Bariatriskā ķirurģija kā otrā tipa cukura diabēta ārstēšanas metode

Aktualitāte

Palielināta ķermeņa masa ir 1,5 miljardiem pasaules iedzīvotāju. Pasaulē aptaukojušies ir 850 miljoni cilvēku - 490 miljoni sieviešu un 360 miljoni vīriešu. Aptaukojušos cilvēku skaits pasaulē pēdējos 30 gados ir divkāršojies. Latvijā palielināts svars ir 47% iedzīvotāju, bet aptaukojušies ir 13%, kas pasaules un Eiropas kontekstā ir vidēji rādītāji (skat. 1. tabulu). Liekā svara un aptaukošanās problēma pamatīgi skārusi arī bērnus.

Latvijā katrs piektais bērns ir ar lieko svaru, katrs desmitais - aptaukojies. [2] Aptuveni 5 miljoniem Eiropas Savienības dalībvalstu skolēnu konstatē aptaukošanos (25 ES dalībvalstu skolas vecuma bērniem), un šo bērnu skaits gadā pieaug par aptuveni 85 000. [3]

Ķermeņa masas indekss (ĶMI) rāda cilvēka svara un auguma attiecību (kg/m2). Rādītāju izmanto aptaukošanās pakāpes noteikšanai, kā arī sirds-asinsvadu sistēmas slimību riska novērtēšanai. ĶMI normas 1985. gadā izstrādāja Pasaules Veselības organizācija (PVO).

ĶMI zem 19 kg/m2 liecina par samazinātu svaru, kas pats par sevi nav veselībai bīstams, taču nopietnus veselības traucējumus var radīt organismam nepieciešamo uzturvielu trūkums. ĶMI no 19 kg/m2 līdz 24,9 kg/m2 uzskatāms par normālu rādītāju. ĶMI starp 25 kg/m2 un 29,9 kg/m2 liecina par virssvaru. ĶMI virs 30 kg/m2 norāda uz aptaukošanos (skat. 2. tabulu). Aptaukojušos vīriešu un sieviešu īpatsvaru Baltijas valstīs skat. 3. tabulā. Ir tieša saistība starp lieko svaru un virkni patoloģiju: dislipidēmiju, hormonālo disbalansu, hipertensiju, išēmisko sirds slimību, nealkohola taukaino hepatozi, elpošanas problēmām, miega apnoju, agrīnu pubertāti, neauglību, locītavu deformāciju, liekais svars pasliktina arī kopējo veselības stāvokli un darbaspējas. Rodas psihosociālas problēmas: sliktāka pašapziņa un pašvērtējums, depresija, ēšanas traucējumi.

Vairākos pētījumos pierādīta nozīmīga korelācija starp palielinātu ķermeņa masu un mirstības rādītājiem. [4]

2. tipa CD un aptaukošanās

Otra tipa cukura diabēts ir viena no visizplatītākajām hroniskajām slimībām, saslimstība strauji pieaug visās pasaules valstīs. 2013. gadā pasaulē ar cukura diabētu slimoja 382 miljoni cilvēku. [5] Eiropā cukura diabēta izplatība sasniedz 7,5%. Starptautiskās Diabēta federācijas (IDF) aprēķini par Latviju liecina, ka ar cukura diabētu mūsu valstī varētu slimot 9,9% pieaugušo iedzīvotāju, cukura diabēta diagnoze Latvijā noteikta tikai 2,4% iedzīvotāju. Turklāt ne visiem pacientiem cukura diabēts tiek diagnosticēts savlaicīgi. 2007. gadā Latvijā bija reģistrēti 58 534 cukura diabēta pacienti, 2012. gadā to skaits sasniedza 79 122, no viņiem 4371 bija pirmā tipa cukura diabēta pacients, 74 247 bija otrā tipa cukura diabēta pacienti, 484 bija ar citu precizētu cukura diabētu. Pasaulē katras 10 sekundes no diabēta mirst 1 cilvēks. [6] Katru sekundi kādam tiek diagnosticēts cukura diabēts. [7] 2004. gadā 3,4 miljoni cilvēku mira no sekām, ko izraisīja augsts glikozes līmenis asinīs tukšā dūšā. [1] PVO prognozē, ka 2030. gadā cukura diabēts būs septītais biežākais nāves cēlonis pasaulē. [8] Izskaitļots, ka 2035. gadā cukura diabēta pacientu skaits sasniegs 592 miljonus. Otrā tipa cukura diabēts ir 90% no visiem cukura diabēta pacientiem; [9] lielā mērā tas ir sekas liekai ķermeņa masai un fizisko aktivitāšu trūkumam. Cukura diabēta un tā komplikāciju ārstēšana prasa ievērojamu veselības aprūpes finansējumu: Eiropas Savienības valstīs viena cukura diabēta pacienta ārstēšanas vidējās izmaksas ir par 66% lielākas nekā pacientiem bez cukura diabēta. [6] Eiropā 2013. gadā tika iztērēti 147 miljardi ASV dolāru cukura diabēta ārstēšanai. [10]

Mūsdienās bieži izmanto terminu diabesity (diabēts un aptaukošanās), jo šīs divas patoloģijas bieži vien iet roku rokā. 80-90% pacientu, kam diagnosticēts 2. tipa cukura diabēts, ir arī aptaukošanās slimība. [6] Tāpēc droši var apgalvot, ka saikne starp abām šīm slimībām ir acīm redzama. Turklāt pirms 2. tipa cukura diabēta diagnozes noteikšanas pacientiem novēro liekā svara pieaugumu. Pētījumi rāda, ka riska faktori 2. tipa cukura diabēta attīstībai ir vecums un augsts ĶMI rādītājs. [11]

Patoģenēze

2. tipa cukura diabēts ir ļoti sarežģīta slimība, kuras pamatā ir divi galvenie faktori: perifēro audu rezistence pret insulīnu un traucēta β šūnu insulīna sekrēcija.

Sākumā parādās insulīna rezistence, un, lai uzturētu normālu glikozes līmeni, organisms atbild ar pastiprinātu insulīna sekrēciju. Laika gaitā β šūnu ražošanas funkcija izsīkst, pamazām attīstās insulīna deficīts.

Insulīna rezistences veidošanā svarīgs ir aptaukošanās process. Intraabdominālie tauki izdala daudz brīvo taukskābju, kas sacenšas ar glikozi, lai nodrošinātu barības vielas muskuļiem. Tauki darbojas kā endokrīns dziedzeris (skat. attēlu), sekretējot dažādus citokīnus, kopskaitā vairāk nekā 14 hormonus. Galvenie insulīna rezistencē ir tauku izdalītie leptīns, adiponektīns un rezistīns. [12] Tauku šūnas izdala arī adipokīnus - hormonus, kas pēc struktūras atgādina citokīnus, kuri iedarbojas uz receptoriem un ietekmē to jutību pret insulīnu.

Rezistīna un adiponektīna pastiprināta izdalīšanās nomāc insulīna receptoru jutību, savukārt leptīnam ir vairākas funkcijas: tas darbojas termoregulācijā, kaulu metabolismā, noguruma un jo īpaši apetītes regulācijā kopā ar insulīnu un glikozi asinīs.

Palielināta barības uzņemšana saistīta ar palielinātu adipocītu lielumu un daudzumu un var neatkarīgi paaugstināt leptīna līmeni plazmā. Leptīns iedarbojas uz centrālajiem leptīna receptoriem hipotalāmā, masveidā aktivējas melanokortīna receptori, samazinās glikozes stimulētā insulīna sekrēcija. Šis process varētu tikt aktivēts arī caur palielinātu simpatiskās nervu sistēmas uzbudināmību. Tādā veidā leptīns piedalās 2. tipa cukura diabēta patoģenēzē cilvēkiem ar aptaukošanās slimību. [13]

Bariatriskā ķirurģija

Bariatrija ir medicīnas nozare, kas aptaukošanos ārstē ar ķirurģiskām metodēm. Baro (svars) + iatric (ārstēšana) - aptaukošanās ārstēšana. Bariatriskās jeb svara samazināšanas operācijas ir ļoti efektīvs veids, kā smagus aptaukošanās gadījumus ārstēt ar fantastiskiem, ilgstošiem rezultātiem.

Par šo operāciju efektivitāti nebūtu jāšaubās, jo ir augsta līmeņa zinātniskie pētījumi, kas neapšaubāmi to pierāda. [13] Bariatrijas popularitāte augusi visā pasaulē, piemēram, 1998.-2004. gadā ASV šo operāciju skaits pieaudzis par 800%. [2]

Operāciju klāsts bariatriskajā ķirurģijā ir ārkārtīgi plašs (skat. 4. tabulu). Latvijā šobrīd visbiežāk izmanto šādas svara samazināšanas metodes: kuņģi apejošā un kuņģa rezekcijas operācija, kuņģa saites uzlikšana.

Bariatrisko operāciju pamata mērķis ir pacienta svara samazināšana: pēc kuņģa tilpuma samazināšanas pacients sāk ēst mazāk un mazākām porcijām, tomēr organisms tiek nodrošināts ar nepieciešamajām uzturvielām, kā arī tiek kavēta uzņemtās pārtikas uzsūkšanās. Indikācijas bariatrijas operācijām skat. 5. tabulā.

2. tipa CD remisija pēc bariatriskās operācijas

Tam, kāpēc tā notiek, ir septiņas hipotēzes.

• Kalorijas samazinošā hipotēze: pārlieka kaloriju samazināšana (bads vai mazāk kā 300 kkal uzņemšana dienā) rada ievērojamu īslaicīgu glikozes un insulīna samazināšanos plazmā. Diētas ierobežojumi pēc kuņģa apiešanas operācijas ir nepietiekami, lai izskaidrotu nozīmīgu ietekmi 2. tipa CD remisijas panākšanai. [15]
• Malabsorbcijas hipotēze: pēc kuņģa apiešanas operācijas sasniedzam gan restriktīvu, gan malabsorbcijas efektu, kam ir nozīme svara samazināšanā ilgtermiņā, kas ietekmē 2. tipa CD remisiju. [15]
• Grelīna hipotēze: bariatriskā ķirurģija ne tikai samazina zarnu kapacitāti, bet arī ievērojami pazemina grelīna līmeni. Gerlīns tiek producēts kuņģa dibena (fundus) daļā (90%), tas stimulē apetīti un ēdiena uzņemšanu. Pieaugot grelīna līmenim, tas smadzenēs saistās ar receptoriem, tādējādi stimulē apetīti. Ja grelīna līmenis ir augsts, tad glikoze asinīs nestimulē insulīna sekrēciju. Mehānisms, kā grelīns nomāc insulīna sekrēciju, joprojām nav skaidrs, taču ir pierādīts, ka pazemināts grelīna līmenis uzlabo β šūnu funkciju. [15]
• Apakšējo zarnu hipotēze: pašlaik par šo hipotēzi plaši diskutē un notiek pētījumi. Aktīvais glikagonam līdzīgais peptīds-1 (GLP‑1) un inkretīns uzlabo β šūnu proliferāciju, tādā veidā pastiprinot insulīna sekrēciju un samazinot β šūnu apoptozi, kas rada lielu terapeitisko potenciālu 2. tipa CD ārstēšanā. GLP‑1 tiek sekretēts no enteroendokrīnajām L šūnām, kas atrodas tievajās zarnās, īpaši lielā daudzumā - ileumā. Barībai strauji nonākot tievajās zarnās, tiek stimulēta GLP‑1 sekrēcija. [15]
• Augšējo zarnu hipotēze: ar bariatriskās operācijas palīdzību tiek apieta divpadsmitpirkstu zarna, kas izdala kādu nezināmu glikozes homeostāzi ietekmējošu faktoru. Līdz ar to, barībai nekontaktējot ar divpadsmitpirkstu zarnas gļotādu, neizdalās šis nezināms faktors un uzlabojas glikozes līmeņa kontrole. [15]
• Zarnu mikrofloras hipotēze: mehānismi, ar kuru palīdzību mikroflora īsteno savu labvēlīgo vai nelabvēlīgo ietekmi, ir visai nenoteikti. Nesen ziņots par izmaiņām zarnu mikrofloras sastāvā pēc kuņģa apiešanas operācijām, daži zinātnieki norādījuši, ka straujā 2. tipa CD remisija pēc šādām operācijām daļēji var būt saistīta ar zarnu mikrofloras izmaiņām. Mehānismi, kas varētu būt šo seku pamatā, nav izpētīti. [15]
• Sazarotās ķēdes aminoskābju (Branched-chain amino acid - BCAA) hipotēze: indivīdiem ar lieko svaru BCAA (lecitīns, izolecitīns, valīns) koncentrācija asinīs ir pastiprināta, salīdzinot ar cilvēkiem ar normālu svaru. Pierādīts, ka cilvēkiem ar augstu BCAA līmeni ir lielāka varbūtība attīstīties 2. tipa CD. BCAA var izmantot kā biomarķieri, jo šo aminoskābju pieaugums korelē ar insulīna rezistenci. Ziņots par ievērojami samazinātu kopējo cirkulējošo BCAA pēc bariatrijas operācijām, kas uzlabo 2. tipa CD gaitu. [15]

Rīgas rajona slimnīcas pieredze

Rīgas rajona slimnīcā bariatrijas operācijas veic kopš 2010. gada maija. 2010.-2013. gadā veiktas 396 bariatrijas operācijas. 2. tipa CD tika diagnosticēts 20,4% pacientu. Vidējais pacientu ĶMI bija 39,9 kg/m2 (34,8-73,5 kg/m2), vidējais vecums 38,9 gadi (19-70 gadi), vidējais hospitalizācijas ilgums 3,26 dienas (2-12 dienas), 85,2% pacientu bija sievietes.

Laparoskopiska kuņģi apejošā operācija tika veikta 385 gadījumos, laparoskopiska kuņģa rezekcija ar kuņģa piedurknes izveidošanu (sleeve gastrectomy) 6 gadījumos, laparoskopiska kuņģa saites noņemšana (gastric banding) un pārveidošana kuņģa apiešanas operācijā tika izmantota 5 pacientiem.

Vispārējās komplikācijas tika novērotas 1,5% pacientu (pievadošās cilpas sindroms konstatēts 0,75% gadījumu, vēdera dobuma asiņošana 0,25%, gastrointestināla asiņošana 0,25%, brūču infekcijas attīstījās 0,25%).

Klīniskie gadījumi

Pirmais gadījums

Pacients, 54 gadus vecs, pirmo reizi ar bariatrijas ķirurgu konsultējās 2011. gada jūnijā. Vizītē noteiktas diagnozes: patoloģiska aptaukošanās, pacienta ĶMI 57,8 kg/m2 (svars 183 kg, augums 178 cm), insulīna rezistents cukura diabēts, bronhiāla astma, primāra arteriāla hipertensija.

Zināms, ka ar 2. tipa CD pacients sirgst kopš 2000. gada, insulīnu lieto kopš 2003. gada. HbA1c līmenis vizītes dienā bija 9,86%, glikoze tukšā dūšā 8,33 mmol/l. Insulīna devas, ko pacients ikdienā lieto: ilgstošas darbības insulīns 40 darbības vienības dienā, īslaicīgas darbības insulīns 20-24 darbības vienības 5 reizes dienā.

Rekomendācijas pacientam pirms operācijas: kaloriju uzņemšanu samazināt zem 800 kkal/dienā, mainīt ēšanas paradumus, palielināt fiziskās aktivitātes - vairāk kustēties, kontrolēt glikozes līmeni, svaru samazināt par 5-10%.

2011. gada 15. decembrī pacientam tika veikta kuņģi apejoša laparoskopiska operācija (gastric bypass RYGB). Operācijas dienā pacienta ĶMI bija 53,4 kg/m2 (169,3 kg). Glikēmijas kontrole uzlabota ceturtajā dienā pēc operācijas, sasniedzot mērķa glikozes līmeni asinīs 6,7-7,5 mml/l, turklāt ievērojami samazinot insulīna patēriņu līdz 2 reizēm preoperatīvi.

Piecus mēnešus pēc operācijas glikozes līmenis normalizējās un insulīns nebija nepieciešams. 2013. gada septembrī vīrieša svars bija 84 kg (ĶMI 26,5 kg/m2). Glikozes līmenis plazmā tukšā dūšā 6,2 mmol/l, HbA1c 5,8%. Jau gadu pacients nelieto pilnīgi nekādus pretdiabēta medikamentus. Pēc Amerikas Diabēta asociācijas kritērijiem pacients ir sasniedzis daļēju 2. tipa cukura diabēta remisiju.

Otrais gadījums

Paciente, 39 gadus veca, ar bariatrijas ķirurgu pirmo reizi konsultējās 2013. gada janvārī. Vizītes laikā pacientes ĶMI bija 83,7 kg/m2 (svars 243,4 kg, augums 170,5 cm). Paciente sirgst ar 2. tipa cukura diabētu un lieto pretdiabēta medikamentus. Paciente sūdzējās par sāpēm mugurā un gurnos, turklāt viņa nevar uzkāpt pa kāpnēm un viņas mobilitāte ir ārkārtīgi limitēta. HbA1c līmenis vizītes dienā bija 8,9%, glikoze tukšā dūšā 10,5 mmol/l. Rekomendācijas pirms operācijas: samazināt kaloriju uzņemšanu (< 800 kkal/dienā), mainīt ēšanas paradumus, palielināt fiziskās aktivitātes - vairāk kustēties. 2013. gada maijā pacientei tika veikta kuņģi apejoša laparoskopiska operācija (gastric bypass RYGB).

Operācijas dienā pacientes ĶMI bija 73,5 kg/m2 (213,7 kg). Četrus mēnešus pēc operācijas viņas ĶMI bija 58,1 kg/m2 (svars 169 kg), glikozes līmenis plazmā tukšā dūšā 5,18 mmol/l, HbA1c 5,74%. Paciente vairs nelieto nekādus pretdiabēta medikamentus, viņas mobilitāte ievērojami uzlabojusies, mazinājušās sāpes mugurā un gurnos. Šobrīd vēl pāragri spriest par pilnīgu remisiju, jo laikposms kopš operācijas ir salīdzinoši īss.

Secinājumi

• Aptaukošanās slimība un cukura diabēts ir divas smagas patoloģijas, ar kurām saslimstība pasaulē nemitīgi pieaug.
• Ir vairākas hipotēzes par to, kā bariatrijas ķirurģija ietekmē cukura diabētu, taču neviena no tām nav pierādīta.
• Ar bariatrijas ķirurģiju var nošaut divus zaķus ar vienu šāvienu - atbrīvoties no liekā svara un panākt otrā tipa cukura diabēta remisiju. Ar šo terapijas metodi var ieekonomēt valsts budžeta izdevumus, kas tiek iztērēti cukura diabēta un tā komplikāciju ārstēšanai.
• Ar bariatrisko ķirurģiju mēs palīdzam atbrīvoties no liekā svara un saistītām komplikācijām, spējam labāk kontrolēt 2. tipa cukura diabētu, dažos gadījumos pat sasniegt pilnīgu remisiju.
• "Diabēts un aptaukošanās ir mūsdienu sabiedrības veselības lielākais izaicinājums 21. gadsimtā." [6] Iespējams, esam atraduši lielisku šo divu problēmu risinājumu, jo bariatriskā ķirurģija ir ļoti efektīva gan svara samazināšanā, gan 2. tipa cukura diabēta terapijā.