Šogad Covid–19 ļoti daudz ko pastūmis malā — gan svarīgo, gan mazsvarīgo.* Diemžēl atstumtas jūtas arī daudzās hroniskās slimības — it kā ļaudis ar tām vairs neslimotu un no tām nemirtu kā pirms Covid–19. Viena no slimībām, kas šobrīd nepelnīti nokļuvusi ēnā, ir cukura diabēts.
Lai gan e–pastā krājas neskaitāmi uzaicinājumi dalībai izglītojošos vebināros, ikdienas realitāte ir skarba. Neatceros, kad iepriekš ambulatorajā praksē būtu jāsastopas ar tik daudziem bezpalīdzīgā situācijā nonākušiem diabēta pacientiem.
Scenārijs lielākoties līdzīgs: pacients ar iepriekš diagnosticētu cukura diabētu vai bez tā akūtā kārtā tiek stacionēts ar kādu ļoti nopietnu veselības problēmu, kuras dēļ operēts vai veikta cita invazīva procedūra un atbilstoši situācijai sākta insulīnterapija (šim pacientam pirmreizēji!). Covid–19 steidzina, izrakstīšana notiek ļoti ātri un — hops! — pacients jau ir mājās. Varbūt pat ar insulīna kastīti no aptiekas, bet bez jebkādām zināšanām, ko tālāk ar šo insulīnu iesākt.
Jūs teiksit — bet ko tad ģimenes ārsts un viņa palīgs/māsiņa, kas varētu pacientam palīdzēt?! Diemžēl tā ir tikai skaista vīzija birokrātu galvā, lai pierādītu, ka speciālistu pakalpojumi ir dārgi un tos var viegli aizstāt, uz ātru roku apmācot kādu no vidējā medicīnas personāla. Pirmreizēja insulīnterapija ļoti smagam, komplicētam pacientam pat endokrinologiem nav viegls uzdevums, bet vismaz mums ir vairāk atbilstošu zināšanu un pieredzes. Ģimenes ārsts ar šādu uzdevumu sastopas reti vai varbūt nekad.
Modernā cukura diabēta ārstēšana
Šis bija tikai ievads, jo pārdomas nav veltītas nedz ārkārtējai situācijai, nedz hroniskajām problēmām mūsu veselības aprūpē, bet gan diabēta ārstēšanas iespējām ikdienas ārsta praksē.
Kā jau minēju, pavisam netīšām atklāju Henry T. Ricketts (1901—1980, spilgta personība, pazīstams amerikāņu ārsts un cukura diabēta pētnieks, kas iniciējis daudzus klīniskos diabēta pētījumus, t.sk. ar laboratorijas dzīvniekiem, izveidojis ievērojamu diabēta aprūpes centru pie Čikāgas Universitātes, bijis žurnāla JAMA redaktors) publikāciju žurnālā JAMA ar intriģējošu nosaukumu — “Modernā cukura diabēta ārstēšana”. [1]
Pēc autora domām, cukura diabēta ārstēšanai jābūt četriem galvenajiem mērķiem:
- atbrīvošanās no simptomiem,
- normāla ķermeņa masa,
- aizkuņģa dziedzera insulīna ražošanas kapacitātes pasargāšana,
- izvairīšanās no komplikācijām vai to samazināšana.
Apmēram tie paši mērķi, kādi mūsdienās. Bet, lai gan zinātnes attīstība ir milzīga, daudziem mūsu pacientiem šie mērķi nav izpildīti vēl šodien. Tā kā ārstēšanas iespējas pirms 68 gadiem bija ierobežotas, tika izmantoti divi galvenie un reizē vienīgie ārstēšanas līdzekļi — diēta un insulīns. Ar to kontrastē mūsdienu hipoglikemizējošo līdzekļu plašais arsenāls. Cukura diabēta pacienta ārstēšanu Dr. Riketss bija sadalījis divos posmos: ievada periodā drīz pēc saslimšanas un turpmākajā aprūpes periodā.
Cukura diabēta pacienta aprūpes mērķi
Ievada periodā (tāpat kā šodien) vispirms pacients bija jāapmāca pareizi ēst. Toreiz uztura mācībai bija divi uzdevumi:
- samazināt pacientam glikozūriju,
- būt par mērauklu nepieciešamā insulīna daudzuma aprēķināšanai.
100—150 g ogļhidrātu tika sadalīti trim vienādām maltītēm. Olbaltumvielām uz svara kilogramu vajadzēja būt 1 gramam vai vairāk. Pirmās divas trīs nedēļas šie uzstādījumi nebija tik stingri, bet pēc tam ēdienu pagatavošanas procesā tie bija rūpīgi jāievēro, izejvielas nosverot kaut vai uz virtuves svariem.
Mūsdienās rekomendē to pašu 1 gramu olbaltumvielu uz kilogramu (izņēmums ir pacienti ar diabētisku nefropātiju, kuriem rekomendē no 0,8 g līdz 1 g), [2] un īpaši dedzīgi diabēta apmācības speciālisti tāpat aicina virtuvē izmantot svarus. Lai olbaltumvielu, ogļhidrātu un tauku gramus būtu vieglāk pārvērst reālā ēdienā, 1952. gadā autors aicināja izmantot Amerikas Diabēta asociācijas izdoto Diabetes Guidebook for the Physician.
Grāmata, kas izdota Ņujorkā 1950. gadā un ir 88 lappuses bieza, šodien ir pilnībā digitalizēta un brīvi pieejama internetā. Starp citu, interesanta lasāmviela. Tur ir daudz dažādu tabulu attiecībā uz ēdienreižu plānošanu, bet manu uzmanību piesaistīja tas, ka jau toreiz pacientiem netika rekomendēts iegādāties specializēto diabētiķu pārtiku, jo tā esot dārga, informācija uz tās mēdzot būt maldinoša un diabēta pacienti varot droši lietot parasto uzturu, tikai atbilstošās proporcijās.
Analīzes un diabēta kontrole
Nākamais solis diabēta apmācībā bija kvalitatīva urīna analīze cukura noteikšanai. Tā kā paškontroles līdzekļu cukura noteikšanai asinīs nebija, cukura analīze urīnā bija reāli vienīgā iespēja mājas apstākļos kontrolēt diabēta kompensāciju. To rekomendēja vismaz sākumā veikt četras (!) reizes dienā: no rīta pēc pamošanās un trīs stundas pēc katras ēdienreizes, pierakstot rezultātus, lai nākamajā vizītē tos varētu novērtēt arī ārstējošais ārsts. Sākotnējā periodā vizītes tika rekomendētas reizi nedēļā vai divās, līdzi ņemot 24 stundu urīna paraugu, lai glikozūriju varētu noteikt arī kvantitatīvi.
Starp citu, kad kā jauna ārste pagājušā gadsimta 80. gados brīvprātīgi strādāju P. Stradiņa KUS 9. Endokrinoloģijas nodaļā, pacientu tualetes vēl bija piekrautas ar trīslitru burkām, kur diabēta pacienti krāja diennakts urīnu tieši šādam pašam mērķim.
Kā trešais solis 1952. gadā rekomendēts pacientam iedot diabēta rokasgrāmatu, pēc kuras izlasīšanas pacients iegūtu pilnīgu priekšstatu par diabētu kā slimību, tā ārstēšanu un bīstamību. No medikamentoziem līdzekļiem īpaši izcelts un kā tuvs ideālam novērtēts NPH insulīns, gan ar piezīmi — kamēr nav atrasts nekas labāks. Kopā ar īsas darbības insulīnu tas arī veidoja visu tobrīd pieejamo diabēta medikamentu arsenālu.
Interesants šķita komentārs par glikozes noteikšanu asinīs. Šai analīzei vajadzēja atbildēt uz šādiem jautājumiem:
- cik augsta ir glikēmija, kad pacientam ir ievērojama glikozūrija,
- vai ir hiperglikēmija, ja pacientam glikozūrijas nav, bet ir augsts nieru slieksnis,
- vai ir hipoglikēmija, ja pacientam glikozūrijas nav vai ir glikozūrija no iepriekš urīnpūslī uzkrātā urīna ar glikozi.
Visos šajos gadījumos asins parauga ņemšana tika rekomendēta divas trīs stundas pēc ēšanas. Slimības sākumā vismaz reizi nedēļā, vēlāk reizi mēnesī vai reizi trīs mēnešos.
Šī rekomendācija man atgādināja laiku, kad pēc augstskolas beigšanas strādāju laukos (tie paši pagājušā gadsimta 80. gadi). Cukura diabēta pacienti (arī 1. tips!) tukšā dūšā reizi mēnesī agri no rīta ar autobusu stundu brauca uz rajona centra laboratoriju nodot asinis uz cukuru. Atbilstoši rezultātam tika koriģēta, pareizāk sakot, netika koriģēta insulīna deva, jo šī analīze bija bezjēdzīga jau pēc būtības. Pirmo portatīvo glikometru izmēģināju pēc gadiem desmit Diabēta apmācības skolā Vācijā, kur stažējos. Man tā likās revolūcija.
Henrija Riketsa raksts noslēdzas ar kopsavilkumu, ka diabēts vislabāk tiek ārstēts, lietojot kvantitatīvu diētu, NPH insulīnu un kontrolējot glikēmiju un glikozūriju, lai izvairītos no hipoglikēmijām.
Kas mainījies pēc 68 gadiem?
Diētas rekomendācijas mainījušās maz, būtiskākais zināms jau sen. Censties salīdzināt paškontroles tehniskās iespējas būtu smieklīgi, tomēr paškontroles būtība palikusi tāda pati: laba diabēta kompensācija, izvairoties no hipoglikēmijām. Toties mūsdienu diabēta medikamentozās ārstēšanas iespējas Henrijam Riketsam pat sapņos nerādījās.
Diemžēl plašās iespējas rada arī virkni problēmu, kas raksturīgas lielākajā daļā pasaules valstu, ne tikai Latvijā. Ārstēšanas izmaksas: dažu jauno medikamentu cenas, salīdzinot ar vēsturiskajām vecajām, labajām zālēm, ir kosmiskas. Tātad valsts nevar atļauties tās kompensēt, vismaz visiem ne.
Pretendentu loks neuzkrītoši jāsašaurina, bet, protams, tā, lai izskatītos kaut cik medicīniski pamatoti. Parasti tomēr neizskatās. Tāpēc medikamentozo līdzekļu izvēlē veidojas pretrunīga situācija. Labāka cukura diabēta patofizioloģijas izpēte, klīnisko pētījumu dati rāda, ka ieteicami būtu vienu grupu medikamenti, bet apstiprinātajās kompensācijas vadlīnijās minēti pavisam citi medikamenti, lētāki. Un te nav runa par oriģinālo un ģenērisko medikamentu atšķirībām. Tās ir pavisam dažādas medikamentu grupas ar pilnīgi citu darbības mehānismu.
Latvijā šodien ir praktiski visas jaunākās diabēta zāles. Tikai citā secībā. Tās, kas būtu jālieto slimības sākumā (protams, ne visiem), ir rindas beigās. Bet saraksta augšgalā joprojām ir zāļu grupa, kurai jau sen būtu jābūt beigās vai pat vispār ārā no saraksta. Tomēr, pateicoties to lētumam, pat amerikāņi neiedrošinās tās vispār izsvītrot no rekomendācijām. 2018. gada EASD–ADA Consensus vadlīnijās tās kautrīgi ierindotas 2. tipa diabēta ārstēšanas algoritmā, kas paredzēts ierobežota budžeta (proti, nabadzības) apstākļos. [3]
Visu cieņu šai zāļu grupai, bija laiki, kad tās bija vienīgās, izņemot insulīnu. Un bija tik efektīvas glikēmijas mazināšanā, ka smagas ilgstošas hipoglikēmijas mūsu pacientiem bija gandrīz vai ārsta ikdiena. Mūsdienās gan tik efektīvi hipoglikemizējošus šīs grupas medikamentus Latvijā vairs nelieto (daži mani pacienti, neapzinādamies draudošās briesmas, vēl nesen pa kluso tos ieveda no Krievijas).
Kas rakstīts rekomendācijās?
2019. gadā Amerikas Diabēta asociācija (ADA) un Eiropas Asociācija diabēta pētniecībai (EASD) īsi atjaunināja 2018. gada rekomendācijas, [4] jo 2019. gadā tika publicētas svarīgas atrades no lieliem kardiovaskulāriem pētījumiem.
Svarīgākās izmaiņas ietvēra:
- lēmumu ārstēt augsta riska pacientus ar glikagonam līdzīgā peptīda (GLP–1) receptoru agonistiem vai nātrija—glikozes līdztransportiera 2 (SGLT–2) inhibitoriem, lai samazinātu lielos kardiovaskulāros notikumus (MACE), hospitalizāciju sirds mazspējas dēļ, kardiovaskulāru nāvi vai hroniskas nieru mazspējas progresēšanu neatkarīgi no izejas HbA1c vai individualizētā HbA1c mērķa;
- GL–1 receptoru agonistu var izvēlēties pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu bez izveidojušās kardiovaskulārās slimības, ja ir specifiski riska faktori;
- SGLT–2 inhibitorus var rekomendēt pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un sirds mazspēju, īpaši, ja ir sirds mazspēja ar samazinātu sirds izsviedes frakciju, lai reducētu sirds mazspēju, MACE un kardiovaskulāru nāvi, tāpat arī pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu ar hronisku nieru slimību (GFĀ no 30 līdz < 60 ml/min.) vai urīna albumīna—kreatinīna attiecību > 30 mg/g, īpaši > 300 mg/g), lai pasargātu no kardiovaskulāras slimības, hroniskas sirds mazspējas, MACE progresēšanas un kardiovaskulāras nāves.
Rekomendācijas ir saprotamas, tikai nav saprotams, ko mums tagad ar tām iesākt, jo kompensācijas nosacījumos tāpēc nav izmainījies ne burts, un ārstam jāizvēlas, vai ārstēt nepareizi no mūsdienu ar pierādījumiem pamatotās medicīnas viedokļa vai riskēt un gaidīt sodu un sankcijas. Izvēle ir katra paša ziņā.
KOPSAVILKUMS
- Rakstā salīdzināti cukura diabēta pārvaldīšanas principi mūsdienās un pirms 68 gadiem, izskatot 1952. gadā publicētu H. Riketsa rakstu “Modernā cukura diabēta ārstēšana”.
- Paškontroles būtība palikusi tāda pati: laba diabēta kompensācija, izvairoties no hipoglikēmijām.
- Terapijā šobrīd būtu ieteicami vienu grupu medikamenti, bet apstiprinātajās kompensācijas vadlīnijās minēti pavisam citi medikamenti, lētāki.
- Tā kā 2019. gadā tika publicētas svarīgas atrades no lieliem kardiovaskulāriem pētījumiem, ADA un EASD atjaunināja 2018. gada rekomendācijas.
- Šīs rekomendācijas ir grūti ievērot reālajā praksē, jo kompensācijas noteikumi valstī norāda izvēlēties citus medikamentus.
