Dažādi aspekti prostatas vēža diagnostikā un ārstēšanā

Prostatas vēzis ir īpašs vēzis. Tā progresija norit ļoti lēni - gadiem, pat gadu desmitiem ilgi. Statistikas dati liecina, ka vidēji statistiskajam vīrietim risks dzīves laikā saslimt ar prostatas vēzi ir 17%, bet tikai 3% gadījumu šī slimība var kļūt par viņa nāves cēloni. Katram ceturtajam vīrietim, kuram veikta prostatas vēža operācija, ir novērots slimības recidīvs, tomēr vienā gadījumā tas noved pie letāla iznākuma, bet citā nez kādēļ pacienta dzīve turpinās relatīvi labvēlīgi. 1. attēlā atspoguļoti mūsdienu vadošie uzskati par prostatas vēža attīstības patoģenēzi.

Prostatas vēža agrīna diagnostika (skatīt 1.-4. tabulu) balstās uz:

• kopējā un brīvā prostatas specifiskā antigēna (PSA) un to savstarpējās attiecības noteikšanu; brīvā un kopējā PSA savstarpējās attiecības noteikšana palielina PSA noteik­šanas asins serumā diagnostisko jutību un palīdz samazināt biopsiju biežumu pacientiem ar labdabīgu prostatas hiperplāziju;
• prostatas palpatoru izmeklēšanu caur taisno zarnu (digitāli-rektālu izmeklēšanu);
• sekojošu TRUS-P (transrektālas prostatas ultrasonoskopijas) un sistēmas daudzfokusu biopsijas veikšanu.

  

Paaugstināta PSA līmeņa trūkums vēl negarantē, ka pacientam nav prostatas vēža, tāpat kā paaugstināts PSA līmenis vēl nenozīmē galīgo spriedumu, jo PSA līmenis var būt paaugstināts ne tikai prostatas vēža, bet arī dažādu citu slimību - labdabīgas prostatas hipertrofijas, urīnceļu infekcijas, prostatīta - gadījumos, kā arī pēc cistoskopijas un urīnpūšļa kateterizācijas. Tādēļ, lai izvairītos no pseidopozitīva PSA testa rezultāta, PSA pacienta asins serumā būtu nosakāms kādu laiku pēc pretiekaisuma terapijas pabeigšanas. Liela diagnostiska nozīme ir PSA līmeņa dinamikai laika gaitā. Draudīgs simptoms ir PSA līmeņa strauja paaugstināšanās.

PSA izmanto arī efektīvam monitoringam prostatas vēža ārstēšanas laikā (5. tabula).

Slimības diagnostika agrīnās stadijās ļauj veikt radikālu ārstēšanu - tas noved pie mirstības samazināšanās. Vēlams nosūtīt pacientus izmeklēšanai un tālākai novērošanai specializētos centros, kur ir liela pieredze minēto izmeklējumu veikšanā.

Patohistoloģiskā klasifikācija pēc Glīsona

Slimības gaitu un recidīvu veidošanos pēc radikālas ārstēšanas ļauj prognozēt:

• Glīsona patohistoloģiskās klasifikācijas (Gleason Grading System) izmantošana,
• perineirālas invāzijas esamība biopsijas materiālā,
• morfoloģiski pozitīvo biopsiju ar augstu Glīsona indeksu procentuālais daudzums attiecībā pret kopējo biopsiju skaitu.

  

Jo lielāka Glīsona skaitļu summa un pozitīvo biopsiju procentuālais daudzums, jo lielāka ir prostatas vēža agresivitāte. Pacientus pēc izmeklēšanas var iedalīt dažādās prostatas vēža aktivitātes riska grupās, kā tas parādīts 6. tabulā.

Lokalizētu prostatas vēža formu ārstēšana

Ir izstrādāta standartizēta pieeja prostatas vēža ārstēšanai atkarībā no slimības stadijas. Tomēr ārstēšanas metodes izvēle katram pacientam individuāli ir atkarīga arī no ārstējošā ārsta pieredzes, tālākās novērošanas, dažādu ārstēšanas metožu rezultātu analīzes. Arī pacientam ir jāpiedalās jautājuma izlemšanā par ārstēšanas metodes izvēli. Terapijas metodes izvēles atkarība no vēža attīstības patoģenēzes atspoguļota 2. attēlā.

Palielinoties lokalizēta prostatas vēža pacientu skaitam, arvien plašāk tiek lietota radikāla prostatektomija, pēc kuras veikšanas pacientus uzskata par veseliem un bezrecidīva intervāli pēc 10 un 15 gadiem ir attiecīgi 90% un 82%.

Radikāla prostatektomija nozīmē prostatas, sēklas pūslīšu izņemšanu, urīnpūšļa kakliņa rezekciju, urīnizvadkanāla pārgriešanu, sekojošu urīnizvadkanāla-urīnpūšļa (uretrovezikālas) anastomozes izveidošanu un sekojošu iliakālu limfadenektomiju. Tā ir ļoti delikāta operācija, kam nepieciešama skrupuloza, rūpīga anatomiski precīza operēšana, kas ļauj gūt labus funkcionālos rezultātus, bet pareiza pacientu atlase šai operācijai - labus onkoloģiskos rezultātus. Bal­stoties uz nomogrammām (Patin, Katton), var prognozēt audzēja izplatību pirms operācijas un slimības gaitu pēc operācijas. Turklāt, jo lielāks audzējs, jo dziļāka ieaugšana (ekstrakapsulārā augšana), T (tumor) rādītājs, jo augstāks Glīsona indekss (labāk 3+3 sliktāk), ir sēklas pūslīšu invāzija, pozitīva mala, metastāzes limfmezglos, jo nelabvēlīgāka slimības gaita - ātri attīstās slimības recidīvi un tādēļ ir nepieciešama agresīvāka ārstēšana, lietojot neoadjuvantu hormonu-ķīmijterapiju un adjuvantu hormonu-staru terapiju un ķīmijterapiju.

Radikālo prostatektomiju veic divus mēnešus pēc transrektālas prostatas biopsijas vai pēc trīs līdz deviņus mēnešus ilgas sagatavojošas neoadjuvantas hormonterapijas. Pēc radikālās prostatektomijas iespējami sekojoši sarežģījumi.

• Dažādu pakāpju urīna nesaturēšana. Svarīgs etaps cīņā ar šo sarežģījumu ir uretras izdalīšana vizuālajā kontrolē, sfinktera un tā inervācijas saglabāšana un uretrovezikālās anastomozes izveidošana. Urīna saturēšanas mehānisma atjaunošanas process ir ilgstošs. Pēc katetra izņemšanas urīna nesaturēšanas simptomi mēdz būt lielākai daļai pacientu. Uzlabošanās parasti sākas pēc četrām līdz astoņām nedēļām un turpinās sešus līdz 12 mēnešus. Urīna saturēšanas funkcijas agrīnāku atjaunošanos veicina ārstnieciskā fizkultūra iegurņa pamatnes muskuļiem, veic arī kolagēna ievadīšanu parauretrālajos audos; 0,8-3% gadījumu ir nepieciešama mākslīgā sfinktera implantācija.
• Impotence (25-100% pacientu) - atkarīga no seksuālās aktivitātes pirms operācijas un pielietotās (pēc indikācijām) nervus saglabājošās operācijas tehnikas (šādos gadījumos potenci novēro 58-82% gadījumu); erekcijas atjaunošanai lieto perorālos preparātus (fosfodiesterāzes-5 inhibitorus), papaverīnu, fentolamīnu, prostaglandīna-1 injekcijas dzimumlocekļa kavernozajos ķermeņos; var izmantot arī vakuumerektorus un vajadzības gadījumā veikt endofalloprotezēšanu ar mūsdienīgām dzimumlocekļa protēzēm.
• Urīnizvadkanāla-urīnpūšļa (uretrovezikālas) anastomozes striktūra - 4% pacientu; šajos gadījumos veic uretras striktūras bužēšanu vai transuretrālo incīziju.

Pēdējo desmit gadu laikā ir plaši ieviesta laparoskopiska radikāla prostatektomija, kā arī robotu izmantošana. Izdarot laparoskopisku prostatektomiju, attēla palielināšanās rezultātā uzlabojas redzamība operācijas laikā, tādēļ ir vieglāk veikt audu pārdalīšanu un samazināt asins zudumu, kā arī uzlabot šīs operācijas funkcionālos rezultātus, turklāt pēcoperācijas periods norit vieglāk.

Atsevišķos gadījumos ķirurģiski ārstē arī pacientus ar lokāli izplatītu audzēju (T3 N0 M0).

Lokāli izplatīta metastātiska audzēja ārstēšana

Lokāli izplatīta metastātiska audzēja ārstēšana ietver arī hormonterapiju (3. attēls). Hormonterapija ir prostatas vēža paliatīvas ārstēšanas metode. Šī metode pamatojas uz to, ka prostatas vēzis ir androgēnjutīgs audzējs.

Ir iespējami dažādi prostatas vēža augšanu stimulējošās androgēnu ietekmes samazināšanas veidi:

• androgēnu produkcijas samazināšana organismā ar LHRH agonistiem, LHRH antagonistiem, steroīdajiem antiandrogēniem, ķirurģisku kastrāciju;
• neaktīvā testosterona pārvērtību dehidrotestosteronā bloķēšana;
• androgēnu darbības bloķēšana prostatas šūnu līmenī, konkurenti inhibējot adrogēno hormonu citoplazmātiskos receptorus (antiandrogēnu lietošana);
• tieša citotoksiska iedarbība uz prostatas šūnām, izraisot mitozes traucējumus, prostatas šūnu apoptozi (estrogēni, kuriem piemīt arī centrāla iedarbība).

Hormonterapijas gadījumā novēro noteiktas blaknes. Tās ir tā dēvētie karstuma viļņi, impotences un osteoporozes attīstība, anēmija, ginekomastija, hepatotoksicitātes izpausmes, kuņģa-zarnu trakta un sirds-asinsvadu sistēmas darbības traucējumi. Lai mazinātu medikamentu blakusietekmi un uzlabotu dzīves kvalitāti, pacientiem nepieciešams koriģēt medikamentu devas un hormonterapiju veikt intermitējošā (ar pārtraukumiem) režīmā.

Tomēr ar laiku attīstās audzēja hormonrezistence - šādos gadījumos ir jānozīmē ķīmijterapija. Lokāli izplatīta prostatas vēža gadījumā hormonterapiju bieži vien kombinē ar radikālu staru terapiju.

Atsevišķos gadījumos, pacientiem, vecākiem par 70 gadiem, kuriem ir augsti diferencēts prostatas vēzis (Glīsona indekss £4), kā arī audzējs ir neliels un PSA £10 ng/ml, var izmantot nogaidīšanas taktiku un slimības progresijas gadījumā nozīmēt atbilstošu ārstēšanu.

Onkoģenēzes regulācijas un audzēja metastazēšanās mehānismu izpēte ir novedusi pie jaunu preparātu grupu radīšanas; tie pašreiz tiek pārbaudīti klīniskos pētījumos un aprobēti praksē.

Secinājumi

PSA līmeņa noteikšanas asins serumā ieviešana praksē radīja iespēju lokalizēta prostatas vēža agrīnās diagnostikas uzlabošanai. Vīriešiem pēc 45 gadu vecuma, kuriem PSA līmenis pārsniedz vecuma normu, ir nepieciešama prostatas daudzfokusu biopsija ultrasonogrāfijas kontrolē.

Lokalizēta prostatas vēža ārstēšanā priekšroka dodama ķirurģiskajai metodei.

Radikāla staru terapija lokalizēta vai lokāli izplatīta prostatas vēža ārstēšanā jākombinē ar hormonterapiju.

Otrās līnijas hormonterapija un ķīmijterapija izmantojamas diseminēta hormonrefraktāra prostatas vēža ārstēšanā.

Klīniskie gadījumi

• Pacientam 56 gadi, vērsies pie urologa seksuālu traucējumu dēļ. Urologa veiktie izmeklējumi: kopējais PSA (3,25 ng/ml - norma); digitāli rektālā izmeklēšana (konstatē prostatas neviendabīgumu), TRUS-P (konstatē hipoehogēnu perēkli), prostatas transrektāla biopsija ultrasonogrāfijas kontrolē. Diagnoze: Ca prostate II. Pacientam veikta radikāla prostatektomija.

Šis gadījums uzskatāmi apliecina, ka prostatas vēzis iespējams arī tad, ja PSA ir vecuma normas robežās, un diagnostikas nolūkā ir jāveic digitāli-rektāla prostatas izmeklēšana, iespējams - arī TRUS-P. Atrodot izmaiņas prostatas struktūrā, jāizdara biopsija.

• Pacientam 64 gadi, vērsies pie ģimenes ārsta ar sūdzībām par dizūriju, paaugstinātu temperatūru, sāpēm starpenē. Noteikts kopējais PSA (28 ng/ml). Pacients nosūtīts pie urologa. Urologs izmeklējot konstatē palielinātu prostatu, prostatīta pazīmes, atlieku urīnu. Veikta pretiekaisuma terapija ar alfa adrenoblokatoriem. Stāvoklis uzlabojies. Pēc pusotra mēneša kopējais PSA - 5,8 ng/ml. Pacients tika novērots. Pēc pusotra gada veikta biopsija, diagnoze - labdabīga prostatas hiperplāzija, hronisks prostatīts. Turpinās novērošana.

Šis gadījums liecina, ka citu prostatas slimību (ne audzēja) gadījumā arī var būt paaugstināts PSA līmenis. Tādiem pacientiem gadījumos jāveic atbilstoša ārstēšana un novērošana.

• Pacientam 68 gadi. Jau divus gadus vērojama viegli izteikta dizūrija, tomēr viņš vērsies pie ārsta tikai tad, kad parādījušās sāpes labajā gurnā. Veiktie izmeklējumi: iegurņa kaulu rentgenogrāfija (deformējoša artroze), kopējais PSA 38 ng/ml. Pacients nosūtīts pie urologa, kur veikta apskate un prostatas transrektāla biopsija ultrasonogrāfijas kontrolē. Diagnoze - lokāli izplatīts prostatas vēzis; skeleta scintigrāfijā - izotopa uzkrāšanās perēkļi iegurņa kaulos (metastāzes). Pacientam veikta hormonterapija.

Šis gadījums norāda, ka bieži vien slimības attīstība norit bez simptomiem un pacients griežas pie ārsta pēc palīdzības tikai tad, kad slimība jau ir ielaista.