Dažādu tipu neiropātijas attīstās visbiežāk un ir vienas no traucējošākajām diabēta komplikācijām. Tā kā otrā tipa diabēts prevalē pār pirmo tipu, tad arī simptomātisku neiropātiju konstatē attiecīgi biežāk — 66 % pret 59 %. Subklīnisku neiropātiju un neiropātiju, kas asociēta ar prediabēta stāvokli traucētas glikozes tolerances dēļ, konstatē vēl biežāk. [3; 4] Sāpīgu neiropātiju biežums Lielbritānijā ir 6 %, [5] pēc AAN (American Academy of Neurology) datiem pat 16—40 %. [6]
Diabētisko neiropātiju klasifikācija
Biežākās formas:
- distāla simetriska sensoriski motoriska/autonoma neiropātija (DSP/A),
- fokālas locekļu neiropātijas, piemēram, karpālā kanāla sindroms,
- izolētas kraniālas neiropātijas (n. oculomotorius, n. abducens, n. trochlearis),
- proksimāla multifokāla neiropātija (plexus lumbosacralis).
- Retākas formas:
- akūta sāpīga neiropātija (diabētiska neiropātiska kaheksija),
- terapijas (insulīna) inducēta neiropātija,
- hiperglikēmiska neiropātija. [7]
Distāla simetriska sensoriski motoriska/autonoma polineiropātija (DSP/A) sastopama 80 % gadījumu no visām diabētiskajām neiropātijām. [8] Pirmā tipa cukura diabētam simptomātiska neiropātija parasti sākas vairākus gadus pēc hiperglikēmijas, taču otrā tipa diabēta pacientam simptomātiskas DSP/A sākums ir variabls, pat pirms hiperglikēmijas. Šī polineiropātija parasti norit kopā ar retinopātiju un nefropātiju. [7]
Klīniskā aina
Nereti klīniskajā praksē, veicot detalizētu neiroloģisku apskati, nejauši tiek atklāta patoloģija, taču pacients sūdzības nav izteicis. Tikai niansēta iztaujāšana un izmeklēšana ļauj arī pacientam pamanīt vieglus līdzsvara traucējumus tumsā vai ar aizvērtām acīm, izmainītu jutību neiroloģiskajā izmeklēšanā, kas dzīves kvalitāti vairākus gadus vēl neietekmē. Savlaicīga riska faktoru pamanīšana (hipertensija, hiperglikēmija, smēķēšana un kardiovaskulāras slimības) un koriģēšana var mazināt vēlākos simptomus un diskomfortu.
Tirpšana, mazjutīgums, salstošas vai dedzinošas sajūtas pēdās, gaitas nestabilitāte ir biežākās sākotnējās diabētiskas polineiropātijas pazīmes. Sāpes var būt un var arī nebūt.
Tās var būt gan epizodiskas, gan pastāvīgas, dažādas pēc intensitātes, taču visbiežāk dedzinošu sāpju, aukstuma sajūtas vai zibenim līdzīgu īslaicīgu sāpju veidā. Progresējot slimībai, sāpes var nomainīt pēdu, plaukstu mazjutīgums. Tāpat ļoti bieža sūdzība ir krampji kājās vai nakts allodīnija, pēdai berzējoties gar gultas veļu. Agrīni var izpausties autonomi traucējumi.
Atrades neiroloģiskā izmeklējumā
Neiroloģiskajā izmeklēšanā jau agrīni var atklāt pieskāriena (ar 10 g monofilamenta), temperatūras sajūtas traucējumus kāju distālajās daļās (īsu zeķu tipa), kas ar laiku lēni progresēs proksimāli (kā pusgarās zeķes), to objektīvāk var apstiprināt ar kvantitatīvās sensorās testēšanas izmeklējumu.
Iesaistoties lielajām nervu šķiedrām, mazināsies vibrācijas sajūta un propriocepcija (kustību stāvokļa sajūta). Smalko nervu šķiedru bojājums izpaudīsies ne tikai ar sensoriskiem traucējumiem neiropātisku sāpju veidā, bet arī ar trofiskiem traucējumiem pēdās (sausa āda, sarepējusi, sprēgājoša papēžu āda, trausli nagi, sabiezēti nagi ar sekundāru sēnīšu infekcijas pievienošanos), vēl vēlāk — ar čūlām pēdu apakšpusē (5 %) un pēdas locītavu deformāciju — artropātiju (neiropātiskā Šarko pēda). Pēdējās divas parasti pavada arī diabētiska vaskulāra mikro– un makroangiopātija (veicam pulsa palpāciju uz a. dorsalis pedis un a. tibialis posterior!).
Diametrā lielāku nervu šķiedru iesaistīšanās radīs perifēru sensitīvu ataksiju ar nestabilitāti Romberga proves laikā (ar aizvērtām acīm) un tandēma gaitā (ar aizvērtām acīm) — spontānu nestabilu gaitu, sevišķi slikta apgaismojuma apstākļos. Pie motorisko šķiedru bojājuma vienmēr ir konstatējams Ahileja refleksu abpusējs zudums, taču kāju vājums (ja ir, tad) viegls un distāls (vēlīna pazīme).
Iesaistoties rokām, vērojams m. extensor digitorum brevis izdilums. Tāpat uzmanība jāvērš autonomās nervu sistēmas novērtēšanai, vismaz asinsspiediena mērījumam, pulsam sēdus un pēc trīs minūtēm stāvus (ideāli to veikt gan guļus, gan sēdus, gan stāvus), bet lege artis ar speciālu kardiovagālās, adrenerģiskās un sviedru dziedzeru funkcijas izmeklēšanu elektrofizioloģijas laboratorijā.
Svarīgi — agrīna diagnostika
Noteikt diagnozi ir viegli, ja neiropātiskas sāpes ir dominējošais simptoms, to pavada ilgstoša hiperglikēmija, diabētiska retinopātija un nefropātija. Taču gadījumos, kad to nepavada tīklenes un nieru iesaiste, jāapsver arī citi etioloģiskie faktori: metaboliski, toksiski, pārmantoti, autoimūni.
“Sarkanā karoga” simptomi diagnostikā ir izteikts muskuļu vājums, normāli autonomie testi, zīmīgi palēnināta nerva elektrisko impulsu vadīšana, izolēta lielo šķiedru sensoriska neiropātija un urīnpūšļa simptomi. Šīs ir situācijas, kad jādomā par hronisku iekaisīgu demielinizējošu polineiropātiju, spinālu slimību, pinumu bojājumu.
Ļoti būtiski ir diabētisku neiropātiju diagnosticēt agrīni, jo jau prediabēta gadījumā parādās smalko šķiedru neiropātija. Slimību kontroles un profilakses centrs [9] to iesaka darīt jau ģimenes ārsta aprūpes etapā — virssvara un adipoziem pacientiem, policistisko olnīcu sindroma un gestācijas diabēta pacientēm, fiziski mazaktīviem cilvēkiem, pacientiem ar pozitīvu diabēta anamnēzi ģimenē, meklējot prediabētu, t.i., veicot HbA1C, glikēmijas tukšā dūšā un divu stundu orālo glikozes tolerances (cukura slodzes) testu. Ja šo testu rezultāti ārpus normas, apliecinot prediabēta sindromu, tad būtiska konsultācija diētas maiņai, svara mazināšanai, lai veicinātu smalko šķiedru reinervāciju. [10] Iesaka arī veikt Mičiganas neiropātiju skrīninga aptauju.
Jāņem vērā, ka diabētiskas neiropātijas diagnoze ir kompleksa un nav specifisku marķieru tās noteikšanai. [6]
Amerikas Diabēta asociācija (ADA) iesaka klīniskajai praksei vienkāršu definīciju un diagnostiku — perifēras neiropātijas pazīmju un simptomu esība diabēta pacientam, izslēdzot citus iemeslus. Neirologam diferenciāldiagnostikas nolūkos jāizslēdz šie citi neiropātiju iemesli, nozīmējot pamata laboratorisko skrīningu (indikāciju gadījumā arī specifiskie) [11]:
- pilna asins aina, EGĀ, CRO,
- glikoze, glikētais hemoglobīns, glikozes slodzes tests,
- autoimūno slimību marķieri: ANA, ENA, pANCA, cANCA,
- Na, K, kreatinīns, urea,
- AlAT, AsAT, γGT,
- vairogdziedzera funkcijas testi: TSH, T3, FT4, Av pret TPO,
- seruma proteīnu imūnelektroforēze,
- B12 vitamīns serumā, folāti.
Ja indicēts, tad veic smago metālu skrīningu, B un C hepatīta, HIV, boreliozes, sifilisa analīzes.
Diabētiskas neiropātijas skrīnings (vismaz simptomu aptauja un jušanas pārbaude) jāveic CD diagnozes izlikšanas reizē un ik pēc pieciem gadiem — tā iesaka Amerikas un Kanādas diabēta asociācijas.
Elektrofizioloģiskā izmeklēšana domāta lielo šķiedru bojājuma verifikācijai, un neirogrāfijas (NG) rezultāti ir līdzīgi abiem cukura diabēta tipiem, izmeklēšanas dati slikti korelē ar klīniskās ainas smagumu. [7] Distālo kāju nervu sensorā amplitūda ir samazināta vairāk nekā vadīšanas ātrums. Progresējot samazinās sensorie potenciāli plantārajos nervos un vērojams amplitūdas zīmīgs samazinājums n. suralis un n. peroneus sensorajās šķiedrās. Smagos gadījumos reducēta amplitūda arī motoriskajās šķiedrās. [12]
Taču diagnostiska problēma var veidoties situācijās ar vieglu lielo šķiedru neiropātiju vai smalko šķiedru neiropātiju, kad NG/EMG atrade ir negatīva. Tad atliek veikt kvantitatīvo sensoro testēšanu (QST) aferentajām Aβ, Aδ un C šķiedrām un/vai tikai diagnosticēt klīniski. Ādas biopsija ar intraepidermālu nervu šķiedru blīvuma kvantificēšanu būtu diabētiskas smalko šķiedru bojājuma diagnostikas “zelta standarts”, bet Latvijā tā nav pieejama. Līdzīgi radzenes konfokālā mikroskopija, POCD — n. suralis vadīšanas ātruma un pēdu svīšanas noteikšana, izsauktie potenciāli Aδ patoloģijas diagnostikai. [5; 6]
Diabētiskas neiropātijas patoģenēzes galvenā būtība: distālo mielinēto un nemielinēto nervu šķiedru zudums un mikroangiopātija. Slimībai raksturīga progresējoša norise 10 % gadījumu, vairumam — šķietami neprogresējoša. [7]
Ārstēšanas iespējas
Diemžēl joprojām nav atklāta specifiska, efektīva diabētiskas polineiropātijas terapija. Tāpēc par pamata ārstēšanu tiek uzskatīta efektīva glikēmijas kontrole, dzīvesveida modificēšana (diēta un fiziskas aktivitātes) un neiropātisku sāpju ārstēšana. [2]
Alfa liposkābes lietošana 600 mg/dn var sniegt nelielu uzlabojumu. [13] Strikta glikēmijas kontrole dod uzlabojumu pirmā tipa cukura diabēta pacientiem un attiecīgi neiropātijas progresēšanas palēninājumu, taču otrā tipa diabēta gadījumā šādu pierādījumu īsti nav. Būtiska nozīme ir diabētisko pēdu kopšanai un piemērotu apavu valkāšanai, taču, ja parādījušās diabētiskas trofiskās čūlas, tad prognozi pasliktina lielo asinsvadu išēmija.
Gadījumos, kad dominē akūta motoriska polineiropātija, jāapsver diabēta kombinācija ar akūtu iekaisīgu demielinizējošu poliradikuloneiropātiju (AIDP) vai arī iespējama hroniska norise (CIDP — chronic inflammatory demielinizating polyneuropathy). AIDP ārstē stacionārā: ja grūtības noiet pāri istabai — plazmaferēzes kurss un i/v imūnglobulīni, CIDP gadījumā — imūnsupresīva terapija.
Diabētiskas neiropātijas sāpju terapijā izmantojami vairāku grupu medikamenti, taču pirms to nozīmēšanas ir būtiski veikt sāpju novērtējumu pēc vizuālās analoģijas skalas jeb 10 ballēs, tāpat to darīt ārstēšanas procesā, šos datus fiksējot medicīniskajā dokumentācijā.
Pirmās izvēles varianti ir četru grupu medikamenti:
- tricikliskie antidepresanti (amitriptilīns, nortriptilīns 75—150 mg/dn, taču jāsāk, lēnām titrējot, vakarā),
- selektīvie serotonīna—norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori (venlafaksīns 75—150 mg 2 × dienā, desvenlafaksīns, duloksetīns 30—60 mg 1—2 × dienā),
- pretepilepsijas līdzekļi: gabapentinoīdi (gabapentīns 300—1200 mg 3 × dienā, pregabalīns 150—600 mg 2 × dienā, mirogabalīns u.c.)
- un/vai nātrija kanālu blokatori (valproiskābe, lamotrigīns, lakozamīds, okskarbazepīns).
Jāatceras par potenciālajām blaknēm katrai no grupām, kontrindikācijām, nieru funkciju, blakusslimībām, izmaksām, pacienta vēlmēm. Ārstēšanas ilgums 4—16 nedēļas, vidēji 12. Ja rezultāts nav sekmīgs, tad maina uz citas grupas medikamentu vai pievieno otru (ir iespējama medikamentu kombinācija grupu starpā). Literatūrā minēti arī 5 % lidokaīna plāksteri sāpju reducēšanai, kapsaicīns. Otrās rindas izvēles preparāts ir tramadols 50—100 mg.
Ko saka vadlīnijas?
Taču pētījumi tiek turpināti un vadlīnijas mainītas. Ja 2011. gadā AAN [14] ieteica terapiju sākt ar pregabalīnu (A līmeņa pierādījumi), gabapentīns un valproiskābe tika ieteikta ar B līmeņa pierādījumiem, netika rekomendēts okskarbazepīns, lamotrigīns un lakozamīds, tad tagad tie ir iekļauti. B līmeņa pierādījumi bija amitriptilīnam, venlafaksīnam un duloksetīnam, tāpat kā dekstrometorfāns, morfīna sulfāts, tramadols un oksikodons tika ieteikti ar B līmeņa efektivitātes pierādījumiem. Diabētiskas neiropātijas gadījumā nav efekta pentoksifilīnam, klonidīnam, meksiletīnam, magnētiskā lauka un zemas intensitātes lāzera terapijai.
Jaunās 2021. gada AAN vadlīnijas nerekomendē opioīdu lietošanu diabētiskas neiropātijas ārstēšanai, arī tramadola un tapentadola lietošanu neiesaka, jo riski pārsniedz ieguvumus (lai gan iepriekš tie bija B līmeņa pierādījumos un rekomendācijās). [1]
AAN vadlīnijas salīdzina dažādu kombinēto terapiju efektu. [1]
- Pregabalīns un venlafaksīns, iespējams, ir efektīvāks par karbamazepīnu sāpju ārstēšanā, savukārt pregabalīns, iespējams, ir efektīvāks par venlafaksīnu.
- Amitriptilīns nav vairāk efektīvs par gabapentīnu diabētisku sāpju ārstēšanā.
- Duloksetīna un pregabalīna kombinācija ir efektīvāka nekā katrs no tiem lietots lielās devās atsevišķi.
- Duloksetīns, iespējams, ir efektīvāks par nortriptilīnu.
- Gamma linolskābe nav efektīvāka par alfa liposkābi sāpju mazināšanā.
- Epalrestats (aldolāzes reduktāzes inhibitors) kā efektīvs līdzeklis diabētiskas neiropātijas sāpju mazināšanai pieminēts ASV un Japānā.
Pacientiem, kuri ir ieinteresēti topisku, netradicionālu un nemedikamentozu ārstēšanu variantos, vadlīnijas iesaka kapsaicīna lietošanu, glicerīna trinitrāta aerosolu un Citrullus colocynthis, gingko biloba, apzinātības prakses, kognitīvi biheiviorālo terapiju, taiči.
Tiek ieteikts pacientus skrīnēt uz trauksmi, garastāvokļa un miega traucējumiem, jo tie būtiski ietekmē sāpju percepciju, nosaka dzīves kvalitāti.
Savukārt Toronto diabētiskas neiropātijas vienošanās panelis izstrādājis šādu diabētiskas sāpīgas neiropātijas terapijas algoritmu [15]:
- pirmās izvēles preparāti: α2–δ agonisti (pregabalīns un gabapentīns) vai SNRI (duloksetīns), vai tricikliskie antidepresanti (TCA),
- ja sāpju kontrole neadekvāta, tad otrās līnijas preparāti: TCA vai SNRI; TCA vai α2–δ agonisti, SNRI vai α2–Δ agonisti,
- ja sāpju kontrole joprojām neadekvāta, tad trešā izvēle: pievieno opioīdu agonistu kombinētu terapiju.
Autonoma neiropātija
Ja diagnosticēta autonoma neiropātija, tad tā vienmēr progresē un gandrīz vienmēr pasliktinās, ja glikēmijas kontrole ir slikta. Kardiovaskulārai autonomai neiropātijai raksturīga miera tahikardija un fiksēts sirds ritms, cilvēkam pieceļoties, vieglu fizisku vingrinājumu laikā ar pavadošu viegla reiboņa sajūtu, taču vēlāk var būt izteikta tahikardija, posturāla (ortostatiska) hipotensija vai posturāla sinkope, fiziskas slodzes nepanesība.
Divas visbiežākās izpausmes gastrointestinālajā traktā ir gastroparēze un diareja (simpātiskās un parasimpātiskās nervu sistēmas disfunkcija). Gastroparēzes simptomi ir slikta dūša, vēdera uzpūšanās, agrīna sāta sajūta ar sliktu apetīti, vemšana pēc maltītes un grūti kontrolējams diabēts. Aksonāls n. splanchnicus bojājums var rasties vai padziļināties hiperglikēmiskā stāvokļa laikā. [16] Uroģenitāla disfunkcija parasti raksturīga vīriešiem pēc 50 gadu vecuma, un tās ārstēšana ir urologa kompetencē.
Fokāla neiropātija
Fokālas neiropātijas visbiežākā izpausme ir karpālā kanāla sindroms ar vai bez pavadošas polineiropātijas, taču sastopamas arī mononeiropātijas citās lokalizācijās: n. peroneus, n. ulnaris, n. cutaneus femoris lateralis vai arī multiplas mononeiropātijas. Karpālā kanāla tipiskā sūdzība ir roku tirpšana naktīs (parestēzijas), sākotnēji epizodiska, tad pastāvīga, vēlāk mazjutība (hipoestēzija) un neiropātiskas sāpes, visai reti pacienti sūdzas par dominējošu roku vājumu, piemēram, grūtībām atvērt burkas vāku.
Klīniskā izmeklēšanā sākotnēji atrod tikai sensoros simptomus (hipoestēzija n. medianus distālajā inervācijas zonā, pozitīva Tineļa pazīme, pozitīvs plaukstas fleksijas tests), vēlāk noteikti arī motoriskos — thenar muskuļu atrofiju, m. abductor pollicis brevis vājumu, pirkstu opozīcijas vājumu. Ir obligāta elektrofizioloģiskā diagnostika, kā arī USG.
Ārstēšana — ortoze, lokālas kortikosteroīdu blokādes, pretepilepsijas līdzekļi neiropātiskām sāpēm, viegli stiepšanas vingrinājumi rokām, smagākos gadījumos — ja parādās thenar atrofija, tad ķirurģiska dekompresija, lai pacientu pasargātu no turpmāka funkciju zuduma. Taču operatīvās terapijas rezultāti nav tik iepriecinoši kā nediabētiķiem. [7]
Citas neiropātijas un pazīmes
Kraniālas neiropātijas (III, IV, VI) gadījumā svarīga diferenciāldiagnoze, piemēram, ar aneirismu. Parasti notiek spontāna daļēja vai pilnīga labošanās.
Reti, taču klīniski daudz spilgtāk izpaužas diabētiska lumbosakrāla radikulopātija—pleksopātija—neiropātija (Bruns—Garland sindroms). [7]
Tai raksturīgas neiropātiskas sāpes un asimetrisks kāju proksimālo muskuļu grupu vājums, kas attīstās nedēļas līdz 6—9 mēnešu laikā. Parasti to sastop labi kontrolētas glikēmijas gadījumā, ko pavadījis svara zudums. Atšķirībā no DSP/A to reti pavada retinopātija un nefropātija. Tā ir monofāziska slimība ar dažādas pakāpes invalidizāciju. Terapijā i/v imūnglobulīni.
Torakolumbālai radikuloneiropātijai raksturīgas abdominālas abpusējas sāpes vai torakalģija. Jādiferencē no citas iekšējo orgānu patoloģijas, herpes zoster, Laimas slimības, diskogēnas vai spinālas patoloģijas. Sāpes atgādina naža dūrienu, dedzināšanu vai tās ir apjozošas, var būt neciešama allodīnija. Raksturīgi arī jušanas traucējumi dermatomos. Ārstēšanā izmanto tos pašus principus, kas aprakstīti DSP/A.
Rezumējums
Klīniski biežākā izpausme ir diabētiska polineiropātija, ko var iedalīt šādās stadijās:
- N0 — nav neiropātijas,
- N1a — ir pazīmes, bet nav neiropātijas simptomu,
- N2a — viegla simptomātiska diabētiska polineiropātija (sensoriska, motoriska, autonoma, jaukta), pacients var noiet uz papēžiem (nejaukt ar staigāšanu augstpapēžu kurpēs),
- N2b — izteikta simptomātiska diabētiska polineiropātija, pacients nevar nodemonstrēt iešanu balstā uz papēžiem,
- N3 — invalidizējoša diabētiska polineiropātija. [17]
Endokrinologa komentārs
Dr. Ieva Tonne, endokrinoloģe, Vidzemes slimnīca
Diabētiska polineiropātija ir viena no vēlīnajām komplikācijām, kura pacientiem sagādā vislielākās un visilgākās ciešanas, tāpēc ir būtiski tās ja ne novērst, tad vismaz attālināt.
Jā, piekrītu Dr. Smelterei, ka polineiropātija 2. tipa cukura diabēta pacientiem var attīstīties ļoti dažādās slimības ilguma stadijās vai pat pirms diabēta diagnozes. Šeit, protams, jāņem vērā arī tādi papildu faktori kā iedzimtība, nodarbošanās un kaitīgie ieradumi, kas var veicināt polineiropātijas attīstību, bet svarīgākais — cik regulāri tiek veikts glikēmijas skrīnings un kurā stadijā hiperglikēmija ir diagnosticēta un sākta ārstēt. Dažādu faktoru dēļ pacients pie ārsta nereti nonāk tikai tad, kad glikēmija tukšā dūšā jau krietni pārsniedz 7,0 mmol/l, tad varam uzskatīt, ka vismaz prediabēts šim pacientam ir bijis arī pirms pieciem gadiem. Pa šo laiku vēlīnās komplikācijas var nozīmīgi progresēt, tāpēc svarīgi būtu pilnīgi visiem ģimenes ārsta prakses pacientiem pēc 45 gadu vecuma reizi gadā noteikt glikēmiju tukšā dūšā un, ja tā ir > 6,0 mmol/l, sākt dzīvesveida maiņu un/vai terapiju.
Lai polineiropātiju diagnosticētu laikus, jāatceras diabēta pacientiem pajautāt par tipiskajiem simptomiem, jo ļoti bieži pacienti tos neuzskata par nozīmīgiem un nesaista ar diabētu. Rakstā jau minēts, ka pirmreizēji diagnosticētam pacientam jāveic pēdu apskate un izmeklēšana, pat ja nav sūdzību, pēc tam to vēlams atkārtot, ja parādās simptomi (vai vismaz ik pēc pieciem gadiem). Pacienti jāiedrošina doties pie podologa uz pareizu pēdu aprūpi.
Lai maksimāli aizkavētu vēlīno diabēta komplikāciju attīstību, svarīgi hiperglikēmiju ārstēt agrīni un ar visstingrākajiem mērķiem: pirmreizēji diagnosticētam CD tas būs Hba1c < 6,5 %, pacientiem ar vairāku gadu stāžu < 7,0 %. Gadiem ejot, nevajadzētu šo mērķa glikēmiju nepamatoti celt, arī pacientam ar jau progresējušām vēlīnajām komplikācijām vai citām blakusslimībām vajadzētu censties sasniegt labāko HbA1c mērķi, protams, ar minimālu hipoglikēmijas risku un drošu terapiju. Visiem diabēta pacientiem vismaz reizi gadā būtu jāapmeklē endokrinologs, lai pārskatītu terapiju, tās efektivitāti un, ja nepieciešams, veiktu izmaiņas.
Diabētiskas polineiropātijas patoģenēzi saprotam labi, bet aizvien nav izdevies atrast līdzekli, kas nozīmīgi aizkavētu tās attīstību vai progresēšanu. Šobrīd vadlīnijās rekomendētā terapija fokusējas uz simptomu atvieglošanu — jā, arī tas ir svarīgi pacienta dzīves kvalitātei.
Agrīnā neiropātijas fāzē līdztekus atsāpinošai terapijai rekomendē lietot B1 vitamīna lipofilo formu benfotiamīnu kursa veidā (300 mg/d), kurš pierādīti efektīvs tieši neiropātijas patofizioloģiskā procesa aizkavēšanā. Tas, mazinot hiperglikēmijas izraisīto oksidatīvo stresu, aizkavē nervu šķiedru demielinizāciju un agrīno simptomu (allodīnijas, hiperalgēzijas) attīstību.
