Biežākie kakla sāpju iemesli un to diferenciāldiagnostika

Kakla sāpju iemesli

Kakla sāpju iemesli vienkāršoti iedalāmi:

• iekaisuma, infekcijas: akūta respiratora vīrusu infekcija, bakteriāla infekcija, sēnīšu infekcija, citas infekcijas - protozoja, toksoplazmoze u.c.;

• neiralģiskās - n. glossopharyngeus neiralģija;
• laringofaringeālā atviļņa slimība;
• audzēji;
• hematoloģiskās saslimšanas;
• sistēmas saslimšanas;
• autoimūnas saslimšanas;
• traumas, svešķermeņi un pēcoperācijas sāpes;
• alerģijas izpausmes;
• dentāla infekcija.

Ikreiz, kad pacientam ir tāds "nieks" kā sāpes kaklā, ļoti rūpīgi jāapskata ne tikai mandeles, bet arī lūpas, smaganas, mēle, mutes dobuma gļotāda, jāpalūdz izņemt zobu protēzes un jāizvērtē gļotāda zem tām. Noteikti jāpalpē ne tikai kakla limfmezgli, bet arī padušu un cirkšņa apvidus. Jāieklausās pacienta runā, balsī, jāpavēro, kā viņš rij siekalas, kā tur galvu, kaklu, ļoti rūpīgi jāievāc anamnēze arī par citām saslimšanām, lietotajiem medikamentiem un iespējamām traumām (aizrīšanās) un svešķermeņiem (zivs asakas). Sāpes kaklā visbiežāk tomēr tiek saistītas ar rīkles gļotādas, aukslēju mandeļu, balsenes gļotādas iekaisumu, ko izraisa akūtas respiratoras (elpošanas orgānu) vīrusu saslimšanas. Sāpes kaklā ir viens no biežākajiem ārsta apmeklējuma iemesliem. Pēc ASV Valsts veselības aprūpes pārskata datiem 2001.-2002. gadā vairāk nekā 2,4 miljoni pacientu pie ārsta devušies akūtā kārtā ar sūdzībām par sāpēm kaklā, 1,9 miljoniem no tiem tika diagnosticēts faringīts. [1; 2] Līdz ar to svarīgākais ārsta ikdienas praksē būtu laikus atpazīt un diferencēt gadījumus, kad sāpes kaklā nav akūtas respiratoras vīrusa saslimšanas (ARVS) izraisīts faringīts, bet gan cita - nopietnāka - saslimšana. [2]

Infekcijas izraisīts klepus

Akūts tonsilofaringīts

Akūtu faringītu visbiežāk izraisa elpošanas orgānu vīrusi vai baktērijas. Pieaugušajiem apmēram 80-90% gadījumu akūts faringīts ir vīrusu etioloģijas, tikai aptuveni 10% gadījumu ierosinātājs ir baktērijas, visbiežāk streptokoki, turpretī bērniem pat 40% gadījumu akūtu faringītu izraisa streptokoku infekcija. [3] Biežākie akūta faringīta izraisītāji apkopoti tabulā. 

Klīnika

Pacienta galvenā sūdzība ir diskomforts kaklā, sāpes kaklā. Ja akūts faringīts ir elpošanas orgānu vīrusu izraisīts, tad ir arī citi simptomi, piemēram, aizlikts deguns, iesnas, acu asarošana, sauss kairinošs klepus, balss aizsmakums. Ķermeņa temperatūra parasti ir normāla vai subfebrīla. Apskatē rīkles gļotāda ir hiperemēta, graudaina, aplikumu vīrusu infekcijas gadījumā parasti nevēro. Pacientiem raksturīgs t.s. "tukšā malka" simptoms: norijot siekalas, kakla sāpes, diskomforts kaklā mazinās - pretēji akūtam eksudatīvam tonsilofaringītam (iepriekš sauktam par strutaino angīnu), kad sāpes rijot ir tik stipras, ka pacienti nereti labāk izspļauj siekalas, nevis tās norij. Akūta eksudatīva tonsilofaringīta (baktēriju, visbiežāk A grupas streptokoku izraisīta) diagnozi parasti viegli noteikt pēc klīnikas - akūts sākums ar drudzi, intoksikāciju, paaugstinātu ķermeņa temperatūru, ļoti stipras sāpes kaklā, īpaši rijot, uz mandelēm, mandeļu lakūnās aplikums.

Diagnostika

Praksē svarīgākais būtu laikus atpazīt pacientus, kam ir bakteriāls akūts faringīts, īpaši beta hemolītiskā A grupas streptokoka izraisīts, jo šiem pacientiem ir indicēta antibakteriāla terapija. Lai bakteriālu faringītu diferencētu no vīrusu izraisītā, palīgā tiek ņemta Centora (Centor) simptomu skala, [4] par katru kritēriju piešķirot 1 punktu:

• paaugstināta ķermeņa temperatūra;
• palielināti, jutīgi kakla priekšējie limfmezgli;
• eksudāts uz mandelēm;
• nav klepus.

Ja ir pozitīvi trīs kritēriji no četriem, tad bakteriāla faringīta iespējamība ir 60-80%. [4; 5] Precīzākai diagnozei būtu izmantojams ātrais streptokoku antigēna tests, kura jutīgums ir 90,5% un specifiskums 78,4%. [6] To iespējams veikt gan ārsta kabinetā, gan mājas apstākļos.

Ārstēšana

Streptokoku izraisīta faringīta gadījumā svarīgi būtu laikus sākt antibakteriālu terapiju, lai novērstu iespējamas komplikācijas - reimatismu, glomerulonefrītu. Izvēle ir penicilīna grupas antibiotikas - penicilīns vai amoksicilīns, amoksicilīns/klavulānskābe. Ja ir alerģija pret penicilīnu, ordinē 1. vai 2. paaudzes makrolīdus. Kā papildu terapiju paraksta lokālus gļotādu pārklājošus un mīkstinošus līdzekļus aerosola vai lozenges veidā.

Sēnīšu izraisīts faringīts

Sēnīšu izraisītam faringītam raksturīgi tas, ka sāpes nav tik izteiktas kā bakteriāla tonsilofaringīta gadījumā. Klīnikā dominē diskomforta un dedzināšanas sajūta mutē, kaklā. Ķermeņa temperatūra parasti nav paaugstināta. Apskatē uz aukslējām, mandelēm, rīkles mugurējās sienas un arī mutes dobumā uz smaganām, vaigu un mēles gļotādas ir balts krēmveida aplikums, viegli noņemams. Pacientiem anamnēzē parasti ir lokāla vai vispārēja imūnsupresija - cukura diabēts, limfoma, HIV vai arī antibiotiku, steroīdu lietošana. [7]

Ārstēšana

Parasti sēnīšu izraisīts faringīts ir pašlimitējoša saslimšana pēc antibiotiku lietošanas pārtraukšanas. Papildus var ordinēt mutes dobuma un rīkles skalošanu ar stipru tēju (tanīns) vai sodas ūdeni. Lokāli var lietot arī līdzekļus ar pretsēnīšu iedarbību. Imūnsupresijas un sēnīšu faringīta gadījumā jāapsver sistēmiska pretsēnīšu līdzekļu lietošana. Izvēles preparāts šajā gadījumā būtu flukanazols 150 mg vienu reizi dienā 7 dienas.

Aftozs stomatīts

Arī aftozs stomatīts var izraisīt sāpes kaklā. Aftas var lokalizēties jebkurā daudzkārtainā plakanā epitēlija vietā gan uz smaganām, lūpām, vaigu gļotādas, gan arī uz aukslēju lokiem, rīkles un pat balsenes gļotādas. [8] Nereti ārstu samulsina fakts, ka aftas lokalizējas tikai uz mandeļu gļotām, mandelēm un rīkles mugurējās sienas, tomēr iespējams arī tāds variants. Klīnika kopumā atbilst stomatītam - sākotnēji drudzis ar paaugstinātu ķermeņa temperatūru, kam seko aftas mutes dobumā un rīklē. Aftas ir ļoti sāpīgas, sāpju dēļ pacients atsakās no ēšanas, tomēr galvenā atšķirība no eksudatīva bakteriāla tonsilofaringīta būs ķermeņa temperatūras normalizēšanās, parādoties aftām, kā arī tipiskā aftu klātbūtne, apskatot rīkles un mutes gļotādu. [8]

Ārstēšana

Terapijā parasti ordinē lokālus savelkošus un pretsāpju līdzekļus, kas satur anestezējošas vielas, piemēram, lidokaīnu, tanīnu, kumelīšu vai salvijas ekstraktu. Mutes dobumu var skalot arī ar stipru kumelīšu vai ārstnieciskās salvijas tēju.

Stomatīts un čūliņas mutes dobumā

Stomatīts un čūliņas uz mutes dobuma un rīkles gļotādas var izveidoties dažādu sistēmas saslimšanu (piemēram, Krona slimības) gadījumā. Klīnikā bez mutes un rīkles bojājuma būs vērojams arī citu gļotādu bojājums -  gremošanas trakta, dzimumorgānu, konjunktīvas. Čūliņas lēni dzīstošas, reaģē uz specifisko terapiju, paasinājuma gadījumā recidivēs. Papildu terapijā noteikti jāparaksta pretsāpju terapija - gan topiska, gan sistēmiska.

Paratonsilārs abscess

Kā īpašs kakla sāpju iemesls izdalāms paratonsilārs abscess. Klīnikā prevalē izteiktas sāpes kaklā, vienā pusē, palielināti reģionālie kakla limfmezgli, kā arī izteikts košanas muskuļu trizms - pacientam ļoti grūti atvērt muti, raksturīga "karsta kartupeļa balss". Apskatot kaklu, redzams, ka vienā pusē mandeļu loki ir pietūkuši, infiltrēti, mandele novirzīta mediāli, uvulas un aukslēju tūska. Šajā gadījumā pacientam nekavējoties jāordinē antibakteriāla terapija, izvēles preparāti ir 3. paaudzes penicilīnu grupa, pacients nosūtāms pie ausu-kakla-deguna ārsta paratonsilārā abscesa atvēršanai un tonsilektomijai.

Retrofaringeāls abscess

Arī retrofaringeāla abscesa gadījumā klīnikā dominēs sāpes kaklā un rīšanas grūtības. Pacientiem retrofaringeāls abscess parasti attīstās pēc traumas (aizrīšanās, svešķermeņa rīklē) vai arī kā paratonsilāra abscesa, flegmanoza laringīta vai dentālas infekcijas komplikācija. Praksē bijuši gadījumi, kad retrofaringeāli abscesi attīstās imūnkompromitētiem pacientiem (cukura diabēts, steroīdu lietošana) pēc medicīniskām manipulācijām - fibrobronhoskopijas, fibrogastroskopijas, tāpēc šādiem pacientiem pēc šīm manipulācijām apsverama profilaktiska antibakteriāla terapija.

Citas infekcijas

Arī dentāla infekcija, īpaši apakšžokļa 7.-8. zobā var izpausties ar sāpēm kaklā. Ļoti reti, tomēr aprakstīts arī toksoplazmozes izraisīts faringīts. Šajā gadījumā līdztekus kakla sāpēm un drudzim būs vērojama ģeneralizēta adenopātija un mialģijas. Toksoplazmozes komplikācijas var būt miokardīts un pneimonija. [9] Toksoplazmozes faringīta diagnozi apstiprinās antivielas asins analīzēs. Paralēli lokālai pretsāpju terapijai ordinējams klindamicīns.

Rīkles gļotādas traumas un to sekas

Nereti sāpes kaklā un iekaisumi kakla gļotādā attīstās pēc dažādām rīkles gļotādas traumām, piemēram, aizrīšanās. Ja pacientam ir kāda koagulopātija vai viņš lieto antikoagulantus, ir bijusi aizrīšanās vai pat tikai stipra klepus epizode, pēc kuras attīstās sāpes kaklā, apgrūtināta rīšana, bet ķermeņa temperatūra ir normāla un nav arī citu ARVI pazīmju, prātā paturama retrofaringeālas hematomas iespēja. Retrofaringeālā hematoma klasiski aprakstīta hemofilijas gadījumā [10], tomēr tā iespējama arī citu koagulācijas traucējumu gadījumā. Apskatot pacienta rīkles mugurējo sienu, tā būs izvelvēta, cianotiska. Pievienojoties infekcijai, var attīstīties retrofaringeāls abscess.

Svešķermenis

Nereti sāpes kaklā izraisa svešķermeņi, visbiežāk asakas. Sākotnēji sūdzības ir par diskomfortu, svešķermeņa sajūtu, dūrieniem, rijot siekalas, reizēm arī pie galvas kustībām, vēlāk pievienojas lokāla infekcija, tūska - sāpes kļūst pastāvīgas, progresējot iekaisumam, paaugstinās ķermeņa temperatūra, var izveidoties dziļo kakla telpu iekaisums. [11] Ja svešķermenis obturējis barības vada ieeju, pievienosies sūdzības arī par rīšanas traucējumiem. Diagnostikas procesu veido anamnēze un apskate. Ne vienmēr svešķermenis ieraugāms apskatē, īpaši, ja pagājis laiks, pievienojusies infekcija. Diagnozes precizēšanai šajā gadījumā jāapsver radioloģiskās izmeklēšanas metodes, ja svešķermenis ir rentgenpozitīvs, piemēram, kaula daļiņa, fibroskopija. Pacientiem ar imūnsupresiju, piemēram, cukura diabētu, pēc svešķermeņa izņemšanas būtu ieteicama antibakteriāla terapija dziļo kakla iekaisumu profilaksei. Pacientiem, kam ir pietūkums, apsārtums, bet jo īpaši, ja pievienojusies sistēmiska reakcija - paaugstināta ķermeņa temperatūra, antibiotiku ordinēšanā jāvadās pēc lokālām iekaisuma pazīmēm rīkles gļotādā ap svešķermeni. Paralēli lietojami arī lokāli antibakteriāli līdzekļi aerosolu vai mutes dobuma skalojamo līdzekļu veidā.

Balsenes saslimšanas

Sāpes kaklā var izraisīt arī balsenes saslimšanas. Akūtu vīrusu laringītu klīnika gan parasti norisinās ar prevalējošām sūdzībām par balss aizsmakumu un sausu kairinošu klepu, tomēr ir iespējams, ka pacients pamatā sūdzēsies par sāpēm kaklā. Vīrusu izraisītu laringītu diagnosticēt nav sarežģīti, tas parasti norit viegli, slimības gaita ir caurmērā pozitīva, bet šoreiz gribētu akcentēt bakteriāla laringīta pazīmes.

Akūts epiglotīts

Akūts epiglotīts, saukts arī par supraglotītu vai flegmanozu laringītu, ir uzbalseņa un tam piegulošo balsenes struktūru bakteriāls iekaisums. Sākotnēji tas tika aprakstīts kā bērnu saslimšana, parasti 2-6 gadus veciem bērniem. Pateicoties vakcinācijai pret Hemophylus influenzae, šobrīd saslimstība ar epiglotītu bērnu vecumā ir mazinājusies, vairāk slimo pieaugušie. Akūtu epiglotītu var izraisīt gan Hemophylos influenzae, gan arī Streptococcus pneumoniae, moraxella catharralis, retāk citi mikroorganismi. Tipiska klīniskā gaita epiglotīta gadījumā: akūts sākums ar sāpēm kaklā, sāpēm rīšanas laikā, paaugstinātu ķermeņa temperatūru. Raksturīgs simptoms ir arī balss aizsmakums. Palpējot ļoti sāpīgs balsenes apvidus. Progresējot iekaisumam, var pievienoties arī elpas trūkums un izveidoties balsenes stenoze. [12] Par epiglotīta iespējamību vajadzētu aizdomāties, ja pacientam ir izteiktas sāpes kaklā, īpaši rīšanas laikā, bet faringoskopijā mandelēs, rīklē iekaisums nav redzams. Diagnozi apstiprina laringoskopija, asins analīzes - izteikta bakteriāla iekaisuma aina - un datortomogrāfija balsenes apvidum.

Ārstēšana

Plaša spektra antibakteriālie līdzekļi, pretsāpju terapija. Ja ir elpas trūkums vai citas draudošas balsenes stenozes pazīmes, terapijā pievienojami glikokortikoīdi. Balsenes bakteriāla iekaisuma gadījumā pacients noteikti stacionējams specializētā otorinolaringoloģijas klīnikā.

N. glossopharyngeaus neiralģija (Veisenberga sindroms)

Raksturīgas ļoti stipras lēkmjveida sāpes kaklā. Parasti sāpes ir vienpusējas, ļoti intensīvas durošas vai spiedošas, pulsējošas, izstaro kakla dziļumā, uz mēli, uz auss eju un pakausi. Pacientam nav paaugstinātas ķermeņa temperatūras vai citu ARVI pazīmju. Sāpju laikā var vērot bradikardiju. Sāpes provocē ēšana, ēdiena temperatūra, runāšana. [13] Šajā gadījumā jāizmeklē iespējamais nerva bojājuma iemesls - audzējs, trauma. [14] Terapija neatšķiras no citu neiralģiju terapijas pamatprincipiem - pretsāpju līdzekļi, arī narkotiskie, ja sāpes ir stipras, benzodiazepīni, B grupas vitamīni.

Laringofaringeālā atviļņa slimība

Joprojām diskutē par laringofaringeālās slimības definīciju. Laringofaringeālais atvilnis normā veseliem cilvēkiem ir 20-50 reizes dienā, neradot simptomus. Laringofaringeālais atvilnis nozīmē kuņģa satura mikroaspirāciju augšējos elpceļos, savukārt par laringofaringeālā atviļņa slimību var runāt tad, kad pacientam ir noteikti augšējo elpceļu gļotādas kairinājumu simptomi. Pacienti atzīmē sāpes kaklā, sausu kairinošu klepu, diskomfortu un arī svešķermeņa sajūtu kaklā. Kamola (globus) sajūta kaklā var izpausties arī tik netipiskās sūdzībās kā "ābola miza kaklā", "mati ielipuši kaklā" u.c. Sāpes kaklā ir ilgstoši, nedēļām, mēnešiem ilgi, vairāk izteiktas no rīta, līdztekus ir arī sūdzības par balss aizsmakumu no rītiem, ātru balss nogurdināmību, halitozi. Diagnozi var noteikt klīniski - pacienta sūdzības un apskate. Faringoskopijā redzama hiperēmēta, kairināta rīkles mugurējā siena, mandeļu loki, balsenes mugurējās daļas hiperēmija, tūskainība. Diagnozes precizēšanai var izmantot pH metriju, savukārt fibroezofagogastroskopija diagnozes apstiprināšanai vai noliegšanai ir maznozīmīga, jo normāla fibroendoskopijas atrade neizslēdz atviļņa slimību. [15] Ārstēšana ar protonu sūkņa inhibitoriem. Papildus var lietot rīkles gļotādu pārklājošus aerosolus ar smiltsērk- šķu eļļu, noteikti vajadzētu informēt pacientu par diētas un dzīvesveida pamatprincipiem.

Kopsavilkums

Praksē vislielākās grūtības sagādā akūta vīrusu faringīta diferencēšana no streptokoku izraisītā faringīta, tomēr tas ir ļoti svarīgi smagu streptokoka faringīta vēlīnu komplikāciju profilaksei. Izmeklējot pacientu, svarīgākais būtu allaž paturēt prātā, ka sāpes kaklā ir tikai viens no slimības simptomiem.