Cerebrālas išēmijas primārā profilakse. I daļa

Kas jauns?

• Pacientiem ar asimptomātisku augstas pakāpes a. carotis stenozi (> 60% pēc doplersonogrāfijas vai duplekssonogrāfijas kritērijiem) insulta risku samazina prasmīgi veikta endarterektomija. Rezultāti sievietēm ir mazāk veiksmīgi nekā vīriešiem.
• Insulta sekundārā profilaksē a. carotis endarterektomijas efekts pie simptomātiskām a. carotis stenozēm izšķirīgs ir operācijas laiks. Ja operācija tiek veikta vēlāk par 14 dienām pēc sākotnējā notikuma, tad tā vairs nav profilaktiski efektīva.
• Pirms, pēc un karotīdu operācijas laikā jāveic profilakse ar ASS.
• ASS insulta primārā profilakse vīriešiem nav efektīva. Sievietēm ar vaskulāriem riska faktoriem un vecumā virs 45 gadiem insulta (bet ne miokarda infarkta) risks tiek mazināts.
• Sekundārā profilaksē klopidogrela un ASS kombinācija nav efektīvāka par klopidogrela monoterapiju, bet ievērojami paaugstina dzīvību apdraudošas un smagas asiņošanas risku.
• GP-IIb/IIIa-antagonisti insulta sekundārajā profilaksē nav efektīvāki par ASS, bet izraisa ievērojamu asiņošanas riska pieaugumu. [2]

  

Kas ir akūta cerebrāla išēmija

Uz 2000. gada EUSI ieteikumiem balstīti priekšlikumi

• Akūta cerebrāla išēmija ir saslimšana, ko izraisa patoloģisks process CNS asinsvados, kā rezultātā nepietiekamā asins un skābekļa piegāde izraisa smadzeņu audu atmiršanu.
• Par akūto periodu uzskata pirmās 48-72 stundas pēc simptomu manifestācijas.
• Akūtais periods pāriet sekundārās profilakses periodā. [4; 5]

Cerebrāla infarkta* riska faktori

Izšķir noteiktos un iespējamos [4; 5] Noteiktie:

• vecums,
• vīriešu dzimums,
• paaugstināts asinsspiediens,
• cigarešu smēķēšana,
• cukura diabēts,
• priekškambaru mirdzēšana,
• sirds išēmiskā slimība (SIS),
• karotīdu stenoze,
• cerebrāla TIL vai insults anamnēzē,
• perifēra vaskulāra slimība,
• paaugstināts plazmas fibrinogēna līmenis.

  

Iespējamie:

• hiperlipidēmija,
• hiperhomocistinēmija,
• renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas aktivācija,
• augsta plazmas VII faktora koagulanta aktivitāte,
• zema asins fibrinolītiskā aktivitāte,
• paaugstināts hematokrīts,
• paaugstināts fon Villebranta faktora antigēna līmenis,
• paaugstināts audu plazminogēna aktivitātes antigēns,
• plazmas viskozitāte (nosaka plazmas fibrinogēns),
• mazkustība,
• aptaukošanās,
• krākšana un miega apnoja,
• nesena infekcija,
• insults ģimenes anamnēzē,
• diēta (sāls, tauki),
• alkohols (nelietošana vai pārmērīga lietošana),
• rase,
• sociāla deprivācija,
• stress.

*Riska faktoru klasifikāciju var skatīt arī 1. tabulā.

Cerebrāla infarkta cēloņi

• Visbiežākais cerebrāla infarkta cēlonis ir aterotrombotisks process, kas izraisa precerebrālo un/vai cerebrālo artēriju stenozi vai oklūziju. Aterotrombotiskas artērijas sieniņās nestabilas pangas dēļ bieži rodas arterioarteriāla embolija (mikroembolija), kas var būt galvenais iemesls cerebrāla infarkta attīstībā.
• Klīniski nozīmīgas aterotrombotiskas pangas un stenozes/oklūzijs karotīdā sistēmā visbiežāk novēro a. carotis interna sākuma daļā ekstrakraniāli (apm. 60-70%), a. cerebi media atzarošanās vietā (apm. 15-20%), retāk a. carotis interna sifona rajonā intrakraniāli (apm. 10-12%), vēl retāk citās intrakraniālās daļās (3-4%) un a. carotis comunis rajonā (apm. 2-4%).
• Vertebrobazilārā baseinā aterotrombotiskas stenozes/oklūzijs un nestabilas pangas biežāk a. vertebralis sākuma segmentā (V1) (apm. 60-70%), a. basilaris dalīšanās vietā (15-20%), ievērojami retāk - a. cerebelli inferior posterior atzarošanās vietā no a. vertebralis (10%) un citos segmentos.
• Parasti klīniski nozīmīgas stenozes smadzeņu artērijās ir > 75%, bet, ja nav adekvāts smadzeņu kolaterālo asinsvadu stāvoklis, klīniski var izpausties arī mazākas stenozes, īpaši, ja tās ir abpusējas.
• Ja cerebrāla infarkta noteicošais cēlonis ir aterotrombotisks process, tad šādu insultu sauc par aterotrombotisku cerebrāla infarkta tipu.
• Otrs cerebrāla infarkta tips ir kardioembolisks, kad insults rodas trombembolijas dēļ no sirds (skat. 2. un 3. tabulu). [1]

Primārā profilakse

Mērķis ir novērst cerebrālu išēmiju vai TIL pacientiem, kuriem nav bijušas cerebrovaskulāras saslimšanas.

Var izdalīt četras pacientu apakšgrupas:

• pilnīgi veselas personas,
• personas bez nopietnām saslimšanām, bet ar vaskulāriem riska faktoriem,
• personas ar asimptomātisku smadzenes apasiņojošo artēriju stenozi vai oklūziju,
• pacienti ar vaskulārām slimībām citos asinsvadu baseinos (SIS, MI). [2; 3; 6]

Jāņem vērā pieaugoša bojājuma risks šajās četrās grupās, kas arī nosaka profilakses stratēģiju. Diemžēl nav nekādu salīdzinošu pētījumu, kas apstiprinātu primārās profilakses efektu starp pacientu grupām.

Epidemioloģija

Atkarībā no ģeogrāfiskā sadalījuma tiek rēķināts 100-700 insultu uz 100 000 cilvēku gadā. Augstākā incidence sastopama Austrumeiropas valstīs un relatīvi zemi rādītāji Rietumeiropā, Skandināvijā un Ziemeļamerikā. []

Izmeklējumi

Jāaptver vaskulārie riska faktori (asinsspiediens, cukura līmenis, holesterīna līmenis), EKG, neiroloģiskie un internie izmeklējumi.

Atsevišķos gadījumos nepieciešams veikt:

• ekstrakraniālo asinsvadu ultraskaņas izmeklējumus,
• ehokardiogrāfiju,
• datortomogrāfiju - lai izslēgtu klī niski asimptomātiskas išēmijas galvas smadzenēs vai subkortikālu vaskulāru encefalopātiju ilgstošas arteriālas hipertensijas gadījumā.

  

Primārās profilakses rekomendācijas [2; 3; 4; 5]

• Isulta primārai profilaksei svarīgs ir "veselīgs dzīvesveids", ar ko saprot nodarbošanos ar sportu vismaz 30 minūtes trīs četras reizes nedēļā, augļu un dārzeņu diētas ievērošanu (t. s. Vidusjūras diētu, pazeminātu tauku un sāls saturu, daudz šķiedrvielu). Personām ar pa aug sti nā tu ķermeņa masas indeksu jāievēro sva ru samazinoša diēta. Regulāri jākontrolē un jākoriģē kardiovaskulārie riska faktori (asinsspiediens, cukura līmenis asinīs, tauku vielmaiņas rādītāji).
• Pacientiem ar arteriālo hipertensiju (sistoliskais RR > 140 mmHg, diastoliskais > 90 mmHg; diabētiķiem: sistoliskais RR > 130 mmHg, diastoliskais > 85 mmHg) jāievēro diēta (ar samazinātu sāls saturu), sistemātiski jāsporto un/vai jālieto antihipertensīva terapija. Turklāt antihipertensīvo medikamentu preventīvais efekts ir izteiktāks, jo izteiktāk tiek pazemināts arteriālais spiediens. Dažādiem preparātiem var būt atšķirīgs preventīvais efekts (piemēram, alfa-blokatori ir mazāk iedarbīgi par citiem).
• Smēķētājiem jāpārtrauc smēķēt, jo smēķēšana insulta risku palielina 1,5-3 reizes, proporcionāli izsmēķēto cigarešu daudzumam. Palīdzēt var farmakoloģiski (nikotīna plāksteri, nikotīna košļājamās gumijas, selektīvie serotonīnatpakaiļsaistes blokatori vai buproprions) vai nefarmakoloģiski līdzekļi (psihoterapija, grupu terapija). Piecos gados pēc smēķēšanas pārtraukšanas insulta risks kļūst vienāds ar nesmēķētājiem, pēc viena gada risks samazinās par 50%. [2; 3; 5]
• Pacientiem ar SIS vai stāvokli pēc MI un paaugstinātu holesterīna līmeni (ZBL > 100 mg% vai 2,59 mmol/l) jālieto statīni. Personām bez SIS un bez vai ar vienu vaskulāro riska faktoru statīni jālieto pie ZBL > 160 mg% (4,14 mmol/l), kā arī pie ZBL > 130 mg% (3,37 mmol/l) un 100 mg% (2,59 mmol/l), ja ir vairāki vaskulāri riska faktori. Labākie rezultāti ir ar simvastatīnu, pravastatīnu un atorvastatīnu.
• Cukura diabēta pacientiem jāievēro diēta, nepieciešamas regulāras kustības, p/ o diabēta medikamenti un pēc nepieciešamības insulīna terapija, lai pēc iespējas tuvotos normoglikēmijai. Īpaša nozīme diabēta pacientiem insulta profilaksē ir arteriālās hipertensijas ārstēšanai ar AKE- inhibitoriem vai sartāniem - un statīnu lietošanai.
• Pacientiem ar persistējošu vai paroksizmālu priekškambaru mirdzēšanu un pavadošiem vaskulāriem riska faktoriem (hipertonija, SIS, sirds mazspēja, vecums virs 75 gadiem) jālieto orālie antikoagulanti ar mērķi sasniegt INR 2,0-3,0. Pacientiem virs 75 gadu vecuma INR vajadzētu turēt 2,0. Salīdzinoši retos gadījumos, t. i., ar priekškambaru mirdzēšanu vecumā līdz 65 gadiem un bez vaskulāriem riska faktoriem, antikoagulanti un antiagreganti nav indicēti. Pacientiem bez vaskulāriem riska faktoriem vecumā virs 65 gadiem un ar priekškambaru mirdzēšanu iesaka ASS (100-300 mg). Turklāt ASS tiek lietota gadījumos, kad orālie antikoagulanti ir kontrindicēti (cerebrālas mikroangiopātijas, demence, paaugstināts kritienu risks).
• Orālie antikoagulanti ir nepieciešami insultu profilaksē tikai trīs mēnešus pēc sirds vārstuļu aizvietošanas ar bioprotēzi.
• Asimptomātiska atvērta foramen ovale gadījumā - ar vai bez priekškambaru starpsienas aneirismu - profilakses līdzekļi nav nepieciešami.
  • Pacientiem > 60 gadu vecumā ar vismaz vienu vai vairākiem vaskulāriem riska faktoriem - ASS 100 mg (44% samazina kardiovaskulāros nāves gadījumus).
  • ASS insulta primārā profilaksē vīriešiem nav efektīva. Sievietēm ar vaskulāriem riska faktoriem vecumā virs 45 gadiem insulta (bet ne miokarda infarkta) risks tiek mazināts.
  • Operatīva terapija asimptomātiskas a. carotis stenozes gadījumā ar stenozi > 60% pēc doplerskenēšanas un dupleksskenēšanas kritērijiem ievērojami samazina insulta risku. Bet tas der tikai tad, ja kombinētā ķirurģiskās iejaukšanās mortalitāte un morbiditāte 30 dienu laikā ir zem 3%. Dzīvildzei jābūt > 5 gadiem (4., 5., 6. tabula).

    

Kontrindikācijas p/o antikoagulantu lietošanai:

• demence,
• smagas cerebrālas mikroangiopātijas,
• kritienu (traumatisma) risks.

Nerekomendējamā terapija

• Līdz divām glāzēm vīna vai alus risku mazina, bet pārmērīga lietošana to palielina, tāpēc alkohols nav primārās profilakses līdzeklis.
• Hormonaizstājterapija pēc menopauzes paaugstina insulta risku.
• Vitamīni - īpaši E, A un C - primārajā profilaksē nav efektīvi.
• Ķiploku preparāti un nootropie līdzekļi profilaksē nav efektīvi.
• Polipragmatiska terapija ar vitamīniem, ASS, statīniem, folijskābi, šķiedrvielām u. c. nav efektīva (ir ziņojumi, ka antioksidanti - E un C vitamīns - var pat negatīvi ietekmēt statīnu darbību).
• Asinsspiediena pazemināšanai nevajadzētu lietot alfa-blokatorus.
• Primārajai profilaksei nevajadzētu lietot trombocītu funkcijas blokatoru kombinācijas, piemēram, klopidogrela, tiklopidīna vai ASS un dipiridamola kombinācijas.
• Nevajadzētu kombinēt ASS ar orāliem antikoagulantiem. (ASS 325 mg/d un antikoagulācija līdz INR 1,2-1,5 pacientiem ar piekškambaru mirdzēšanu nedod pārliecinošu profilaktisko efektu).
• Nav pierādījumu, ka pacientiem ar asimptomātisku a.carotis stenozi būtu nepieciešama PTCA vai stentēšana.
• Nav ieteicama a. carotis stenozes operatīva terapija ar operācijas komplikāciju risku > 3 %, kā arī rutīnas operācijas pie katras stenozes > 60%.

  

• No primārās profilakses aspekta nav indicēta terapija atvērta foramen ovale gadījumā.
• P/o antikoagulanti ilgāk par trim mēnešiem pēc sirds vārstules bioprotēzes implantēšanas.
• Nav ieteicama antikoagulanta nomaiņa ar citu antikoagulantu.
• Paaugstināta homocisteīna līmeņa terapija ar B vitamīnu un folskābi nav ieteicama. [4; 5]