Diabēta pēda traumatologa skatījumā

Moulik et al. aprakstīja piecu gadu mirstību pacientiem: 45 % neiropātisku, 18 % neiroišēmisku un 55 % išēmisku čūlu gadījumā, visaugstākie mirstības rādītāji ir pacientiem ar išēmiskām čūlām. [1] Ne velti publikācijas autori diabētisku čūlu salīdzina ar vēzi...

No SPKC 2021. gada datiem redzams, ka cukura diabēta pacientu skaits Latvijā sasniedzis 95 142. Daudzi no šiem pacientiem ir pieredzējuši arī kādu no diabētam raksturīgajām komplikācijām. Šoreiz tās apskatām no traumatologa ortopēda skatpunkta. Tabulā apkopotas komplikācijas, ar kādām ambulatorā konsultācijā pie ķirurga vai traumatologa ortopēda pacienti dodas visbiežāk.

Sarežģījumi pacienta aprūpes procesā

Nevar noliegt, ka Covid–19 un pašreizējais medicīnas sistēmas stāvoklis kopumā smagi iedragājis arī mūsu pacientu veselību. Ja pirms pāris gadiem, kas diemžēl tiešām sakrīt ar pandēmijas sākumu, mēs rāvāmies uz pusēm, glābjot savu “cukurnieku” kājas, un tam bija pozitīvs iznākums, tad šobrīd liela daļa šo pacientu parādās tik ļoti ielaisti, ka piedāvājums “rekonstruēt pēdu” netiek apspriests vispār. Daudzkārt pacients pēc palīdzības vēršas pat ļoti laicīgi, diemžēl apstākļu kopums (diabēts, asinsvadu oklūzija, rezistenta mikroflora, nepareizais speciālists...) ir nepielūdzams un jau kārtējam diabēta pacientam jāveic zemāka vai augstāka līmeņa amputācija.

Paralēli tam arī Latvijas medicīnas sistēmas radītie izaicinājumi mūsu ikdienā likuši vairāk šķēršļu nekā palīdzējuši.

Ja pacients ar cukura diabētu, pietūkušu un sarkanu pēdu, temperatūru 39 °C, neēdis, nedzēris un bez urinācijas trīs dienas tiek dzenāts no ģimenes ārsta pie ambulatora ķirurga un, esot sepsē, trešajā dienā izsauc NMPD un beidzot nonāk pie mums, tad par ko vispār var būt runa!

Trīs stundu laikā mūsu rokās pacientam tiek veikta kājas amputācija akūtā kārtā, lai glābtu dzīvību. Un rezultāts ir acīmredzams — rekonstrukciju skaits sarucis, pieaudzis amputāciju skaits. 

Nevar nepieminēt arī vienu no modernākajām problēmām mūsu specialitātē — multirezistentas mikrofloras pieaugošo izplatību. Tas tiešā mērā attiecas arī uz cukura diabēta pacientiem ar ilgstoši nedzīstošām pēdu čūlām. Tieši minētais stāsts pacientam ar sepsi, kurš trīs dienas meklēja dzirdīgas ausis, gāja roku rokā ar MRSA un VRE infekciju. Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcā 2022. gadā ārstējās 88 pacienti ar multirezistentu mikrofloru.

“2019. gadā VSIA “Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīca” tika veiktas 15 amputācijas: deviņas augšstilba un sešas apakšstilba līmeņa amputācijas. 2020. gadā šādu operāciju skaits gandrīz dubultojies — 29: 14 virsceļa un 15 zemceļa amputācijas.” Šis ir citāts no raksta citā Latvijas žurnālā pirms gada. Raksta tapšanas brīdī varu minēt, ka 2022. gadā esam veikuši 46 amputācijas: desmit virsceļa, 20 — zemceļa un 16 pēdu amputācijas.

Pēdējā gada laikā ievērojami pieaudzis to pacientu skaits, kam cukura diabēta radītās pēdu problēmas izteikti pasliktina perifēro asinsvadu patoloģija. Diagnozi “asinsvadu oklūzija/stenoze” daudzi pacienti pirmo reizi dzird tieši no traumatologa/brūču speciālista, kad atnāk ar sūdzībām par pirksta gangrēnu vai nedzīstošu brūci. Šī situācija pēc definīcijas ir absurda, ja kritiskas išēmijas simptomātika bijusi jau ilgstoši, tomēr pie ģimenes ārsta vai neirologa nereti tiek ārstētas muguras sāpes, kas “atdod uz kāju”.

Attiecīgi šobrīd arī mūsu klīnikas ārstiem izveidojusies ļoti cieša sadarbība ar asinsvadu ķirurģiem, kuri palīdz ātri un efektīvi risināt situācijas, kad vēl ir cerība uz ekstremitātes saglabāšanu, un otrādi — ja pēc revaskularizācijas noformējas ar infekciju saistīta, operējama pēdas patoloģija, tad arī mēs savu palīdzību neatsakām.

Pēdu pārbaude un kopšana — būtisks nosacījums

Runājot par teoriju, nekur nav palikusi sen zināmā cukura diabēta pēdu problēmu attīstības ķēdīte — neiropātija ar no tās izrietošajām sekām, traumatizācija un/vai asinsvadu patoloģija (1. attēls).

Tāpēc pēdu aprūpe ir viens no galvenajiem sarunas tematiem pieņemšanas laikā, ja tiek konsultēts pacients ar cukura diabētu. Gados jauniem pacientiem, kam veselības aprūpes sistēma ir izprotamāka un pieejamāka, apmeklēt podologu vai iegūglēt padomu ir mazāk problēmu nekā vidējam aritmētiskajam pacientam pensijas vecumā ar vairākām blakusslimībām, kuram atnākt uz pieņemšanu dažkārt ir veselas dienas pasākums. 

Neskaitāmi pacienti no mums pirmo reizi dzird, ka pēdas ir jāapskata katru dienu, jāskatās, vai apavos nav kāds gruzis vai akmentiņš, kuru neiropātijas dēļ pacients vienkārši nejutīs. Ļoti rekomendējam regulāras podologu vizītes, lai veiktu adekvātu nagu un hiperkeratožu kopšanu, jo neiedomājami daudz cilvēku spēj sevi satraumēt, griežot nagus tā, ka rodas smaga pēdas infekcija...

Brūces kopšanas principi

Pēc rūpēm par veselu pēdas ādu vienmēr seko jautājums — ko darīt, ja parādījusies brūce? Viedokļi atšķiras. Ļoti daudzu ambulatoro ķirurgu un arī ģimenes ārstu aptieciņās joprojām lielā cieņā ir “Višņevska ziede”, dažādi krāsaini preparāti un pulveri. Katrs labs medikaments, tikai — ja tiek izmantots atbilstoši situācijai. Jāatzīst, ka arī man un maniem kolēģiem nav stingru vadlīniju, pēc kurām orientēties, jo lielākoties terapija tiek izvēlēta pēc situācijas un pavadošajiem faktoriem, tomēr savi pieturas punkti visiem mums ir līdzīgi.

Ja brūci nepavada masīvs dermatīts un fonā nav rozes infekcijas, mēs pavisam noteikti ļaujam pacientiem skalot brūci zem tekoša ūdens un lietot ziepes — šo lielākoties parasti ir aizlieguši darīt visi iepriekš apmeklētie ārsti.

Kāpēc? Brūces kontaminācija un papildu infekcijas risks? Dažu pacientu brūcēs dzīvo tādi mikroorganismi, kurus būtu grūti atrast visnetīrākajā peļķē, tad kāpēc izvairīties no brūces mehāniskas skalošanas, kas kopj gan brūci, gan apkārtējo ādu?

Tālāk seko pareizā pārsienamā līdzekļa izvēle. Šobrīd aptieciņā gandrīz katram no pacientiem, kurš vēlas konsultāciju saistībā ar nedzīstošu brūci, ir ūdeņraža peroksīds, Prontosan šķīdums vai gels, streptocīda pulveris, Brūču ziede, retāk Octenisept spray vai gels, parafīna sietiņi. Atkal jau — visi labi brūču kopšanas līdzekļi, tikai jāzina, kur un kad tos lietot. Pirmais, ko nekautrējoties lūdzu pārtraukt lietot, ir ūdeņraža pārskābe — izcils līdzeklis, ja tikko ir gūts svaigs nobrāzums, lai mehāniski izskalotu brūci, bet nekādā gadījumā to neiesakām lietot apmazgāšanai vai kā pārsēju — tas dedzinās jaunās epitēlija šūnas, kas cenšas brūci sadziedēt.

Nākamie ir pulveri un ziedes. Manā skatījumā — tos lietojot, brūce neelpo. Izņēmums, protams, ir Xeroform pulveris, ar kuru sausināt/mumificēt gangrenozu pirkstu, tomēr citos gadījumos sārtā, granulējošā brūcē vai tādā brūcē, kuru gribam attīrīt, vēl bērt iekšā līdzekli, kas kopā ar mitrojošo brūces saturu rada neelpojošu slāni un “kunkuļus”, nebūtu vēlams.
Parafīnu saturošie sietiņi ir vispopulārākie tieši trofisko čūlu pacientiem, jo sāpes un plašās, nereti cirkulārās brūces rada izaicinājumu pārsienot. Tāpēc šāda veida brūces bieži pārsien ar sietiņiem, jo tie tik ļoti neizžūst, tāpēc pārsēja noņemšana nav tik sāpīga. Bet atkal ir viens “bet”: ja pacients nelieto neko, lai brūces starp pārsiešanām noskalotu, rodas pretējs efekts — brūce pārklājas ar biezu neelpojošu slāni.

Prontosan un Octenisept ir vieni no vispopulārākajiem līdzekļiem: abi ir caurspīdīga, viegla gela, aerosola vai šķidruma veidā, kas nerada visas iepriekš minētās komplikācijas, tomēr arī šeit, protams, jāuzsver, ka visa pamatā ir adekvāta lietošana. Šos līdzekļus, kā arī hlorheksidīna šķīdumu lietojam wet-to-dry pārsiešanām, kuru mērķis ir brūci mitrināt, pēc tam, kad pārsējs izžuvis un noņemts, to attīrīt un radīt optimālus apstākļus brūces dzīšanai.

Komplikācijas

Taču kas notiek, kad brūce vairs nav brūce kā ādas bojājums, bet tās dziļumā jau ir sataustāms kauls? Vai parādījies apsārtums, tūska, strutaini izdalījumi un paaugstināta temperatūra? Šis brīdis tomēr būs tas, kad no ambulatora ķirurga vai ģimenes ārsta kabineta akūti doties uz kādu no stacionāriem, kur ārstē muskuloskeletālas infekcijas.

Ja diabēta pacientam attīstījusies pēdas fleg­mona (2. attēls), kas draudoši strauji progresē, tad akūtā kārtā var veikt incīziju un drenāžu, bet, ja skarti kauli (3. attēls), tad nekrotisko kaulu rezekcija vai amputācija akūtā kārtā.

Praksē var izmantot internetā plaši pieejamo un, manuprāt, viegli lietojamo Wagner klasifikāciju (4. attēls), kas ietver trīs parametrus: čūlas dziļumu, pievienojušās infekcijas pakāpi un nekrožu klātieni:

• 1. pakāpe — virspusējs ādas bojājums, skarts zemādas slānis.
• 2. pakāpe — čūlas radītais bojājums ir dziļāks par zemādas audu līmeni.
• 3. pakāpe — čūlu pavada abscedēšanās vai osteomielīts.
• 4. pakāpe — čūlu pavada daļēja pēdas gangrēna.
• 5. pakāpe — čūlu pavada pilnīga pēdas gangrēna. [2]

Tomēr ne katrs diabēta pacients, kuram brūce dziļumā skar jau kaulu vai ir sarkana un pietūkusi pēda, vienmēr vēršas pie mums akūtā kārtā. Kā piemēru var minēt diabēta pacientu, kam pēdas plantārajā virsmā (parasti centrā) parādās brūce—čūla, kas izskatās kā bumbulis. Realitātē brūce ir tikai sekundāri izveidojusies Šarko (Charcot arthropathy) deformācijas fonā.

Īsi aprakstot šo patoloģiju, var teikt, ka diabēta radītas (1) neirotraumatiskas vai (2) neirovaskulārās patoloģijas fonā attīstās pēdas kaulu iekaisuma reakcija, kas rada kaulu—locītavu destrukciju, osteolīzi un demineralizāciju. Kauli šīs slimības sākotnējā fāzē kļūst mīksti, pēda reaģē ar tūsku un apsārtumu, tomēr liela daļa pacientu uz to nereaģē, turpina slogot, nevēršas pie ārsta. Turpinot slogot pēdu, iekaisuma fāzes posmā kauli salūst un deformējas, vēlāk sadzīst tā, kā ir salūzuši, un pacients uz konsultāciju atnāk, sūdzoties par pēdas deformāciju, nereti par deformācijas—locītavu mežģījumu radītu pēdas čūlu. 40 % gadījumu pēdas deformācija diabēta pacientam notiek uz Lisfranka locītavas rēķina, tieši tāpēc attīstās centrāli plantāra čūla (5.—7. attēls). 

Noslēgumā

1. Lai cukura diabēta pacienta pēdu aprūpe būtu pilnvērtīga, arī pacientam bez brūcēm/čūlām savas pēdas ir jāapskata katru dienu.
2. Labāk lieku reizi aiziet pie podologa, ķirurga vai traumatologa, ja šķiet, ka pēdā kaut kas ir ne tā. Pārāk daudz stāstu sākas ar “es domāju, ka pāries” un beidzas ar amputāciju. Tas attiecas ne tikai uz pēdas brūcēm, bet arī uz ilgstoši persistējošām sāpēm kājās, kas varētu būt asinsvadu oklūzijas/stenozes simptoms.
3. Apsārtums, tūska, lokāli un sistēmiski paaugstināta temperatūra, izdalījumi un smaka no brūces noteikti ir jāuztver ļoti nopietni un palīdzība ir jāmeklē nekavējoties. Rīgā ir vismaz trīs vietas, kur palīdzību sniegs akūti, un vairākas privātas struktūras ar attiecīgās jomas speciālistiem.
4. Nevajag kautrēties lūgt vairākus viedokļus, jo nereti ārsts, kurš akūtā situācijā trāpās pirmais, nav ikdienā saskāries ar diabēta pēdu un to komplikāciju ārstēšanu. Ja šķiet, ka nozīmētā terapijas taktika nestrādā, nebaidīties palīdzību lūgt atkārtoti.