C hepatīts. Vai tikai riska grupu slimība?

C hepatīta izplatība

C hepatīts ir asins transmisīva slimība, tāpēc biežāka iespēja inficēties ir: 

• narkotiku lietotājiem, 
• ieslodzījuma vietu iemītniekiem, 
• kosmētisku procedūru veikšanas laikā (manikīrs, pedikīrs, tetovēšana u.c.), 
• diemžēl arī medicīnisku vai stomatoloģisku manipulāciju laikā, 
• asins pārliešanas laikā līdz 1992. gadam, kamēr netika veikta donoru asiņu testēšana, 
• seksuālā ceļā (ļoti zems risks monogāmās attiecībās, bet pieaug partneru maiņas un seksuāli transmisīvo slimību gadījumā), 
• vertikālais ceļš no mātes bērnam — risks ~ 3 %.

Pasaulē ir ~ 58 miljoni C hepatīta pacientu, katru gadu inficējas ap 1,5 miljoniem cilvēku. PVO dati rāda, ka 2019. gadā 219 tūkstoši pacientu miruši no C hepatīta izraisītām komplikācijām — aknu cirozes un aknu vēža.

No 2008. gada epidemioloģiskā pētījuma datiem zināms, ka Latvijā ir gandrīz 40 tūkstoši C hepatīta pacientu, tomēr kopš tā laika pagājuši jau 15 gadi un jaunāku datu mums nav.

Diagnostikas grūtības un riska grupu skrīnings

Problēma ir tā, ka ~ 80 % gadījumu akūts C hepatīts norit bez dzeltes un ar salīdzinoši vieglām vispārējām (nogurums, nespēks, svīšana) vai dispeptiskām (slikta dūša, smaguma sajūta labajā paribē, šķidra vēdera izeja) sūdzībām, kas ilgst dažas dienas vai nedēļu. Parasti pacients pat nevēršas pie ārsta un slimība netiek diagnosticēta. It kā labi, jo diezgan ātri ir uzlabošanās un pacients jūtas vesels, tomēr ~ 80 % gadījumu slimība kļūst hroniska, bet lielākajā daļā gadījumu nerada nekādas specifiskas sūdzības. Tāpēc arī šajā gadījumā pacients nevēršas pie ārsta un slimība atkal netiek diagnosticēta.

Hroniska C hepatīta pacientiem, kā jau minēts, nopietnu sūdzību parasti nav, dzelti šī slimība nerada un aknu funkcija ir saglabāta. Taču 10—15—20 gados var attīstīties aknu ciroze, bet aknu ciroze ir galvenais riska faktors aknu vēža attīstībai.

Tomēr 38 % gadījumu var būt hroniska C hepatīta klīniskās izpausmes, kas tiek sauktas par ekstrahepatiskām izpausmēm, taču bieži vien tās netiek saistītas ar C hepatīta infekciju:

1. autoimūnas slimības — tireoidīts, sicca sindroms,
2. hematoloģiskas slimības — krioglobulinēmija, limfoma,
3. nieru slimības — membranoproliferatīvs glomerulonefrīts,
4. ādas slimības — lichen planus, porphyria cutanea tarda, ādas vaskulīts, psoriāze,
5. neiroloģiskas slimības — sensoriska vai motoriska neiropātija,
6. 2. tipa cukura diabēts.

C hepatīta vīruss bojā β šūnas, core proteīns inducē insulīna receptora substrāta (IRS) serīna fosforilēšanu, kavē glikozes saistīšanu un veicina insulīnrezistenci (IR), rada hronisku iekaisumu (IL6, TNFα), inducē triglicerīdu uzkrāšanos aknās.

Visi pacienti ar ekstrahepatiskām izpausmēm noteikti jāpārbauda uz C hepatītu (anti–HCV). Domājot par vēl citām iespējamām riska grupām, 2020.—2022. gadā sadarbībā ar BaltHIV asociāciju tika veikts atsevišķu riska grupu skrīnings. 

Pētījums

Mērķis: analizēt HCV skrīninga — antivielu sastopamības datus, demogrāfiskos un riska faktoru datus trijās varbūtējās augsta riska pacientu grupās Latvijā:

1. psihoneiroloģiskajās slimnīcās (PNS), 
2. sociālās aprūpes centros (SAC),
3. patversmēs.

Metodes

Pētījuma testēšanas kārtā piedalījās iestāžu iemītnieki, kuri brīvprātīgi piekrita veikt testu. Testēšanu piedāvāja iestāžu darbinieki, veica HIV profilakses punkta darbinieki. Septiņās psihoneiroloģiskajās slimnīcās (Rīgā, Daugavpilī, Liepājā, Strenčos, Gintermuižā, Aknīstē un Vecpiebalgā) tika testēti 795 pacienti, 46 sociālās aprūpes iestādēs 61 testēšanas vizītē tika testēti 2838 cilvēki, sešās patversmēs 13 vizītēs tika veikti 349 testi. Tika izmantoti HCV antivielu eksprestesti un anketa. Anketā bija desmit jautājumi par demogrāfiskiem un riska faktoriem (seksuālā aktivitāte, intravenozu narkotiku lietošana (IVNL), iepriekšēja brīvības atņemšana). Dati tika analizēti ar MS Excel un IBM SPSS programmām.

Rezultāti

Vidējais vecums:

• PNS 49 gadi (18—93),
• SAC 58 gadi (16—102),
• patversmēs 56 gadi (20—81). 

Antivielu anti–HCV sastopamības radītājs:

• PNS 6,8 %,
• SAC 4,2 %,
• patversmēs 12 % (1. attēls).

5,6 % no visiem SAC iemītniekiem atzina, ka ir bijuši ieslodzīti, un 1,2 % atzina IVNL. Patversmēs 26,9 % atzina, ka ir bijuši ieslodzīti, un 6,8 % atzina IVNL. PNS iemītnieki 11,2 % gadījumu bijuši ieslodzījumā un 3,8 % lietojuši IV narkotiskās vielas.

Izvērtējot anti–HCV sastopamību dažādās grupās saistībā ar ieslodzījumu vai narkotiku lietošanu anamnēzē, visās grupās redzams, ka narkotiku lietošana anamnēzē ir augstākais riska faktors — visās grupās vairāk nekā 40 % anti–HCV ir pozitīvs, ja anamnēzē norādīta narkotisko vielu lietošana (PNS 49 %, SAC 44,1 %, patversmēs 45,8 %), savukārt tiem, kuri bijuši ieslodzījumā, anti–HCV izplatība ir augstāka, salīdzinot ar pārējiem un populāciju kopumā (PNS 16 %, SAC 17 %, patversmēs 24,5 %). Visos gadījumos bija statistiski nozīmīga atšķirība grupās, kas ir/nav lietojuši IV narkotikas, un grupās, kas ir/nav bijuši ieslodzījumā.

Interesanti, ka, atsevišķi izdalot iestāžu iemītniekus, kuri noliedz IVNL vai ieslodzījumu, joprojām anti–HCV sastopamība ir augstāka, salīdzinot ar populāciju kopumā: Latvijā 2,4 %, PNS 4,9 % un 6 %, SAC 3,7 % un 3,4 %, patver­smēs 9,5 % un 7,5 % (2. attēls).

Secinājumi

Lielāka anti–HCV sastopamība ir visās pētījumā iesaistītajās grupās (PNS, SAC, patversmēs), salīdzinot ar populāciju kopumā. Vislielākā sastopamība ir tiem iestāžu iemītniekiem, kam anamnēzē norādīta IVNL vai ieslodzījums, taču, pat izslēdzot tos iestāžu iemītniekus, kuriem ir šie riska faktori, joprojām anti–HCV sastopamības radītājs ir augstāks, salīdzinot ar populāciju.

Šis pētījums apstiprina jau iepriekš zināmās riska grupas HCV infekcijai — IV narkotiku lietotāji un ieslodzījuma vietu iemītnieki, vienlaicīgi parādot vēl jaunas iespējamās riska grupas — SAC, PNS, patversmju iemītnieki.

C hepatīta diagnostika un ārstēšana

Skrīningtests ir anti–HCV, ja tas ir pozitīvs, tad apstiprina ar HCV–RNS. Lai izvēlētos piemērotāko terapijas metodi, jānosaka arī vīrusa genotips un fibrozes pakāpe.

Latvijā jau vairākus gadus valsts apmaksā efektīvu C hepatīta terapiju ar tiešās darbības pretvīrusu līdzekļiem. Terapijas kurss ilgst 8—12 nedēļas, retos gadījumos 24 nedēļas, efektivitāte 95—98 %, tas nozīmē, ka gandrīz visus C hepatīta pacientus varam izārstēt. 

Lai sasniegtu PVO noteikto mērķi — līdz 2030. gadam izskaust C hepatītu kā nopietnu draudu veselībai, svarīgi atrast katru pacientu, kuram ir C hepatīts, un izārstēt. Tādā veidā mēs pacientam samazinām risku aknu cirozes un vēža attīstībai, cirozes pacientiem attālinām dekompensāciju, kā arī ierobežojam infekcijas izplatību, jo katrs izārstētais pacients vairs nav infekcijas avots.

Indikācijas anti–HCV testam

Ņemot vērā iepriekš zināmos HCV sastopamības datus Latvijā, riska grupas, HCV transmisijas ceļus, C hepatīta klīniskās izpausmes un ekstrahepatiskās izpausmes, kā arī pavisam nesen veiktā anti–HCV sastopamības pētījuma datus, var izdalīt HCV infekcijas riska grupas — pacientus, kuri noteikti jātestē uz anti–HCV.

1. IV un intranazāli narkotiku lietotāji. 
2. Ieslodzījuma vietu iemītnieki vai tie, kuri iepriekš bijuši ieslodzījumā. 
3. Cilvēki, kuriem: 

• veiktas kosmētiskas procedūras (manikīrs, pedikīrs, tetovēšana u.c.), 
• veiktas kādas medicīniskas vai stomatoloģiskas manipulācijas, 
• bijusi asins pārliešanas epizode līdz 1992. gadam, kamēr netika veikta donoru asiņu testēšana.

4. Seksuāli aktīvi cilvēki, īpaši tie, kas bieži maina partnerus vai slimo ar STS. 
5. Bērni, kuri dzimuši HCV pozitīvām mātēm.
6. Pacienti ar HCV ekstrahepatiskām izpausmēm:

• autoimūnām slimībām — tireoidīts, sicca sindroms,
• hematoloģiskām slimībām — krio­globulinēmija, limfoma,
• nieru slimībām — membranoproliferatīvs glomerulonefrīts,
• ādas slimībām — lichen planus, porphyria cutanea tarda, ādas vaskulīts, psoriāze,
• neiroloģiskām slimībām — sensoriska vai motoriska neiropātija,
• 2. tipa cukura diabēts.

7. Psihoneiroloģisko iestāžu pacienti.
8. Sociālās aprūpes centru iemītnieki,
9. Patversmju iemītnieki.

Pārskatot nosauktās grupas, kļūst skaidrs, ka vismaz reizi dzīvē uz anti–HCV jātestē praktiski katrs pieaugušais Latvijas iedzīvotājs.

Tāpēc aicinu visu specialitāšu ārstus iesaistīties un testēt katru pacientu, kuram nekad nav veikts anti–HCV, jo no ārpuses C vīrusu ieraudzīt nav iespējams, vienīgais veids, kā diagnosticēt — testēt.

Kur veikt testēšanu?

• Pie ģimenes ārsta.
• Jebkurā laboratorijā par maksu.
• Nododot asinis kā donoram, katrs donors tiek pārbaudīts — bez maksas.
• HIV profilakses punktos (HPP) visā Latvijā (www.spkc.gov.lv) bez maksas un anonīmi.

Noslēgumā

Iesaistoties praktiski visu specialitāšu ārstiem, iespējams testēt tos pacientus, kuri nekad nav pārbaudīti, un atrast gandrīz katru C hepatīta pacientu. Katru atrasto pacientu mēs varam ārstēt un izārstēt, tādējādi samazinot risku aknu cirozes un vēža attīstībai, ierobežojot infekciju, jo katrs izārstētais vairs nav infekcijas avots, kā arī sasniegt PVO nosprausto mērķi — izskaust C hepatītu kā nopietnu draudu veselībai.