Avārijas kontracepcija Cik efektīva?

Saīsinājumi

• AK — avārijas kontracepcija
• EE — etinilestradiols
• SPRM — selektīvais progesterona receptoru modulators
• IUS — intrauterīna spirāle
• UPA — ulipristāla acetāts
• KOK — kombinētā orālā kontracepcija
• LNG — levonorgestrels
• PVO — Pasaules Veselības organizācija
• MC — menstruālais cikls
• POK — perorālā kontracepcija

Aktualitāte

Pēc 2007. gada datiem zināms, ka aptuveni 33 miljoniem sieviešu, kas lietojušas kādu no regulārajām kontracepcijas metodēm, iestājusies neplānota grūtniecība. [28]

Pētījumā Latvijā 2013. gadā par neplānotu, nevēlamu grūtniecību autori ziņoja, ka kontracepcijas līdzekļi netika lietoti 21 % gadījumu un 79 % tos lietoja, bet neveiksmīgi. [2] Ja grūtniecība sievietei iestājas neplānoti un ir pilnīgi nevēlama, tā tiek pārtraukta mākslīgi. 2008. gadā pasaulē veica 43,8 miljonus mākslīgas grūtniecības pārtraukšanas procedūru, t.i., 28 procedūras uz 1000 reproduktīvā vecuma sievietēm. Ap 49 % procedūru tika veiktas nedroši sievietes veselībai un dzīvībai. [16; 21] Eiropā 2008. gadā grūtniecību mākslīgi pārtrauca 4,2 miljonos gadījumu, t.i., 27 procedūras uz 1000 sievietēm reproduktīvā vecumā. [21] Latvijā 2008. gadā veica 10 425 mākslīgās grūtniecības pārtraukšanas procedūras, kas ir 19,4 grūtniecības pārtraukšanas procedūras uz 1000 reproduktīvā vecuma sievietēm. 2013. gadā procedūru skaits ir gandrīz uz pusi mazāks — veiktas 5557 mākslīgās grūtniecības pārtraukšanas procedūras, kas ir 12 procedūras uz 1000 reproduktīvā vecuma sievietēm Latvijā. [25] Pētījums, kas veikts Latvijā, par neplānotas, nevēlamas grūtniecības pārtraukšanu sniedz datus, ka tikai sešas sievietes jeb 3 % bija lietojušas avārijas kontracepciju (AK), kaut arī absolūtais vairākums par šādu metodi bija informētas. [2] Šādas problēmas nerastos, ja sievietes būtu plašāk informētas par visu kontracepcijas metožu un arī AK efektivitāti.

No nevēlamas grūtniecības mākslīgas pārtraukšanas var izvairīties, ja vien kontracepcijas metodi izmanto pareizi un tā ir efektīva. Lai gan radītas ļoti efektīvas kontracepcijas metodes, tomēr neviena vēl aizvien nav 100 % efektīva. [16] AK jeb postkoitālā kontracepcija (“rīta tabletes”) ļauj novērst nevēlamas, neplānotas grūtniecības iestāšanos pēc dzimum-akta, kad nav izmantota neviena no regulārās kontracepcijas metodēm vai kāda no tām izmantota nepareizi. Metode nav paredzēta ikdienas lietošanai. [26] AK tablešu sastāvā ir etinilestradiols (EE) un/vai progestīns, vai selektīvais progesterona receptoru modulators (SPRM) ulipristāla acetāts (UPA). Mūsdienās pamatā lieto AK ar progestīnu, taču kopš 2009. gada pasaulē lieto arī UPA. [1]

Veselības aprūpes speciālistiem jāinformē sievietes par šādu kontracepcijas metodi, lai palīdzētu izsargāties no neplānotas un nevēlamas grūtniecības. Arī vīriešiem jābūt informētiem par AK. [8]

Indikācijas AK lietošanai

AK indicēta neaizsargāta dzimumakta, kā arī seksuāli vardarbīga dzimumakta gadījumā un reizēs, kad nav nostrādājusi regulāri izmantotā kontracepcijas metode [9; 26]:

• nav pagājušas 120 stundas pēc dzimumakta, kad nav izmantota kontracepcijas metode,
• nav pagājušas 120 stundas pēc dzimumakta, kad notikusi kontracepcijas metodes kļūda vai tā izmantota nepareizi:
• prezervatīva saplīšana, noslīdēšana, nepareiza lietošana,
• nav izdzertas vismaz trīs kārtējās 30—35 µg EE saturošās KOK tabletes,
• nav izdzertas vismaz divas kārtējās 20—25 µg EE saturošās KOK tabletes,
• kārtējā POK tablete nav izdzerta trīs stundu laikā,
• depo — medroksiprogesterona acetāta kontraceptīvā injekcija nokavēta vairāk nekā divas nedēļas,
• diafragmas vai dzemdes kakla uzmavas bojājums, saplīšana, izslīdēšana,
• nepareizi noņemts vai uzlīmēts kontraceptīvais plāksteris, izņemts vai ielikts kontraceptīvais vaginālais riņķis,
• neizdevies pārtrauktais dzimumakts — ejakulācija makstī vai uz ārējiem dzimumorgāniem,
• nepareizi lietoti spermicīdi,
• kļūda auglīgā perioda aprēķinos vai nespēja atturēties no dzimumakta auglīgajā periodā,
• dzemdes kontracepcijas izslīdēšana.

Levonorgestrela darbības mehānisms

Precīzs levonorgestrela (LNG) AK darbības mehānisms nav noskaidrots, tomēr tas atkarīgs no sievietes menstruālā cikla perioda, kad to lieto. Uzskata, ka LNG AK aizkavē ovulāciju, apaugļošanos un/vai implantāciju. LNG AK tabletes nav efektīvas pēc tam, kad notikusi implantācija. [1] LNG AK nereti maldīgi uzskata par medikamentozu grūtniecības pārtraukšanu jeb medikamentozu abortu. Jāuzsver, ka šīs procedūras nav sinonīmi un LNG AK lietošana nenovērš grūtniecību, ja tā jau ir iestājusies, kā arī neietekmē endometriju un citus pēcovulācijas notikumus. Galvenais LNG AK mērķis ir novērst neplānotas grūtniecības iespējamību un samazināt grūtniecības mākslīgas pārtraukšanas procedūru skaitu. [27]

LNG AK darbojas tikai tad, ja to lieto pirms ovulācijas, kad luteinizējošais hormons (LH) nav sasniedzis maksimālo vērtību. Noé un kolēģu pētījumā nevienai no 87 sievietēm neiestājās grūtniecība, ja LNG AK lietoja no vienas līdz piecām dienām pirms ovulācijas. No 35 sievietēm, kas LNG AK lietoja ovulācijas dienā, grūtniecība iestājās septiņām sievietēm. LNG AK neizraisa grūtniecības pārtraukšanu, ja to lieto pēc ovulācijas. [3] Pētījumā pierādīts, ka LNG efektīvi darbojas pirms ovulācijas, novēro būtisku LNG ietekmi uz dominējošo folikulu. Šajā pētījumā, kur 87 sievietes LNG AK lietoja pirms ovulācijas, nevēlamas grūtniecības iestāšanās tika novērsta par 100 %, bet sieviešu grupā, kuras LNG AK lietoja pēc ovulācijas, bija nozīmīgs grūtniecības iestāšanās risks. [17] Līdzīgs pētījums veikts Austrālijā: 34 sievietes LNG AK lietoja pirms vai ovulācijas dienā, pētnieki gaidīja četras grūtniecības iestāšanās, taču nebija nevienas. 17 sievietēm neaizsargāts dzimum-akts bija auglīgajās dienās un LNG AK tika lietota vienu vai divas dienas pēc ovulācijas, pētnieki gaidīja 3—4 grūtniecības, iestājās trīs grūtniecības. Arī šis pētījums norāda uz LNG AK efektivitāti, to lietojot pirms ovulācijas. [18] Croxatto novēroja ovulācijas disfunkciju un neesību 79 %, ja cikla laikā lietota LNG AK standarta deva. [5] Ir zināms, ka, lietojot LNG AK folikulārās fāzes laikā, tā iedarbojas uz ovulāciju, inhibē LH pieaugumu, folikula ruptūru un luteinizāciju. [6]

Citi iespējamie mehānismi

Daļa pētnieku uzskata, ka LNG AK patiesais darbības mehānisms nav ovulācijas nomākšana, bet gan dzemdes kakla gļotu viskozitātes palielināšana, tādējādi tiek kavēta spermatozoīdu migrācija no rezervuāra dzemdes kakla kriptās līdz olvadiem. Jau Kesserü 1974. gadā vērtējis LNG AK ietekmi uz spermatozoīdu migrāciju. [15; 17] 2002. gadā pētnieku grupa Yeung vadībā centās noskaidrot LNG AK ietekmi uz dažādām spermatozoīdu funkcijām. Pierādīts, ka LNG ietekmē spermatozoīdu līklīnijas ātrumu. 100 ng/ml LNG ievērojami samazināja spermatozoīdu lineāro ātrumu, vidējo ātrumu, linearitāti. Nevēroja ietekmi uz akrosomu reakciju, taču novēroja, ka devas iespaidā vērojama ietekme uz spermatozoīdu un olšūnu kodolsintēzi. Šajā pētījumā pierādīja, ka nepieciešamas lielas LNG devas, lai ietekme uz spermatozoīdiem būtu būtiska, tāpēc pētnieki secināja, ka, lietojot standarta LNG AK, spermatozoīdu funkcijas būtiski netiek ietekmētas. [23]

Ir dati, ka LNG varētu inhibējoši iedarboties uz muskulatūras kontrakcijām olvados, taču pagaidām šā atklājuma klīniskā nozīme ir neskaidra. [16]

Efektivitāte

AK ir mazāk efektīva nekā regulāri lietojamās kontracepcijas metodes, un, jo agrāk pēc neaizsargāta dzimumakta to lieto, jo lielāka sagaidāmā efektivitāte. [1] Svarīgi zināt, ka vēl nav veikts ar placebo kontrolēts pētījums par AK efektivitāti. Efektivitāti aprēķina un salīdzina pēc faktiskā grūtniecību skaita sievietēm, kas lietojušas AK, un paredzamā grūtniecību skaita, ja AK nelieto. [11] LNG AK efektivitāte atkarīga no lietošanas laika. Vairākkārt pierādīts, ka, lietojot LNG AK pirms ovulācijas, tā ir ļoti efektīva, lai novērstu nevēlamas, neplānotas grūtniecības iestāšanos, taču neefektīva, ja lieto pēc tam, kad jau notikusi ovulācija un/vai implantācija. LNG AK ir mazāk efektīva nekā regulārās kontracepcijas metodes, tātad lietojama tikai ārkārtas situācijās. [17]

Pētnieku grupas daudzkārt centušās noskaidrot laika periodu, kad iespējams lietot AK. Pirmais pētījums, kur LNG AK salīdzināta ar kombinēto perorālo AK, veikts Honkongā 1993. gadā, sievietes AK lietoja 48 stundas pēc neaizsargāta dzimum-akta. No 424 sievietēm, kas lietoja Yuzpe metodi, grūtniecība iestājās 15 gadījumos (3,5 %), no 410 LNG AK lietotājām grūtniecība iestājās 12 gadījumos (2,9 %). [13; 14]

LNG AK ir efektīva, lietojot pirms ovulācijas. Pētījumos ziņo, ka ovulācija vidēji tiek kavēta turpmākās piecas līdz septiņas dienas. Tik ilga spermatozoīdu dzīvotspēja dzimumceļos nav iespējama, tādējādi novēršot varbūtību, ka iestāsies nevēlama grūtniecība. [5]

Devas

LNG AK lietojot 72 stundas pēc neaizsargāta dzimum-akta, grūtniecības iestāšanas risks ir 2,7 %. Viena deva LNG 1,5 mg ir tikpat efektīva kā dalīta LNG deva — 0,75 mg. [5] Arī pētījumā Nigērijā, kura mērķis bija noteikt LNG efektivitāti, lietojot to kā vienu devu 1,5 mg un dalītu devu 0,75 mg, un atkārtot tādu pašu devu pēc 12 stundām, pētnieku grupa secināja, ka LNG AK efektivitāti neietekmē shēma, kā to lieto. Tāpēc sievietēm iesaka vienkāršāko shēmu, proti, 1,5 mg LNG 72 stundu laikā pēc neaizsargāta dzimumakta. [7]

Efektivitāte pēc 72 stundām

2001. gadā veikta pētījuma mērķis bija noskaidrot AK efektivitāti laikposmā starp 72 un 120 stundām. Sievietes iedalīja divās grupās: pirmā grupa AK lietoja līdz 72 stundām (131), otrā (169) 72—120 stundas pēc neaizsargāta dzimumakta. Grūtniecības iestāšanās risks pirmajā grupā bija 0,8 %, otrajā 1,8 %. Efektivitātes līmenis pirmajā grupā bija 87—90 %, otrajā 72—87 %. Pētnieki secināja, ka AK, kas lietota pēc 72 stundām, ievērojami biežāk samazina grūtniecības risku, nekā to varētu gaidīt, ja kontracepcija netiktu lietota. Taču tas nemaina to, ka sievietes jāmudina AK pēc neaizsargāta dzimumakta lietot iespējami ātrāk. [20] Spriežot pēc deviņiem pētījumiem, kuros piedalījās 10 500 sievietes, PVO ieteiktā LNG shēma ir efektīva 52—94 % gadījumu. LNG ir efektīvāks, ja to lieto iespējami ātrāk pēc neaizsargātā dzimumakta. [19; 28]

Neveiksmes riska faktori

2011. gadā publicēts pētījums, kur pētnieku grupa Glasier vadībā mēģinājusi noskaidrot iespējamos riska elementus, kas varētu skaidrot AK neveiksmes un faktorus, kuri palielina neplānotas grūtniecības iestāšanās risku. Autori izmantoja divus kontrolētus pētījumus ar dalībnieču iedalījumu pēc nejaušības principa, lai salīdzinātu divu AK veidu — UPA un LNG — efektivitāti. Vienā pētījumā 1546 sievietes LNG AK lietoja 72 stundas pēc neaizsargāta dzimum-akta, otrā pētījumā 1899 sievietes UPA AK lietoja 120 stundu laikā pēc neaizsargāta dzimumakta. Grūtniecība iestājās 60 sievietēm: lietojot UPA — 22, LNG — 38. Novērtēja faktorus, kas varētu veicināt grūtniecības iestāšanos: vecums, ķermeņa masas indekss un svars, laiks no neaizsargātā dzimumakta līdz AK lietošanai. Rezultāti rādīja, ka grūtniecības iestāšanās risks, lietojot UPA, ir < 50 %. Dati atklāja, ka sievietēm ar normālu ķermeņa masu grūtniecības risks ir 2—4 reizes mazāks nekā sievietēm ar lieko svaru. Lietojot UPA sievietēm, kam bija liekais svars, bija mazāks risks grūtniecības attīstībai nekā sievietēm, kas lietoja LNG. Pārējie riska faktori (vecums, laiks pēc dzimumakta, grūtniecības anamnēzē) nekādas būtiskas izmaiņas neradīja. Pētnieku grupa secināja, ka liekais svars ir riska faktors, kas varētu būt AK neefektivitātes pamatā, tāpēc sievietei par AK līdzekli būtu jāizvēlas UPA. [12] Pēc pētījumiem, kuros pierādīts, ka liekais svars ir riska faktors, lai AK nedarbotos gana efektīvi, sākās plaši tālāki pētījumi un diskusijas. Tomēr LNG un UPA joprojām ir piemēroti AK līdzekļi visām sievietēm neatkarīgi no ķermeņa masas. Eiropas Zāļu aģentūra (EMA) informējusi, ka ir pabeigta LNG vai UPA saturošu kontracepcijas līdzekļu vērtēšana un Cilvēkiem paredzēto zāļu komiteja (Committee for Medicinal Products for Human) šos AK līdzekļus iesaka neplānotas grūtniecības novēršanai lietot sievietēm neatkarīgi no ĶMI.

Lietošanas priekšrocības

Katras kontracepcijas metodes drošumu noteiktās klīniskās situācijās PVO novērtējusi skalā no 1 līdz 4: viens — metodi var lietot jebkuros apstākļos, divi — metodi parasti lieto, trīs — parasti metodi neiesaka, izņemot gadījumus, ja nav piemērotākas metodes, četri — metodi nelieto. [29]

AK jebkuros apstākļos var lietot sievietes, kas baro bērnu ar krūti, kam anamnēzē ir ārpusdzemdes grūtniecība, kam anamnēzē lietota LNG AK, pret sievieti bijusi vērsta seksuāla vardarbība. Ar divi PVO atzīmējusi tādus stāvokļus kā smaga išēmiska sirds slimība anamnēzē, smadzeņu asinsvadu slimības vai citi trombemboliski stāvokļi, stenokardija, migrēna, aknu slimības, arī dzelte. Tātad šādu stāvokļu gadījumā ieguvumi, lietojot LNG AK, ir lielāki par teorētiskajiem un pārbaudītajiem riskiem un to var droši lietot. [29]

Kontrindikācijas

Kontrindikāciju AK lietošanai nav daudz. Hormonu deva tajās ir liela, taču AK nelieto ilgstoši, tāpēc uz to nevar attiecināt regulāri lietojamās hormonālās kontracepcijas kontrindikācijas. PVO dati liecina, ka vienīgā zināmā kontrindikācija ir grūtniecība, taču nav pierādīts, ka nejauša AK lietošana izraisītu kaitējumu sievietei vai auglim. [1; 16; 26; 28]

Blaknes un ārpusdzemdes grūtniecības risks

Tādi simptomi kā slikta dūša, vemšana, neregulāra dzemdes asiņošana, sāpīgas krūtis, galvassāpes, caureja, sāpes vēderā. [1]

Salīdzinot datus starp Yuzpe metodi un LNG, pierādīts, ka slikta dūša, lietojot LNG, attīstās vidēji 23,1 % un, lietojot Yuzpe metodi, — 50,5 %. Vemšana attiecīgi 5,6 % un 18,8 %. [3]

Pētījumā Nigērijā 2002. gadā 1118 sievietēm biežākās blakusparādības bija slikta dūša, 518 sievietēm (pirmajā grupā), kas LNG lietoja dalītās devās, tā attīstījās 22,9 %, bet sievietēm, kas lietoja vienu LNG devu (otrajā grupā), — 24,3 %. Galvas reiboņi pirmajā grupā 13,9 %, otrajā 12,6 %. Galvassāpes pirmajā grupā 14,5 %, otrajā 21,3 %. Krūšu jutīgums pirmajā grupā 8,8 %, otrajā 12,9 %. [4] Pētījumos par LNG AK nav konstatētas veselībai vai dzīvībai bīstamas blakusparādības. Bažas par palielinātu risku ārpusdzemdes grūtniecībai un iespējamu teratogenitāti ir maz ticamas. Sievietēm, kas nav lietojušas AK, ārpusdzemdes grūtniecības risks ir 0,8—2 %. Cochrane pārskatā sievietēm, kas lietojušas AK, ārpusdzemdes grūtniecība iestājās 1 % gadījumu: autori secināja, ka ārpusdzemdes grūtniecības risks, lietojot AK, nepārsniedz risku, kāds ir kopējā populācijā. [11] Satraukums par ārpusdzemdes grūtniecības iespējamību sākās līdz ar vairāku pētījumu datiem par patieso LNG darbības mehānismu. Ir teorijas, ka uz katru menstruālā cikla (MC) fāzi tas iedarbojas atšķirīgi: ja LNG AK lieto periovulatorā vai postovulatorā fāzē, iespējamais darbības mehānisms ir ciliārā disfunkcija un pārmaiņas olvada motorikā (tas varētu izskaidrot iespējamo ārpusdzemdes grūtniecības risku). Indijā šādi skaidrota vienas pacientes ārpusdzemdes grūtniecība pēc AK lietošanas, lai gan kontracepciju viņa lietoja ne vēlāk kā 12 stundas kopš neaizsargātā dzimumakta un preovulatorā fāzē. [10]

Biežas blakusparādības ir arī izmaiņas MC, kas izpaužas ar ātrāku menstruāciju sākšanos vai MC pagarināšanos. Šis ir praktiski neizbēgams efekts, jo hormonu devas ir lielas, un tas izmaina normālas ovulācijas norisi. Zināms, ka 15—20 % sieviešu pēc AK lietošanas ir MC izmaiņas. Aizkavējušās mens-truācijas var radīt trauksmi, ka iestājusies grūtniecība. [11; 13] Vidējais cikla garums ievērojami saīsinās, ja AK lieto folikulārajā fāzē, bet, ja to lieto peri-ovulatorajā vai luteīnajā fāzē, tad MC garums praktiski nemainās. [22]

Mijiedarbība ar citiem medikamentiem

Hormonālās kontracepcijas darbība pavājinās vemšanas un caurejas gadījumos, to var attiecināt arī uz hormonālo AK. [1]

LNG metabolismu pastiprina aknu enzīmu induktoru līdztekus lietošana. Medikamenti, kas varētu samazināt vai samazina LNG saturošu medikamentu efektivitāti, ir barbiturāti, fenitoīns, karbamazepīns, rifampicīns, ritonavīrs, rifabutīns, grizeofulvīns. LNG saturošie medikamenti var palielināt ciklosporīna toksicitātes risku iespējamās ciklosporīna metabolisma inhibīcijas dēļ. [26]

LNG AK efektivitāte samazinās par 30 %, ja lieto nukleozīdu reversās transkriptāzes inhibitorus. [29]

Noslēgumā

Veselības aprūpes speciālistiem jāinformē sievietes par tādu kontracepcijas metodi kā AK un tās pieejamību, lai palīdzētu izsargāties no neplānotas un nevēlamas grūtniecības iestāšanās un novērstu aizspriedumus par tās lietošanu. AK nepiemīt abortīvs darbības mehānisms. AK lietošanai praktiski nav kontrindikāciju.

KOPSAVILKUMS

• No nevēlamas grūtniecības mākslīgas pārtraukšanas var izvairīties, ja vien kontracepcijas metodi izmanto pareizi un tā ir efektīva.
• Aptuveni 33 miljoniem sieviešu, kas lietojušas kādu no regulārajām kontracepcijas metodēm, iestājusies neplānota grūtniecība.
• AK tablešu sastāvā ir etinilestradiols (EE) un/vai progestīns, vai selektīvais progesterona receptoru modulators (SPRM) ulipristāla acetāts (UPA).
• AK indicēta neaizsargāta dzimumakta, kā arī seksuāli vardarbīga dzimumakta gadījumā un reizēs, kad nav nostrādājusi regulāri izmantotā kontracepcijas metode. AK ir mazāk efektīva nekā regulāri lietojamās kontracepcijas metodes, un, jo agrāk pēc neaizsargāta dzimumakta to lieto, jo lielāka sagaidāmā efektivitāte.
• Kontrindikāciju AK lietošanai nav daudz. Hormonu deva tajās ir liela, taču AK nelieto ilgstoši, tāpēc uz to nevar attiecināt regulāri lietojamās hormonālās kontracepcijas kontrindikācijas.
• Medikamenti, kas varētu samazināt vai samazina levonergestrelu saturošu medikamentu efektivitāti, ir barbiturāti, fenito-īns, karbamazepīns, rifampicīns, ritonavīrs, rifabutīns, grizeofulvīns.