmēs miega izmeklējumus, piemēram, polisomnogrāfiju ar muskuļu tonusa (elektromiogrāfiju) pārbaudi naktī, kā arī izslēgs miega apnojas iespējamību un sniegs rekomendācijas. Svarīgi atcerēties, ka izmeklējumā tiek reģistrētas arī skaņas un fiksēti video attēli par bruksisma epizodēm, jo dažādas nespecifiskas mutes un žokļa kustības nakts laikā var būt arī bez bruksisma, piemēram, oromandibulāru tiku gadījumā. [1]

Savukārt, ja bruksisms saistīts ar stresu vai trauksmi, rekomendē psihologa vai psihoterapeita konsultācijas, lai strādātu ar pamata problēmu.

Vēlams paralēli izveidot speciālās kapes miegam, kuras zobus pasargā no rīvēšanās un emaljas bojājumiem. Jāpiebilst, ka stomatologa ieteiktā žokļu pozicionēšana, kapes vai citas mehāniskas metodes tiek izdalītas kā pirmās izvēles terapija primāra miega bruksisma gadījumā. [14] Kapes lietošana citos pētījumos saistīta ar bruksisma intensitātes mazināšanos par 50 %, kas asociējams ar elpceļu atbrīvošanu un slodzes mazināšanu uz mandibulāro locītavu. [11]

Pētnieki atraduši saistību arī ar elpošanas modeļiem. Miega laikā žokļi ieņem noteiktu pozīciju, mēles muskuļi tiek relaksēti un ir samazināta elpceļu caurlaidība. Bruksisma epizodes biežāk parādās, kad cilvēks guļ uz muguras, arī krākšanu novēro šādā pozīcijā. Tādējādi ar elpceļu caurlaidības izmaiņām cenšas izskaidrot arī bruksisma epizodes. [12] Vēl citos pētījumos minēts, ka iespējama ir bruksisma epizožu saistība ar mutes gļotādas sausumu. Kaut arī pētīt siekalu izdalīšanos un koncentrāciju miega laikā ir samērā grūti, brīžiem pat pārāk invazīvi, tomēr vienā no pētījumiem pēc rīšanas kustībām nakts laikā varēja konstatēt, ka nakts bruksisma gadījumā cilvēki retāk norij siekalas, kā arī atrada, ka zobu griešanas un žokļu kustības naktī bieži beidzas tieši ar rīšanas kustībām, kas ļāva hipotētiski pieļaut, ka šīs kustības indukcija saistīta ar nepieciešamību mitrināt muti. [1]

Pārvaldības iespējas

Tā kā līdz galam nav skaidrs primāra bruksisma iemesls, nav arī specifiskas bruksisma ārstēšanas. Lielu uzsvaru liek uz dažādām metodēm sasprindzinājuma mazināšanai un zobu mehānisku aizsardzību pret rīvēšanos un bojājumiem. Literatūrā uzsver, ka pierādījumu bāze bruksisma mazināšanā ir kapes un atpakaļsaistes terapiju efektivitātei. [13] Savukārt tad, ja bruksismu rada kāda neiroloģiska vai somatiska patoloģija, jāvēršas pie attiecīgās specialitātes ārsta un jāārstē pamata slimība. [14]

Nefarmakoloģiskās metodes bruksisma mazināšanai

• Stresa un trauksmes pārvarēšanas stratēģiju apgūšana un lietošana.
• Biheiviorālās jeb uzvedības pieejas (saistītas ar mutes un žokļu pozīcijām). Cilvēku iemāca, kā pareizi atslābināt mēli un lūpas, žokļu muskulatūru, kā pozicionēt mēli un žokli ar aizvērtu muti. 
• Biofeedback pieeja (iemācīta kontrolēta muskuļu aktivitāte). Šīs terapijas laikā izmanto elektronisku instrumentu, kurš mēra muskuļu aktivitāti mutes un žokļa muskulatūrā. Tad šis aparāts rada signālu, ka aktivitāte ir pārāk liela, un cilvēks var kontrolēt spiedienu un muskuļu sasprindzinājumu pakāpi, to mazinot. Šī metode varētu īpaši derēt dienas bruksisma gadījumā.

Medikamentozās terapijas iespējas

• Miorelaksanti.
• Botulīna toksīna injekcijas (ja citas metodes nav efektīvas). Šī metode vairāk attiecināma uz neiroloģisku traucējumu gadījumiem, piemēram, kraniālās distonijas pacientiem vai pacientiem ar neirodeģeneratīvām slimībām, traumatisku galvas smadzeņu bojājumu. [14]
• Prettrauksmes terapija (īslaicīgai lietošanai).
• Eksperimentāli pētījumi ar levodopu, taču trūkst pamatojuma un efekta izskaidrošanas [14]

Jāpiebilst, ka 2021. gada rakstā par pierādījumu bāzes apkopojumu bruksisma ārstēšanas metodēm un medikamentiem ir pretrunīgi dati par botulīna lietošanas efektivitāti, trūkst pierādījumu par medikamentozās terapijas efektivitāti. [13] Svarīgi pieminēt, ka medikamenti pārsvarā pētīti mazās izlasēs eksperimentālos pētījumos, kas ietekmē pētījumu rezultātus un ticamību. [14] Dažos pētījumos izmantoja propranololu un bromkriptīnu, taču šie medikamenti nepierādīja ticamu efektivitāti. [14]

Pašpalīdzības stratēģijas

• Stresa mazināšana — relaksējoša mūzika, silta vanna vai citas individuālas relaksācijas stratēģijas.
• Izvairīšanās no stimulējošo vielu lietošanas vakarā.
• Miega higiēnas piekopšana.
• Regulāras vizītes pie stomatologa.

Vienā nejaušināti kontrolētā pētījumā salīdzināja miega higiēnas un relaksācijas treniņu efektivitāti bruksisma mazināšanā un secināja, ka nav novērojama būtiska atšķirība. [14] Taču, lai gan pierādījumu bāze citām uzvedības tehnikām ir nepietiekama, miega higiēnu bieži rekomendē bruksisma mazināšanai, īpaši uzsverot nepieciešamību atteikties no alkohola, kofeīna lietošanas un smēķēšanas. Relaksācijas tehnikas lietojamas tad, kad priekšplānā izvirzās stress un trauksmes ietekme ikdienā, tādējādi mazinot ilgstoša stresa negatīvo ietekmi.