Depresija jaunam cilvēkam. Ģimenes ārsts vaicā, psihiatrs atbild

Klīniskais gadījums

Vīrietis, 36 gadus vecs, spiests doties vizītē pie ģimenes ārsta, jo viņa sieva sūdzas par vīra izklaidību, koncentrēšanās grūtībām, grūtībām iemigt, ieraušanos sevī un nevēlēšanos sarunāties. Vīrietim augstākā izglītība, strādā par juristu advokātu birojā. Ģimenes stāvoklis — precējies, divi pamatskolas vecuma bērni. Iepriekš ārstu nav apmeklējis, sevi uzskatījis par veselu. Pacients smēķē piecus paciņgadus (½ paciņu dienā, 10 gadus), ar fiziskām aktivitātēm nav laika nodarboties. Darba dienas garums 9—10 stundas darbdienās + 4—5 stundas nedēļas nogalēs, strādājot no mājām. Ārsta kabinetā vizītes laikā sīkāk pārrunājam sūdzības un anamnēzi:

• grūtības koncentrēties darbam, īpaši no rītiem;
• īslaicīgās atmiņas traucējumi: salīdzinot ar laiku pirms gada, daudz detalizētāk jāpieraksta aktuālie uzdevumi;
• pacients gandrīz katru vakaru lieto 25—50 g konjaka, jo ir grūtības iemigt;
• pēdējā laikā no rītiem pirmo cigareti izsmēķē kopā ar kafiju, jo ir grūtības pamosties (pirms tam pirmo cigareti izsmēķēja darbā, jo sievai nepatika, ka vīrs smēķē mājās);
• darbā saspringtu situāciju laikā parādās elpas trūkums un sirdsklauves, kuru dēļ dažkārt bijis spiests pārtraukt tikšanos vai sēdi un doties uzsmēķēt;
• pie ārsta nācis sievas pamudināts, vēlas uzlabot atmiņu un koncentrēšanās spējas.

Objektīvās apskates rezultāti: ĶMI — 30,1 kg/m2. Fenotipiskais vecums atbilst 42—45 gadiem. Āda — bāla, sausa, apakšējie plakstiņi un zemacu rajons tumšāki. Plaušās — vezikulāra elpošana, trokšņus neizklausa. Sirdsdarbība ritmiska, 80 ×/min., toņi skaidri. Asinsspiediens 130/84 mmHg. Vēders palpatori mīksts, nesāpīgs.

Diskusija

Kādi būtu papildu jautājumi sarunā ar pacientu, lai precizētu diagnozi, noteiktu stadiju?

Tā kā pacients pie ārsta nav atnācis gluži pēc savas iniciatīvas, vispirms svarīgi būtu noskaidrot, kā īsti pēdējā laikā jūtas pats pacients. Īpaši būtiski sarunas sākumā veidot terapeitisko kontaktu, lai pacients saprastu, ka ārsta kabinets ir pietiekami droša vieta, kur var runāt par sajūtām un emocijām. Parasti pacienti jūtas drošāki runāt par iekšējo, emocionālo pasauli, ja jūt, ka tiek uzklausīti bez kritikas (arī bez kritiskas, šokētas, nosodošas izteiksmes sejā) un tiek empātiski pieņemti, saprasti. Drošuma ziņā būtiski, lai konsultācijas laikā kabinetā nebūtu cita medicīnas darbinieka, piemēram, māsiņas. Ja strādājat ar māsiņu vienā kabinetā, šīs konsultācijas laikā varat dot viņai kādu uzdevumu. Konkrētā pacienta gadījumā varētu izmantot, piemēram, šādas frāzes: “Nav viegli strādāt tik garas darba stundas. Tas droši vien jūs ļoti nogurdina.”; “Sliktāka atmiņa varētu būt diezgan traucējoša gan darba, gan mājas dzīvē”; “Droši vien nav pārāk patīkami, ja darbā sāk traucēt fiziski simptomi.”

Sarunu ar iespējami depresīvu pacientu var strukturēt arī pēc šādas shēmas:

• noskaidrot pacienta praktiskās un ikdienas problēmas (grūtības, sarežģījumi darbā, sadzīvē, piemēram, izklaidīgums, aizmāršīgums, koncentrēšanās grūtības, pārslodze, grūtības strādāt, nevēlēšanās veikt sadzīves pienākumus utt.);
• noskaidrot pacienta interpersonālās problēmas (izjautāt, vai ir grūtības saskarsmē ar tuviniekiem, kolēģiem, draugiem, cilvēkiem, ar kuriem jāsaskaras ikdienā);
• noskaidrot pacienta intrapersonālās problēmas (šeit svarīgi mērķtiecīgi un iejūtīgi izjautāt pacientu par viņa psihoemocionālo pašsajūtu pēdējās nedēļās. Svarīgi pievērst uzmanību tam, vai psihoemocionālais stāvoklis ir mainījies un tieši kādā veidā mainījies pēdējā laikā. Izjautājot pacientu, svarīgi prātā paturēt depresijas pazīmes un izpētīt to iespējamās izpausmes, izteiktību konkrētajam pacientam).

Runājot par psihoemocionālo stāvokli, sarunā var izmantot šādas frāzes:

• “Kā jūs jūtaties pēdējā laikā? Vai jūsu garastāvoklis ir mainījies?”
• “Kas jūs iepriecina pēdējā laikā? Vai jums patīk savs darbs?”
• “Vai pēdējā laikā jūtaties izsīcis un noguris? Vai pēc atpūtas brīvdienās jūtaties možs?”
• “Par ko ikdienā jādomā visbiežāk? Vai šīs domas jūs satrauc?”
• “Vai mainījušies jūsu ēšanas, gulētiešanas, fizisko aktivitāšu paradumi? Kā tieši tie mainījušies? Vai tas jūs pašu satrauc? Vai tas jums traucē?”

Sarunas gaitā pacientam var izskaidrot, ka viņa uzskaitītās pazīmes reizēm var būt izdegšanas sindroma vai pat depresijas pazīmes. Var jautāt pacientam, ko viņš par to domā un vai ir dzirdējis par izdegšanas sindromu vai depresiju. Vizītes laikā pacients varētu aizpildīt kādu no depresijas pašnovērtēšanas testiem (piemēram, depresijas pašnovērtēšanas testu PHQ–9, kas publicēts gan latviešu, gan krievu valodā). Šā pašnovērtēšanas testa rezultāti parāda arī iespējamo depresijas smaguma pakāpi. Noteikti uzmanīgi un iejūtīgi jāizjautā par iespējamām pašnāvības domām vai nolūkiem — pat gadījumos, kad pacients šādu simptomu vispār nepiemin.

Ja ārstam rodas aizdomas, ka pacientam varētu būt depresija, vai būtu jāuzdod jautājums par suicidālām domām?

Runājot ar pacientu, kam ir depresija, vienmēr jāpatur prātā jautājums par pašnāvību. Pat gadījumā, kad depresija ir viegla vai vidēji smaga un nav norādes par pašnāvības domu iespējamību, tomēr ieteiktu šo jautājumu tā vai citādi uzdot. Reizēm pacients jūtas atvieglots, ka var ar kādu brīvi par šo tēmu runāt un atzīt — bijušas domas par to, ka dzīve varētu arī beigties. Nereti pacienti šajā situācijā atzīst: pat ja ir par pašnāvību domājuši, nekad to nespētu izdarīt. Pacientam vajadzētu justies tā, ka ārsta kabinetā viņš drīkst brīvi un nenosodīts runāt par visiem simptomiem un bažām.

Par to, kā veidot sarunu ar pacientu, kam, iespējams, varētu būt pašnāvības domas, vairāk informācijas var atrast SPKC un Veselības ministrijas veidotajā informatīvajā materiālā “Padomi saskarsmē, komunikācijā un sadzīvē ar cilvēkiem ar dažādām psihiskām saslimšanām”, kas ir brīvpieejas materiāls mājaslapā www.nenoversies.lv.

Vai svarīgi pārrunāt arī ģimenes anamnēzi un to, vai depresija vai citas garīgas slimības bijušas vai ir radiniekiem?

Pacientam var jautāt, vai viņa ģimenē ir kādas psihiskas slimības, atkarības, vai kāds beidzis dzīvi pašnāvībā. Var noskaidrot, cik tuvs bijis radinieks, kā viņš ticis galā ar psihisko slimību, kādas ir paša pacienta domas par šo situāciju. Taču tēmu par radinieku psihiskajām slimībām noteikti nevajadzētu padarīt par centrālo tematu sarunā ar depresīvu pacientu. Drīzāk vērts pacientu iedrošināt, ka gēni nav liktenis un ģenētiska nosliece saslimt ar kādu psihisku slimību ir tikai neliela daļa no cēloņiem. Citi depresijas iemesli — psihoemocionālie un sociālie — ir pietiekami nozīmīgi un daudz vieglāk kontrolējami un maināmi.

Pacientu objektīvi izmeklējot, nav patoloģiskas atrades. Ja pacientam nav veikti nekādi papildu izmeklējumi (laboratoriskie un instrumentālie), vai tie būtu jāveic?

Noteikti jāizmeklē pacienta somatiskais stāvoklis, īpaši šim pacientam, kas iepriekš ārstu nav apmeklējis. Objektīvajā atradē pacientam konstatēta aptaukošanās, kas ir vispārzināms riska faktors gan kardiovaskulārām, gan endokrinoloģiskām slimībām.

Depresija apmēram divreiz biežāk attīstās cilvēkiem ar aptaukošanos iepretī cilvēkiem ar normālu ĶMI. Tāpēc tomēr būtu jāveic arī laboratoriskie izmeklējumi, nepieciešamības gadījumā arī pilna kardiovaskulārā riska novērtēšana šim pacientam. Saviem pacientiem parasti saku, ka reizi gadā jāveic profilaktiskā apskate, vispārējās klīniskās analīzes pie ģimenes ārsta.

Kādas būtu nefarmakoloģiskās terapijas iespējas šim pacientam?

Depresijas nemedikamentozās terapijas veidi var būt dažādi: gaismas terapija, elektrokonvulsīvā terapija, miega deprivācija, nervus vagus stimulācija, transkraniālā magnētiskā stimulācija. Taču visbiežākā depresijas nemedikamentozā terapija ir psihoterapija.

Kognitīvi biheiviorālā terapija (KBT) ir īsveida, strukturēta psihoterapijas metode, kuras pamatā ir ideja, ka cilvēkam netraucē paši dzīves notikumi, bet gan veids, kā viņš šos notikumus uztver un interpretē. Viena un tā pati situācija dažādiem cilvēkiem var izraisīt dažādas izjūtas un veicināt atšķirīgu rīcību, uzvedību, reakciju. Tas, kā cilvēks domā, lielā mērā nosaka to, kā viņš dažādās dzīves situācijās jūtas un rīkojas. KBT palīdz atpazīt domu, emociju, ķermeņa sajūtu un uzvedības saistību. Sadarbojoties ar KBT terapeitu, cilvēks iemācās labāk apzināties un atpazīt savas domas, saprast to izcelsmi, pārbaudīt to patiesumu un atbilstību konkrētai situācijai, “kļūdainās domas” padarot racionālākas.

Psihodinamiskā psihoterapija (PP) vērsta uz zemapziņas procesu izzināšanu un izpēti pašreizējā uzvedībā. PP veicina izpratni par pagātnes pieredzes ietekmi uz pašreizējo uzvedību, palīdz meklēt, ieraudzīt un risināt neatrisinātus zemapziņas konfliktus, kā arī saprast to saistību ar pašreizējiem simptomiem, psihoemocionālajām grūtībām.

Ārstu psihoterapeitu saraksts publicēts tīmekļa vietnē www.arstipsihoterapeiti.lv, bet informāciju par KBT var rast mājaslapā www.kbt.lv.

Kādu fizisko aktivitāti ieteikt pacientam ar vieglu/vidēji smagu depresiju, ja viņam pirms tam tāda nav bijusi?

Tā kā depresijas gadījumā svarīgas ir jebkādas aktivitātes, var ieteikt nodarboties ar kādu sporta veidu vai aktivitāti, kas varētu sagādāt patīkamas emocijas: pastaigas, peldēšana, skriešana, dārza darbi, nūjošana utt. Jebkura aktivitāte, kas liks piecelties no gultas, izkustēties un būs emocionāli patīkama, depresijas gadījumā būs terapeitiska.

Kā labāk atcelt trankvilizatorus, miega zāles un sākt terapiju ar antidepresantu, lai pacientam nekļūtu sliktāk? Kā pareizi no trankvilizatoriem pāriet uz antidepresantiem?

Trankvilizatoru un miega līdzekļu deva jāsamazina un tie jāatceļ ļoti pakāpeniski. Sākot terapiju ar antidepresantu (AD), vēlams sagaidīt antidepresanta efektu (pēc 2—4 nedēļām) un tikai tad mazināt un atcelt trankvilizatorus un miega līdzekļus. Ja šo medikamentu atcelšana ir apgrūtināta (saasinās trauksme, atjaunojas miega traucējumi), var mēģināt šos medikamentus aizvietot ar neiroleptiķiem (quetiapinum, chlorprotixen, flupentixol) mazās devās.

Vai pacientam neradīsies atkarība no antidepresantiem? Vai ir antidepresanti, no kuriem pacientam var rasties atkarība?

Neviens no antidepresantiem nekad neizraisa atkarību! Ja cilvēkam, atceļot antidepresantu, parādās nepatīkami simptomi, tad pacients, visticamāk, cieš no atcelšanas sindroma, kas raksturīgs dažiem antidepresantiem. No tā var izvairīties, antidepresantu vai nu atceļot ļoti pakāpeniski 4—6 nedēļās, vai arī ordinējot papildu antidepresantu ar ilgāku pusizvades laiku, sākumā atceļot pamata antidepresantu, pēc tam pievienojot kādu no antidepresantiem ar ilgu pusizvades laiku, kas atcelšanas sindromu, visticamāk, neizraisīs.

Vai antidepresanti atstāj negatīvu iespaidu uz smadzenēm vecumdienās? Vai tie neatstāj negatīvu ietekmi uz kognitīvajām spējām? Vai ilgstoši (pusgadu un ilgāk) lietojot AD, var mainīties pacienta rakstura īpašības un viņš var kļūt citāds nekā pirms AD lietošanas?

Depresijas laikā pacienta smadzenēs notiek strukturālas izmaiņas, piemēram, samazinās neironu skaits hipokampā, samazinās hipokampa tilpums, samazinās neironu skaits un blīvums prefrontālajā garozā. Antidepresanti var apturēt šo procesu un atstāt nevis negatīvu, bet gluži pretēji — pozitīvu iespaidu uz smadzenēm jau brīdī, kad šos medikamentus lieto. Antidepresanti var stimulēt neiroģenēzi hipokampā un veicināt neiroplasticitāti smadzenēs.

Cik bieži psihiatra praksē blakņu dēļ pacienti atsakās no terapijas ar AD?

Biežākās problēmas rodas tad, ja pacientu laikus neinformē par iespējamajām blakusparādībām, neizstāsta to, kāpēc tās parādās, cik izteiktas tās var būt un ko darīt gadījumā, ja blakusparādības rodas. Domāju, katram ārstam būs padoms pacientam situācijā, kad viņam ir slikta dūša, kuņģa—zarnu trakta disfunkcija, smaguma sajūta galvā, miegainība. Izstāstot, ko šādos gadījumos darīt, un mudinot uz konsultāciju nākt atkārtoti, palielināsies pacienta līdzestība.

Antidepresantu blakusparādības var mazināt, devu terapijas sākumā palielinot pakāpeniski. To var darīt visiem pacientiem, taču jaunās paaudzes antidepresantiem tas nav jādara, jo šiem medikamentiem blakusparādības parasti nenovēro.

Viena no biežākajām blakusparādībām, kuru dēļ pacienti pārtrauc lietot AD, ir seksuāla disfunkcija (libido vājināšanās, aizkavēta ejakulācija, samazināts jutīgums dzimumorgānu apvidū). Var laikus izstāstīt par šo blakusparādību iespējamību atsevišķu medikamentu gadījumā. Taču pat tad, ja seksuālā disfunkcija parādās, iespējami vairāki risinājumi: samazināt medikamenta devu, kombinēt ar kādu citu medikamentu, kam seksuālā disfunkcija nav novērota, piedāvāt zāles mainīt uz kādu no antidepresantiem, kam seksuālā disfunkcija nav raksturīga.

Kā no viena AD būtu pareizāk pāriet uz otru, ja no pirmā ordinētā AD pacientam attīstās blaknes?

Ja, lietojot antidepresantu, pacientam parādās blakusparādības, kas ir smagas vai grūti panesamas, antidepresanta lietošana jāatceļ. Arī gadījumā, ja antidepresanta blakusparādības nav smagas, bet ir pacientam nepieņemamas, subjektīvi neizturamas, labāk antidepresantu atcelt un nomainīt pret citu, kam blakusparādību risks ir mazāks. Šobrīd ir vairāki jaunās paaudzes antidepresanti, kam blakusparādības praktiski nenovēro (vai arī tās ir ļoti maz izteiktas). Terapija ar jauno antidepresantu jāsāk uzreiz pēc pirmā medikamenta atcelšanas.

Kādas grupas AD vislabāk izmantot, ja diagnosticēts izdegšanas sindroms?

Izdegšanas sindroma gadījumā vairākums simptomu ir līdzīgi depresijas epizodei. Vispirms rūpīgi jāizvērtē, vai pacientam ir izdegšana vai tomēr depresija. Izdegšanas sindroms ir pastarpināti veidojies, ar darbu saistīts disfunkcionāls stāvoklis indivīdam, kuram iepriekš nav bijuši nozīmīgi psihopatoloģiski simptomi un:

• kurš iepriekš spējis pilnvērtīgi funkcionēt tajā pašā darba situācijā, kādā izdegšanas sindroms radies, un
• kurš no šā stāvokļa nevar atlabt bez vides un situācijas maiņas (pārkārtošanas) vai palīdzības no ārpuses.

Izdegšanas sindromam raksturīga simptomu triāde: emocionāls izsīkums, depersonalizācija jeb vēlēšanās norobežoties gan fiziski, gan psihoemocionāli, personīgo sasniegumu pasliktināšanās, kas ārēji izpaužas ar darba produktivitātes samazināšanos, bet iekšēji izpaužas ar nevērtīguma, bezjēdzības, neveiksmes izjūtu, sliktāku pašapziņu.

Lai gan izdegušam cilvēkam rodas psihoemocionālas grūtības ne tikai darba vidē, bet arī ārpus tās, tomēr, rūpīgi izjautājot pacientu, secināms, ka ārpus darba un tad, ja kādu laiku atrodas prom no darba vides, parādās pozitīvas izjūtas, prieks, dzīvas emocijas. Depresijas gadījumā nomāktība, emocionāls diskomforts, vēlēšanās norobežoties, bezjēdzības izjūta, sevis vainošana un šaustīšana ir kā sasaluma stāvoklis it visās dzīves jomās.

Izdegšanas sindroma gadījumā nozīmīga būs vides maiņa, fiziska un psihoemocionāla relaksācija, psihoterapeitiska pieeja, simptomātiska ārstēšana (somatisku problēmu, bezmiega, trauksmes simptomu ārstēšana). Antidepresantus izdegšanas sindroma gadījumā var lietot, ja izsīkuma, nomāktības un trauksmes, bezmiega simptomi ir smagi un neuzlabojas, mainot vai kontrolējot darba vidi, pēc citu palīdzības metožu izmantošanas. Antidepresanta veidu šajā gadījumā var izvēlēties līdzīgi kā depresijas gadījumā, proti, ņemot vērā antidepresanta darbības mehānismu (stimulējošs, trauksmi mazinošs, līdzsvarojošs) un iespējamo blakusparādību profilu.

Kā motivēt pacientu rūpēties par veselību pašam?

Lai veicinātu motivāciju parūpēties par savu veselību ikdienā un regulāri, pacientam var jautāt, kā viņš vēlētos justies. Kāda būtu viņa ideālā pašsajūta gan fiziski, gan emocionāli. Var jautāt, kas, viņaprāt, būtu darāms, lai šādu pašsajūtu sasniegtu. Nereti pacientiem ir labas idejas par to, ko viņi paši var darīt, lai justos labāk. Te lieliski var noderēt motivējošās intervēšanas metode — “spoguļošana” jeb pacienta domu apkopošana un atkārtošana, kad viņš izteicis kādu domu. Tas ļauj pacientam “dzirdēt sevi no malas” un saprast būtiskos argumentus savas pašsajūtas uzlabošanā. Pacienta atbildes var papildināt ar profesionālu viedokli un ieteikumiem, ko vēlams izteikt draudzīgā, nepamācošā, tomēr mudinošā veidā. Svarīgi pacientam sniegt cerību, ka izmaiņas ir iespējamas.

Pacientam var jautāt par vaļaspriekiem un interesēm pirms depresijas simptomu parādīšanās. Var mudināt šīm aktivitātēm pievērsties kaut vai uz brīdi. Reizēm pacienti pārdzīvo, ka, nodarbojoties ar iepriekšējiem vaļaspriekiem, viņi vairs nejūt tādu pašu prieku un aizrautību. Tad var paskaidrot, ka sev mīļā joma varētu būt pirmā, kur depresijas atlabšanas gadījumā pozitīvās emocijas atkal varētu parādīties. Tas varētu paātrināt pašsajūtas uzlabošanos arī citās jomās.

Pacienti, kam ir depresija, bieži domā virkni negatīvu domu par sevi, par citiem, par dzīvi un arī par iespējām atlabt no depresijas. Nereti viņiem ir virkne negatīvu domu par antidepresantiem, psihoterapeitiem, psihiatriem, pašu depresijas faktu. Motivējot pacientu ārstēties, svarīgi sākt tieši ar šo domu izpēti un pārveidošanu.

Klīniskas depresijas ārstēšanas pamata metode ir terapija ar antidepresantu. Šobrīd antidepresantu izvēle ir ļoti plaša. Pacientam var paskaidrot, ka labāka pašsajūta iespējama jau dažas nedēļas pēc antidepresanta lietošanas sākuma. Taču svarīgi paturēt prātā, ka antidepresants nav vienīgā ārstēšanas metode. Vislabākie rezultāti sasniedzami, ja antidepresantu kombinē ar kādu citu metodi — dzīvesveida korekciju, fizisku un patīkamu aktivitāšu iekļaušanu ikdienā, psihoterapiju. Pacientam var jautāt, kuras no šīm papildu aktivitātēm viņš (tieši pacients, nevis mēs!) būtu gatavs un motivēts iekļaut savā ikdienā.

Lai vairotu pacienta motivāciju rūpēties par veselību un ārstēt depresiju, svarīgi izskaidrot, kas ar viņu notiek, izstāstīt, kas ir depresija un ko dos katra no ārstēšanas metodēm, par ko esat vienojušies. Drošs informācijas avots pacientiem par depresiju latviešu valodā ir tīmekļa vietnes www.depresija.lv un www.nenoversies.lv.

Bieži pacienti maldīgi domā, ka laba pašsajūta atnāks pati no sevis, neko nedarot. Tāpēc turpina norobežoties, būt bezdarbīgi, turpina kaitīgos dzīvesveida ieradumus (smēķēšana, alkohola lietošana, pārēšanās vai badošanās, pārstrādāšanās, negatīvo domu malšana prātā), cerot, ka medikamenti visu izlabos. Taču pacientam jāpaskaidro, ka depresijas gadījumā pat vairāk nekā citu psihisku traucējumu gadījumā ātrākais ceļš uz atlabšanu ārpus medikamentu lietošanas ir aktivitātes, kas sniedz veselīgas un pozitīvas emocijas. Depresijas ārstēšana notiek komandā, kur ārsts ir viens no komandas dalībniekiem, bet pacients un viņa apkārtējā vide, tuvinieki — komandas otra daļa. Lai ārstēšana būtu sekmīga, komandai jāsadarbojas.