Depresīvu/trauksmes spektra traucējumu attīstībai īpaši pakļauti ir ģimenes ārsti salīdzinājumā ar kolēģiem stacionāros, jo pārsvarā pirmie saskaras ar pacienta medicīniskajām sūdzībām, risina ne tikai ārstnieciskos, bet arī sociālos jautājumus, vada praksi (respektīvi, uzņēmumu), atbild par lielu apjomu dokumentācijas.
Turklāt ikmēneša atalgojums lielā mērā atkarīgs ne tikai no kvalitatīva darba, bet arī no praksē reģistrēto pacientu skaita un vecumgrupu īpatsvara. Ne mazāk svarīga ir sociālā un profesionālā izolētība no kolēģiem darba intensitātes un prakses atrašanās vietas dēļ.
Depresija un trauksme
Vispārējā populācijā
PVO dati [1 ] liecina, ka pasaulē depresīva spektra traucējumi diagnosticēti ~ 322 miljoniem cilvēku, izplatība dažādos reģionos 2,6—5,9 %, bet trauksmes spektra traucējumi — 264 miljoniem cilvēku, izplatība 2,6—7,7 %.
Eiropas dati rāda, [2 ] ka depresijas sastopamības radītājs populācijā ir 6,9 %, trauksmes spektra — 14 %. Pētījumos par depresiju/trauksmi lielākoties tiek izvēlētas dažādas pacientu grupas (visbiežāk ar hroniskām slimībām) salīdzinājumā ar vispārējo populāciju. Šobrīd Latvijā aktuāli kļūst pētīt veselības aprūpes speciālistus, arī ģimenes (vispārējās prakses) ārstus, jo tikai psihoemocionāli veseli ārsti var nodrošināt labāku veselības aprūpi.
Mediķi — augsta riska grupa
Daudzos avotos kā augsta riska grupa gan depresijas, gan trauksmes spektra traucējumu attīstībai minēts medicīnas personāls. Problēma nav jauna — jau 1996. gadā pētījumos pierādīts, ka vidēji 19 % ģimenes ārstu ir trauksmes spektra traucējumi. [3 ]
Pagājušajā gadā Medscape komanda publicēja interesantu pētījumu: izdegšanas sindroma pazīmes bija 48 % no aptaujātajiem medicīnas darbiniekiem, bet pēc palīdzības vērsušies vien 29 %. [4 ] Ārsti ir augsta riska grupa arī pašnāvību ziņā, īpaši ārstes. [5 ]
Pētījums Latvijā
Mērķis un metodes
Pētījuma “Depresija un ģeneralizēta trauksme ģimenes (vispārējās prakses) ārstu vidū Latvijā: saistība ar prakses darba iekārtu, ģimenes stāvokli un citiem raksturlielumiem” ietvaros ģimenes ārsti 2020. gada janvārī—martā tika aptaujāti Latvijas ģimenes ārstiem veltītās zinātniski izglītojošās konferencēs. Anketa elektroniski bija pieejama arī slēgtā mediķu grupā sociālajā vietnē Facebook .
Vēlējāmies noskaidrot, kādi personīgie un ar darbu saistītie faktori var ietekmēt depresīvā un/vai trauksmes spektra traucējumu attīstību ģimenes ārstiem Latvijā.
Rezultāti
Par derīgām datu apstrādei tika atzītas 120 anketas. Respondenti ir Rīgā, Pierīgā vai reģionā strādājoši ģimenes ārsti (sievietes = 108 jeb 90 %) ar darba stāžu no viena līdz 40 gadiem, pārsvarā ar vienu darba vietu un ienākumu līmeni mēnesī uz vienu cilvēku mājsaimniecībā vairāk nekā 700 €, lielai daļai pacientu skaits pārsniedz 1700 (1. attēls).
1. attēls
Praksē reģistrēto pieaugušo un pediatrisko pacientu skaits
Pēc depresijas sijājošās diagnostikas anketas PHQ–9 (Patient Health Questionnaire–9 ) un ģeneralizētas trauksmes pašnovērtējuma skalas GAD–7 (General Anxiety Disorder–7 ) konstatēts (2. attēls), ka smagi depresijas simptomi ir 5 ģimenes ārstiem (4,2 %), vidēji smagi — 7 (5,8 %), vidēji — 24 (20 %), viegli — 46 (38,3 %); smagi trauksmes traucējumi konstatēti 3 (2,5 %), vidēji — 21 (17, 5 %), viegli — 30 (25 %) ģimenes ārstiem.
2. attēls
Depresijas un trauksmes simptomu izplatība ģimenes ārstiem
Atrasta pozitīva korelācija starp izteiktākiem depresīviem simptomiem un garāku dokumentācijas kārtošanai/telefonkonsultācijām veltīto laiku (r = 0,270; p < 0,01) (3. attēls); šiem ģimenes ārstiem bija grūtības veikt darba/sadzīviskos pienākumus, komunicēt ar cilvēkiem (r = 0,289, p < 0,01). Ģimenes ārstiem, kas jūtas aizvietojami, retāk sastopami depresīvi (r = 0,281, p < 0,01) un trauksmes (r = 0,192, p < 0,05) simptomi.
3. attēls
Dokumentācijas kārtošanai, telefonkonsultācijām un citiem ar praksi saistītiem uzdevumiem veltītais laiks
Biežāk grūtības strādāt, veikt ikdienišķas darbības un komunicēt ir ģimenes ārstiem, kas nejūtas finansiāli novērtēti (r = 0,185, p < 0,05), un tiem, kas nejūtas aizvietojami (r = 0,188, p < 0,05) (4. attēls). Respondentiem, kam konstatēti depresīva spektra traucējumi, tie bieži kombinējas ar trauksmes traucējumiem (r = 0,642, p < 0,01).
4. attēls
Faktori, kas ietekmē ģimenes ārsta psihoemocionālo veselību
Netika atrasta statistiski nozīmīga saikne starp ģimenes ārsta vecumu, ģimenes stāvokli, bērnu skaitu, darba stāžu, prakses atrašanās vietu, mājas vizīšu skaitu vai prakses kolektīva sastāvu.
Ko varam secināt?
Depresīva spektra traucējumi ģimenes ārstiem sastopami plaši — smagi vai vidēji smagi simptomi ir 10 % primārās aprūpes speciālistu. Līdzīga situācija vērojama trauksmes traucējumu gadījumā: smagus vai vidēji smagus simptomus konstatējām 20 % ģimenes ārstu.
Šie dati, salīdzinot ar vispārējo populāciju, norāda uz lielāku iespējamību tādu psihisku slimību kā depresija vai ģeneralizēta trauksme attīstībai ģimenes ārstiem. Rezultāti parādīja, ka ģimenes ārstiem vairāk raksturīgs trauksmaini depresīvs stāvoklis, nevis izolēta ģeneralizēta trauksme vai izolēti depresīvi simptomi. Vērojām tendenci, ka lielā mērā ģimenes ārsta psihoemocionālo veselību ietekmē darba situācija: vai ir kolēģis, kas aizvieto prombūtnes laikā, vai ģimenes ārsts jūtas aizvietojams; tāpat svarīgs arī finansiālais novērtējums no valsts un dokumentācijas kārtošanai veltāmais laiks ārpus tiešā kontakta ar pacientu.
Rādītājs, ka liela daļa aptaujāto primārās aprūpes speciālistu atzīmē grūtības veikt tiešos darba pienākumus un komunicēt ar cilvēkiem, norāda gan uz iespējami sliktāku darba kvalitāti, gan iespējamību biežākām cilvēka faktora izraisītām kļūdām diagnostikā, ārstēšanā un pacienta uzraudzībā. Jāņem vērā fakts, ka anketas aizpildīja ģimenes ārstu aktīvākā daļa, kas apmeklē konferences un socializējas ārpus pieņemšanas laika. Būtu mērķtiecīgi pētījumu turpināt, izvēloties anketēšanas rīkus, kas pieejami plašākai respondentu auditorijai, aicinot anketu aizpildīt lielākam ģimenes ārstu skaitam.
Kas ir depresija?
Definīcijas un kritēriji
Depresijas pamata simptomi ir slikts garastāvoklis lielāko dienas daļu bez noteikta iemesla, sašaurināts interešu loks un spēja priecāties, palielināta nogurdināmība un enerģijas trūkums.
Pēc SSK–10 kritērijiem traucējumu ilgums ar dažādu intensitāti lielāko dienas daļu tiek novērots vismaz divas nedēļas. Ja traucējumi strauji progresē un simptomi ir ļoti smagi, depresijas diagnozi var noteikt arī ātrāk.
1. Traucējumus neizsauc intoksikācija ar psihoaktīvām vielām vai CNS bojājums.
2. Depresijas pamata simptomi:
pazemināts garastāvoklis lielāko dienas daļu bez noteikta iemesla,
sašaurinātas intereses un samazināta spēja izjust prieku,
nogurdināmība, enerģijas trūkums.
3. Depresijas papildu simptomi:
pašapsūdzības domas, neadekvāta
vainas izjūta,
pazemināts pašvērtējums,
pašnāvības domas vai uzvedība,
neizlēmība, grūtības plānot vai
koncentrēties,
psihomotoriskās aktivitātes
traucējumi,
miega traucējumi,
samazināta ēstgriba.
Depresijas “somatisko” jeb bioloģisko sindromu raksturo:
pamošanās vismaz divas stundas pirms laika,
sašaurinātas intereses un samazināta spēja izjust prieku,
depresija ir smagāka no rīta,
objektīvas anamnēzes dati par
būtisku psihomotorisku kavēšanu
vai ažitāciju,
būtiski samazināta ēstgriba (svara zudums mēneša laikā vairāk par 5 %),
būtiska libido pavājināšanās.
Depresijas somatiskais sindroms raksturo t.s. endogēno depresiju. Depresijai izšķir trīs smaguma pakāpes.
Vieglas depresijas epizodes gadījumā divu nedēļu periodā jānovēro divi pamata simptomi un vismaz trīs papildu simptomi. Šie simptomi pārsvarā ir viegli izteikti. Vieglas depresijas epizodi var sekmīgi ārstēt tikai ambulatori.
Vidēji smagai depresijai raksturīgi divi pamata simptomi un vismaz četri papildu simptomi divu nedēļu periodā, vismaz viens no simptomiem ir smagi izteikts. Pacientam ir traucēta sociālā funkcionēšana, grūtības darbā, kā arī ar grūtībām tiek galā ar ikdienas pienākumiem.
Smagas depresijas gadījumā ir spilgti izteikti visi trīs pamata simptomi, kā arī vismaz četri papildu simptomi. Depresijas klīnisko ainu smagāku dara izteikta trauksme vai apātija. Pacients nespēj strādāt, nespēj veikt vienkāršus ikdienas darbus. Smaga depresijas epizode ar psihotiskiem simptomiem. Klīnisko ainu papildina grēcīguma, izsīkuma, nabadzības murgu idejas, pašapsūdzības murgu idejas; ļauna, izsmejoša satura dzirdes halucinācijas. Iespējams depresīvs stupors.
Kas ir ģeneralizēta trauksme?
Pēc SSK–10, ģeneralizēta un ilgstoša trauksme, kas tomēr nav saistāma un arī nerodas noteiktos ārējos apstākļos (t.s. spontāni mainīgā trauksme). Galvenie simptomi ir mainīgi, bet ir sūdzības par pastāvīgu nervozitāti, trīci, muskulatūras sasprindzinājumu, svīšanu, apdullumu, sirdsklauvēm, reiboni, nepatīkamu sajūtu pakrūtē. Bieži ir bailes, ka pats vai radinieki drīz saslims, atgadīsies kāda nelaime.
Laika kritērijs ģeneralizētas trauksmes diagnosticēšanai ir seši mēneši. Tas nozīmē, ka traucējošu, vieglu vai mērenu trauksmi ikdienišķās situācijās pacients atzīmē ilgākā periodā.
Pamata simptomi: sirdsklauves, pastiprināta svīšana, trīce, sausums mutē. Papildu simptomi:
krūškurvja un vēdera simptomi (elpošanas traucējumi, smakšanas sajūta, diskomforts vai sāpes krūškurvī, slikta dūša vai abdomināls diskomforts),
psihiskā stāvokļa simptomi (reibšanas, ģībšanas sajūta, apkārtējie objekti šķiet nereāli, pats sev liekas svešs, bailes zaudēt kontroli, sajukt prātā vai noģībt, bailes nomirt),
vispārējie simptomi (karstuma, aukstuma viļņi, nejutīgums vai tirpšana),
spriedzes simptomi (muskuļu saspringums vai sāpes, iekšējs nemiers, nespēja atpūsties, nervozitāte, spriedze, kamola sajūta kaklā, grūtības norīt),
citi simptomi (pastiprināta reaktivitāte uz nebūtiskiem notikumiem, trauksmes dēļ grūtības koncentrēties, pastāvīga aizkaitināmība, grūtības iemigt).
Kādas iespējas palīdzēt?
Kaut arī daļu problēmu, visticamāk, risinātu valstiska līmeņa pārmaiņas veselības aprūpē, šeit pieminēsim farmakoloģiskas un nefarmakoloģiskas metodes trauksmes un/vai depresijas ārstēšanai.
Ģimenes ārstam jāmēģina sevī atpazīt depresijas un/vai trauksmes spektra traucējumu iespējamība (izmantojot, piemēram, jau pieminētās PHQ–9 un GAD–7 skalas) un jārīkojas. Tā var būt psihoterapija (īpaši Bālinta grupas), vizīte pie psihiatra (stigma jāmazina, sākot pašam ar sevi), farmakoterapija (vēlams kāda pieredzējuša kolēģa uzraudzībā). Jāatceras, ka ģimenes ārsts un jebkurš cits medicīnas speciālists ir tāds pats cilvēks kā pārējie — arī mēs slimojam, arī mums var būt nepieciešama palīdzība.
Var zvanīt uz krīžu centru “Skalbes” (t. 67222922 vai 27722292), sazināties ar depresiju atbalsta biedrību “Saules zīmes” (sauleszimes.lv@gmail.com), apmeklēt SPKC sociālās kampaņas vietni www.nenoversies.lv , sekot līdzi jaunākajai sociālajai kampaņai “Viss ir Norm.a” (www.esparveselibu.lv/neesi-viens ), lai iegūtu sev nepieciešamo informāciju un atbalstošo plecu. Der atcerēties Dr . Vinogradovas un Dr . Miksona ieteikumu “vispirms skābekļa masku uzlikt sev”. [8 ]
Bālinta grupas
Bālinta grupa ir iespēja izrunāt, izprast un izanalizēt jūtas, kas radušās, veidojot attiecības ar pacientu. Tas ir veids, kā ārsti—psihoterapeiti palīdz kolēģiem ieraudzīt situāciju no cita skatpunkta, lai tādējādi samazinātu izsīkuma risku.
Michael Balint bija britu psihoanalītiķis, kas radīja īpašu struktūru, kā ģimenes ārstiem droši atspoguļot tās klīniskās “sadursmes” ikdienas praksē, kas mūs aizskar pašiem pārsteidzošā veidā. Bālinta grupas ir mērķtiecīgas, regulāras ārstu tikšanās ar īpaši trenētu līderi (psihoterapeitu), kurš vada diskusiju par jebkuru tēmu, kas ārsta prātu pārņēmis ārpus klīniskā darba beigām. Vienā grupā parasti ir 6—10 biedri, ārsts prezentē (no galvas) kādu sev uztraucošu gadījumu no prakses, tad visi grupas biedri diskutē. Dalība šādās grupās pastiprina ārsta spēju sadarboties ikdienā, veicina uzmanību pacienta virzienā. [6 ]
Pētījumi rāda, ka tie ģimenes ārsti, kas apmeklē Bālinta grupas, jūtas pārliecinātāki un pacietīgāki, darbā atrod prieku un pozitīvu izaicinājumu. Bālinta grupas var mazināt ikdienas stresu un palielināt apmierinātību ar paveikto. [7 ]
Farmakoloģiska terapija
Antidepresanti
Antidepresantus nav ieteicams izvēlēties kā sākotnējo līdzekli vieglas depresijas ārstēšanai, jo lietošanas riski neattaisno ieguvumus. Ja antidepresanta lietošana ir nepieciešama, tā jāturpina vismaz sešus mēnešus, lai mazinātu recidīva risku. Zāļu iedarbība parasti jāgaida 2—3 nedēļas.
Biežāk izmantotie antidepresanti ir SSAI jeb selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (citaloprāms, escitaloprāms, fluvoksamīns, fluoksetīns, paroksetīns, sertralīns), SNAI jeb serotonīna—noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitori (duloksetīns, venlafaksīns, milnaciprāns), tricikliskie antidepresanti (amitriptilīns, klomipramīns, imipramīns, nortriptilīns), norepinefrīna—dopamīna atpakaļsaistes inhibitori (bupropions), atipiskie antidepresanti (mirtazapīns, trazodons, tianeptīns, agomelatīns).
Prettrauksmes līdzekļi
Klīniskajā praksē kā pirmie līdzekļi trauksmes simptomu mazināšanai, lai gan trūkst vadlīniju, nereti tiek izmantoti anksiolītiķi fenibuts, buspirons un mebikārs — efekts ir labs, blaknes attīstās reti. Bieži izmanto antidepresantus, piemēram tricikliskos antidepresantus, SSAI vai SNAI.
Īslaicīgai lietošanai (ne ilgāk par 2—3 nedēļām) akūta, nepārvarama stresa, izteiktas trauksmes situācijā lieto arī trankvilizatorus (alprazolāmu, bromazepāmu, fenazepāmu, diazepāmu, lorazepāmu), taču jāuzmanās no iespējamā atkarību riska. Neiroleptiskie medikamenti kursa veidā 2—4 nedēļas (olanzapīns, hlorprotiksēns, kvetiapīns) pacientiem, kam kontrindicēti antidepresanti un benzodiazepīni. Bēta blokatori (propranolols, metoprolols) lieti noderēs trauksmes fizisko simptomu ārstēšanā, piemēram, izteiktai tahikardijai, kuras iemesls nav saistīts ar sirds—asinsvadu sistēmas patoloģiju.
Noslēgumā
Lai gan ģimenes ārsts ir tieši tāds pats cilvēks kā visi, ikdienas rutīnā paši nereti par to aizmirstam, turklāt pacienti mēdz uzskatīt, ka “ārsti jau neslimo un var visu”. Tāpēc liela daļa kolēģu skrien vāveres ritenī un nepamana, ka pamazām kļūst sociāli atsvešināti, neieinteresēti un neiecietīgi pret pacientu un līdzcilvēkiem. Universitātē mūs māca atpazīt slimību pacientam — bet kad pēdējo reizi esam aizdomājušies paši par sevi un savu fizisko un psihoemocionālo veselību?
