“Es esmu visnelaimīgākais cilvēks pasaulē. Ja manas izjūtas varētu sadalīt vienlīdzīgi starp visu cilvēci, tad uz zemes neredzētu nevienu priecīgu seju. Es nezinu, vai man jebkad kļūs labāk. Man ir spēcīga nojauta, ka nekļūs. Es tā vairs nespēju.” Tā XIX gadsimtā savas izjūtas aprakstījis slavenais ASV prezidents Ābrahams Linkolns, kurš esot sirdzis ar “melanholiju”. Tolaik nebija gandrīz nekādu iespēju prezidentam palīdzēt. Šodien depresijas terapijas iespējas ir ārkārtīgi plašas. Šā raksta mērķis – apskatīt depresijas medikamentozās terapijas jaunākās iespējas.
Epidemioloģija
Depresija ir viena no biežākajām psihiskajām saslimšanām. Depresijas viena gada prevalence ir aptuveni 5%. [2 ; 15 ; 47 ] Ja parēķinām, tad Latvijā šobrīd vairāk nekā 113 tūkstoši cilvēku, iespējams, cieš no depresijas. Apmēram 4-10% cilvēku dzīves laikā sastopas ar depresiju, turklāt sievietes aptuveni divas reizes biežāk nekā vīrieši. [13 ]
Depresija saistīta arī ar paaugstinātu pašnāvības risku. Aprēķināts, ka gadā no katriem 100 depresijas pacientiem desmit pacienti izdara pašnāvības mēģinājumu, bet viens beidz dzīvi pašnāvībā. [3 ] Latvijā 2008. gadā pašnāvību skaits salīdzinājumā ar 2007. gadu pieaudzis par 15%. [45 ; 57 ] Izpētīts, ka 70% pacientu, kas izdara pašnāvību vai tās mēģinājumu, apmeklējuši ārstu sešas vai mazāk nedēļas pirms notikuma.
Diemžēl pētījumi rāda arī to, ka tikai viena trešdaļa depresīvo pacientu saņem savam stāvoklim un situācijai atbilstīgu terapiju. [3 ]
Depresijas ārstēšanas pamatprincipi
Viegla un vidēji smaga depresijas epizode bez psihotiskiem traucējumiem un pašnāvības riska var tikt ārstēta ambulatori. Stacionārā ārstējama jebkura depresija, ja pacientam ir atkārtotas pašnāvības domas, plāns vai mēģinājumi, kā arī smaga, psihotiska (ar dzirdes halucinācijām un murgu idejām) vai terapeitiski rezistenta depresija.
Depresīvu traucējumu ārstēšanas gaitā izšķir akūto, uzturošo un profilaktisko ārstēšanas periodu. Akūtā ārstēšanas periodā, kas parasti ilgst sešas līdz astoņas nedēļas, tiek panākta depresijas simptomu būtiska mazināšanās, ideālā gadījumā pat pilna simptomu remisija. [16 ]
Terapijas efektivitāte jāizvērtē četras nedēļas pēc tās sākšanas, taču ārsta vizītes sākotnēji būtu mērķtiecīgi nozīmēt ik nedēļu vai katru otro nedēļu, lai izvērtētu pašnāvības risku un depresijas komorbīdo stāvokļu (trauksme, fobijas, uzmācības, ēšanas traucējumi u. c.) esamību vai smagumu. [50 ]
Šajā laikā ļoti svarīgs ir arī izglītojošais darbs ar pacientu, skaidrojot, ka depresija var būt hroniska saslimšana, līdzīgi kā diabēts vai arteriālā hipertensija, kas prasa ilgstošu terapiju, kuras efektivitāte pirmajās pāris nedēļās var neparādīties uzreiz. Tāpat pacientam jāsniedz informācija par potenciālām medikamentu blakusparādībām, atcelšanas sindroma iespējamību, izskaidrojot, ka antidepresanti nav medikamenti, pret kuriem veidojas slimīga tieksme vai pierašana. [32 ; 47 ]
Depresijas uzturošās terapijas mērķis ir sasniegt un saglabāt depresijas remisiju. Pilnas remisijas sasniegšanai parasti nepieciešamas astoņas līdz 16 nedēļas. [15 ] Gadījumos, kad pacientam uzturošās terapijas laikā saglabājas kādi depresijas atlieku (reziduālie) simptomi, ievērojami palielinās depresijas atjaunošanās risks. [40 ]
Terapijas pārtraukšana gan akūtās, gan uzturošās terapijas laikā ir saistīta ar augstu depresijas epizožu atkārtošanās risku: 50% pēc pirmās epizodes, 70% pēc otrās epizodes, 90% pēc trešās epizodes. [39 ; 47 ] Pasaules Veselības organizācija rekomendē turpināt uzturošo terapiju ne mazāk kā sešus mēnešus [13 ; 39 ] Antidepresants uzturošās terapijas laikā jālieto tādā pašā devā, kāda lietota, lai sasniegtu remisiju. [13 ]
Profilaktisko terapiju, kuras mērķis ir nepieļaut depresijas epizožu atkārtošanos, būtu jāturpina vienu līdz piecus gadus atkarībā no pašnāvības riska depresijas epizodes laikā, kā arī atkarībā no pārtraukuma ilguma starp epizodēm. [50 ] Ārsta vizītes šajā periodā vēlamas ik pēc četrām līdz 12 nedēļām. [39 ]
1. tabula
Depresijas diagnostikas kritēriji [14; 50]
Antidepresanti
Kopš 1950. gadu beigās parādījās monoamīnoksidāzes inhibitori un pirmais tricikliskais antidepresants imipramīns, klīniskajā praksē lietoto antidepresantu skaits ir ievērojami pieaudzis.
Šobrīd pasaulē pieejami apmēram 35 dažādu grupu antidepresanti. [13 ] Antidepresantu efekts saistāms ar to spēju paaugstināt biogēno amīnu serotonīna, noradrenalīna un dopamīna līmeni neironu sinapsēs, tādējādi uzlabojot neirotransmisiju serotonīnerģiskajos, noradrenalīnerģiskajos un dopamīnerģiskajos galvas smadzeņu neironos un atvieglojot depresijas simptomus. [39 ; 55 ] Savukārt antidepresantu blakusparādības saistāmas ar to spēju bloķēt adrenerģiskos, holīnerģiskos un histamīnerģiskos receptorus. [39 ] Rakstā sīkāk apskatītas katras antidepresantu klases medikamentu terapeitiskās īpašības un biežākās blakusparādības.
Tricikliskie antidepresanti
Tā kā tricikliskie antidepresanti (TCA) klīniskajā praksē lietoti visilgāk, tie ir labi pazīstami. Latvijā šobrīd pieejami četri TCA: imipramīns, amitriptilīns, klomipramīns un nortriptilīns. Lielākā daļa TCA darbojas gan kā serotonīna, gan norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori. Nortriptilīns un dezipramīns ir selektīvāki noradrenalīna atpakaļsaistītāji, savukārt klomipramīns uzrāda izteiktāku spēju inhibēt serotonīna atpakaļsaisti. [17 ; 34 ; 47 ; 55 ]
TCA bloķē arī H1 histamīna receptorus, a1 adrenoreceptorus un muskarīna holīnerģiskos receptorus. Šo receptoru blokādes izraisītās blakusparādības apkopotas 2. tabulā. TCA var izraisīt arī seksuālu disfunkciju, pastiprināt epileptisko lēkmju risku, samazināt vadīšanu sirds kambaros, kā arī veicināt kambaru tahiaritmijas. Kardiotoksicitātes dēļ TCA ir ļoti bīstami pārdozējot. Kardiovaskulāras blakusparādības vairāk novērotas pacientiem ar nelielu ķermeņa svaru. [48 ] Retrospektīvi pētījumi parādījuši, ka mirstība triciklisko antidepresantu pārdozēšanas dēļ augstāka ir amitriptilīna un imipramīna lietošanas gadījumā, salīdzinot ar zemāku mirstību, ja bijis pārdozēts klomipramīns. [34 ]
Šīs grupas medikamentus nerekomendē pacientiem ar augstu pašnāvības risku. [50 ] Blakusparādību dēļ terapijā ar TCA deva jāpalielina pakāpeniski. [13 ] Medikamenti lietojami trīs reizes dienā. [41 ] TCA ir kontrindicēti pacientiem ar slēgta kakta glaukomu, prostatas hiperplāziju, koronāro sirds slimību, epilepsiju vai delīriju. [50 ]
Amitriptilīns ir otrs spēcīgākais H1 receptoru blokators [17 ] un tiek uzskatīts par izteikti sedatīvu, anksiolītisku antidepresantu. [34 ; 47 ; 55 ]
Šobrīd Latvijā pieejama arī amitriptilīna retardētā forma, kuras darbības ilgums ir 20-24 stundas. Pētījumos amitriptilīnam nav pierādīta klīniski nozīmīga atšķirība depresijas simptomu mazināšanā, salīdzinot ar citiem antidepresantiem. [13 ] Amitriptilīns varētu būt noderīgs rezistentas depresijas ārstēšanā un gadījumos, kad pacientiem ir sūdzības arī par izteiktu bezmiegu un dažādu veidu hroniskām sāpēm.
Amitriptilīns, līdzīgi kā citi TCA, var dot nevēlamas medikamentu mijiedarbības. [48 ] Nortriptilīns ir amitriptilīna galvenais metabolīts. Efektivitātes ziņā tas ir līdzvērtīgs amitriptilīnam, taču nav tik sedējošs, tam ir mazāk izteiktas blakusparādības nekā amitriptilīnam. [34 ; 55 ] Klomipramīns būtu rekomendējams tiem depresijas pacientiem, kas papildus sūdzas par dažādu veidu uzmācībām, īpaši uzmācīgām domām, un cieš no kompulsīvas uzvedības. [48 ]
Imipramīns tiek uzskatīts par stimulējošas dabas TCA [5 ] , taču tam ir pietiekami spēcīgas antihistamīnu receptoru blokādes īpašības, tāpēc pacientiem, lietojot imipramīnu, var būt gan sedācija, gan svara pieaugums. [48 ] TCA vairs netiek rekomendēti kā pirmās izvēles medikamenti depresijas terapijā. [48 ] Kopumā TCA efektīvā devā ir tikai nedaudz efektīvāki par SSAI, ārstējot vidēji smagu vai smagu depresīvu stāvokli, īpaši stacionāra apstākļos. [3 ; 4 ; 7 ]
2. tabula
TCA biežākās blaknes [47]
MAO inhibitori
MAO inhibitori tika atklāti nejauši un psihiatrijas praksē zināmi jau pusi gadsimta. Klasiskie MAO inhibitori saistījās ar CNS enzīmu monoaminooksidāzi, kas atbild par neirotransmiteru serotonīna un noradrenalīna deģenerāciju. Bloķējot šo enzīmu, zemgarozas struktūrās un hipotalāmā paaugstinās endogenā serotonīna un noradrenalīna līmenis.
MAO inhibitoru lietošana bija problemātiska, jo tos nevarēja kombinēt ar TCA, neiroleptiskajiem līdzekļiem, trankvilizatoriem un miega līdzekļiem. Lietojot MAO inhibitorus, bija jāizvairās no tiramīnu saturošiem produktiem (piena olbaltumu saturoši ēdieni, vīns, desas, skābēti kāposti u. c.), jo šāda kombinācija varēja izsaukt hipertensīvo krīzi.
Šobrīd pasaulē tiek lietots jaunās paaudzes atgriezeniskas darbības monoaminooksidāzes inhibitors (RIMA) moklobemīds, kam nav raksturīga mijiedarbība ar citiem medikamentiem. Terapija ar šo medikamentu neprasa specifisku diētu. Latvijā moklobemīds vairs nav reģistrēts. [5 ; 13 ; 50 ]
Latvijā ir pieejams selektīvais MAO inhibitors selegilīns, kura reģistrētās terapeitiskās indikācijas pie mums ir Parkinsona slimība vai simptomātisks parkinsonisms. ASV šis medikaments ir pieejams transdermāla plākstera veidā, un šādā formā FDA (Food and Drug Administration ) to ir apstiprinājusi endogēnas depresijas terapijā. Praksē tas tiek lietots rezistentas depresijas gadījumā. Pētījumos transdermālā selegilīna forma neizraisīja hipertensīvo krīzi pat tiem pacientiem, kas neievēroja specifisko samazināta tiramīna daudzuma diētu. [48 ]
Selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI)
Selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI) ir visbiežāk izrakstītie antidepresanti pēdējo desmit gadu laikā. [15 ] Tie ir vieglāk panesami salīdzinājumā ar citu grupu antidepresantiem un nav kardiotoksiski, tāpēc ir daudz drošāki pārdozējot.
Vairākumam no tiem ir pieejamas patentbrīvās medikamenta formas. [13 ] Devas pakāpeniska palielināšana, sākot terapiju ar SSAI, nav nepieciešama, un tie nozīmējami vienu reizi dienā. [41 ] Latvijā pieejami visi seši SSAI: fluoksetīns, sertralīns, paroksetīns, citaloprams, fluvoksamīns un escitaloprams.
Biežākās SSAI blakusparādības ir slikta dūša, dispepsija, arī krampjveida sāpes vēderā un diareja. Vairākumam pacientu šīs blakusparādības izzūd septiņu līdz desmit dienu laikā. [41 ] Visbiežāk dispeptiskas sūdzības novēro fluvoksamīna lietotājiem. [13 ] Diareju visbiežāk novēro sertralīna lietošanas gadījumos. [31 ; 48 ] Gastrointestinālās blakusparādības var mazināt, lietojot antidepresantu ēšanas laikā. [1 ] SSAI var izraisīt vieglu anoreksiju un svara zudumu. Vienīgais SSAI, kas saistīts ar vieglu svara pieaugumu, ir paroksetīns. [55 ]
Otra tipiska blakusparādība ir galvassāpes, kas parasti mēdz persistēt, ja ir parādījušās antidepresanta terapijas laikā.
SSAI biežāk nekā citu grupu antidepresanti izraisa seksuālu disfunkciju, hiponatriēmiju un gastrointestinālā trakta asiņošanu. [13 ] Seksuālā disfunkcija (pazemināts libido, erektila disfunkcija, aizkavēta ejakulācija un anorgasmija) [1 ] novērojama vienam no trim pacientiem. Tas arī ir viens no galvenajiem iemesliem depresijas medikamentozās terapijas pārtraukšanai. [55 ] Pētījumos pierādīts, ka paroksetīns seksuālo disfunkciju izraisa biežāk nekā citi SSAI. [13 ] Vismazākais seksuālo blakusparādību biežums novērots fluvoksamīnam. [41 ]
Fluoksetīns uzrāda arī unikālas 5HT2C receptoru antagonista īpašības, kas var būt iemesls šā medikamenta aktivējošai darbībai, īpaši terapijas sākumā. Arī sertralīnu raksturo aktivējoša ietekme uz depresijas pacientiem. Šo efektu saista ar iespējamu sertralīna spēju bloķēt dopamīna atpakļsaisti. [48 ] Sākot terapiju ar fluoksetīnu vai sertralīnu, pacientiem var pastiprināties trauksme un miega traucējumi. [50 ] Lai mazinātu miega traucējumus, šos antidepresantus labāk nozīmēt dienas pirmajā pusē. [1 ]
Gan fluoksetīns, gan sertralīns varētu būt laba izvēle pacientiem ar atipisku depresiju (vadošie simptomi ir miegainība, palielināta ēstgriba, pazemināta enerģija, kā arī garastāvokļa reaktivitāte - garastāvokļa uzlabošanās pozitīvu impulsu ietekmē). [35 ]
Paroksetīns, citaloprams un escitaloprams ir sabalansētas darbības medikamenti, kam raksturīga gan mērena aktivējoša, gan mērena nomierinoša darbība. [50 ] Paroksetīns piemērots depresijas pacientiem, kuriem ir sūdzības arī par trauksmi. Toties citaloprams uzrādījis ļoti labu panesamību vecāka gadagājuma depresijas pacientiem. Pēdējo reģistrēto SSAI escitalopramu, kas ir citaloprama stereoizomērs, raksturo vislabākā panesamība, salīdzinot ar pārējiem antidepresantiem. Turklāt izpētīts, ka 10 mg escitaloprama terapeitiskās efektivitātes ziņā ir līdzvērtīgs 40 mg citaloprama. [48 ] Atsevišķos pētījumos escitaloprams uzrāda vēl labāku efektivitāti 20 mg devā, bet jārēķinās, ka cena par šo ieguvumu ir izteiktākas blakusparādības. [13 ] Fluvoksamīns ir SSAI ar izteiktu sedatīvu darbību un var izsaukt miegainību dienas laikā [50 ] , tāpēc arī šis medikaments pirmām kārtām rekomendējams depresijas pacientiem ar trauksmi. [48 ]
Lielu daļu antidepresantu aknās metabolizē citohroma P450 (CYP450) sistēmas enzīmi. Paroksetīns, fluoksetīns un fluvoksamīns ir ļoti spēcīgi CYP inhibitori, tāpēc, lietojot šos medikamentus, svarīgi pievērst uzmanību medikamentu mijiedarbības riskam. [13 ; 34 ] Medikamentu mijiedarbības ziņā visdrošākie SSAI ir citaloprams un escitaloprams. [13 ]
Katram trešajam pacientam novēro antidepresantu atcelšanas sindromu, kas izpaužas kā trauksme, gastrointestināli traucējumi, reibonis, parestēzijas, miega traucējumi, gripai līdzīgi simptomi. [55 ] Atcelšanas sindromu var izsaukt jebkurš antidepresants, taču raksturīgāks tas ir antidepresantiem ar īsu pusizvades laiku. [13 ] No SSAI šāds sindroms visbiežāk novērojams, strauji atceļot paroksetīnu, visretāk atcelšanas sindroms novērots fluoksetīnam. [55 ] Lai no tā izvairītos, svarīgi atcelt antidepresantu pakāpeniski vairāku nedēļu laikā.
Serotonīna un noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitori (SNAI)
Serotonīna un noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitoru jeb duālas darbības antidepresantu grupu pārstāv venlafaksīns, duloksetīns un milnaciprāns. Šie medikamenti līdzīgi kā TCA inhibē serotonīna un norepinefrīna atpakaļsaisti, kā arī mazākā mērā dopamīna atpakaļsaisti.
SNAI neietekmē a1 adrenoreceptorus un H1 histamīna receptorus, tāpēc tiem nav TCA raksturīgo blakusparādību un šie medikamenti ir vieglāk panesami. [13 ; 47 ]
Taču SNAI var izraisīt vieglas antiholīnerģiskas blakusparādības. Biežākās no tām ir sausa mute, aizcietējumi un urīna retence. [5 ; 49 ] Antiholīnerģiskās darbības dēļ šie medikamenti nav ieteicami arī pacientiem ar nekontrolētu slēgta kakta glaukomu. [48 ] Venlafaksīns devās zem 150 mg pārsvarā inhibē serotonīna atpakaļsaisti un pie šādām devām var dot SSAI līdzīgas blakusparādības. [47 ]
Vairākos pētījumos konstatēts, ka venlafaksīns biežāk nekā SSRI terapijas sākumā var izraisīt sliktu dūšu un vemšanu. [31 ] Pie venlafaksīna augstām devām (vairāk nekā 300 mg/dnn) pieaug grūti koriģējamas arteriālās hipertensijas risks. [27 ; 52 ] Venlafaksīna parastajai formai ir īss pusizvades laiks, tāpēc tas nozīmējams divas reizes dienā. Īsā pusizvades laika dēļ šis medikaments jāatceļ pakāpeniski.
Preparāta gastrointestinālās blakusparādības ir mazākā mērā izteiktas, medikamentu var lietot vienu reizi dienā, un to vieglāk atcelt, ja tiek lietota venlafaksīna pagarinātās darbības forma, kas pieejama arī Latvijā. [48 ; 49 ] Venlafaksīns piemērots pacientiem, kam SSAI izrādījušies neefektīvi, kā arī te ra pi jas rezistentas depresijas gadījumā. [48 ]
Duloksetīns ir venlafaksīnam ļoti līdzīgs medikaments, taču tam ir sabalansētāka abu neirotransmiteru atpakaļsaiste un raksturīga arī pretsāpju iedarbība, īpaši neiropātisku sāpju gadījumā. [44 ; 48 ; 49 ] Duloksetīns Latvijā ir kompensējamo medikamentu sarakstā pacientiem ar diabētisko neiropātiju. [50 ] Duloksetīns mazākā mērā nekā venlafaksīns var paaugstināt arteriālo spiedienu. [13 ] Lietojot SNAI, pacientiem regulāri jākontrolē arteriālais asinsspiediens. [44 ; 48 ]
Duloksetīnu metabolizē CYP enzīmu sistēma, tāpēc, lietojot šo antidepresantu kopā ar citiem medikamentiem, iespējama medikamentu mijiedarbība. [49 ] Der atcerēties, ka arī cigarešu smēķēšana var inducēt CYP enzīmu sistēmu, tādējādi pazeminot duloksetīna līmeni plazmā, taču devas koriģēšanu aktīviem smēķētājiem tomēr nerekomendē. [48 ] Duloksetīns rekomendēts depresijas pacientiem, kam vadošie ir somatiskie simptomi - apetītes izmaiņas, enerģijas trūkums, miega traucējumi un dažādu veidu sāpes. [18 ; 48 ]
Milnaciprāns Latvijā pieejams samērā nesen, lai gan klīniskajā praksē Francijā tas tiek lietots no 1990. gadu beigām. Pētījumos tas uzrādījis līdzīgu efektivitāti, salīdzinot ar venlafaksīnu un arī citu grupu antidepresantiem. [20 ; 37 ] Panesamības ziņā tas ir pārāks tikai par TCA. [37 ] Milnaciprāna blakusparādības ir devas atkarīgas - tās izteiktākas ir pie lielākām devām. Taču nevēlamās blakusparādības ir tranzitoras, parasti parādās terapijas sākumā un ar laiku izzūd. [48 ] Salīdzinājumā ar citiem SNAI, milnaciprāns biežāk izraisa svīšanu un urīna retenci. [8 ; 48 ] Milnaciprāna efektivitāte ir noturīgāka, ja medikaments tiek lietots divas reizes dienā. Šis antidepresants vislabāk piemērots pacientiem ar adinamisku, apātisku depresiju, atipisku depresiju un gadījumos, kad pacientam prevalējošie ir somatiskie simptomi, īpaši sāpes. [48 ]
Citu grupu antidepresanti
Selektīvs norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitors reboksetīns ir aktivējošs antidepresants, piemērots pacientiem ar anhedooniju, adinamisku un apātisku depresiju. [50 ] Taču jāatzīmē, ka virknē pētījumu reboksetīns ir uzrādījis zemāku efektivitāti nekā citu grupu antidepresanti. [11 ; 12 ] Reboksetīna blakusparādības saistītas ar tā antiholīnerģisko darbību, bet tās novērojamas reti. Raksturīgas arī kardiovaskulāras blakusparādības - tahikardija un ortostatiska hipotensija. [5 ; 50 ]
Latvijā pieejams vēl viens norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitoru grupas antidepresants atomoksetīns. Sākotnēji šā medikamenta efektivitāte tika pētīta smagas depresijas terapijā, taču 1990. gados nezināmu iemeslu dēļ tālāki pētījumi ar šo medikamentu depresijas jomā tika pārtraukti. [29 ]
Atsevišķi vēlāko gadu klīnisko gadījumu ziņojumi rāda, ka pacientiem ievērojami mazinājušies depresijas simptomi, ja terapijā ar SSAI pievienots atomoksetīns. Tieši atomoksetīns šajos gadījumos terapijā pievienots tāpēc, ka citi norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori blakusparādību dēļ šiem pacientiem izrādījušies grūti panesami. [9 ]
Šobrīd atomoksetīns reģistrēts un tiek lietots bērnu psihiatrijas praksē uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanā bērniem no sešu gadu vecuma. [22 ; 48 ; 58 ]
Tianeptīns ir serotonīnu stabilizējošs antidepresants ar triciklisku struktūru un papildu anksiolītisku darbību. Piemērots gados vecākiem pacientiem, kuri lieto arī medikamentus somatisku slimību ārstēšanai, kā arī pacientiem ar alkohola atkarību. Tianeptīns reti izraisa blakusparādības, tam ir zems medikamentu mijiedarbības risks. Taču der paturēt prātā, ka tianeptīns, būdams antidepresants ar triciklisku struktūru, teorētiski var dot atsevišķas TCA raksturīgas blakusparādības.
Literatūrā atrodami ieteikumi kontrolēt ķermeņa svaru un EKG tianeptīna terapijas laikā. Pacientiem ar palielinātu ķermeņa svaru iesaka izvērtēt diabēta un dislipidēmijas risku vai esamību un attiecīgi šīs problēmas risināt. [48 ]
Pēdējos gados zinātnieki pēta depresijas saistību ar neiroplasticitātes traucējumiem galvas smadzenēs. Neiroplasticitātes teorija apgalvo, ka mācoties, domājot un darbojoties galvas smadzenēs notiek strukturālas un funkcionālas pārmaiņas. Hroniska stresa rezultātā galvas smadzenēs samazinās neironu izaugumu dendrītu garums, blīvums un sazarojums. Tianeptīns pasargā noteiktas galvas smadzeņu struktūras no funkcionālām un strukturālām pārmaiņām, kas radušās hroniska stresa rezultātā. Detalizētāki pētījumi šajā jomā turpinās. [56 ]
Sedatīva rakstura antidepresants mirtazapīns ir serotonīna (5HT2A, 5HT2C) un a2 norepinefrīna receptoru antagonists, kam piemīt arī histamīna antagonista īpašības. Pētījumos tas uzrādījis SSAI un venlafaksīnam līdzīgu antidepresīvu efektivitāti. Mirtazapīna biežākās blaknes ir svara pieaugums un miegainība. [49 ] Arī mirtazapīna terapijas laikā pacientiem rekomendē kontrolēt ķermeņa masas indeksu (ĶMI).
Pacientiem, kam terapijas ar mirtazapīnu sākumā ir palielināts ķermeņa svars, jāizslēdz diabēts, glikozes tolerances traucējumi un dislipidēmija (mirtazapīns var paaugstināt holesterīna līmeni asinīs). Ja mirtazapīna terapijas laikā ķermeņa svara pieaugums ir lielāks par 5%, jāapsver antidepresanta maiņa. Svara pieaugumu biežāk novēro sievietēm pirmsmenopauzalā vecumā. [48 ]
3. tabula
Antidepresantu terapeitiskās devas un blakusparādības [5; 13; 15; 47; 50]
Galvassāpes, sliktu dūšu un seksuālu disfunkciju novēro retāk nekā SSAI. Mirtazapīns dodams vienu reizi dienā vakarā. [49 ] Šis antidepresants labi piemērots depresijas pacientiem ar trauksmi. Tā kā mirtazapīns neietekmē CYP 450 enzīmu sistēmu, tas droši nozīmējams pacientiem, kuri papildus lieto citus medikamentus. [48 ]
Selektīvais norepinefrīna un dopamīna atpakaļsaistes inhibitors bupropions ir aktivējošs antidepresants, piemērots depresijas pacientiem ar izteiktu miegainību, adinamiju, kognitīvu gausumu. [48 ] Bupropionam nepiemīt antiholīnerģiskas īpašības, tas neizraisa ortostatisku hipotensiju un neietekmē sirds vadīšanu. Tam, salīdzinot ar SSAI, ir ievērojami mazāks seksuālās disfunkcijas un gastrointestinālo blakusparādību risks [49 ] , tāpēc bupropions bieži tiek nozīmēts tiem pacientiem, kam šo blakusparādību dēļ bijusi problemātiska SSAI lietošana.
Bupropions ietekmē CYP enzīmu sistēmu, tāpēc jāpievērš uzmanība medikamentu mijiedarbībai - atsevišķu beta blokatoru līmenis plazmā var paaugstināties kombinācijā ar bupropionu. Šo antidepresantu nerekomendē izvēlēties pacientiem, kuriem anamnēzē vai pašlaik ir arī jebkura veida ēšanas traucējumi (anoreksija, bulīmija), jo bupropions šiem pacientiem var palielināt epileptisko krampju risku. [48 ]
Bupropions, iespējams, var dot dubultu efektu depresijas pacientiem, kam ir arī ni kotīna atkarība, jo šis antidepresants uzrādījis efektivitāti smēķēšanas pārtraukšanas terapijā [28 ] , proti, nikotīna atkarība ir viena no oficiālajām bupropiona reģistrētajām indikācijām. [58 ]
Melatonīna receptoru MT1/MT2 agonists un 5HT2C receptoru antagonists
Jaunu pieeju depresijas medikamentozā ārstēšanā sniedz melatonīna receptoru MT1/MT2 agonists un 5HT2C receptoru antagonists agomelatīns, kas ir pirmais melatonīnerģiskais antidepresants. Agomelatīns, spēcīgi iedarbojoties uz melatonīna receptoriem, atjauno cirkadiānos ritmus, kas depresijas pacientiem bieži ir izjaukti. (Detalizētu pārskatu par cirkadiāno ritmu saistību ar depresiju, kā arī citām psihiskajām saslimšanām var atrast Doctus 2009. gada septembra numurā).
Agomelatīna antidepresīvo aktivitāti saista ar tā spēju inhibēt 5HT2C receptorus, kas savukārt izraisa sekundāru norepinefrīna un dopamīna līmeņa paaugstināšanos frontālajā galvas smadzeņu garozā. [23 ] Agomelatīns nesaistās ar adrenerģiskajiem, holīnerģiskajiem vai histamīna receptoriem, tāpēc agomelatīnam nav šo receptoru blokādei raksturīgo blakusparādību. Agomelatīns pētījumos salīdzināts ar sertralīnu un venlafaksīnu un uzrādījis efektivitāti visu depresīvo simptomu mazināšanā. Gan īstermiņa, gan ilgtermiņa pētījumos agomelatīns uzrādījis labu panesamību, tas neietekmē seksuālo funkciju un nedod citas SSAI vai SNAI raksturīgas blakusparādības. [19 ] Agomelatīns piemērots depresijas pacientiem ar miega-nomoda ritma traucējumiem, sezonālu depresiju vai neirotiskām depresijām. [5 ]
Nākotnes virzieni
Diemžēl pašreizējie depresijas medikamentozās terapijas panākumi nav pietiekami labi. Tikai trešdaļa pacientu sasniedz simptomātisku remisiju pēc pirmā izvēlētā antidepresanta terapijas. [24 ] Remisiju antidepresantu terapijas nomaiņas gadījumā sasniedz 50% pacientu. Tas norāda uz to, ka jāmeklē jaunas terapijas iespējas.
Interesanta un daudzsološa pieeja šobrīd depresijas terapijā ir serotonīna 5HT atpakaļsaistes inhibēšanas kombinācija ar 5HT receptoru antagonismu, tādējādi mazinot blakusparādības un potenciāli uzlabojot antidepresīvās terapijas efektivitāti. [38 ] Serotonīna 5HT receptoru antagonisms raksturīgs gan agomelatīnam, gan mirtazapīnam, kā arī dažiem jaunās paaudzes jeb ati piskajiem neiroleptiķiem. [23 ]
Šobrīd farmācijas kompānijas veic pētījumus ar apmēram 20 dažādiem sa vie no jumiem, kam potenciāli varētu būt antidepresantu īpašības. Taču 2. un 3. fāzes pētījumu ar potenciālajiem antidepresantiem ir pavisam nedaudz.
Tuvākajā laikā sagaidāms, ka Eiropā parādīsies venlafaksīna aktīvais metabolīts desvenlafaksīns, kas jau šobrīd depresijas terapijā ir pieejams ASV un Kanādā. Pētījumos desvenlafaksīns uzrādījis labu efektivitāti un panesamību depresijas terapijā [42 ; 46 ] , taču nepieciešami papildu pētījumi, lai noskaidrotu, vai šis antidepresants efektivitātes un panesamības ziņā ir pārāks par savu priekšteci. Attīstības stadijā ir arī medikamenti, kas potenciāli varētu atvieglot depresijas simptomus, iedarbojoties uz aminoskābju receptoriem, neirotropiem faktoriem, citokīniem, neiropeptīdiem un acetilholīnu. [24 ]
Pasaulē tajos gadījumos, kad pacientam antidepresantu monoterapija izrādījusies neefektīva, izmanto vairākas stratēģijas:
antidepresantu devas palielināšana,
antidepresantu maiņa,
antidepresantu kombinēšana ar citiem medikamentiem, piemēram, litiju vai citiem antikonvulsantiem, citu antidepresantu, atipisku antipsihotisko līdzekli vai tireoīdiem hormoniem (T3). [13 ; 51 ]
Lai panāktu pilnīgāku terapijas efektu, depresijas terapijā iesaka apvienot bioloģiskās ārstēšanas metodes, īpaši psihofarmakoterpiju, ar psihoterapiju. [36 ]
Taču jāatceras, ka depresijas terapijas iznākums ir atkarīgs no virknes faktoru: depresijas epizodes smaguma, komorbīdiem stāvokļiem, psihiskiem traucējumiem anamnēzē, vispārējā somatiskā stāvokļa un pašreizējām somatiskām slimībām, ģenētiskiem un apkārtējās vides faktoriem. [33 ]
