Daži ātriju fibrilācijas ārstēšanas aspekti un klīnisko ieguvumu samērojamība. No vadlīnijām līdz klīniskajai praksei

Materiāla tapšanā izmantotas gan Eiropas Kardiologu biedrības (European Society of Cardiology), gan Amerikas Sirds slimību asociācijas (American Heart Association), gan Sirds ritma biedrības (Heart Rhythm Society) vadlīnijas, gan liela apjoma publikācijas starptautiski citējamajā medicīnas presē, gan klīniskie aspekti un praktiskās rekomendācijas, ko saskaņā ar iepriekš minētajām vadlīnijām un publikācijām esam izstrādājuši kopā ar kolēģiem, kā arī Latvijas Kardiologu biedrības, Latvijas Internistu biedrības un Latvijas Neirologu biedrības kopīgais zinātniskais nolēmums, kas izdots 2013. gada 13. septembrī.

Nepretendējot uz vienīgās un pareizās patiesības paudēja lomu, tomēr atļaušos atgādināt, ka:

• ikvienas ārstēšanas metodes izvēles pamatā ir vadlīnijas un pierādījumi, tātad - ar pierādījumiem pamatotā medicīna;
• ikvienas ārstēšanas metodes izvēli un izmantojumu vērtē gan pēc klīniskajiem ieguvumiem, gan pēc iespējamajām komplikācijām, tātad - saskaņā ar klīnisko ieguvumu samērojamību (Net of the Clinical Benefit).

Par ātriju fibrilācijas (Afib) ārstēšanas niansēm notiek kongresi trīs dienu garumā, turklāt diena sākas pulksten 8 no rīta un sesijas beidzas pulksten 19, bet zāle/zāles ir pilnas. Būtiskākais šobrīd, izvērtējot gan vadlīnijas, gan speciālistu publikācijas un zinātniskos nolēmumus:

• līdz minimumam samazināt Afib notikumus un recidīvu biežumu;
• līdz minimumam samazināt Afib izsaukto komplikāciju risku;
• līdz minimumam samazināt Afib radīto noslodzi veselības aizsardzības sistēmai un sociālajiem dienestiem.

Situācijas, kad atbilde ir jāpameklē

2012. gadā izdotās Eiropas Kardiologu biedrības (ESC - European Society of Cardiology) vadlīnijas visai skaidri apraksta rekomendējamo taktiku gan sinusa ritma atjaunošanā Afib pacientiem, gan antikoagulantu izvēli ilgtermiņā vai pirms un pēc kardioversijas, taču klīniskajā praksē nereti ir situācijas, kad atbildi nav tik vienkārši atrast.

Pirmais jautājums. Ja pacientam Afib ilgst mazāk kā 48 stundas

• Kādai taktikai dot priekšroku - farmakoloģiskai vai elektriskai kardioversijai (EKV)?
• Vai nepieciešama terapija ar antiaritmiskiem līdzekļiem pēc kardioversijas?
• Vai šiem pacientiem nepieciešama terapija ar antikoagulantiem?
• Vai iespējams prognozēt recidīvu risku?

Pēc Kirchhof P, et al. Europace 2013; europace.eut232 rekomendējamie soļi taktikas izvēlē sakrīt ar ESC vadlīnijām:

• klīniskā stāvokļa izvērtējums:

o kritisks, hemodinamiski nestabils - nekavējoties EKV,

o stabils - izvēle starp EKV vai farmakoloģisko KV;

• pavadošo, pamatslimību un sindromu korekcija;
• antikoagulantu lietošanas indikāciju izvērtējums. Konkrēto medikamentu izvēle;
• frekvences kontroles stratēģija.

Ritma kontroles stratēģija

Ārstēšanas koncepcijas izvēle: plāna EKV, farmakoterapija, katetrablācija (kardiologa kompetence).

Hemodinamiski nestabiliem pacientiem vai pacientam, kam uz Afib fona sāk attīstīties miokarda išēmija, simptomātiska hipotensija, stenokardija vai sirds mazspēja, pirmās rindas ārstēšanas metode ir EKV, ja nav iespējama farmakoloģiska frekvences kontrole. Līdzīga taktika tiek rekomendēta pacientiem ar Afib un WPW sindromu, kuriem impulsu pārvades dēļ pa papildu vadīšanas ceļiem nereti ir izteikta tahisistolija un nestabila hemodinamika.

Plānveida EKV tiek rekomendēta pacientam, kam pēc ārsta ieskatiem paredzēta ilgtermiņa ritma kontroles stratēģija, respektīvi, pacientam paredzam stabilizēt un saglabāt sinusa ritmu. Būtiski, ka ESC vadlīnijas rekomendē antiaritmisko līdzekļu (AAL) bāzes terapiju šai pacientu grupai ar nolūku izvairīties gan no agrīniem, gan vēlīniem recidīviem.

Ja pacientam Afib ilgst mazāk kā 48 stundas un pacients klīniski ir stabils, sinusa ritma (SR) atjaunošanas taktikas izvēle parasti ir mediķu kompetencē. Ekspertu grupa European Heart Rhythm Association survey projekta ietvaros žurnālā Europace analizēja datus par kardioversijām pēc European Heart Rhythm Society (EHRA) datiem par 57 centriem Eiropā (71,9% universitāšu klīniku, 10,5% privātklīniku).

Interesanti, ka SR atjaunošanai 67,9% centru priekšroku dod EKV, tikai 18,8% kā pirmo metodi izvēlas farmakoloģisko stratēģiju. 54,3% centru izmanto AAL kā bāzes terapiju pirms EKV, priekšroku dodot IC klasei ar nosacījumu, ka pacientam nav vai ir minimāla strukturāla sirds slimība. Bēta adrenoblokatorus (BAB) no tiem pirms EKV rekomendē 30% centru, to pamatojot gan ar frekvences kontroli pirms EKV, gan arī kā potenciālo BAB efektu pret iespējamo proaritmiju. Galvenokārt izvēlas selektīvos BAB. Amiodaronu izvēlas 29,5% centru. Interesanti, ka 67,4 % pacientu tiek izrakstīti 1-6 stundas pēc kardioversijas, 32,6 % paliek ilgāk nekā 6 stundas.

Pārliecinoši vairāk (77,7% centru) stabiliem pacientiem pirms kardioversijas atbilstīgi ESC vadlīnijām rekomendē vismaz 3 nedēļas ilgu terapiju ar antikoagulantiem, bet 16,2% centru, ja tas nepieciešams no klīniskā viedokļa, veic EKV, pirms tam izdarot transezofageālo EHO kardiogrāfiju. 47,8% centru to veic pirms jebkuras EKV, ja pacientam ir augsts trombembolisko notikumu riska līmenis, 4,6% centru tā ir rutīnas procedūra pirms jebkuras kardioversijas. 42,1% centru EKV veikšanā antikoagulācijas terapijā dod priekšroku jaunajiem antikoagulantiem, no visām EKV, 23,6% procedūru tiek veiktas ar dabigatrānu, izvēloties to kā alternatīvu varfarīnam gan no drošības (ESC 2012. gada vadlīnijas, I rekomendāciju klase, B pierādījumu līmenis) un farmakoterapijas kontroles viedokļa, gan arī no procedūras plānošanas viedokļa. [2]

Plānveida EKV kā pirmās izvēles metodi pamato lielāka efektivitāte (> 90%) un būtiska izvairīšanās no AAL blaknēm, kā arī iespēja pacientam izrakstīties no stacionāra drīz pēc EKV, ko nevar no drošības viedokļa, ja izmantota farmakoloģiskā kardioversija. Īslaicīgā intravenozā anestēzija, ko 62% gadījumu veic ar anesteziologa līdzdalību, 38% kardiologu ar attiecīgu kvalifikāciju un pieredzi intensīvās kardioloģijas praksē netiek uzskatīta par ierobežojošo faktoru. Interesanti, ka ap 50% Eiropas centru AAL izmantojums agrīno Afib recidīvu profilaksei nav ikdienas prakses pieeja, kaut gan ESC vadlīnijās tas ir ar II a klases rekomendācijām un B pierādījumu līmeni. AAL izvēlē dominē amiodarons pacientiem ar strukturalām sirds slimībām vai IC klases AAL, ja nav datu par šādām slimībām vai tās ir minimālas.

Tajā pašā laikā Tavernier un Duytschaever [3] atzīmē, ka, lai gan kopējais sekmīgo kardioversiju skaits (79% gan EKV, gan farmakoloģiskās) ir liels, diemžēl arī komplikāciju skaits ir visai liels - 4,2% no kopējā skaita. 1% pacientu konstatēti insulti vai tranzitoras išēmiskās lēkmes, 1,05% liela apjoma asiņošana, 0,83% sirds mazspēja 14 dienas pēc procedūras. Pēc viena novērojuma gada EHRA reģistrā ziņo par 70% ar sinusa ritmu, taču ir vairāki aspekti, kas uz šiem datiem liek raudzīties kritiski. Komplikāciju skaits ir 4,2%, ko nekādi nevar nosaukt par niecīgu. Kardioversija nav invazīva procedūra un, ja pēc European Observation Register datiem summārais katetrablāciju komplikāciju skaits nepārsniedz 4,5%, tad nepieciešama izvērsta analīze par šo komplikāciju risku.

Tavernier un Duytschaever [3] min šādus faktorus. Pacientiem pirms un pēc plānveida EKV adekvāta terapija ar antikoagulantiem atbilstīgi ESC vadlīnijām bija ap 90% gadījumu, turpretī pacientiem ar farmakoloģisko kardioversiju tikai 42% gadījumu pirms kardioversijas un 52% pēc kardioversijas. Ārstu vidū valda ļoti bīstams un maldīgs uzskats, ka farmakoloģiskā kardioversija neprasa adekvātu antikoagulāciju. Diemžēl pilnībā izvairīties no šim komplikācijām pat ar vismodernākajiem un visefektīvākajiem antikoagulantiem vismaz tuvākajā nākotnē nebūs iespējams, taču adekvāta antikoagulācija trombembolisko notikumu risku samazina līdz 0,3-0,5%.

Latvijas Kardioloģijas centra pieredze (aritmoloģijas nodaļā vairāk nekā 500 EKV gadā) un metodika ritma atjaunošanā ar EKV pilnībā pēc ESC 2012. gada vadlīnijām un Latvijas Kardiologu biedrības, Latvijas Internistu biedrības un Latvijas Neirologu biedrības kopīgā zinātniskā nolēmuma 2013. gada septembrī. Elektrisko kardioversiju rezultātus skat. 1. attēlā

, blakņu sastopamību pacientiem pirms EKV pēc orālo antikoagulantu veida skat. 2. attēlā.

Pirmais apkopojums

Svarīgākie drošas sinusa ritma atjaunošanas principi:

• ikvienam pacientam pirms un pēc EKV nepieciešama adekvāta terapija ar antikoagulantiem;
• ieilgušas aritmijas gadījumā pacientiem ar augstu tromboemboliju riska līmeni transezofageālā ehokardiogrāfija nepieciešama kā drošības standarts;
• aritmiju risku profilaksē AAL rekomendējami visiem pacientiem, izņemot atsevišķus klīniskos gadījumus;
• "balsta terapija" ar AKE/ARB sniedz klīniskos ieguvumus ilgākā periodā;
• antikoagulantu un AAL izmantošana pēc EKV tiek rekomendēta 3 mēnešus (Heart Rhythm Society 2013. gada rekomendācijas; Latvijas Kardiologu biedrības, Latvijas Internistu biedrības un Latvijas Neirologu biedrības kopīgais zinātniskais nolēmums);
• rekomendēto algoritmu pacienta sagatavošanai uz elektrisko kardioversiju skat. 3. attēlā.

  

Ko nosaukt par Afib recidīvu?

Simptomātiska Afib epizode vai fiksēta epizode vismaz 30 sekunžu garumā - raksta Kalkins un līdzautori Heart Rhythm Society rekomendācijās.

Taču labi zināms, ka nereti Afib epizodes ir asimptomātiskas, tās neizdodas fiksēt, Holtera monitorēšana ir lieliska metode, taču tā fiksē notikumus tikai 24 vai 48 stundās. Līdz ar to paliek neskaidrs jautājums par iespējamajiem asimptomātiskajiem un/vai īslaicīgajiem recidīviem, kas ievērojami palielina gan trombemboliju risku pēc kardioversijas, gan atkārtoto Afib recidīvu risku.

Kā rīkoties, ja pacients medicīnas iestādē ieradies, kad Afib ilgums nav pārsniedzis 48 stundas?

Un šeit 2013. gadā jau ir viela diskusijai. Airaksianen un līdzautori [6] analizē 7600 kardioversiju datus Somijā 3143 pacientiem, kam Afib ilgums nepārsniedz 48 stundas, tās definējot kā akūtas kardioversijas. Kopējais trombembolisko notikumu biežums bez orālo antikoagulantu izmantojuma šai grupai bija 0,7% (38 pacienti), taču sievietēm, pacientiem ar hronisku sirds mazspēju un cukura diabētu risks bija ievērojami lielāks. Pacientiem ar hronisku sirds mazspēju (HSM) un cukura diabētu trombemboliju biežums sasniedza 9,8%, savukārt pacientiem bez HSM un jaunākiem par 60 gadiem tas bija 0,2%.

Kritiku pauž Hindrikss un līdzautori [7], visai pamatoti norādot, ka trombembolisko notikumu riska līmenis neatkarīgi no Afib ilguma saglabājas augsts jebkuras Afib gadījumā. Insultu mehānismi pie kardioversijas ir divi.

• Trombi kreisajā ātrijā vai biežāk tā austiņā plūsmas stāzes dēļ. Kardioversijas laikā mainās hemodinamika plus EKV laikā arī mehāniskais trieciens spēj radīt embolijas draudus. Adekvāta antikoagulācija ar attēldiagnostikas metožu izmantojumu spēj līdz minimumam reducēt šo risku.
• "atrial stunning" fenomens. Paradoksāli, bet kreisā ātrija un kreisā ātrija austiņas funkcija uzreiz pēc kardioversijas ievērojami pasliktinās, kas sekmē jaunu trombu veidošanos tieši pēckardioversijas posmā. Tāpēc ļoti svarīga ir terapija ar antikoagulantiem pēc ritma atjaunošanas. Šis seku "atrial stunning" fenomens ir pamatā Heart Rhythm Society rekomendācijām par antikoagulācijas vēlamo ilgumu.

Līdzīgi par farmakoterapijas izvēli izsakās citi nozares eksperti, tajā pašā laikā izceļot Finnish CardioVersion Study nozīmīgumu problēmas risinājumā.

Jāatceras, ka, nospiežot defibrilatora pogu, mēs no Virhova triādes nosacīti izslēdzam mehānisko daļu un hemodinamiski sirds sāk strādāt pilnvērtīgāk, taču ķīmiskā Virhova triādes daļa, kas veicina hiperkoagulāciju, joprojām paliek. Pētījumā [7] aprakstītas izmaiņas trombīna koncentrācijā AFib gadījumā tahisistolijas un kontroles grupai. Kreisajā ātrijā trombīna līmenis pieaug straujāk, vairāk un saglabājas paaugstināts ilgāk, salīdzinot ar labo ātriju un perifēro asinsriti.

Secinājumi:

• kaut arī esam atjaunojuši sinusa ritmu, jāizvērtē trombemboliju risks;
• antikoagulantu un aritmiju pretrecidīvu terapija nepieciešama ne tikai pacientiem pēc plāna kardioversijas, bet arī pacientiem ar paaugstinātu trombemboliju un Afib recidīvu riska līmeni pēc jebkādas metodikas izmantojuma un sinusa ritma atjaunošanas.

Risku atpazīšanas skalas

Ja trombembolisko notikumu riska atpazīšanai mums ir CHA2DS2-VASc riska skala (skat. 1. tabulu)

, tad noteikt iespējamo recidīvu risku var palīdzēt HATCH riska skala (skat. 2. tabulu).

[9] Lielākais recidīvu risks ir pacientiem ar hronisku sirds mazspēju un tiem, kam anamnēzē ir insults vai tranzistora išēmiska lēkme. Kopējais punktu skaits ir 7.

Visai parocīgs varētu būt Samuel Levy ieteikums: pacienta risku novērtēt pēc CHA2DS2-VASc un pēc HATCH, kas ļautu objektīvi izvērtēt iespējamo Afib recidīvu un līdz ar to arī trombembolisko notikumu risku. Pacientam ar CHA2DS2-VASc virs 1 un ar nozīmīgu HATCH risku arī pēc sekmīgas Afib kupēšanas būtu nepieciešama terapija ar antikoagulantiem insultu un trombembolisko notikumu profilaksei, ilgāka pretrecidīvu profilakse un stingrāka/regulārāka ritma kontrole.

Šī pašreiz ir praktiskā rekomendācija, diemžēl labi zināms, ka insults pierādījumu līmeņus parasti nemēdz gaidīt...

Apostolakis un Lip [14] 2013. gada Chest publicēja interesantu algoritmu, kas ar zināmu korekciju ir ļoti praktisks un ērti izmantojams arī klīnicista ikdienas praksē (skat. 3. tabulu).

Noslēgums: par klīnisko ieguvumu samērojamību

Antiaritmiskie līdzekļi ir ar potenciālām blaknēm, taču:

• Ātriju fibrilācijas komplikācijas ir pietiekami bīstamas, lai gan pirms, gan pēc sinusa ritma atjaunošanas, ievērojot visus medikamentu lietošanas drošuma nosacījumus, antiaritmiķus rekomendētu pacientiem nolūkā izvairīties no recidīviem.
• Elektriskā kardioversija prasa zināmas iemaņas, taču neticu, ka reģionālajās slimnīcās dežūrās nav anesteziologa vai reanimatologa, kam būtu pa spēkam šī 10 minūšu intravenozā narkoze. Mēs iegūstam laiku, iegūstam mazāku remodelāciju, mazākas izmaiņas ātrijos, mazāku Afib recidīvu risku un mazāku insultu risku. Plus vēl daudz mazāks blakņu risks nekā pēc medikamentu intravenozas ievades.
• Amiodarons joprojām ir efektīvākais antiaritmiskais līdzeklis sinusa ritma saglabāšanā, taču pārliecinošs līderis arī blakņu skaita ziņā. Vai nepieciešams pacientam sekmēt vairogdziedzera funkcijas traucējumus, kas, savukārt, provocē Afib attīstību, plaušu slimības, kuras arī veicina Afib attīstību, ādas un redzes traucējumus? Amiodaronu rekomendē pacientiem ar pārliecinošām strukturālām sirds izmaiņām, taču, ja tādu nav vai tās ir nenozīmīgas, pirmā izvēle tomēr ir IC klases antiaritmiskie līdzekļi - Latvijas apstākļos aritmiju kupēšanai propafenons, sinusa ritma saglabāšanai propafenons vai etacizīns.
• Antikoagulantu lietošana saistās ar nozīmīgāku asiņošanu risku (jo tie tomēr ir ANTI-koagulanti), taču klīniskie ieguvumi, samazinot insultu, trombemboliju un intrakraniālo asiņošanu risku, ir ievērojami pārāki.
• Jaunie perorālie antikoagulanti ir pārliecinoši pārāki par varfarīnu gan no drošuma, gan efektivitātes viedokļa, pēc to lietošanas ir būtiski mazāk komplikāciju.

Neliels pēcvārds

Latvijas ārstu aptauja (269 dažādu specialitāšu ārsti) apliecināja, ka daudzi šos medikamentus rekomendētu biežāk, ja ne... jā, ja ne cena. Pēc personiskās klīniskās pieredzes varu sacīt - jā, ir daļa iedzīvotāju, kam ilgtermiņā tas rada visai pamatīgu apgrūtinājumu, taču daudz kas atkarīgs no tā, kā mēs sākam sarunu ar pacientu. Dažas pārdomas...

• Viens jauno antikoagulantu iesaiņojums mēnesī ir ekvivalents naudas daudzumam, ko vidēji statistiskais smēķētājs iztērē mēnesī.
• Ļoti šaubos, ka insultu vai trombemboliju pieredzējušie (gan paši, gan tuvinieki) piekristu ietaupīt naudu, bet palikt ar insulta vai embolijas sekām - diemžēl nereti uz mūžu.
• Labāk tomēr adekvāta profilakse.