Cukura diabēts bērniem un pusaudžiem

Lai gan vairumā valstu 1.tipa cukura diabēts (CD) ir dominējošais diabēta tips, ko sastop bērniem un pusaudžiem, CD ir heterogēna slimība. Rekomendētā etioloģiskā klasifikācija, ko izstrādājusi Amerikas Diabēta asociācija un Pasaules Veselības organizācijas Ekspertu komiteja, ietver:

• 1.tipa CD (beta šūnu destrukcija, kas parasti noved pie absolūta insulīna deficīta), kas var būt imūnpastarpināts;
• 2.tipa CD (plašs etioloģisko faktoru spektrs, sākot no pārsvarā izteiktas insulīna rezistences ar sekojošu relatīvu insulīna deficītu līdz pārsvarā defektīvai insulīna sekrēcijai, kas kombinējas ar insulīna rezistenci);
• gestācijas CD (diabēta manifestācija vai glikozes tolerances traucējumi, kas tiek konstatēti grūtniecības laikā);
• citus specifiskus CD tipus (beta šū­nu ģenētiskie defekti, insulīna darbības ģenētiskie defekti, endokrīnās aizkuņģa dziedzera slimības, infekcijas u.c.).

Pašlaik Latvijā līdz 18 gadu vecumam reģistrēti 465 1.tipa un 13 2.tipa cukura diabēta pacienti. 1.tabulā parādītas raksturīgākās šo CD tipu pazīmes. Raksta ietvaros pievērsīsimies tieši šīm grupām, specifiskos CD tipus drīzumā aplūkojot atsevišķā publikācijā.

1.tipa cukura diabēts bērniem un jauniešiem

Jauno saslimšanas gadījumu ar 1.tipa CD incidence dažādās valstīs, atsevišķu valstu reģionos, kā arī dažādu etnisko grupu ietvaros ievērojami variē. Daudzās valstīs ir vērojama kopējās CD incidences pieauguma tendence. Dažās (galvenokārt Centrāleiropas) valstīs ir novērots būtisks incidences pieaugums bērniem, jaunākiem par pieciem gadiem.

Bērnu CD gadījumā nav skaidri zināmas pārmantošanas shēmas, lai gan ir konstatēta tā saistība ar noteiktiem gēnu marķieriem. Valstīs ar augstu incidenci ir novērots, ka bērna vai pusaudža risks saslimt ar CD, ja ģimenē ir 1.tipa CD slimnieks, ir: 7%, ja slimo tēvs; 2%, ja slimo māte; 35% vienšūnas dvīnim, ja slimo otrs dvīnis, un 3-6% - ja slimo brālis vai māsa.

Vairākumā gadījumu 1.tipa CD diagnoze jauniem cilvēkiem ir uzstādāma neatliekami un bez grūtībām. Slāpju, polidipsijas, poliūrijas, niktūrijas, primāras nakts enurēzes, negatīvas svara dinamikas simptomu gadījumā neatliekami jāveic CD diagnostiskie testi, lai atklātu glikozūriju, ketonūriju, hiperglikēmiju (>11,1 mmol/L jebkurā diennakts laikā un >7,0 tukšā dūšā). Šaubu gadījumā diagnozes precizēšanai var palīdzēt sekojoši izmeklējumi:

• atkārtota (brīvi izvēlētos laikos) glikēmijas, glikozūrijas un HbA1c līmeņa noteikšana;
• diabētam specifisko autoantivielu noteikšana (ICA, GAD, IA2 un IAA );
• riska faktoru izvērtējums - ģimenes anamnēze, adipozitāte (2.tipa CD), autosomāli dominantas pārmantotības pazīmes, kas rada aizdomas par beta šūnu funkcijas ģenētiski noteiktu defektu;
• orālais glikozes tolerances tests (OGTT).

CD diagnostiskie kritēriji bērniem ir tādi paši kā pieaugušajiem (2.tabula). Asimptomātiskiem pacientiem CD diagnoze var tikt uzstādīta, pamatojoties uz vismaz diviem izteiktas (virs 11.1 mmol/L) hiperglikēmijas mērījumiem.

Ārstēšanas pamatprincipi

Nākamais uzdevums pēc 1.tipa CD diagnozes apstiprināšanas ir nodrošināt pēc iespējas labāku metabolo kompensāciju, kas ilgst visu turpmāko dzīvi un ir atkarīgs ne tikai no paša bērna, viņa vecākiem, medicīnas darbiniekiem, bet arī draugiem, skolotājiem un varbūt pat visas sabiedrības kopumā. CD labas kontroles mērķi ir sasniegt normoglikēmijai tuvu stāvokli, radīt normālas dzīves apstākļus, izvairīties no akūtajām un aizkavēt vai līdz minimumam samazināt vēlīnās CD komplikācijas.

Terapijas pamatprincipi ir diētas korekcija, aizvietojoša insulīna terapija mūža garumā, fiziska slodze, regulāra paškontrole un apmācība. Tieši apmācību var uzskatīt par vienu no galvenajiem diabēta ārstēšanas posmiem, jo pacientam un viņa vecākiem jābūt pilnīgi informētiem par diabētu, tā ārstēšanu, potenciālajām komplikācijām, to novēršanas iespējām un rīcību akūtās situācijās.

Insulīna terapija

Shēma jāpiemeklē individuāli. Vidējās kopējās insulīna devas diennaktī ir 0,5-1,0 DV/kg, no kurām vidēji 40% - prolongētais insulīns. Fizioloģiskās insulīna rezistences dēļ pusaudžiem pubertātes periodā insulīna devas dažkārt nākas pat dubultot.

Parasti tiek pielietota intensificētā konvencionālā insulīna terapija ar četrām subkutānām insulīna injekcijām dienā, kas tuvināta fizioloģiskai aizkuņģa dziedzera darbībai. Ņemot vērā augšanas procesu bērniem un labilo diabēta gaitu pusaudžu periodā, izvēles preparāti ir ātras darbības insulīna analogi kombinācijā ar garas darbības insulīna analogiem. Īsas vai ātras darbības insulīna analogu devas pirms katras ēdienreizes ir koriģējamas atkarībā no glikēmijas, apēstā ogļhidrātu daudzuma, bērnu vecuma un fiziskās slodzes.

Latvijā pielieto arī nepārtraukto subkutāno insulīna infūziju ar insulīna pumpja palīdzību.

2.tipa cukura diabēts bērniem un pusaudžiem

Agrāk saukts par insulīn-neatkarīgo CD. Insulīna sekrēcijas galvenās iezīmes 2.tipa CD gadījumā ir sekojošas:

• kopējais diennaktī sintezētais insulīna daudzums ir līdzīgs ar normu,
• neregulāra pulsveidīga insulīna sintēze ar samazinātu amplitūdu,
• insulīns lēni izdalās pēc ēšanas un neatgriežas izejas līmenī starp ēdienreizēm.

Hiperglikēmijas veidošanās mehānismi 2.tipa CD gadījumā parādīti 1.attēlā.

Pieaugušajiem šis ir dominējošais CD tips, bērniem sastopams retāk, taču bērnu un jauniešu saslimstība ar 2.tipa CD pēdējos desmit gados pasaulē ir palielinājusies desmitkārtīgi! Arī Latvijā palielinās saslimstība ar 2.tipa CD pediatriskajā populācijā. Lai gan dažādās valstīs diabēta 2.tipa CD izplatība atšķiras (Japānā 2.tipa CD bērniem sastop daudz biežāk nekā 1.tipa CD; paaugstināts 2.tipa CD risks bērniem ir arī atsevišķās etniskās grupās), kopumā šī tendence ir kļuvusi par visas pasaules problēmu, kas ļoti lielā mērā saistās ar citu vispasaules mēroga problēmu - bērnu un jauniešu adipozitāti. 80-90% gadījumu, diagnosticējot 2.tipa CD bērniem, novēro arī adipozitāti (ja adipozitātes nav, jāapsver beta šūnu funkcijas ģenētiski noteikts defekts).

Etioloģija un riska faktori

2.tipa CD etioloģija vēl skaidri nav zināma. Svarīga loma ir ģenētiskiem faktoriem: vienšūnas dvīņiem ir 100% konkordance pret 2.tipa CD; izmeklējot vecākus ar OGTT, nereti atklājas, ka 2.tipa CD ir ģimenes slimība. Dzīves veidam, jo īpaši hiperalimentācijai un hipodinamijai, ir būtiska ietekme uz 2.tipa CD attīstību. Novērota arī intrauterīnās augšanas aiztures seku (pastiprināta postnatāla barošana, zīdaiņa adipozitāte, hiperinsulinēmija un insulīna rezistence, CD, hipertensija, sirds un asinsvadu slimības, ko kopā mēdz apzīmēt par metabolo sindromu) nozīme. 

Runājot par riska faktoriem, adipozitāte tiek uzskatīta par galveno 2.tipa CD attīstību veicinošo faktoru bērniem un jauniešiem. Shēmā (2.attēls) parādīta brīvo taukskābju patoģenētiskā loma 2.tipa CD un sirds un asinsvadu problēmu attīstībā. Tādējādi, adipozitāte (it īpaši - bērnu un jauniešu vecumā), kuras sākotnējais iemesls bieži ir vāji kontrolēta jaunā cilvēka hiperalimentācija, var novest pie ļoti būtiskiem veselības traucējumiem.

Kā citus riska faktorus atzīmē: mazkustīgu dzīvesveidu, palielinātu tauku un ogļhidrātu daudzumu uzturā, mazu vai lielu (gestācijas vecumam) dzimšanas svaru, cukura diabētu/gestācijas diabētu mātei, krūts barošanas iztrūkumu, ģenētisku predispozīciju/ģimenes anamnēzi, pubertātes vecumu, Acanthosis nigricans, olnīcu policistozi.

Klīniskā attīstība un diagnostika

Lai gan atsevišķos gadījumos (saistībā ar infekcijām vai stresu) bērniem arī 2.tipa CD var manifestēties akūti ar ketoacidozi, vairumam bērnu un pusaudžu, diagnosticējot 2.tipa CD, nenovēro nekādus diabētam raksturīgus simptomus vai arī tie mēdz būt minimāli.

Tomēr 2.tipa CD savā būtībā ir polimorbīda slimība un nereti diagnozes uzstādīšanas brīdī konstatē jau vairākas attīstījušās komplikācijas. Makrovaskulāro problēmu attīstība sākas jau glikozes tolerances traucējumu (GGT) stadijā un, turpinoties hiperglikēmijai, glikotoksicitātei, lipotoksicitātei, insulīna rezistencei un citiem patoģenētiskiem mehānismiem, pievienojas mikrovaskulārās komplikācijas.

3.attēlā parādīta 2.tipa CD diagnostikas shēma bērniem un pusaudžiem.

Ārstēšanas principi

Diemžēl arī vienotu terapijas vadlīniju pediatrijā vēl nav, taču ­ISPAD darba grupa pie tām strādā. Terapijas mērķi ir dzīves kvalitātes uzlabošana un laba CD kompensācija, novēršot mikro- un makrovaskulārās komplikācijas. 2.tipa cukura diabēta jebkuras terapijas mērķim jābūt HbA1C

Dzīvesveida modifikācija

Veselīga uztura principi ar samazinātu kopējo diennakts kaloriju daudzumu atbilstoši vecumam un fiziskajai aktivitātei (minimums 30-45 minūtes dienā).

Farmakoloģiskā terapija

• Ja tukšas dūšas glikēmija virs 15 mmol/L, ketoze vai ketoacidoze un HbA1c >9%, rekomendē insulīnu, diētu un fizisko slodzi.
• Ja nav ketozes, bet HbA1c 7-9% - metformīns, diēta, fiziska slodze, klīniskās vizītes katrus trīs mēnešus ar HbA1c kontroli. Ja pēc sešiem mēnešiem HbA1c >7% - uzsāk insulīna lietošanu.
• Ja diabēts asimptomātisks un HbA1c 7%, terapijā pievieno metformīnu.

Metformīnam vienīgajam (no perorāli lietojamiem līdzekļiem) ir apstiprināta indikācija lietošanai bērniem (maksimālā deva - 2000 mg diennaktī). Pašlaik rit klīniskie pētījumi par sulfonilurea un tiazolidinedionu pielietošanu pediatrijā.

Asociēto problēmu terapija

• Aptaukošanās - Eiropā nevienam no svaru samazinošiem medikamentiem nav pediatriskās indikācijas, ASV atļauts lietot orlistatu no 14 gadu vecuma, bet sibutramīnu - no 16 gadu vecuma.
• Dislipidēmija - bērnu praksē lietojami tikai statīnu grupas medikamenti.
• Arteriālā hipertensija - pirmās izvēles medikamenti ir AKE inhibitori (arī mikroalbuminūrijas samazināšanai); otrā izvēle - angiotensīna receptoru blokatori (ARB). Tikai tad, ja nevar sasniegt normotensiju ar augstāk minētajiem preparātiem, bērniem varētu lietot kalcija kanāla blokatorus, tiazīdu diurētiskos līdzekļus un beta blokatorus.

2.tipa cukura diabēta pacientu dinamiskā novērošana

• Glikēmijas paškontrole - bez insulīna terapijas vismaz divas reizes dienā (tukšā dūšā un divas stundas pēc vakariņām), ar insulīnu - četras reizes dienā.
• Katrā vizītē pie ārsta - antropometrisko rādītāju, arteriālā asinsspiediena, klīnisko simptomu kontrole.
• Reizi trijos mēnešos - HbA1c analīze, pubertātes stadija pēc Tannera.
• Retinopātijas skrīnings - diagnozes brīdī un reizi gadā pubertātes vecumā, reizi divos gados - prepubertātes vecumā.
• Mikroalbuminūrija - diagnozes brīdī un reizi gadā.
• Lipīdu profils - diagnozes brīdī un reizi sešos mēnešos.
• Diabētiskās pēdas un neiropātijas skrīnings - reizi gadā.
• Ja vērojamas gaitas izmaiņas, sāpes kājās - rentgenogramma gūžas locītavām.

2.tipa CD aprūpi bērniem (ietverot arī ģimenes apmācību un iesaistīšanos) jāveic komandai, kurā ietilpst pediatrs endokrinologs, diabēta apmācības māsa, dietologs, sociālais darbinieks un psihologs, pēc vajadzības piesaistot citus speciālistus.

Ja ir dati par nepietiekamu cukura diabēta kontroli, rīcības plāns - saskaņā ar algoritmu, kas atspoguļots 4.attēlā.

Aptaukošanās un 2.tipa cukura diabēta skrīningprogramma un prevencija

Bērns nav mazs pieaugušais, tādēļ ir izstrādāta aptaukošanās definīcija un 2.tipa cukura diabēta skrīningprogramma pediatrijā (International Childhood Obesity Working Group Consensus Statement 2005):

• virssvars - ĶMI attiecībā pret vecumu un dzimumu 85.-94.pc;
• aptaukošanās - ĶMI attiecībā pret vecumu un dzimumu >95.pc vai svara/auguma indekss >115%.

Skaidri novērotās adipozitātes un 2.tipa CD incidences saistības dēļ, 2.tipa CD preventīvie pasākumi ir saistīti galvenokārt ar veselīga dzīves veida, veselīga uztura un sporta popularizēšanu bērnu un pusaudžu vidū. Obligāti agrīni jāuzsāk to bērnu ārstēšana, kuriem konstatēta adipozitāte, hipertensija un dislipidēmija. Tieši 2.tipa CD prevencijas pasākumus iedala divās grupās:

• riska grupu izdalīšana, to skrīnings;
• bērnu ar GGT vai tukšas dūšas hiperglikēmiju dinamiskā izmeklēšana un ārstēšana.

Skrīningtestus (desmit gadi vai pubertātes sākums, ja tā ir priekšlaicīga - divas reizes gadā) veic pēc sekojoša principa.

• ja ĶMI 85.-94.pc: vairogdziedzera, aknu funkcionālie testi, lipīdu profils, tukšas dūšas un divu stundu postprandiālās glikēmijas, insulīna līmenis tukšā dūšā;
• ja ĶMI >95.pc: pirmajā punktā minētie izmeklējumi plus OGTT, eho- un elektrokardiogramma, atkarībā no klīnikas - ul­tra­sonogrāfija, rentgenizmeklējumi, dzimum­steroīdu noteikšana, virsnieru funkcijas izvērtēšana, ģenētiskās analīzes.

Populācijas skrīnings

ĶMI attiecībā pret vecumu un dzimumu >85.pc plus divi no zemāk minētajiem riska faktoriem:

• 2.tipa CD pirmās vai otrās pakāpes radiniekiem,
• etniskā piederība (afro-amerikānis, indiānis, spānis, Āzijas, Klusā okeāna salu iedzīvotājs),
• insulīna rezistences asociētie sim­ptomi - Acanthosis nigricans, hipertensija, dislipidēmija, olnīcu policistoze.

Riska grupu skrīnings

Riska grupas ietver bērnus ar Ternera, Dau­na, Prādera-Villi, Bekvita-Vīdemaņa sindromu; bērnus, kuri dzimuši mazi gestācijas vecumam, mātēm ar cukura diabētu vai gestācijas diabētu; bērnus, kuri saņem glikokortikoīdu vai somatropīna terapiju ilgāk par vienu gadu.

Aptaukošanās asociēto problēmu skrīnings

Hipertensijas, miega apnojas, gastroezofageālā atviļņa simptomu, ortopēdisko problēmu (juvenilā epifiziolīze!), psiholoģisko problēmu (depresija, reaktīva bulīmija), deģeneratīvu procesu (mugurkaula disku trūces, osteoporoze, aterosklerotiska kardiovaskulārā slimība) kontrole.

Veiksmīga cukura diabēta pacienta terapijas gaita atkarīga no ārstējošā ārsta drosmes un sapratnes par to, ka CD vēlīnās komplikācijas būtiski aizkavē ļoti laba cukura diabēta kompensācija, kā arī no pacienta un viņa ģimenes sapratnes līmeņa un pareizas apmācības par atbilstošas terapijas agrīnas uzsākšanas nozīmi turpmākajā dzīvē.