Černobiļas avārijas seku likvidētāji. Kas jāņem vērā ģimenes ārstam?

Vairāk nekā 6000 cilvēku no Latvijas 1986.—1991. gadā piedalījās ČAES avārijas seku likvidēšanas darbos. Tā kā avārijas rezultātā notika gaisa, ūdens un lauksaimniecības produkcijas radioaktīvs piesārņojums, ČAES avārijas seku likvidētāji bija pakļauti ne vien ārējā apstarojuma iedarbībai, bet radionuklīdus uzņēma arī ar ūdeni, pārtiku un ieelpojot. Jāatzīmē, ka oficiāli dokumentētās radiācijas devas ČAES avārijas seku likvidētājiem ir mazticamas, jo neatspoguļo iekšējo apstarojumu. Oficiālās ārējās radiācijas devas zināmas tikai 57 % ČAES avārijas seku likvidētāju. [1; 2; 7]  P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas (PSKUS) Aroda un radiācijas medicīnas centra reģistra dati rāda, ka ČAES avārijas seku likvidētāju vidējā apstarošanas deva bija 128,76 ± 70,73 mSv (0,1—500 mSv). Lielākai radiācijas iedarbībai tika pakļauti tie 20—29 gadus vecie vīrieši, kas ČAES avārijas seku likvidēšanas darbos piedalījās 1986. gadā. [2; 7]

Īsumā par radiāciju

Jonizējošā starojuma bioloģiskās iedarbības spektrs ir plašs — no praktiski nekaitīgas līdz nāvējošai. Arī ikdienā mēs esam pakļauti radiācijas ietekmei — pasaulē vidējais radioaktīvais fons ir 2,4 mSv gadā; tā diapazons dažādās pasaules vietās svārstās no 1 mSv līdz 10 mSv gadā. Runājot par radiāciju, jāatceras arī par tādām lietām kā ceļojumi (lidojums no Rīgas uz Parīzi un atpakaļ — 0,02 mSv) un radioloģiskie izmeklējumi (piemēram, DT galvai — 2 mSv). Informācija par dažādiem radiācijas avotiem un devām ir apkopota tabulā.

Jonizējošā starojuma radiobioloģiskos efektus var iedalīt divās grupās: stohastiskajos un nestohastiskajos (determinētajos). Stohastiskie jeb “varbūtējie” efekti var attīstīties tad, ja apstarojuma devas ir mazas — radiācijas ietekmē notiek vienas vai vairāku šūnu transformācija, kas pēc latentā perioda izraisa onkoloģiskās slimības vai ģenētiskas patoloģijas apstaroto indivīdu pēcnācējiem. Determinētie efekti attīstās gadījumos, kad uz organismu iedarbojas lielas radiācijas devas (> 1 Sv) — notiek audu reakcijas: akūta staru slimība, radiācijas dermatīts, anēmija, katarakta. Determinēto efektu gadījumā bojājuma smaguma pakāpe ir proporcionāla saņemtajai radiācijas devai. [4; 7] Ne visi organisma audi ir vienādi jutīgi pret jonizējošās radiācijas iedarbību: pēc Bergonjē un Tribondo (Bergonie et Tribondeau) likuma (1906. gads) radiācija lielākā mērā iedarbojas uz šūnām, kas aktīvi dalās. Visjutīgākās pret jonizējošās radiācijas ietekmi ir asinsrades un reproduktīvās sistēmas šūnas, bet osteocītiem, miocītiem un neironiem ir zema radiosensitivitāte (1. attēls). [1; 4]

Radiācijas ietekme uz nervu sistēmu

Lai gan neironu radiosensitivitāte ir zema, ČAES avārijas seku likvidētājiem dominē tieši nervu sistēmas patoloģijas. [2]

Precīza jonizējošās radiācijas neirotoksiskā un neirodeģeneratīvā iedarbība nav pietiekami labi izpētīta. Tiek uzskatīts, ka radiācijas neirotoksicitātes galvenie principi ir brīvo radikāļu rašanās, šūnu lipīdu dubultslāņa oksidācija un mikrovaskulārās caurlaidības izmaiņas.

Lielas jonizējošās radiācijas devas var izraisīt galvas smadzeņu baltās vielas koagulācijas nekrozi, bet pat niecīgas devas var veicināt endotēlija disfunkciju. [5]

Pieaugušo neiroģenēze turpinās atsevišķās galvas smadzeņu zonās — subventrikulārajā zonā (SVZ) un hipokampa subgranulārajā slānī (SGL). Pastāv teorija, ka neiroģenēzes traucējumi hipokampā pacientiem pēc radiācijas terapijas ir tieši saistīti ar kognitīviem un uzvedības traucējumiem. [5; 6] Vissmagākais jonizējošās radiācijas inducēts bojājums ir radionekroze, jo notiek neiroiekaisīga reakcija — tā ir nozīmīga daudzu CNS slimību (Alcheimera slimības, vaskulārās demences, Parkinsona slimības) sastāvdaļa. [6]

Nervu sistēmas patoloģijas ČAES avārijas seku likvidētājiem ir daudzfaktoru — liela nozīme ir saņemtajai radiācijas devai, bet jāņem vērā arī indivīda vecums, ģenētiskie faktori, vides faktori un blakusslimības. Radiācijas inducētu CNS bojājumu no radiobioloģiskā viedokļa var aprakstīt trīs posmos:

• akūts (dažas dienas—dažas nedēļas pēc apstarošanas): nervozitāte, trauksme, bezsamaņas lēkmes,
• subakūts (1—6 mēnešus pēc apstarošanas): galvassāpes, reiboņi, slikta dūša un vemšana, somnolence,
• vēlīns (6 mēnešus—vairākus gadus pēc apstarošanas): organiski afektīvi traucējumi, kognitīvi traucējumi.

Latvijas ČAES avārijas seku likvidētāji ir unikāla pētījumu grupa, jo, atgriezušies Latvijā pēc Černobiļas, viņi turpināja dzīvot vidē ar normālu jonizējošās radiācijas līmeni. Tāpēc pārmaiņas viņu veselības stāvoklī (arī nervu sistēmas patoloģija), kas atšķiras no vispārējās populācijas, lielā mērā var būt attiecināmas uz jonizējošās radiācijas vēlīnajām sekām. [2; 7]

Jonizējošās radiācijas vēlīnās sekas ČAES avārijas seku likvidētājiem

Praktiski visiem ČAES avārijas seku likvidētājiem raksturīgas vairāku orgānu sistēmu patoloģijas. PSKUS Aroda un radiācijas medicīnas centra reģistra dati liecina, ka biežākās ne–onkoloģiskās slimības Černobiļas pacientiem ir centrālās un perifērās nervu sistēmas slimības (encefalopātija: 880 uz 1000, polineiropātija: 595 uz 1000), balsta—kustību aparāta slimības: 933 uz 1000, psihiski traucējumi: 922 uz 1000). Ne–onkoloģisko slimību izplatība ČAES avārijas seku likvidētājiem apkopota 2. attēlā. [2; 7]

Invaliditāte noteikta 85,7 % ČAES avārijas seku likvidētāju.

Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisijas dati rāda, ka ir trīs galvenās slimību grupas, kuru dēļ ČAES avārijas seku likvidētājiem ir lielākais darbspēju zudums: nervu sistēmas slimības (kombinētas ģenēzes encefalopātija, kognitīvi un atmiņas traucējumi), sirds—asinsvadu sistēmas slimības (koronārā sirds slimība, arteriāla hipertensija un tās komplikācijas), balsta—kustību aparāta un saistaudu slimības (osteoartrīts, osteoporoze). [2; 7] Tā kā neiroloģisko komplikāciju izplatība šai pacientu grupai ir zīmīga, 2020. gadā PSKUS Aroda un radiācijas medicīnas centra speciālisti izstrādāja metodiskās rekomendācijas ČAES seku likvidēšanas dalībnieku un ČAES avārijas rezultātā cietušo cilvēku izmeklēšanai un ārstēšanai.

Vēlīno neiroloģisko komplikāciju ārstēšana

Dzīvesveida izmaiņas

Lai gan jonizējošās radiācijas izraisītās sekas ir neatgriezeniskas, jāatceras, ka ČAES avārijas seku likvidētājiem raksturīgo slimību patoģenēze ir daudzfaktoru. Neiroloģisko patoloģiju un kognitīvo traucējumu attīstībai zināmi 93 riska faktori, no kuriem koriģējami ir desmit: zems izglītības līmenis un sociālā izolācija, smēķēšana, depresija, adipozitāte, arteriāla hipertensija, priekškambaru mirdzēšana, cukura diabēts, dislipidēmija un nieru mazspēja. [8]

Vislielākā loma ČAES avārijas seku likvidētāju neiroloģisko komplikāciju ārstēšanā un profilaksē ir modificējamo riska faktoru korekcijai.

Smēķēšana, alkohols, svara korekcija

Pacientiem, kas smēķē vairāk nekā 40 cigaretes dienā, cerebrāla infarkta risks pat piecus gadus pēc atmešanas ir divreiz lielāks nekā cilvēkiem, kas nekad nav smēķējuši. Smēķētājiem, kas smēķē mazāk par 20 cigaretēm dienā, cerebrāla infarkta risks piecus gadus pēc smēķēšanas atmešanas praktiski neatšķiras no riska nesmēķētājiem. Kardiovaskulāro slimību risks mazinās divus gadus, cerebrāla infarkta risks — četrus gadus pēc smēķēšanas atmešanas. [8; 9]

Pat nelielu alkohola devu (300 ml alus, 120 ml vīna vai 45 ml stiprā alkohola diennaktī) regulāra lietošana ir nozīmīgs riska faktors — tā saistīta ar augstāku depresijas, sociālās izolācijas, priekškambaru mirdzēšanas risku, tāpēc regulāra nelielu alkohola devu lietošana netiek uzskatīta par labu rekomendāciju cerebrovaskulāro slimību profilaksē. [9]

Svara korekcijai ir pierādīta asociācija ar kognitīvo spēju uzlabošanos. Spriežot pēc septiņu nejaušināti kontrolētu pētījumu datiem, ķermeņa masas samazināšana saistīta ar atmiņas un uzmanības uzlabošanos. Cerebrovaskulāro slimību profilaksei rekomendēts, lai ĶMI būtu robežās no 18,5 līdz 24,9 kg/m², bet vidukļa apkārtmērs ≤ 88 cm sievietēm un ≤ 102 cm vīriešiem.

Svara kontrolei rekomendē ievērot diētu un veikt regulārus fiziskus vingrinājumus. Ja funkcionālo ierobežojumu dēļ pacients nespēj vingrot patstāvīgi, rekomendē izstrādāt regulāru fizisko vingrinājumu plānu mājas apstākļos kopā ar speciālistu.

Kognitīvo spēju uzlabošanā liela nozīme ir arī kognitīvās stimulācijas vingrinājumiem, atmiņas treniņiem — tie rekomendēti gan pacientiem ar viegliem kognitīviem traucējumiem, gan arī pacientiem ar smagu demenci. [8; 9]

Riska faktoru korekcija

Arteriālās hipertensijas ārstēšana

Visiem pacientiem ar kognitīviem traucējumiem un klīniski vai radioloģiski pierādītu cerebrovaskulāru patoloģiju svarīga ir regulāra arteriālā asinsspiediena kontrole. Lai gan hipertensijas korelācija ar kognitīviem traucējumiem ir komplicēta un nelineāra, pietiekami daudz pierādījumu liecina, ka tā 1,5 × palielina risku kognitīvo traucējumu attīstībai, īpaši jaunākiem pacientiem (< 65 gadus veciem).

Sistoliskā asinsspiediena pazemināšana līdz 120 mmHg pacientiem ar kardiovaskulārā riska faktoriem, bet bez cukura diabēta ir saistīta gan ar mazāku kardiovaskulāro notikumu un nāves risku, gan pozitīvi ietekmē šo pacientu kognitīvās spējas.

Vecākiem pacientiem agresīva antihipertensīvā terapija nav tik efektīva kognitīvo funkciju uzlabošanā: ir viedoklis, ka sistoliskā asinsspiediena pazemināšana līdz 120 mmHg var pasliktināt galvas smadzeņu perfūziju un negatīvi ietekmēt vecāko pacientu kognitīvās spējas. Meta–analīze par 15 936 pacientiem (vidējais vecums 75,4 gadi) ar arteriālo hipertensiju (vidējais arteriālais asinsspiediens 171/86 mmHg), taču bez papildu kardiovaskulārām slimībām rāda, ka arteriālā asinsspiediena pazemināšana būtiski neietekmē kognitīvās spējas. [10]

Aterosklerozes ārstēšana

Ateroskleroze ir vissvarīgākais cerebrovaskulāro slimību un kognitīvo traucējumu riska faktors. Ņemot vērā jonizējošās radiācijas ietekmi uz endotēlija funkciju un ČAES avārijas seku likvidētāju lipīdu rādītājus, praktiski visiem Černobiļas pacientiem ir indicēta hipolipidemizējoša terapija.

Statīni rekomendēti ne tikai kā sekundāra cerebrovaskulāro slimību profilakse to hipolipidemizējošās iedarbības dēļ, bet arī pleiotropās darbības dēļ (endotēlija funkcijas uzlabošana, NO biopieejamība, aterosklerotisko pangu stabilizācija).

Jāatzīmē, ka statīni piesardzīgi jālieto pacientiem ar aktīvām aknu slimībām un paaugstinātu transamināžu līmeni (3 × virs normas robežvērtības), kā arī individuālas nepanesības gadījumā.

Antitrombotiska terapija

Antitrombotisko līdzekļu lietošanas aspekti izpētīti plaši. Ja Černobiļas pacients pārcietis išēmisku insultu vai transitorisku išēmisku lēkmi (TIL), rekomendēts lietot antiagregantus, bet pacientiem ar kardioemboliskas ģenēzes cerebrālu infarktu anamnēzē kā insulta sekundārā profilakse rekomendējami antikoagulanti. Ja pacientam anamnēzē nav išēmiska insulta vai TIL, antitrombotiska terapija indicēta tikai tad, ja ir kardiovaskulārā riska papildu faktori.

Kognitīvās spējas uzlabojošie medikamenti

Smagas pakāpes kognitīvo traucējumu ārstēšanā tiek izmantoti holīnesterāzes inhibitori (donepezils, rivastigmīns, galantamīns) un N–metil–D–aspartāta receptoru antagonists memantīns — kombinētās terapijas fonā novēro atmiņas un intelektuālo resursu uzlabošanos, psihotiskās simptomātikas mazināšanos un diennakts ritma stabilizāciju. Vieglas un mērenas pakāpes kognitīvu traucējumu gadījumā holīn-
esterāzes inhibitoru efektivitāte līdz galam nav izpētīta. [10; 11]

Aktovegīns pastiprina superoksīda dismutāzes aktivitāti, kas kavē lipīdu pārskābes oksidāciju un uzlabo neironu izdzīvotību hipoksijas apstākļos; tas uzlabo atmiņu un kognitīvo funkciju pacientiem ar mēreniem kognitīviem traucējumiem. Medikamenta izmantošanu pacientiem ar kognitīviem traucējumiem pamato vairāki nejaušināti, ar placebo kontrolēti pētījumi. [11]

Vinpocetīnam piemīt antioksidatīva iedarbība. Pētījumos aprakstīta arī preparāta spēja inhibēt 1. tipa fosfodiesterāzi, kas veicina cAMP veidošanos. Vinpocetīna mērķa audi ir asinsvadu sieniņas gludā muskulatūra: preparātam iedarbojoties, relaksējas miofibrillas un paplašinās asinsvadu lūmens, savukārt tas uzlabo cerebrālo un perifērisko cirkulāciju. Vinpocetīna neiroprotektīvo efektu izskaidro arī tā pretiekaisuma un lipolītiskā iedarbība. [12]

Naftidrofurils ir perifēriskās cirkulācijas uzlabotājs. Preparāts uzlabo cirkulāciju išēmijas zonā, pastiprina glikozes utilizācijas procesus un mazina trombocītu agregāciju. Medikamentu lieto arī perifēro artēriju slimības ārstēšanā un uzskata par vienu no efektīvākajiem mijklibošanas konservatīvajā terapijā. Deviņu nejaušinātu, maskētu, ar placebo kontrolētu pētījumu analīzē konstatēts, ka naftidrofurila lietošana uzlabo kognitīvās funkcijas pacientiem ar vaskulāru demenci un jauktas ģenēzes encefalopātiju. [13; 14]

Nicergolīns ir galvas smadzeņu un cerebrālo asinsvadu alfa–1–adrenoreceptoru blokators — tas uzlabo smadzeņu asinsriti un aktivē smadzeņu noradrenerģisko sistēmu, tāpēc uzlabojas uzmanība, koncentrācija un atmiņa. Nicergolīna panesība parasti ir laba, bet līdzīgi citiem alfa–adrenoblokatoriem tas atsevišķos gadījumos var izraisīt ortostatisku hipotensiju. [11]

Metilksantīna atvasinājums pentoksifilīns ir viens no galvenajiem medikamentiem perifēro artēriju slimības ārstēšanā. Pentoksifilīns samazina asins viskozitāti, palielina eritrocītu elasticitāti un nomāc citokīnu sintēzi. Ņemot vērā tā farmakoloģiskās īpašības, ir vairākas teorijas par tā ietekmi uz cerebrovaskulāro funkciju uzlabošanu. Diemžēl klīnisko pētījumu par pentoksifilīna ietekmi uz kognitīvajām funkcijām ir maz. [14]

Nootropais preparāts piracetāms uzlabo glikozes utilizāciju, veicina oksidāciju un uzlabo mikrocirkulāciju išēmijas zonās smadzenēs. Piracetāms palielina dopamīna sintēzi un paaugstina serotonīna līmeni galvas smadzenēs. Pie tā indikācijām pieder cerebrovaskulāro slimību sekas un kognitīvie traucējumi, alkohola abstinence un reiboņi. [15]

Rakstā pārsvarā esam izvēlējušies apkopot datus no Eiropā un/vai ASV veiktajiem pētījumiem, taču jābilst, ka ikdienas praksē bieži tiek ordinēts arī ipidakrīns un fenibuts. Parasti šie preparāti tiek nozīmēti kā papildu terapija kombinācijā ar citiem preparātiem, īpaši pacientiem ar multiplām patoloģijām.

Pētījumā Japānā (Onodera et al, 1998) konstatēts, ka ipidakrīns uzlabo atmiņu un kognitīvās spējas. Dati no pētījuma Ukrainā (Mishchenko et al, 2008) rāda, ka ipidakrīns ir laba papildterapija pacientiem ar cerebrovaskulāro slimību sekām, piemēram, pēc insulta, jo jau trīs mēnešus pēc tā lietošanas uzlabojas kognitīvās funkcijas, atmiņa, pieaug fiziskā aktivitāte. To bieži izmanto arī kā papildu līdzekli pacientiem ar mononeiropātijām un polineiropātijām.

Arī fenibutu un mebikāru ordinējam samērā bieži — Černobiļas pacientiem nereti ir trauksme, organiski afektīvi traucējumi, diemžēl arī atkarība no alkohola.

Ir viedoklis, ka fenibuts labi strādā kā neiroprotektors pacientiem ar traumatiskiem smadzeņu bojājumiem.

Secinājumi

• Jonizējošās radiācijas ietekme uz nervu sistēmu nav līdz galam izpētīta. Ir pierādīts, ka pat niecīgas radiācijas devas var veicināt endotēlija disfunkciju, artēriju elasticitātes zudumu un ātrāku aterosklerozes attīstību.
• Pie vēlīnām jonizējošās radiācijas neiroloģiskajām sekām pieder jauktas ģenēzes encefalopātija, kognitīvie traucējumi, atmiņas traucējumi.
• ČAES avārijas seku likvidētājiem ir palielināts risks cerebrovaskulāro slimību attīstībai un progresēšanai.
• Vislielākā loma ČAES avārijas seku likvidētāju neiroloģisko komplikāciju ārstēšanā un profilaksē ir modificējamo riska faktoru korekcijai: ar pacientu jāpārrunā tādi jautājumi kā smēķēšanas atmešana, alkohola lietošana un svara korekcija.
• Liela nozīme ir arī arteriālās hipertensijas kontrolei un hipolipidemizējošai terapijai. Pacientiem ar kardiovaskulārā riska faktoriem vai pārciestiem smadzeņu infarktiem ir indicēta arī antitrombotiska terapija.
• Kognitīvās spējas uzlabojošo medikamentu lietošana ir pamatota pacientiem ar smagākas pakāpes kognitīviem traucējumiem, atmiņas traucējumiem un cerebrovaskulārā riska papildu faktoriem.