Definīcijas
Astma (á sqma) no grieķu valodas - elsošana. Senie ārsti - Hipokrats, Galēns, Celzs un citi lietoja šo vārdu, lai aprakstītu dažādas elpas trūkuma formas. Astma bija noslēpumaina slimība līdz pat XIX gadsimta beigām, tā vienmēr raisījusi zinātnisku interesi. [] Tomēr pētījumi arī mūsdienās turpinās gan par patoģenēzi, gan riska faktoriem, arī par medikamentu iedarbību, to ilgstošām sekām. Apkopojot pieejamos pierādījumus, dažādās valstīs tiek veidotas vadlīnijas, lai nodrošinātu pierādījumos balstītu ārstēšanu.
Attēls
Akūtas astmas ārstēšanas shēma
Bronhiālā astma ir hroniska, iekaisīga elpceļu slimība, kuras attīstībā liela nozīme ir šūnām un šūnu elementiem. Hroniskais iekaisums saistīts ar paaugstinātu elpceļu reaktivitāti, radot sēkšanu, elpas trūkumu, hronisku klepu, biežāk naktīs un rīta stundās. Šīs epizodes parasti saistītas ar plašu, bet mainīgu elpceļu obstrukciju, kas ir atgriezeniska spontāni vai pēc medikamentu lietošanas.
Bērniem klīniskie simptomi var būt mainīgi un nespecifiski. [1 ] Tomēr maziem bērniem nav iespējams objektīvi izvērtēt ne elpceļu obstrukcijas pakāpi, ne iekaisumu, kas ir slimības simptomu attīstības pamatā. [1 ]
Visiem pacientiem ar astmas diagnozi ārstēšanas mērķis ir panākt klīnisko simptomu kontroli, saglabāt to iespējami ilgi, uzturēt neierobežotu fizisko aktivitāti, izvairoties no medikamentozās ārstēšanas blakusparādībām. [3 ] Tāpēc jāizglīto pacienti un viņu vecāki, iespējami jāsamazina saskare ar izraisītājfaktoriem, jālieto uzturošā terapija un atkārtoti jākontrolē simptomi.
Astmas uzliesmojums tiek definēts kā akūta vai subakūta astmas simptomu kontroles pasliktināšanās, kas rada distresu vai risku veselībai. Šādā gadījumā jāapmeklē veselības aprūpes speciālists un nekavējoties jāmaina ārstēšanas taktika. [1 ; 4 ] Jebkura uzliesmojuma gadījumā jāpārliecinās, ka uzturošā terapija ir pareiza. Kaut arī pacientiem ar klīniski kontrolētu astmu ir zemāks uzliesmojumu risks, tomēr uzliesmojums var būt vienu vai vairākas reizes gadā, īpaši vīrusu infekciju laikā. [4 ]
Vadlīnijas
Eiropas Alergoloģijas un klīniskās imunoloģijas akadēmijas un Amerikas Alerģijas, astmas un imunoloģijas akadēmijas ekspertu komandas izveidojušas klīniskajā praksē lietojamas vadlīnijas astmas ārstēšanai bērnu vecumā (PRACTALL consensus ), kas balstītas pašreiz pieejamajā literatūrā un labākajā klīniskajā praksē. [1 ]
Britu Torakālās biedrības (British Thoracic Society - BTS) izdotajās vadlīnijās pierādījumi akūtas astmas ārstēšanā apskatīti bērniem vecumgrupās līdz 2 gadu vecumam un pēc 2 gadu vecuma. [1 ] Savukārt Globālā Astmas iniciatīvas organizācija (Global Initiative for Asthma - GINA) izdevusi atsevišķas vadlīnijas astmas ārstēšanai bērniem līdz 5 gadu vecumam. Ieteikumi akūtas astmas ārstēšanai bērniem ir arī Nacionālās Astmas padomes izdotajā rokasgrāmatā [5 ] un Amerikas Nacionālā veselības servisa (National Health Service - NHS) veidotajās vadlīnijās. [1 ]
Astmas lēkmes smaguma novērtējums
Pirms ārstēšanas vienmēr precīzi jānovērtē astmas simptomi un smaguma pakāpe (skat. tabulu). Uzmanība jāpievērš gan klīniskajām pazīmēm, gan objektīvajiem izmeklējumiem.
Tabula
Akūtas astmas smaguma novērtējums*
Klīniskās pazīmes
Tipiskās klīniskās pazīmes:
pulss- tahikardija norāda uz astmas smagumu; sirds ritma palēnināšanās, bradikardija dzīvību apdraudošas astmas gadījumā ir pre-termināls stāvoklis. GINA vadlīnijās, atšķirībā no BTS, vieglas astmas lēkmes laikā sirdsdarbības frekcence ir 200x minūtē bērniem vecumā no 0līdz 3gadiem un >180x minūtē 4-5gadu vecumā;[1 ]
elpošanas biežums- smagas astmas laikā bērns nespēj runāt teikumos, runā frāzēs, ar atsevišķiem vārdiem. Tomēr, vērtējot šo pazīmi, jāņem vērā arī bērna vispārējā attīstība. Bērni nespēj ēst, pieaug tahipnoja. Vidēji smaga uzliesmojuma gadījumā bērniem no 5gadu vecuma elpošanas biežums >30x minūtē, bērniem 2-5gadu vecumā >50x minūtē;
palīgmuskulatūras iesaiste- subkostālas retrakcijas, kakla muskuļu iesaisti labi var novērtēt apskatē, arī palpējot;
sēkšana- tā var būt divfāzu, var kļūt mazāk izteikta ļoti smaga elpceļu sašaurinājuma gadījumā, kad gaisa plūsma ir pārāk maza, lai spētu radīt skaņu;
apziņas līmenis- uzbudinājums, miegainība, apjukums ir smadzeņu hipoksēmijas pazīmes, tomēr ne vienmēr klīniskās pazīmes sakrīt ar stāvokļa smagumu. Bērni arī ar smagu akūtu astmu var neizskatīties uztraukti;[4 ; 7 ]
centrāla cianoze- biežāk vērojama smagas astmas gadījumā.[4 ]
Objektīvie izmeklējumi
Pulsa oksimetrija
Iespējai noteikt skābekļa saturāciju būtu jābūt visu līmeņu ārstniecības iestādēs. Precīzi skābekļa saturācijas mērījumi bērniem ar akūtu sēkšanu ir ļoti nozīmīgi, jo zema skābekļa saturācija pēc sākotnēji saņemtās bronhodilatatoru devas ļauj atšķirt tos pacientus, kam ir smagāka slimības gaita.
Pēc BTS vadlīnijām par neatliekamu intensīvu ārstēšanu stacionārā jādomā, ja pēc sākotnējās bronhodilatatoru devas SpO2
Izelpas maksimuma plūsma (PEF ), forsētās izelpas tilpums 1 sekundē (FEV1)
PEF noteikšana var būt infomatīva tiem bērniem, kas jau ir iepazīstināti ar PEF noteikšanas ierīces lietošanu. Ideāli, ja mērījumus lēkmes laikā var salīdzināt ar pacienta labāko rezultātu. Šādi var novērtēt atbildi uz ārstēšanu. Ja pacientam PEF vai FEV1 ir
PRACTALL consensus vadlīnijās minēts, ka plašu funkciju novērtējumu ticami iespējams veikt bērniem 5-6 gadu vecumā, retos izņēmumos arī jaunākiem bērniem. Nacionālās Astmas padomes vadlīnijās minēti 7 gadi, bet ne akūtas astmas lēkmes laikā. GINA vadlīnijās šāds izmeklējums netiek piedāvāts. [1 ; 5 ]
Krūškurvja rentgens
Krūškurvja rentgens var dot noderīgu papildinformāciju, bet nav nepieciešams rutīnā - visiem pacientiem. To vajadzētu obligāti veikt pacientiem visos neskaidros gadījumos, smagas un dzīvību apdraudošas astmas gadījumā, ja nav uzlabojuma no sāktas adekvātas ārstēšanas, ir zemādas emfizēma, persistējošas vienpusējas pazīmes (novājināta un/vai nav izklausāma elpošana), kas var liecināt par pneimotoraksu, plaušas kolapsu vai pneimoniju. [7 ; 10 ]
Asins gāzes
Asins gāzes jānoska, ja ir dzīvību apdraudošas astmas pazīmes vai nav atbildes uz ārstēšanu. Mērījumi jāveic asinīs no auss gliemežnīcas arteriolām, kam alternatīva var būt no pirksta paņemts kapilāro asiņu paraugs. Normāls vai paaugstināts pCO2 līmenis liecina par stāvokļa pasliktināšanos. Ja mērījums veikts venozajās asinīs, pCO2 līmenis zem 45 mmHg izslēdz hiperkapniju. [7 ]
Akūtas astmas lēkmes ārstēšana bērniem
Akūtas astmas sākotnējo ārstēšanu primārā un sekundārā līmeņa veselības aprūpes iestādēs pamato labos pieradījumos balstīta medicīna (skat. attēlu). Mazāk pierādījumu pieejams par otrās rindas terapiju, salīdzinoši nelielam skaitam pacientu, kam pēc pirmās ārstēšanas nav vērojams uzlabojums. Tomēr, lai kāda būtu izvēlētā ārstēšana, ir zems nāves risks tiem pacientiem, kas tikuši stacionēti.
Pierādīts, ka bronhodilatatoru lietošana, klīnisko pazīmju novērtēšana un rūpīga no stacionāra izrakstīšanas kritēriju izvērtēšana samazina hospitalizācijas ilgumu. [7 ]
Skābeklis
Bērniem ar respiratoru distresu vai SpO2
Ātras darbības inhalējamie beta2 agonisti
Inhalējamie b2 agonisti ir pirmās izvēles preparāti akūtas astmas ārstēšanā (A līmenis). [7 ] Salbutamols no 1970. gadu beigām ir galvenais medikaments akūtas astmas ārstēšanā. [10 ] Tas ir selektīvs b2 adrenoreceptoru agonists. Terapeitiskās devās tas ietekmē bronhu muskulatūras b2 adrenoreceptorus un tikai nedaudz vai nemaz b1 adrenoreceptorus, kas atrodas sirdī. Ātrā darbības sākuma dēļ tas ir īpaši piemērots astmas lēkmju kupēšanai. Pēc inhalācijām tas uzsūcas no elpceļiem vairāku stundu laikā, bronhodilatējošs efekts parādās 5-15 minūšu laikā, sasniedzot maksimumu pēc 0,5-2 stundām, ilgst 2-6 stundas. Ieelpojot caur miglotāju, salbutamola farmakodinamika netiek izmainīta. [1 ]
Lai novērtētu atbildi uz ārstēšanu, rūpīgi jāatkārto pacienta klīniskā stāvokļa izvērtēšana un jānosaka oksigenācija. [7 ] Reizēm pēc sākotnējas salbutamola lietošanas sākšanas var rasties saturācijas krišanās, ko skaidro ar plaušu asinsvadu dilatāciju slikti ventilētās plaušu daļās. [1 ; 10 ]
Meta-analīzē par 25 nejaušinātiem, kontrolētiem pētījumiem secināts, ka akūtas astmas gadījumā krājtelpu lietošana ir tikpat efektīva kā miglotājs. [10 ] Bērniem, kas saņem b2 agonistus caur dozēto aerosolu ar krājtelpu, retāk attīstās tahikardija un hipoksija. [7 ] Dzīvību apdraudošas astmas gadījumā krājtelpu lietošana bērniem nav pietiekami pētīta. [10 ]
Dozētais aerosols ar krājtelpu ieteicams vieglas līdz vidēji smagas astmas lēkmes gadījumā (A līmenis). [7 ]
Bērniem līdz 3 gadu vecumam, lai efektīvi saņemtu zāles, nepieciešama krājtelpa ar masku. Akūtas astmas ārstēšanā biežas b2 agonistu devas ir drošas, tomēr bērniem ar viegliem astmas simptomiem labāks rezultāts sasniedzams ar mazākām devām.
Devas piemērošana
Zāļu deva jāpiemēro pacienta stāvokļa smagumam un atbildes reakcijai (B līmenis). [7 ] Vieglas astmas lēkmes gadījumā var pietikt ar 2-4 pūtieniem salbutamola (100 μg devā), atbilstīgi klīniskajai atbildei atkārtojot ik 10 līdz 20 minūtes, tomēr smagas astmas gadījumā, iespējams, vajadzēs līdz 10 pūtieniem. Ja bronhodilatatori nepieciešami, tie jālieto ik stundu vairāk nekā 4-6 stundas, tad būtu jāpāriet uz bronhodilatatoru ievadi caur miglotāju.
Bērniem ar smagu vai dzīvību apdraudošu astmu (SpO2
Antiholīnerģiskie medikamenti
Antiholīnerģiskajiem aģentiem (ipratropija bromīds, atropīna sulfāts) ir lēnāka iedarbība (sākas 30-90 minūšu laikā) un vājāka bronhodilatējoša darbība, bet, samazinot holīnerģisko aktivitāti, tie mazina bronhokonstrikciju un sekrētu izdalīšanos, kas dod papildu pozitīvu efektu akūtas astmas ārstēšanā. [10 ]
Viena holīnerģisko preparātu deva nemazina lēkmes smagumu, hospitalizācijas biežumu. Bet ir pierādīts, ka bieža (ik 20-30 min.) ipratropija bromīda devu lietošana līdztekus b2 agonistiem pirmo divu stundu laikā ir droša un efektīva smagu astmas lēkmju ārstēšanā. [10 ] Labāks efekts vērojams pacientiem smagākā stāvoklī. Šo medikamentu lietošana nav nepieciešama vieglas astmas gadījumā. [6 ; 7 ] Ir maz pētījumu par šo medikamentu lie to ša nu pirmsskolas vecuma bērniem. [10 ]
Ja pēc sākotnējās ārstēšanas ar b2 agonistiem simptomi ir refraktāri, terapijā jāpievieno ipratropija bromīds (250 μg/devā, pievienojot b2 agonistiem caur miglotāju) (A līmenis). [7 ]
Pirmo stundu laikā lieto biežās devas ipratropija bromīdu 250 μg/devā kopā ar līdz pat 5 mg salbutamola šķīdumā.
Lietojot dozēto aerosolu (20 μg/devā) - 2 pūtieni (bērniem 6 gadu vecumā) ik 20 minūtes pirmās stundas laikā. [4 ; 8 ; 10 ]
Ja vēro klīnisku uzlabojumu, salbutamolu lieto reizi 1-2 stundās un turpmāk atbilstīgi klīniskajai atbildei, savukārt ipratropija bromīdu lieto reizi 4-6 stundās vai neturpina. Ja ir uzlabošanās pēc salbutamola, lietojot to ik 2-4 stundas, vēlams pāriet uz salbutamola ievadi caur dozēto aerosolu un krājtelpu. [7 ]
Kortikosteroīdi
Kaut arī bronhokonstrikciju vislabāk mazina b2 agonisti, sistēmiska kortikosteroīdu lietošana mazina elpceļu gļotādas tūsku un sekrēciju, kas rodas akūta uzliesmojuma laikā. [10 ] Veikti daudzi pētījumi, lai noteiktu labāko kortikosteroīdu ievades veidu, laiku un devu. Kortikosteroīdu lietošana nepieciešama visos gadījumos, kad b2 agonistu lietošana nemazina astmas simptomus. [10 ]
Agrīna steroīdu lietošana uzņemšanas nodaļā vai citā apskates vietā var samazināt nepieciešamību pēc hospitalizācijas un novērst simptomu atkārtošanos pēs sākotnējās ārstēšanas. Uzlabojums novērtējams pēc 3-4 stundām. [7 ]
Biežāk lietotais glikokortikosteroīds ir prednizolons, bet nav daudz salīdzinošu pētījumu par citu hormonpreparātu lietošanu. [10 ]
GINA vadlīnijās ieteiktā prednizolona deva ir 1-2 mg/kg dienā, maksimums 20 mg bērniem
BTS vadlīnijās minētas identiskas devas mazākiem bērniem, bet bērniem virs 5 gadu vecuma iesaka 30-40 mg devu. Tiem, kas uzturošajā terapijā jau lieto steroīdu tabletes, iesaka 2 mg/kg prednizolona, maksimālā deva - 60 mg. Bērniem, kas nevar norīt tabletes, vēlams dot prednizolonu šķīstošā formā, izšķīdinot to vienā karotē ūdens. [7 ]
Orāli un intravenozi saņemtiem steroīdiem ir līdzīga efektivitāte. Orāli lietojot, terapija ir lētāka, ērtāka, bet atkarīga no pacienta spējas uzņemt zāles, kas bieži nav iespējams smagas astmas gadījumā. [10 ]
Intravenozi hidrokortizonu (4 mg/kg, atkārtojot ik 4 h) jālieto tikai smagas astmas uzliesmojuma gadījumā bērniem, kas nav spējīgi uzņemt medikamentus caur muti. [7 ]
Kā alternatīva i/v ievadei metilprednizolons 1 mg/kg 1. dienā ik 6 stundas, 2. dienā ik 12 h, turpmāk reizi dienā. [4 ]
Piecos pediatriskos nejaušinātos, kontrolētos pētījumos secināts, ka viena deva deksametazona (0,6 mg/kg, maksimāli 15-18 mg), ievadot p/o vai i/m, ir līdzvērtīga 5 dienu kursam ar prednizolonu p/o 2 mg/kg/dienā). Bet intramuskulāri ievadītiem ilgas darbības kortikosteroīdiem novērotas vairākas sistēmiskas blakusparādības. [10 ]
Bērniem, kam ir vemšana, steroīdu deva jāatkārto un jāapsver zāļu i/v ievade. Parasti labu efektu var panākt laikā līdz 3 dienām, bet, ja nepieciešams, steroīdu terapiju var turpināt. Deva nav jāsamazina pakāpeniski, ja vien terapijas ilgums nepārsnedz 14 dienas. [7 ]
Inhalējamie steroīdi
Bērniem ar hronisku astmu, kuri nav saņēmuši regulāru uzturošo terapiju, jāpievieno inhalējamie kortikosteroīdi, tā nodrošinot ilgstošu uzturošo terapiju. [7 ] Inhalējamo kortikosteroīdu devas dubultošana paasinājuma laikā neuzlabo plaušu funkcijas un simptomu kontroli. [1 ; 10 ] Bet bērniem, kas uzturošajā terapijā jau saņem kortikosteroīdus, būtu vēlams turpināt tos lietot tādā pašā devā. [7 ]
Leikotriēnu receptoru antagonisti (LTRA)
Ar monelukasta lietošanu drīz pēc pirmās akūtas astmas simptomu parādīšanās pacientiem ar viegliem simptomiem iespējams mazināt astmas simptomus un turpmāku nepieciešamību pēc ārsta apmeklējuma. Nav drošu pierādījmu tam, lai ieteiktu LTRA lietošanu vidēji smagas/smagas akūtas astmas gadījumā. [7 ]
Ārstēšana pacientiem ar akūtu astmu, ja nav efekta pēc pirmās izvēles medikamentiem
Bērniem, kam pēc atbilstīgas ārstēšanas - atkārtotām salbutamola un ipratropija bromīda devām caur miglotāju un sistēmiskajiem kortikosteroīdiem - turpinās smagi astmas simptomi, nepieciešama speciālista konsultācija, domājot par ārstēšanu intensīvās terapijas nodaļā, lai terapiju turpinātu ar otrās izvēles intravenozi ievadāmajiem medikamentiem. [7 ]
Intravenozi ievadāms salbutamols
Intravenozi ievadāmo b2 agonistu loma papildus ievadei caur miglotāju ir neskaidra. Atsevišķos pediatriskos nejaušinātos, kontrolētos pētījumos pierādīts uzlabojums akūtas astmas gaitā pēc i/v salbutamola ievades gan infūzijā, gan bolus devā 15 μg/kg, salīdzinot ar placebo. [1 ; 3 ] Taču mērķēta meta-analīze par pacientiem gan bērnu, gan pieaugušos vecumā neuzrādīja uzlabojumu. [1 ; 7 ; 10 ]
Tomēr BTS vadlīnijas iesaka apsvērt agrīnu vienreizēju salbutamola ievadi intravenozi (15 μg/kg bolus veidā 10 minūšu laikā) klīniski smagos gadījumos, kad nav novērojams uzlabojums pēc sākotnējās ārstēšanas (B līmenis). [7 ]
Nepārtraukta i/v salbutamola ievade apsverama tad, ja pacients nespēj uzņemt zāles inhalāciju veidā vai ja ir smaga, refraktāra astma. Ievadot šo medikamentu, jānodrošina nepārtraukta EKG novērtēšana, 2 x dienā jānosaka elektrolītu līmenis, jo pēc bronhodilatatoru ievades var pazemināties kālija līmenis. Devas virs 1-2 μg/kg/min. (200 μg/ml šķīdums) būtu ievadāmas intensīvās terapijas nodaļā. Pacientiem, kas saņem bronhodilatatorus intravenozi, jāturpina arī inhalācijas caur miglotāju. Kad pacienta stāvoklis uzlabojas, intravenozo zāļu ievade jāsamazina pirms inhalāciju devu samazināšanas.
GINA vadlīnijās norādīts: ja bērniem līdz 5 gadu vecumam nav iespējams veikt bronhodilatatoru inhalācijas, tad jāievada intravenozais salbutamols bolus devā 5 μg/kg 5 minūšu laikā, turpinot ar nepātrauktu ievadi 5 μg/kg/stundā. [4 ] PRACTALL consensus vadlīnijās noteikts, ka pēc bolus devas ievades jāturpina nepārtraukta intravenoza salbutamola ievade ar devu 0,2 μg/kg/minūtē. [6 ] Latvijā šis medikaments nav reģistrēts, tāpēc klīniskas pieredzes tā lietošanā nav.
Intravenozi ievadāms aminofilīns
Nav pierādījumu par ieguvumu no aminofilīna pacientiem ar vieglu līdz vidēji smagu astmu, turklāt bažas rada arī novērotās blaknes (sirdsklauves, aritmija, vemšana). [1 ; 7 ] Vienā labi plānotā pētījumā gūti pierādījumi uzlabojumam pēc aminofilīna ievades pacientiem ar smagu astmu, kuriem nav bijis uzlabojuma pēc atkārtotas b2 agonistu un steroīdu ievades. Tomēr šajā pētījumā lietotas divreiz lielākas sākotnējās devas nekā šobrīd atļauts Lielbritānijā un trešdaļai pacientu vemšanas dēļ zāļu ievade pārtraukta. [7 ]
Pašlaik bērniem ar vieglu, vidēji smagu astmu aminofilīns/teofilīns nav iesakāms (A līmenis). [7 ]
BTS vadlīnijas iesaka aminofilīna ievadi intensīvās terapijas nodaļā pacientiem ar smagu vai dzīvību apdraudošu astmu, ja nav atbildes no maksimālām bronhodilatatoru devām kombinācijā ar kortikosteroīdiem (C līmenis). [7 ]
Sākotnējā deva 5 mg/kg jāievada 20 minūšu laikā, paralēli monitorējot EKG, turpinot nepārtrauktā infūzijā ar ātrumu 1 mg/kg/stundā. Ja pacients uzturošajā terapijā pirms tam p/o lietojis teofilīnu, tas jāatceļ un jādod tikai uzturošā deva. Tiem, kas teofilīnu ilgstoši lietojuši p/o vai ilgstoši saņēmši i/v, jānosaka medikamenta līmenis serumā. [7 ]
GINA vadlīnijās līdzīgi PRACTALL consensus vadlīnijām tiek ieteikta piesātinošā deva 6-10 mg/kg 20 minūšu laikā, uzturošā deva 0,9 mg/kg/stundā. [4 ; 6 ]
Magnija sulfāts
Pateicoties magnija sulfāta ietekmei uz gludo muskuļu šūnām, vērojams bronhodilatējošs efekts. Tas samazina arī ar iekaisumu saistīto neitrofilu infiltrāciju. [10 ] Magnija sulfāts ir drošs medikaments akūtas astmas gadījumā, tomēr tā loma nav īsti skaidra. Var lietot devas līdz 40 mg/kg/dn (maks. 2 g), ievadot lēni infūzijas veidā. Pētījumi par tā efektivitāti bērniem ar astmu gadījumos, kad nav efekta uz tradicionālu ārstēšanu, ir ar mainīgiem rezultātiem. [7 ]
Citas ārstēšanas metodes
Ir atsevišķi pētījumi par heliox - hēlija un skābekļa maisījumu, kas samazina elpceļu pretestību un uzlabo gāzes iekļuvi tajos. Vairākos nejaušinātos, kontrolētos pētījumos (arī ar bērniem) pierādīts uzlabojums gan tad, ja lieto tikai gāzu maisījumu, gan heliox miglotājā. Tomēr līdz šim veiktajos pētījumos pacientu skaits ir bijis pārāk neliels, lai plaši ieteiktu šo ārstēšanas metodi. [10 ]
Līdz šim nav pierādījumu, kas atbalstītu D-nāzes vai citu mukolītiķu lietošanu bērniem ar akūtu astmu. Tiek pētīta magnija sulfāta lietošana inhalācijās caur miglotāju, bet pagaidām šāda metode nav iesakāma. [7 ]
Nav pierādījumu par antibakteriālās terapijas nepieciešamību akūtas astmas gadījumā. Lielāko daļu astmas uzliesmojumu provocē vīrusu infekcijas. [7 ; 10 ]
Akūta astma bērniem līdz 2 gadu vecumam
BTS vadlīnijās atsevišķi apskatīta akūtas astmas ārstēšana bērniem līdz 2 gadu vecumam, jo astmas diagnozes noteikšana bērniem agrīnā vecumā ir apgrūtināta. Atkārtotas sēkšanas epizodes pārsvarā rodas vīrusu infekciju dēļ, un uzlabojums no ārstēšanas kā astmas gadījumā nav noturīgs. Atkārtotas sēkšanas riska faktori ir priekšlaicīgas dzemdības un zems dzimšanas svars. Jāizslēdz tādi sēkšanas cēloņi kā bronhiolīts, aspirācija, pneimonija, traheomalācija un citas hroniskas slimības. [7 ]
Visiem bērniem ar simptomiem, kas liecina par bronhiālo astmu, būtu jāveic ārstēšanas mēģinājums ar b2 agonistu bronhodilatatoriem. Ja vērojams labs rezultāts, ārstēšana jāturpina. Ja rezultāta nav, atkārtoti jāizvērtē diagnoze un citas ārstēsanas iespējas.
Inhalējamie b2 agonisti ir izvēles medikamenti akūtas astmas sākotnējai ārstēšanai. Vislabāk zāles nokļūst elpceļos, lietojot cieši piegulošu masku un tad, ja bērns elpo mierīgi, nevis strauji velk gaisu raudot.
Ir pierādījumi, ka bērniem ar vieglu/vidēji smagu astmu līdz 2 gadu vecumam medikamentu lietošana ar dozēto aerosolu kopā ar krājtelpu un masku ir tikpat efektīva kā medikamentu ievade caur miglotāju.
Sistēmiski lietoti kortikosteroīdi kopā ar b2 agonistiem samazina stacionēšanas biežumu, ja lietošana sākta laikus neatliekamās palīdzības nodaļā. Vēl pierādīts, ka to lietošana samazina stacionēšanas ilgumu.
Zīdaiņiem smagas akūtas astmas gadījumā terapijā vienmēr jāapsver steroīdu pievienošana. Ir pētījums, kur pierādīts līdzīgs efekts, lietojot steroīdus p/o un caur miglotāju, tomēr bērniem šajā vecumgrupā vēlamā ievades forma ir tabletes vai šķīstošais prednizolons (10 mg 3 dienas).
Ipratropija bromīda pievienošana b2 agonistiem akūtas smagas astmas gadījumā var dot klīnisko simptomu uzlabojumu un samazināt nepieciešamību pēc intensīvās terapijas.
Izrakstīšana no stacionāra [7 ]
Pēc BTS vadlīnijām: pacienti var turpināt ārstēšanos ambulatori, ja simptomi neatkārtojas starp bronhodilatatoru lietošanas reizēm ik 3-4 stundas un ir iespējams medikamentus lietot arī mājās.
Vecākiem bērniem: PEF vai FEV1 jābūt > 75% no labākā vai paredzamā un SpO2 > 94%.
Pētījumi ar pieaugušajiem liecina, ka optimāla aprūpe ar regulāru stāvokļa pašizvērtēšanu un rakstisku rīcības plānu uzlabo iznākumu. Akūti uzliesmojumi jāuzskata par neizdevušās uzturošās terapijas rezultātu, tāpēc pacienti atkārtoti jāizglīto par ārstēšanu un iespējām izvairīties no atkārtotām smagām epizodēm.
Pirms pacients turpina ārstēšanos ambulatori:
jāpārliecinās par pareizu inhalāciju veikšanas tehniku;
jāapsver uzturošās ārstēšanas nepieciešamība;
jāsniedz pacienta vecākiem rakstisks rīcības plāns par rīcību uzliesmojuma gadījumā ar skaidrām instrukcijām par bronhodilatatoru lietošanu un nepieciešamību pēc steidzamas medicīniskas palīdzības, ja simptomi netiek novērsti ar 10pūtieniem salbutamola ik 4stundas;
48h laikā jāorganizē atkārtota apskate primārās aprūpes iestādē;
1-2mēnešu laikā pēc paasinājuma jāorganizē atkārtota apskate pie bērnu astmas speciālista un ātrāk, ja ir bijušas dzīvību apdraudošas pazīmes.
