Bronhiālā astma un HOPS. Kad ar klasiskiem diagnostikas kritērijiem ir par maz

Slimību lielās izplatības dēļ pacienti ar obstruktīvām plaušu slimībām nonāk visu specialitāšu ārstu redzeslokā. Sastopoties ar šādiem pacientiem, par astmu klasiski domājam kā alerģijas noteiktu slimību, asociējam to ar sākumu bērnībā, atgriezenisku elpceļu obstrukciju un klasiski sūdzībām par svilpošanu vai čīkstēšanu krūtīs, elpas trūkumu.

Savukārt HOPS gadījumā tipisko pacientu iedomājamies kā smēķētāju/bijušo smēķētāju, vismaz 40 gadus vecu, parasti ar fiksētu elpceļu obstrukciju un sūdzībām par elpas trūkumu un klepu. Šādus abām slimībām raksturīgos fenotipus identificē arī American Thoracic Society (ATS). [3]

Grūtības diagnostikā

Sagaidīt atšķirīgu klīnisko ainu katrai no šīm elpceļu obstrukcijas noteiktajām slimībām tik tiešām ir zināms pamats. Astmas gadījumā iekaisuma procesu pamatā uztur eozinofilo leikocītu infiltrācija pretstatā pārsvarā neitrofilo leikocītu dominancei, kas ir tipiska iekaisuma procesā HOPS pacientiem. Tāpat, salīdzinot pacientus ar līdzīgas pakāpes elpceļu obstrukciju, astmas gadījumā radioloģiski vērojama mazāk izteikta emfizēma, bet plaušu funkcionālajos izmeklējumos HOPS raksturo lielāks atlieku tilpums un mazāks pārejas koeficients. [4]

Tomēr ne tik reti pneimonologa, arī internista un ģimenes ārsta praksē ierodas pacienti, kuru sūdzībās, anamnēzē vai izmeklējumos ir iezīmes, kas raksturīgas abām slimībām un neatbilst nevienam no astmas un HOPS klasiskajiem portretējumiem.

Arī pacienta plaušu funkcionālie izmeklējumi ne vienmēr palīdz precīzi diagnosticēt slimību. Klasiski sagaidām variablu, atgriezenisku elpceļu obstrukciju astmas gadījumā un fiksētu obstrukciju HOPS pacientiem. Tomēr arī astmas pacientiem, notiekot elpceļu remodelācijai, var izveidoties fiksēta elpceļu obstrukcija, bet HOPS pacientiem, lietojot bronhodilatatorus, — attīstīties atgriezeniska elpceļu obstrukcija. [5]

Diskusija par obstruktīvu elpceļu slimību dabu, klīnisko ainu, tās cēloņiem un patoloģiskajiem mehānismiem nav jauna. Pēdējos 4—5 gados šis jautājums atgriezies ekspertu redzeslokā, jo pacienti, kuru slimībai raksturīgi gan astmas, gan HOPS elementi, ir paaugstināta riska grupā citu elpceļu slimību attīstībai un pamatslimības uzliesmojumiem. [6]

Vairākas slimību izcelsmes teorijas

Pirmoreiz mūsdienu medicīnas zinātnē jautājums par astmas un HOPS tipiskajām atšķirībām un tomēr arī līdzīgām patoģenētiskām un klīniskām iezīmēm tika aktualizēts 20. gadsimta 60. gados, kad līdzās pastāvēja divas galvenās — “holandiešu” un “britu” hipotēzes, no kurām pirmā tiecās runāt par tām kā dažādiem variantiem no vienota nespecifiskas obstruktīvas plaušu slimības spektra, ko mainīgā apmērā nosaka endogēni un eksogēni faktori.

Tā sauktā britu hipotēze tam pretnostatīja ideju par dažādām slimībām, no kurām vienu lielākoties nosaka vides faktors (smēķēšana), bet otru — elpceļu hiperreaktivitāte un alerģiska reakcija. Turpmākie pētījumi mūsdienu izpratni par šīm slimībām nosvēruši uz britu zinātnieku piedāvātā skatījuma pusi. [6]

Rezultātā pacientu grupa ar zināmu klīnisko iezīmju pārklāšanos ir savā ziņā palicis nezināmais lielums mums pierastajā ar elpceļu obstrukciju noritošu stāvokļu atpazīšanā, diagnostikā un ārstēšanā. Jānorāda, ka pilnvērtīgas izpratnes trūkumu par slimības mehānismiem, norisi un optimālu terapiju, kā to norāda ATS ekspertu panelis, ir veicinājis arī fakts, ka pacienti ar astmas un HOPS pārklāšanos nereti tiek izslēgti no lielākiem klīniskajiem pētījumiem. [7]

GINA un GOLD skatījums

Atskatoties uz ilgstošo diskusiju vēsturi, jājautā, kāds šobrīd ir ekspertu skatījums uz pacientiem ar astmu un HOPS.

Jautājums dažos pēdējos gados ir atgriezies nozares vadošo organizāciju dienaskārtībā, kopš GINA un GOLD vadošie speciālisti atzinuši, ka optimālas rekomendācijas pacientu ar simptomu pārklāšanos aprūpei un ārstēšanai nepiedāvā vadlīnijas nedz astmas, nedz HOPS slimnieku gadījumā. [8]

Rezultātā šīs pacientu grupas atpazīšanai un apzīmēšanai tika piedāvāts termins astmas—HOPS pārklāšanās sindroms (asthma—COPD overlap syndrome, ACOS). Diskusijām turpinoties, nomenklatūra šajos dažos gados jau ir mainījusies un piemērota, aprakstoši nosaukumi pacientiem ar abu obstruktīvo elpceļu slimību iezīmēm turpinās. Tā 2017. gadā GINA rekomendē pārklāšanos nesaukt par sindromu, lai uzsvērtu, ka tā nav atsevišķa, skaidri definēta slimība un aktuālās vadlīnijas piedāvā pretējus ieteikumus medikamentu izvēlē astmas un HOPS ārstēšanā, [9] tomēr arī pēdējās GINA vadlīnijas turpina šo pacientu pieminēšanu, izmantojot apzīmējumu “pārklāšanās” (overlap), [10] kamēr GOLD vadlīnijas 2020. gada redakcijā iesaka atturēties no atsevišķa nosaukuma, kas aptvertu pacientus ar abu slimību iezīmēm, bet rekomendē runāt par pacientiem ar divām diagnozēm — astmu un HOPS. [11]

Jaunākie rekomendējošie dokumenti uzsver divu slimību komponentu pārklāšanos, nevis pārklāšanās sindromu kā atsevišķu slimību, tāpēc ir zināmā mērā likumsakarīgi, ka precīzu pacientu skaitu no visiem pacientiem ar obstruktīvām elpceļu slimībām aplēst ir grūti. Dažādos pētījumos tas svārstās robežās no 15% līdz 60 % astmas un HOPS pacientu. 2016. gadā publicētā meta–analīzē, kas aptver 26 publikācijas, pārklāšanās izplatība pacientiem ar sākotnēji diagnosticētu HOPS bija 27 % (16—38 %) populācijā un (15—31 %) stacionāra pacientiem. [12] Tiek lēsts, ka astmas pacientiem tā varētu būt nedaudz augstāka.

Viens no galvenajiem iemesliem, kāpēc pacientu ar elpceļu obstruktīvo slimību iezīmju pārklāšanos proporcija no visiem pacientiem ar diagnosticētu astmu vai HOPS dažādos pētījumos ievērojami atšķiras, ir dažādās šīs pacientu grupas definīcijas, atšķirīgi iekļaušanas kritēriji, kā arī tas, vai iekļautajiem pacientiem primāri diagnosticēta astma vai HOPS. To, ka izplatība nozīmīgi atšķiras izmantoto kritēriju dēļ, rāda Korejā veikts pētījums, kurā, izmantojot modificētos Spānijas kritērijus, pārklāšanās definīcijai atbilda 47,7 % no pētījumā iekļautajiem HOPS pacientiem, bet, izmantojot ATS kritērijus, tikai 1,9 %. [13]

Lai gan pastāv precīzas diagnostikas grūtības, pārklāšanās atpazīšanas nozīmīgumu pamato fakts, ka pacientiem ar reizē astmas un HOPS iezīmēm ir biežāki slimības uzliesmojumi, sliktāka dzīves kvalitāte, straujāka plaušu funkcijas pasliktināšanās un augstāka mirstība. [14; 15] Uzsverot nozīmību sabiedrības veselības aspektā un ilustrējot savlaicīgas diagnostikas un veiksmīgas ārstēšanas ietekmi uz veselības budžetu, Lielbritānijas Nacionālais veselības dienests (NHS) aplēsis, ka pacienti ar astmas un HOPS pārklāšanos slimnīcu neatliekamās palīdzības nodaļās nonāk par 70 % biežāk un tiek hospitalizēti par 120 % biežāk nekā pacienti ar tikai vienu no diagnozēm. [16]

Kā atpazīt pacientu ar astmas un HOPS pārklāšanos?

Kamēr eksperti turpina diskusijas un meklējumus optimālai šīs elpceļu slimību pārklāšanās nomenklatūrai un precīzai definīcijai, novilcinātas diagnostikas un adekvātas terapijas sākšanas radītajām izmaksām, ikdienā klīnikā un ambulatorajā praksē strādājošo mediķu darbā būtiskākas ir atbildes uz jautājumiem, kā šos pacientus atpazīt, diagnosticēt un kādu ārstēšanu piedāvāt.

Lai arī precīzus diagnostiskos kritērijus joprojām piedāvāt nav iespējams, pētījumos, kuros pacienti ar tikai HOPS vai astmu salīdzināti ar pacientiem, kam abu slimību iezīmes pārklājas, norādīts, ka par noderīgiem kritērijiem šādu pacientu atpazīšanā klīniskajā praksē kalpo vecums, kad diagnosticēta elpceļu obstrukcija, un smēķēšana anamnēzē. Tāpat ir dati par atšķirīgu radioloģisko ainu plaušu datortomogrāfijā, salīdzinot atrades ar tikai astmu vai HOPS. [17]

Arī GINA 2020. gada vadlīnijās piedāvā pazīmes, kuras pacientam ar elpceļu obstrukcijai tipiskām sūdzībām (elpas trūkumu, klepu, diskomfortu, svilpošanu vai čīkstēšanu krūtīs) var norādīt uz astmas un HOPS pārklāšanos:

• anamnēzē:
  • nepastāvīgi simptomi (intermitējoši vai epizodiski),
  • jāatzīmē, ka simptomu sākums iespējams arī pirms 40 gadu vecuma,
  • smēķēšana vai nozīmīga ieelpojamu toksisku vielu ekspozīcija,
  • mazs dzimšanas svars, iepriekšējas elpceļu slimības (piemēram, tuberkuloze),
  • jebkuras astmai tipiskas pazīmes (raksturīgie kairinātāji, spontāna simptomu labošanās, labs inhalējamo kortikosteroīdu efekts, astmas diagnoze bērnībā);
• plaušu funkcionālajos testos:
  • persistējoša elpceļu obstrukcija,
  • atgriezeniskums pēc bronhodilatatora inhalācijas var gan būt, gan nebūt.

Ārstēšana

Loģisks ir jautājums, kāda ir piemērotākā ārstēšana šādiem pacientiem un uz kuru no pacienta abām slimībām tai vajadzētu būt vērstai.

Sākot astmas ārstēšanu, pamata izvēle ir inhalējamie glikokortikoīdi (IKS), ierasti kombinējot tos ar garas darbības bēta agonistiem (LABA). Pēdējo gadu GINA rekomendācijas īpaši brīdina nesākt astmas terapiju tikai ar bronhodilatatoriem bez IKS. [19] Pretstatā tam iniciālās HOPS terapijas pamats saskaņā ar 2020. gada GOLD vadlīnijām ir bronhodilatatori — garas darbības bēta agonisti vai garas darbības muskarīna antagonisti (LAMA), turklāt ilgstoša inhalējamo glikokortikoīdu lietošana atsevišķām HOPS pacientu grupām palielina risku pneimonijas attīstībai. [] Kā tādā gadījumā ārstēt pacientu ar astmas un HOPS pārklāšanos?

2020. gada GINA rekomendācijās atbilde saglabājas līdzšinējā — ārstēšana sākama pēc astmas vadlīnijām. Šo ieteikumu pamato pierādījumi, ka terapija ar IKS samazina gan smagu uzliesmojumu risku, gan mirstību. Saskaņā ar 2020. gada GINA, atziņas par optimālu terapiju pacientam ar astmas un HOPS pārklāšanos ir šādas:

• inhalējamajiem glikokortikoīdiem ir centrālā loma smagu uzliesmojumu novēršanā un mirstības mazināšanā,
• visbiežāk IKS nepieciešams kombinēt ar LABA vai LAMA,
• primāri ārstējama astma, tomēr respektējami GOLD ieteikumi HOPS farmakoloģiskai un arī nemedikamentozai pārvaldībai,
• nav vēlams ordinēt LAMA vai LABA bez IKS,
• rekomendēts iespējami izvairīties no perorālo glikokortikoīdu lietošanas.

Noslēgumā

Pēdējos gados turpinās diskusijas par astmas un HOPS pārklāšanos un konkrētas definīcijas un diagnostisko kritēriju piedāvāšana joprojām ir izaicinājums vadošajām speciālistu organizācijām.

Astma un HOPS ir heterogēnas slimības, ko raksturo elpceļu obstrukcija. Katrai no tām ir vairāki fenotipi ar, domājams, atšķirīgiem patoģenētiskajiem mehānismiem, kuri varētu būt klīniskās ainas pamatā kā astmas, tā HOPS gadījumā. Lai arī ierasti abas slimības ir iespējams diferencēt pēc pacienta sūdzībām, anamnēzes un plaušu funkcionālajiem rādītājiem, ceturtdaļai pacientu astmas un HOPS iezīmes varētu pārklāties.

Termins “pārklāšanās” saskaņā ar jaunākajām vadlīnijām lietojams, runājot par pacientiem ar fenotipiski dažādu persistējošu elpceļu obstrukciju, kad klīniskās iezīmes atbilst gan astmai, gan HOPS. Tad būtiski ir uzmanību pievērst pacienta vecumam, anamnēzei, slimības norisei, plaušu funkcionālajiem rādītājiem, atpazīt šos gadījumus pacientiem ar elpceļu obstrukciju un pēc aktuālajām rekomendācijām piemeklēt terapiju.

KOPSAVILKUMS

• Nereti praksē sastopami pacienti, kuru sūdzībās, anamnēzē vai izmeklējumos ir iezīmes, kas raksturīgas abām slimībām un neatbilst nevienam no astmas un HOPS klasiskajiem portretējumiem.
• Jaunākie rekomendējošie dokumenti uzsver divu slimību komponentu pārklāšanos, nevis pārklāšanās sindromu kā atsevišķu slimību.
• Ārstēšana sākama pēc astmas vadlīnijām. Šo ieteikumu pamato pierādījumi, ka terapija ar IKS samazina gan smagu uzliesmojumu risku, gan mirstību.