Deguna blakusdobumu iekaisumi un to komplikācijas

Biežākie mīti un fakti

Sinusīts ir tikai pagaidu saslimšana. Daudzi tic, ka slimības simptomi pazudīs paši no sevis, citi uzskata, ka tas ir dabisks organisma pašattīrīšanās process, vēl citi - ka sinusītus var izārstēt tikai ar antibiotiķiem vai tad, ja tiek veikta kaut 1 augšžokļa dobuma punkcija, tas būs jādara visu mūžu, bet citi domā, ka tos nevar izārstēt ne ar vienu medikamentu.

ASV katru gadu:

• sinusītu ārstēšanai tiek iztērēti 5,8 miljardi dolāru;
• 35miljoni saslimšanas epizožu- 146 uz 1000;
• katram piektajam slimniekam ar RS tiek izrak-stītas antibiotikas;
• 500000 pacientu katru gadu tiek veikta degunu blakusdobumu operācija;
• 73 miljoni ierobežotas aktivitātes dienu;
• 75% orbitālo infekciju no blakusdobumiem;
• 3,7-10 % no intrakraniālām komplikācijām.

Klasifikācija

• Akūts RS (ne ilgāk kā četras nedēļas).
• Subakūts RS (4-12 nedēļas).
• Hronisks RS (ilgāk par 12 nedēļām).
• Recidivējošs RS (vismaz četras saslimšanas epizodes gadā).

Rinosinusītu var klasificēt arī pēc:

• lokalizācijas (maksilārs, etmoidāls, frontāls, sfenoidāls);
• infekcijas ierosinātāja (bakteriāls, virāls, sēnīšu);
• morfoloģijas;
• pēc sekrēta (eksudatīvs, produktīvs);
• komplikācijām (orbitālas, intrakraniālas).

Riska faktori

Normālai deguna blakusdobumu funkcionēšanai svarīgi ir trīs faktori:

• osteomeatālā kompeksa (deguna blakusdobumu dabīgās atveres) stāvoklis;
• skropstiņepitēlija funkcija;
• sekrēta sastāvs.

RS attīstības ciklu skat. 1. attēlā.

Klīniski vienmēr bijis svarīgi atšķirt vīrusa RS no bakteriālas dabas RS, kam krasi atsķiras gan ārstēšanas taktika, gan salimšanas epizodes izmaksas. Biežākie virāla un bakteriāla rinosinusīta izraisītāji apkopoti 1. tabulā. Mūsdienās šim nolūkam arvien vairāk izmanto daudzas diagnostiskās metodes un rutīnas darbā tiek aizmirsts par precīzas anmnēzes ievākšanu un klīniskajiem simptomiem, kas joprojām ir zelta standarts RS diagnozes noteikšanā.

Bakteriāla RS riska faktori

• Alerģijau.c. imunoloģiskie traucējumi.
• Augšējo elpceļu iekšējie faktori (deguna starpsienas deviācija, gliemežnīcu hiperplāzija, deguna polipoze, hoānu atrēzija, concha bullosa, Ager, Hellera šūnasu.c.).
• Dentāla infekcija.
• Barotrauma (peldēšana, niršana).
• Ciliāra diskinēzija (Kartagenera sindroms).
• Cukura diabēts, GERS.
• Cistiskā fibroze.
• Svešķermenis, rinolīti.
• Galvas un kakla trauma, ķirurģija.
• Smēķēšana, alkohola lietošana.
• Medikamentu lietošana (antiholīnerģiskie preparāti, antihistamīni, glikokortikoīdi).

Rinosinusīta klīniskie diagnostiskie kritēriji

Rinosinusīta lielie un mazie diagnostiskie kritēriju apkopti 2. tabulā.

Simptomi saistās ar vīrusu izraisīto gļotādu bojājumu un gļotādas iekaisumu, kā rezultātā pastiprināti tiek izdalīts histamīns, bradikinīns un citokīni, tiek nomākta neitrofilo, makrofāgu un leikocītu funkcija, kas veicina bakteriālu kolonizāciju un superinfekciju, maksimumu sasniedzot ceturtajā dienā, kas pakāpeniski mazinās 10 dienās.

Tikai 0,5-2% no vīrusu izraisītu akūtu RS komplicējas ar bakteriālu infekciju. Pirmajās 3-4 saslimšanas dienās diferenciāldiagnostika praktiski nav iespējama, savukārt 5.-10. dienā svarīga ir slimības dinamika, stāvokļa pasliktināšanās var liecināt par bakteriāla sinusīta sākumu. Deguna izdalījumu krāsu un raksturu nevajadzētu izmantot kā diagnostikas kritēriju, jo tie tieši korelē ar neitrofilu klātbūtni, nevis ar bakteriāla iekaisuma esamību. Febrīlas temperatūras esamības specifiskums bakteriāla RS gadījumā ir 50%.

Akūta RS radioloģiskās izmeklēšanas iespējas

Pacientiem, kam pēc klīnisko simptomu izvērtēšanas var apstiprināt RS diagnozi, kā arī tiem, kam anamnēzē bijušas vairākas RS epizodes, radioloģiskā izmeklēšana nav obligāta.

Deguna blakusdobumu pārskata rentgenogrammas jutīgums ir 73% un specifiskums - 80%, salīdzinot ar deguna augšžokļa dobuma punkcijas rezultātiem, savukārt pieres un etmodālo dobumu jutīgums pārskata rentgenogrammā ir vēl mazāks, sfenoidālajam dobumam ir nepieciešama papildu rentgena projekcija.

Kā alternatīva mūsdienās ir deguna blakusdobumu datortomogrāfija, kur atšķirībā no tradicionālā rentgena izmeklējuma var izvērtēt deguna blakusdobumu gļotādas stāvokli, patoloģiskā satura daudzumu, osteomeatālā kompleksa stāvokli, kā arī precīzāk izvērtējams recidīvu un komplikāciju risks.

Pēc pārslimota vīrusu vai akūta bakteriāla rinosinusīta deguna blakusdobumu gļotādas sabiezējums DT un MRI var saglabāties līdz astoņām nedēļām. Izmaiņas deguna blakusdobumos DT atrod līdz 30%, bet MRI līdz 20% bezsimptomu pacientu. Deguna blakusdobumu ultraskaņas izmeklēšana nedod iespēju diferencēt vīrusu izraisītu RS no akūta bakteriāla RS.

Indikācijas deguna blakusdobumu DT izmeklēšanai:

• RS recidīvs pie adekvātas medikamentozas terapijas;
• simptomu noturīgums, saņemot maksimālo medikamentozo terapiju;
• pacientiem ar sāpēm/spiediena sajūtu deguna blakusdobumu projekcijas vietās bez citiem RS simptomiem.

Ārstēšana

Virāls RS

Vīrusu RS galvenokārt indicēta simptomātiska terapija:

• analgētiķi, antipirētiķi (svarīga ir pareiza medikamentu izvēle, rēķinot to devas, darbības laiku un atsāpināšanas efektu, jo sāpes vienmēr ir galvenais iemesls ārsta apmeklējumam);
• 2. un 3. paaudzes antihistamīna līdzekļi;
• mukolītiķi;
• lokālie un/vai sistēmiskie dekongestanti ne ilgāk par 5dienām;
• kā izvēles preparāti- topiskie kortikosteroīdi.

Bakteriāls RS

Antibakteriāla terapija

Izvēles terapija pieaugušiem pacientiem ar vidēji smagiem simptomiem, kas pēdējās 4-6 nedēļās nav lietojuši antibiotikas:

• amoksicilīns 1,5-4g dienā;
• amoksicilīns/klavulānskābe 1,75-4g/250mg dienā;
• cefuroksīma aksetils.

Beta-laktāmu alerģijas gadījumā var parak-stīt TMP/SMX, doksiciklīnu, azitromicīnu, klaritromicīnu, eritromicīnu (neefektivitātes risks 20-25%).

Izvēles terapija pieaugušiem pacientiem, kam ir izteikti simptomi vai kas pēdējās 4-6 nedēļās lietojuši antibiotikas:

• amoksicilīns/klavulānskābe 4g/250mg dienā;
• ceftriaksons 1-2g dienā parenterāli;
• amoksicilīns 4g dienā;
• klindamicīns+ rifampicīns.

Ja pēc 72 stundām nav vērojama pacienta stāvoļa uzlabošanās, jāizvēlas alternatīva antibakteriālā terapija vai arī jāveic radioloģiska izmeklēšana un jānosūta pie ORL speciālista.

Topiskie deguna steroīdi

• Beklometazons;
• budezonīds;
• flutikazons;
• flunizonīds;
• mometazons;
• triamcinolons;
• fluokortīnbutils.

Topisko kortikosteroīdu lietošanu pamato to spēja kavēt iekaisuma šūnu migrāciju, iekaisuma mediatoru izdali, samazināt kapilāru caurlaidību un stabilizēt šūnu membrānas.

Dekongestanti

Uzlabo deguna blakusdobumu ventilāciju un drenāžu, tomēr pētījumos nav pierādīta to ārstnieciskā darbība. Topiskajiem dekongestantiem (ksilometazolīns, oksimetazolīns) ir atsitiena efekta un hiperreaktivitātes risks, tāpēc to lietošanas ilgums nedrīkst pārsniegt 5 dienas.

Mukolīti

Lieto kombinācijā ar antibiotikām un dekongestantiem, lai mazinātu sekrēta viskozitāti.

Antihistamīni

Otrās un trešās paaudzes H1R blokatori ievērojami mazina šķaudīšanu, uzlabo deguna elpošanu un pacientu pašsajūtu, bet nav nejaušināta iedalījuma pētījumu par to efektivitāti akūta RS gadījumā.

Izotoniskā sāls šķīdumi

• Palīdz atbrīvot degunu no sekrēta, kombinācijā ar antibiotikām būtiski neietekmē simptomus un slimības gaitu.
• Augšžokļa dobuma punkcija
• Augšžokļa dobuma punkcija nav rutīnas metode akūtu bakteriālu RS terapijā.

Indikācijas nosūtīšanai pie otorinolaringologa

• Simptomi pastiprinās, lai gan izvēlēta adekvāta terapija.
• Pacienti ar recidivējošiem rinosinusītiem.
• Nav pilnīgas atveseļošanās pēc diviem antibakteriālās terapijas kursiem.
• Akūts pieres un spārnkaula dobuma iekaisums.
• Pacients ar imūndeficītu.
• Septiskas komplikācijas.

Akūtu rinosinusītu komplikācijas

Lai gan akūto rinosinusītu komplikāciju skaits kopš antibiotiku ēras sākuma krasi samazinājies, tas tomēr ir pietiekami nozīmīgs anatomiskā novietojuma un skarto struktūru dēļ. Laikus nediagnosticētas un neārstētas komplikācijas var radīt būtiskus dzīves kvalitātes ierobežojumus un apdraudēt pacienta dzīvību.

Komplikācijas iedala:

• orbitālas (60-75%);
• intrakraniālas (15-20%);
• osteomielīts (5-10%).

Komplikācijas tieši saistītas ar deguna blakusdobumu lokalizāciju un saistību ar apkārtējām anatomiskajām struktūrām.

Orbitālās komplikācijas

Ciešās anatomiskās saistības dēļ tieši orbitālās komplikācijas ir visbiežākās akūtu rinosinusītu gadījumā pēc augšžokļa dobuma un etmoidālo šūnu iekaisumā, retāk pēc frontālajiem un sfenoidālajiem sinusītiem. Biežāk rodas bērnu vecumā (tām ne vienmēr ir tipiskas infekcijas klīniskās pazīmes - sāpes, protrūzija, kā arī leikocitoze sastopama tikai aptuveni 50% gadījumu). Līdz septiņu gadu vecumam biežāk rodas tikai izolētas orbitālas komplikācijas, kamēr pieaugušiem var būt gan orbitālas, gan intrakraniālas komplikācijas, kas saistīts ar pieres dobuma attīstību dažādos vecumos.

Savlaicīga orbītas audu iekaisuma diagnostika un ārstēšana var pasargāt no abscesu veidošanās, redzes nerva iesaistīšanās procesā, kam seko redzes zudums, kā arī izplatīšanās intrakraniāli.

Orbītas struktūru iesaistīšanās kā pirmā no komplikācijām ir tieši saistīta:

• ar ciešo anatomisko novietojumu;
• kaulu struktūras dēļ (lamina papiracea, fibrozā orbitālā un periorbitālā starpsiena, kauls ir poraināks, kā arī kaulu šuves vēl nav pilnībā slēgušās);
• augšējās un apakšējās orbitālās vēnas, kuru sieniņu sastāvā nav vārstuļu, kas atvieglo infekcioza tromboflebīta izplatīšanos caur periorbitālajiem audiem, skarot orbītas struktūras.

Klīniskie simptomi

Klīniskie simptomi pēc Čandlera klasifikācijas.

• Preseptāls celulīts: infekcija neizplatās tālāk par orbītas starpsienu. Raksturīgs izolēts augšējā un/vai apakšējā plakstiņa apsārtums un pietūkums, hemoze un ekstraorbitālo muskuļu kustību ierobežojums/diplopija. Plakstiņu tūska un apsārtums var rasties ne tikai kā rinosinusītu komplikācija, bet arī virknes citu iemeslu dēļ (trauma, kukaiņa kodums, alerģija, miežagrauds, blefarīts, konjunktivīts, dakriocistīts, audzējs). Īpaši svarīgi šos iemeslus zināt pediatra praksē, jo ne vienmēr izdodas ievākt pilnu slimības anamnēzi, turklāt bērnu vecumā akūti RS var noritēt bez klasiskām slimības pazīmēm.
• Postseptāls celulīts (orbitāls celulīts): infekcija izplatās orbītas audos bez abscesa veidošanās, klīniski vēro proptozi, ierobežotu acs ābola kustīgumu; hemoze, retāk redzes zudums (skat. 2. attēlu).
• Subperiostāls abscess (ekstrakonāls): notiek abscesa veidošanās starp kaulu un periostu, klīniski vēro eksoftalmu; diplopija, neliels redzes zudums, acs ābola laterāls novietojums. Biežāk bērnu vecumā (50% saslimšanas gadījumu bērniem līdz 6gadu vecumam) un jauniešiem (76-85% pacientu nav vecāki par 20gadiem). Redzes traucējumi parasti sākas, ja subperiostālais abscess jau ir attīstījies. Īpaša uzmanība jāpievērš redzes asumam un krāsu redzei, jo to traucējumi var liecināt par redzes nerva bojājumu.
• Orbitāls abscess (intrakonāls) vai flegmona- izteikts redzes zudums, eksoftalms, oftalmoplēģija.
• Sinus cavernosus tromboze - eksoftalms, fiksēts acs ābols, izteikts redzes zudums, meningīts. Sinus cavernosus tromboze norit ar progresējošu oftalmoplēģiju un redzes zudumu (līdz pat pilnīgam aklumam), jo iekaisuma procesā var tieši tikt skarti kraniālie nervi. Galvassāpes un n. trigeminus parestēzija var būt kā pavadošie simptomi. Jāņem vērā, ka visi simptomi, īpaši eksoftalms, var būt abās acīs.

Svarīgi atcerēties, ka šie procesi nebūt nav izolēti un var norisināties līdztekus.

Ierosinātāji

Biežākie ierosinātāji:

• Streptococcus pneumonia;
• Moraxella catarrhalis;
• Haemophilus influenzae.

Diagnostika

Priekšējā un mugurējā rinoskopija un, ja iespējams, deguna endoskopija. Oftalmoloģiskā izmeklēšana - acs ābola kustīgums, eksoftalma pakāpe, acs zīlītes defekts, redzes asums, krāsu redze, kā arī redzes nerva diska izmeklēšana.

Šīs pārbaudes būtu veicamas katru dienu, bet smagākos saslimšanas gadījumos pat ik pēc 6 stundām.

Radioloģiskā izmeklēšana:

• izvēles metode ir datortomogrāfija gan aksiālajos, gan koronārajos griezienos ar mērķi noteikt procesa lokalizāciju un izplatību;
• MRI, ja pacientam ir redzes traucējumi.

Hematoloģiskā izmeklēšana:

• lai pārliecinātos, vai nav nopietnu blakussaslimšanu, piemēram, leikēmija;
• lai pārliecinātos, vai iespējama operatīva iejaukšanās;
• lai pārliecinātos, kāda ir pacienta atbildes reakcija uz ārstēšanu.

Papildu izmeklējumi: mikrobu kultūras izdalīšana no asinīm pirms antibakteriālās terapijas. Strutainā materiāla uzsējums (no blakusdobumiem, abscesa).

Terapijas iespējas

Ja radioloģiski un klīniski nav datu par abscesa veidošanos, antibakteriālā terapija ir izvēles metode rinosinusītu komplikāciju ārstēšanā. Kā izņēmums būtu redzes traucējumi n. opticus bojājuma dēļ, kas radies no apkārtējo audu iekaisuma un tūskas bez abscesa veidošanās.

Kā pirmā terapijas izvēle ir intravenozie ceflosporīni kombinācijā ar metronidazolu. Ja 24 stundas pēc antibakteriālās terapijas sākšanas klīniski nav uzlabošanās, jāapsver ķirurģiska iejaukšanās. Neatliekama ķirurģiska iejaukšanās stāvokļa pasliktināšanās gadījumā.

Intravenozā antibakteriālā terapija jāturpina, līdz klīniskā uzlabošanās ir stabila (drudža nav vismaz 24 stundas, klīniski vērojama labošanās). Tālāk terapiju var turpināt 7-14 dienas ar orālajiem antibakteriālajiem preparātiem.

Intrakraniālās komplikācijas

Šīs komplikācijas ir aptuveni 2-4% pacientu, kas stacionārā nokļūst ar diagnozi "akūts rinosinusīts". Infekcijas izplatīšanās notiek caur iedzimtajām kaulu plaisām (dehiscencēm), nervu ieejas vietām galvaskausā vai bezvārstuļu vēnām. Hronisks rinosinusīts ir visbiežākais predisponējošais faktors intrakraniālo komplikāciju attīstībai, bet primārais infekcijas cēlonis visbiežāk ir pieres dobums. Pēc antibakteriālas terapijas lielākajā daļā gadījumu rezultāts ir pilnīga izveseļošanās (61-81%), tomēr letālo iznākumu skaits joprojām ir pietiekami nozīmīgs (3-9%).

DT ar kontrastvielu ir galvenā intrakraniālo komplikāciju diagnostikas metode, un tā būtu veicama iespējami ātrāk, ja vien ir aizdomas par smadzeņu struktūru iesaistīšanos procesā.

Intrakraniālas komplikācijas var iedalīt vairākās grupās, lai gan arī šis iedalījums ir relatīvs un saslimšanas veids nebūt neizslēdz otru:

• meningīts;
• epidurāls abscess;
• subdurāls abscess;
• smadzeņu abscess;
• kavernozo sinusu tromboze, sinus sagitalis superior tromboze.

Visbiežākās komplikācijas ir subdurāls abscess (33%), smadzeņu abscess (27%) un meningīts (20%).

Intrakraniālo komplikāciju gadījumā biežākie klīniskie simptomi ir drudzis (92%), galvassāpes (85%), slikta dūša, vemšana (62%), uzbudināmība (31%), krampji (31%), hemiparēze (23%), redzes traucējumi (23%), meningisms (23%).

Osteomielīts

Savlaicīgas un plašas antibiotiķu lietošanas dēļ pieres un augšžokļa kaulu osteomielīts ir reta komplikācija, tomēr vēl sastopama neārstētos vai līdz galam neizārstētos gadījumos (nepareiza antibiotiku izvēle, antibiotiku rezistence, pārāk īss terapijas kurss). Bērniem līdz 6 gadu vecumam šādās situācijās parasti tiek skarta augšžokļa dobuma priekšējā siena, kas izpaužas kā pietūkums, apsārtums un sāpīgums. Jau vecākiem bērniem un pieaugušajiem biežāk veidojas pieres kaula osteomielīts (tā dēvētais Potta mīkstais tumors). Terapijas taktika ir plaša spektra intravenozas antibiotikas, ķirurģiska abscesa drenāža un bojātā kaula iztīrīšana. Pēc ķirurģiskās iejaukšanās antibiotikas jāturpina intravenozi vēl 2-3 nedēļas, pēc tam, lai bojātā kaula rezorbcija un reģenerācija būtu pilnvērtīga, ne ilgāk kā 3 nedēļas turpināma terapija ar perorālajiem antibakteriālajiem līdzekļiem.