B12 vitamīns un tā deficīts

Kopumā B₁₂ vitamīna deficīts ir diezgan izplatīts: attīstības valstīs dati svārstās 40—80 % robežās, un pārsteidzoši, ka ASV un Anglijā B₁₂ deficīts tiek konstatēts ~ 6 % cilvēku, kas jaunāki par 60 gadiem, un gandrīz 20 % cilvēku, kas vecāki par 60 gadiem. [2] 

B₁₂ vitamīna avoti

Vitamīnu sintezē tikai mikroorganismi. Visēdāji, plēsēji un arī cilvēki B₁₂ vitamīnu iegūst no dzīvnieku izcelsmes produktiem, piemēram, gaļas, zivīm, piena, siera un olām. Aknas ir jo īpaši bagāts kobalamīna avots, kam seko tādi pārtikas produkti kā nieres un sirds.

Cilvēka resnās zarnas mikroorganismi arī spēj ražot B₁₂ vitamīnu, tomēr to distālā atrašanās vieta no terminālā ileuma traucē vitamīna pilnvērtīgu uzsūkšanos. Nepietiekama B₁₂ vitamīna uzņemšana ar uzturu, kas ir < 4—5 μg/dienā, var izraisīt B₁₂ vitamīna deficītu.

Nepieciešamais B₁₂ vitamīna daudzums pieaugušajiem ir 4—5 μg/dienā, bet grūtniecēm un mazuļa zīdīšanas periodā 4,5—5,5 μg/dienā.

Kopējās organisma vitamīna rezerves ir 2—3 mg, ar ko pietiek vidēji 12—36 mēnešu periodam bez adekvātas B₁₂ vitamīna daudzuma uzņemšanas, turklāt 60 % B₁₂ rezervju atrodas aknās, bet 30 % skeleta muskuļos. Tas izskaidro, kāpēc no B₁₂ vitamīna deficīta sākuma līdz klīnisko simptomu attīstībai var paiet vairāki gadi.

B₁₂ vitamīna absorbcija

Pastāv divi mehānismi, kādā veidā B₁₂ vitamīns tiek absorbēts: pasīvā difūzija un receptoru mediēts process. 

Vitamīna absorbcija ar aktīviem receptoriem

B₁₂ vitamīna absorbcija sākas pēc tā izdalīšanas no pārtikas produktiem kuņģī, iedarbojoties kuņģa skābei un pepsīnam. 

Kuņģis izdala B₁₂ specifiskos proteīnus, kā arī iekšējo faktoru (IF) un haptokorīnu (HC, pazīstams arī kā R saistviela), ko sintezē attiecīgi kuņģa parietālās šūnas un siekalu dziedzeri. Kad kuņģa saturs nonāk divpadsmitpirkstu zarnas sākumdaļā sārmainā vidē, R saistvielas daļēji tiek sagremotas ar aizkuņģa dziedzera proteāzēm, atbrīvojot B₁₂ vitamīnu, kas pēc tam pievienojas IF.

Terminālajā ileumā B₁₂—IF komplekss saistās ar receptoriem (kubilīna receptoriem) zarnu gļotādas enterocītos. Pēc tam komplekss tiek uzņemts ileālajās šūnās endocitozes ceļā. Šis process ir ļoti specifisks, turklāt notiek tikai neitrāla pH līmeņa apstākļos kalcija jonu klātienē. Receptori uzņem tikai to B₁₂ vitamīnu, kas saistīts ar IF, [3] un tieši tas ierobežo B₁₂ vitamīna uzsūkšanās ātrumu, jo ileālajiem receptoriem ir ierobežota B₁₂ kapacitāte, kas vienā ēdienreizē sasniedz 1,5—2,5 µg. Pēc internalizācijas IF noārda lizosomu proteāzes, atbrīvojot B₁₂ vitamīnu transportēšanai ar lizosomu transmembrānas proteīnu LMBD1.

Asinīs B₁₂ vitamīns saistās ar tā transporta proteīniem haptokorīnu kā bioloģiski neaktīvu holohaptokorīnu (80—90 %) un transkobalamīnu kā bioloģiski aktīvu holotranskobalamīnu (10— 20 %).

Vitamīna pasīvās absorbcijas process

Ja uzņem lielu B₁₂ vitamīna devu, apmēram 1 % tiek absorbēts pasīvās difūzijas ceļā koncentrācijas gradienta dēļ (bez aktīva receptora dalības), kas neaprobežojas tikai ar terminālo ileumu, bet sākas tukšajā zarnā.

B₁₂ vitamīna deficīta iemesli

Valstīs ar augstu ienākumu līmeni galvenais riska faktors B₁₂ vitamīna deficīta attīstībai ir autoimūns gastrīts, kad rodas kuņģa iekšējā faktora trūkums kuņģa parietālās šūnās, kas ir nepieciešams B₁₂ absorbcijai zarnās, tāpēc attīstās perniciozā anēmija un/vai smagi neiroloģiski simptomi.

Perniciozās anēmijas incidence pieaug gados vecākiem pacientiem, aprēķināts, ka tā skar 2—3 % indivīdu ≥ 65 gadu vecumā. [4] Citi svarīgi riska faktori B₁₂ deficīta attīstībai ir kuņģa—zarnu trakta operācijas (kuņģa apiešanas jeb šuntēšanas (gastric bypass) operācija, terminālā ileuma rezekcija u.c.), kas ietekmē vitamīna uzsūkšanās procesu, dažādu medikamentu lietošana, infekcijas slimības u.c. (tabula). [5]

B₁₂ deficīta klīniskā aina

B₁₂ vitamīna deficīts var radīt klīniskos simptomus dažādās orgānu sistēmās. Ar hematopoētisko sistēmu saistītās B₁₂ deficīta izpausmes ir raksturīgā megaloblastiskā anēmija, bet 30—50 % B₁₂ deficīta pacientu attīstās neiroloģiski simptomi.

Deficītam raksturīgie simptomi orgānu sistēmās

• Centrālā nervu sistēma (garīgā funkcija): izdegšana, nogurums; trauksme, depresija, kognitīvi traucējumi, demence, psihoze. 
• Centrālā nervu sistēma (neiroloģiskā funkcija): nestabilitāte, parestēzijas, stīvums apakšējās ekstremitātēs, spasticitāte, redzes problēmas.
• Gremošanas trakts: apetītes zudums, svara zudums, sāpes vēderā, caureja. 
• Epitēlija virsmas bojājumi: heilīts, glosīts, čūlas mutes gļotādā. 
• Muskuļi, saistaudi: mialģija, fibromialģija. 
• Kaulu smadzenes: anēmija, leikopēnija, trombopēnija un saistītie simptomi. 
• Lai gan neiropsihiskie simptomi sastopami biežāk nekā hematoloģiskās izmaiņas, tie ir mazāk specifiski, grūtāk atpazīstami un tāpēc grūtāk saistāmi ar B₁₂ deficītu.

B₁₂ vitamīna deficīta diagnostika

Diagnostika var būt sarežģīta, jo nav konkrēta laboratorijas marķiera, kas diagnosticētu vai izslēgtu B₁₂ trūkumu uzticamā veidā. B₁₂ vitamīna koncentrācija serumā ir bieži lietots B₁₂ vitamīna marķieris tā deficīta diagnosticēšanai. B₁₂ vitamīna koncentrācija serumā zem 148 pmol/l liecina par izteiktu tā deficītu, bet B₁₂ koncentrācija serumā 148—220 pmol/l vai 260 pmol/l bieži tiek uzskatīta par vieglu deficītu.

Lielākā daļa B₁₂ vitamīna asinīs saistīta ar haptokorīnu, kas nav pieejams no B₁₂ atkarīgām fermentatīvām reakcijām šūnās. 

Holotranskobalamīns ir ar transkobalamīnu saistīts B₁₂ vitamīns un veido nelielu daļu no kopējā seruma B₁₂, kas ir bioloģiski aktīvs. 

Adenozilkobalamīna un metilkobalamīna deficīts (bioloģiski aktīvās B₁₂ formas) izraisa palielinātu metilmalonskābes (methylmalonic acid (MMA)) un homocisteīna koncentrāciju plazmā. Cirkulējošā B₁₂ vitamīna līmenis var nebūt pazemināts visiem pacientiem ar B₁₂ deficītu. Izmantojot B₁₂ stāvokļa metaboliskos (funkcionālos) marķierus, piemēram, MMA un homocisteīnu, varētu diagnosticēt B₁₂ vitamīna deficītu, taču testiem ir ne tikai priekšrocības, bet arī trūkumi, piemēram, augstās izmaksas, ierobežotā pieejamība un nieru mazspējas ietekme uz testa rezultātiem. [6]

Lai gan funkcionālajiem marķieriem MMA un homocisteīnam ir daži ierobežojumi, tie var būt ļoti noderīgi, īpaši situācijā, kad klīniskā aina ir neskaidra.

Tātad vitamīna deficītu var diagnosticēt, nosakot vairākus seruma marķierus: tiešos B₁₂ marķierus (B₁₂ vitamīna koncentrāciju serumā un holotranskobalamīnu jeb holoTC) un funkcionālos B₁₂ marķierus (MMA un homocisteīnu).

B₁₂ vitamīna deficīta terapija

Profilaktiska B₁₂ lietošana rekomendējama šādām pacientu grupām:

• atrofiska gastrīta gadījumā,
• pacientiem, kam slimību vai medikācijas dēļ ir B₁₂ deficīta risks,
• pēc iepriekš veiktas bariatriskas operācijas,
• uzturā lieto maz dzīvnieku izcelsmes produktu vai tos vispār nepatērē,
• ja iepriekš diagnosticēts B₁₂ deficīts, tad B₁₂ jāsaņem profilaktiski, ja plāno grūtniecību. [7]

Malabsorbcijas gadījumā rekomendē parenterālu vitamīna ievadi 1000 µg ciānkobalamīna (cyanocobalaminum) pēc šādas shēmas: parenterāla injekcija katru dienu vai pārdienās nedēļu, tad reizi nedēļā astoņas nedēļas, pēc tam reizi 3—4 nedēļās. [8] 

Perorāli lietojamo B₁₂ vitamīnu rekomendē 2000 µg dienā līdz remisijas sasniegšanai, pēc tam 1000 µg dienā. Perorāli lietojot lielu B₁₂ vitamīna devu, palielinātā pasīvā uzsūkšanās var sasniegt terapeitiski efektīvu līmeni plazmā pat tad, ja aktīvā uzsūkšanās ir traucēta.

Terapiju ar B₁₂ vitamīnu nozīmē katram pacientam individuāli, ņemot vērā B₁₂ deficīta etioloģiskos faktorus, slimības smaguma un B₁₂ deficīta pakāpi.

Izteiktāku simptomu un atsevišķu slimību gadījumā (piemēram, pēc totālas gastrektomijas) jānozīmē parenterāla B₁₂ vitamīna ievade. 

Kontrindikācijas intramuskulārai injekcijai, piemēram, vienlaicīga antikoagulantu lietošana, rada nepieciešamību B₁₂ lietot perorāli. Lēmums par B₁₂ ievades veidu ilgstošas ārstēšanas gaitā var mainīties. B₁₂ deficīts grūtniecības, mazuļa zīdīšanas periodā un zīdaiņa vecumā jānosaka iespējami agrāk, jo vitamīna deficīts var radīt nopietnas sekas augļa un zīdaiņa attīstībai. Sievietēm ar iepriekš diagnosticētu B₁₂ deficītu vai uztura ierobežojumiem (nelieto dzīvnieku izcelsmes produktus) profilaktiski jālieto B₁₂ pirms grūtniecības un līdz laktācijas perioda beigām. [8]

Noslēgumā

B₁₂ vitamīna deficīts ir izplatīts, tomēr nepietiekami diagnosticēts, jo bieži vien klīniskās izpausmes var būt nespecifiskas, īpaši sākuma periodā. B₁₂ deficīta diagnosticēšana var būt sarežģīta arī tāpēc, ka nepastāv viens konkrēts uzticams laboratorijas marķieris. Tomēr ir adekvātas iespējas B₁₂ vitamīna deficīta terapijai un organisma B₁₂ vitamīna rezervju uzturēšanai, kuras palīdz novērst B₁₂ vitamīna deficīta veidošanos.

Raksts tapis sadarbībā ar Wörwag Pharma GmbH & Co. KG