Spējot pareizi izvērtēt pacienta veselības stāvokli un nozīmējot adekvātu terapiju, mazināsies sekundārās aprūpes speciālistu slogs un palielināsies viņu pieejamība gadījumos, kad konsultācija patiešām nepieciešama.
Akūtu respiratorisku infekciju (ARVI) jeb saaukstēšanos izraisa vīrusi, piemēram, rinovīrusi (vismaz 25 % saaukstēšanās gadījumu), koronavīrusi (vairāk nekā 10 % gadījumu). Paragripa, respiratoriski sincitiālais vīruss, adenovīrusi, gripa izsauc < 10 % ARVI gadījumu.
Jāpiemin, ka šiem patogēniem ir sezonālas atšķirības. [2]
ARVI simptomi:
- apgrūtināta elpošana caur degunu,
- izdalījumi no deguna vai to tecēšana aizdegunē,
- klepus,
- sāpes kaklā,
- muskuļu sāpes,
- acu asarošana,
- vājums, bezspēks,
- drudzis, drebuļi. [3]
Deguns — būtiskākās rekomendācijas
Akūts virāls rinosinusīts, kas sabiedrībā vairāk pazīstams kā iesnas vai saaukstēšanās, ir pašlimitējošs stāvoklis, kas parasti pāriet desmit dienās. Tas ir izplatīts iemesls antibiotiku izrakstīšanai visā pasaulē.
Tiek uzskatīts, ka tikai 0,5—2 % virālu rinosinusītu pārtop sekundārā bakteriālā infekcijā pieaugušajiem un 5—10 % gadījumu bērniem.
Ņemot vērā jaunākās vadlīnijas un bažas par antibakteriālu rezistenci, ir svarīgi, lai šādai izplatītai diagnozei būtu skaidra ārstēšanas taktika. [1; 4]
Akūtu rinosinusītu (AR) diagnosticē pēc klīniskiem simptomiem, kas tiek novēroti ne ilgāk kā 12 nedēļas:
A — apgrūtināta elpošana caur degunu,
B — izdalījumi no deguna,
± sāpes vai spiediena, pilnuma sajūta galvā, sejā,
± ožas pasliktināšanās.
Diagnozi pastiprina vismaz divu simptomu esība, no kuriem vismaz viens simptoms ir A vai B.
Par bakteriālu akūtu rinosinusītu var liecināt šādi faktori:
- simptomi bez terapeitiska uzlabojuma ilgst > 10 dienas,
- simptomi desmit dienu laikā divkārt pasliktinās,
- drudzis,
- strutaini izdalījumi no deguna,
- diskomforts un sāpes augšžokļa zobos,
- ↑ CRO, ↑ EGĀ.
Ieteicamā ārstēšana
- Deguna skalošana ar izotonisku sāls šķīdumu 2—4 × dienā palīdzēs deguna dobumu attīrīt no izdalījumiem. Iespējama arī hipertoniska sālsūdens šķīduma lietošana, bet domas par tā efektivitāti dalās, jo hipertoniskais šķīdums var traucēt deguna gļotādas mukociliārajam klīrensam. [5]
- Anemizējoši deguna pilieni jeb dekongestanti — ne ilgāk kā septiņas dienas. Mazina deguna tūsku, uzlabo elpošanu un attiecīgi deguna blakusdobumu ventilāciju. Tomēr jāatceras, ka ilgstoša lietošana (> 10 dienas) rada pieradumu, kas var rezultēties hroniskā medikamentozā rinītā. [5]
- Pseidoefedrīnu saturoši perorāli medikamenti — mazina deguna tūskas radītos simptomus, izdalījumus un šķaudīšanu. Jāņem vērā, ka pacients jābrīdina par potenciālu miega efektu. Retākos gadījumos var parādīties galvassāpes, spēcīgāka un ātrāka sirdsdarbība. Tad rekomendēts pārtraukt zāles lietot. [6]
- Antihistamīna līdzekļi — īss terapijas kurss 1—2 dienas, lai mazinātu niezi, ūdeņainus izdalījumus un šķaudīšanu, bet aizlikta deguna gadījumā tie ir salīdzinoši mazāk efektīvi. [5]
- Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi — būtiski nesamazina kopējo simptomu skaitu, nesaīsina saaukstēšanās ilgumu, taču mazina galvassāpes, muskuļu un locītavu sāpes.
- Intranazālie kortikosteroīdi — pēdējie pētījumi nerekomendē intranazālo kortikosteroīdu lietošanu akūta virāla rinosinusīta gadījumā. [5] To lietošanai lielāka efektivitāte ir postvirāla rinosinusīta laikā. Pieaugušajiem lieto devā 50 µg 2 × dienā, pa diviem izsmidzinājumiem katrā nāsī. [6]
- Nav pierādījumu antibiotiku efektivitātei AR gadījumā, ja ierosinātājs ir vīruss vai ja iekaisums attīstījies pēc vīrusinfekcijas. Antibiotiku lietošana nemazina risku akūta rinosinusīta komplikāciju attīstībai. [7]
Datortomogrāfija (DT) deguna blakusdobumiem: akūtas indikācijas izmeklējumam, ja, lietojot adekvātu terapiju, nav uzlabojuma un/vai ja ir “sarkanā karoga” simptomi:
- periorbitāla tūska,
- redzes dubultošanās,
- oftalmoplēģija,
- pavājinās redzes asums,
- stipras galvassāpes,
- frontāls pietūkums,
- sepses pazīmes,
- meningīta pazīmes,
- neiroloģiskas pazīmes,
- vienpusēji simptomi,
- asiņošana,
- kakosmija (smakojoši izdalījumi).
Kakls — būtiskākās rekomendācijas
Akūts tonsilofaringīts ir aukslēju mandeļu un rīkles gļotādas iekaisums. Tam raksturīgas akūtas kakla sāpes, ko parasti pavada citi iepriekš minētie saaukstēšanās simptomi. Lai gan lielākā daļa akūtu tonsilofaringītu ir virālas izcelsmes, klīniskajā praksē izaicinājumu sagādā diferenciāldiagnoze ar akūtu bakteriālu tonsilītu.
Tabula
CENTOR kritēriju skala akūta tonsilīta izvērtēšanai
Akūts tonsilīts — vīrusu vai baktēriju izraisīts aukslēju mandeļu iekaisums. Akūts tonsilīts ir klīniska diagnoze. Lai izšķirtos par antibakteriālu terapiju, izmanto CENTOR kritēriju skalu (tabula). Ja pēc CENTOR skalas ir 3—4 punkti, antibiotiku lietošana ir pamatota. [8]
Ieteicamā ārstēšana
Virāla tonsilofaringīta gadījumā
- Lokāli lietojamas sūkājamās tabletes, pastilas vai aerosoli, kas satur nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus vai lidokaīnu sāpju mazināšanai.
- Jāuzņem daudz šķidruma, jāievēro miera režīms.
- Pretsāpju un pretdrudža medikamenti ibuprofēns, paracetamols vai analgīns.
Bakteriāla tonsilīta gadījumā (pēc CENTOR skalas ir vismaz 3—4 punkti)
- Simptomātisku terapiju papildina ar antibakteriālo terapiju.
- Bērniem pirmā izvēle: p/o amoxicillinum 50—90 mg/kg, dalot trīs devās, desmit dienas. Otrā izvēle: p/o cefuroximum 10 mg/kg 2 × dienā (līdz 12 gadu vecumam), 250—500 mg 2 × dienā (pēc 12 gadu vecuma), desmit dienas. Ja ir alerģija pret penicilīniem: p/o clarithromycinum 15 mg/kg, dalot divās devās, desmit dienas.
- Pieaugušajiem pirmās izvēles medikamenti ir penicilīnu grupas antibiotikas vai pussintētiskās penicilīnu grupas antibiotikas, piemēram, amoxicillinum 500—1000 mg 3 × dienā desmit dienas vai kombinācijā ar klavulānskābi 875/125 mg 2 × dienā desmit dienas.
Pie otorinolaringologa jādodas plānveidā, ja anamnēzē ir bijis paratonsilārs abscess, ja pēc Paradise kritērijiem ir septiņas tonsilīta epizodes gada laikā vai piecas tonsilīta epizodes katru gadu divu gadu laikā, vai trīs tonsilīta epizodes katru gadu pēdējos trīs gadus. [10]
Attēls
Paratonsilārs abscess — stāvoklis, kas potenciāli apdraud dzīvību
Pie speciālista nekavējoties jādodas, ja ir šādi simptomi — izteiktas kakla sāpes (vairāk vienā pusē), grūtības atvērt muti (trizms), grūtības norīt ēdienu un siekalas — un ja, paskatoties rīklē, redzama izteikta aukslēju mandeļu un apkārtējo audu asimetrija (viena puse ar piemilzumu, izspīlēta uz pretējo pusi). Šādi simptomi var liecināt par komplikāciju — paratonsilāra abscesa attīstīšanos rīklē (attēls), kas var būt potenciāli bīstams dzīvībai. [9]
Ausis — būtiskākās rekomendācijas
Tubotīts
Tas ir Eistahija kanāla gļotādas iekaisums, kas rada spiediena izmaiņas bungdobumā un aizkritušas auss sajūtu. Ģimenes ārsta praksē šo stāvokli var atpazīt, izmantojot otoskopu, bet diagnoze var būt saprotama arī pēc pacienta klīniskajām sūdzībām, piemēram, aizlikta sajūta, sāpes ausī, šalcoša, sprakšķoša skaņa, spiediena sajūta ausī. Bungplēvīte var būt nespodra, ar izmainītu vai pazudušu gaismas refleksu.
Ieteicamā ārstēšana
- Sāpju gadījumā rekomendēts lietot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, piemēram, ibuprofēnu.
- Svarīga ir ARVI radītās deguna tūskas mazināšana ar iepriekš minētajiem anemizējošajiem pilieniem un/vai perorāliem pseidoefedrīnu saturošiem preparātiem.
- Intranazālie kortikosteroīdi, piemēram, mometazona furoāts (deva vienā pūtienā 50 µg), var mazināt iekaisuma simptomus (deguna tūsku un kairinājumu), šķaudīšanu, niezi un deguna aizsprostojumu vai tecēšanu. Mazinot tūsku, ar laiku atjaunojas Eistahija kanāla funkcija. Jāpiebilst, ka daži Eistahija kanāla iekaisuma gadījumi un no tā izrietošie simptomi var ieilgt vairākas nedēļas, tāpēc intranazālos kortikosteroīdus ieteicams turpināt ilgāku laiku. [5]
Akūts vidusauss iekaisums
Tas ir straujš, serozs vai strutains infekcijas process, kam raksturīgas sāpes, dzirdes pasliktināšanās, paaugstināta ķermeņa temperatūra, saturs vidusauss struktūrās, bungdobuma gļotādas iekaisums, ko parasti rada Streptococcus pneumoniae un Haemophilus influenzae. Vidusauss iekaisuma attīstību var veicināt Eistahija kanāla disfunkcija. [12]
Diagnostika
Otoskopija ir akūta vidusauss iekaisuma diagnostikas “zelta standarts”. Tās laikā tiek izvērtēta bungplēvītes krāsa, caurspīdīgums, struktūra un anatomiskie orientieri. Veselīga bungplēvīte ir perlamutra pelēka, puscaurspīdīga un nedaudz ievilkta, ir izšķirams pirmais dzirdes kauliņa—āmuriņa rokturītis, redzams gaismas reflekss.
Akūtam vidusauss iekaisumam raksturīgs bungplēvītes apsārtums, izvelvēšanās, sabiezējums un klīniskie simptomi: ausu sāpes (otalģija), galvassāpes, dzirdes pasliktināšanās, pilnuma sajūta ausī, auss tecēšana (otoreja), bezmiegs, drudzis, maziem bērniem — raudāšana, aizkaitināmība, ausu aiztikšana.
Iniciāls serozs vidusauss iekaisums pēc dažām dienām var pāriet arī bez antibakteriālas terapijas, tāpēc pacientu novēro, izrakstot atbilstošu simptomātisku terapiju, taču, ja pēc 3—4 dienām nav vērojams uzlabojums, klīniski ir vērts aizdomāties par akūta vidusauss iekaisuma tālāku attīstību, pacients jāizvērtē atkārtoti un jānozīmē turpmākā terapija. [12]
Antibakteriāla terapija nekavējoties jāsāk:
- akūta vidusauss iekaisuma gadījumā bērniem, kuri jaunāki par sešiem mēnešiem, vai abpusēja akūta vidusauss iekaisuma gadījumā bērniem, kuri jaunāki par diviem gadiem,
- smagas gaitas akūta vidusauss iekaisuma gadījumā (sāpes > 48 h, T > 39 °C),
- bērniem ar imūnsupresiju vai kraniofaciālām malformācijām,
- akūta vidusauss iekaisuma ar otoreju gadījumā.
Ieteicamā ārstēšana
Bērniem pirmās izvēles antibakteriālais līdzeklis ir amoksicilīns 50—90 mg/kg dienā, dalot trīs devās, 5—10 dienas. Otrās izvēles antibakteriālais līdzeklis amoksicilīns 50—90 mg/kg dienā kombinācijā ar klavulānskābi 6,4 mg/kg dienā, dalot divās devās, 5—10 dienas. Cefalosporīnu vai makrolīdu grupas antibiotiķi ir piemēroti pacientiem, kuriem ir alerģija pret penicilīnu. Ja bērniem bieži atkārtojas vidusauss iekaisuma epizodes, jāapsver plānveida konsultācija pie otolaringologa.
Pieaugušajiem pirmās izvēles antibakteriālais līdzeklis ir amoksicilīns 500—1000 mg 3 × dienā 5—10 dienas vai amoksicilīns + klavulānskābe 875/125 mg 2—3 × dienā atbilstoši pacienta svaram un slimības smagumam. Otrās izvēles antibakteriālais līdzeklis cefuroksīms 500 mg 2 × dienā 5—10 dienas vai doksiciklīns 100 mg 2 × dienā 7—10 dienas.
- Lokālu vai sistēmisku dekongestantu, antihistamīnu, kā arī kortikosteroīdu lietošana akūta vidusauss iekaisuma gadījumā netiek rekomendēta, izņemot gadījumus, kad tie nepieciešami pamatslimības, piemēram, akūta rinosinusīta, ārstēšanai.
- Pacientam jāsāk pretsāpju terapija, nozīmējot tādus medikamentus kā ibuprofēns vai paracetamols.
- Akūta otolaringologa konsultācija nepieciešama pacientiem ar izteikti simptomātisku akūtu vidusauss iekaisumu neefektīvas antibakteriālas vai pretsāpju terapijas gadījumā, tāpat, ja strauji pasliktinājusies dzirde, radusies izteiktu sāpju un spiediena sajūta galvā vai reibonis.
- Jāņem vērā, ka akūts vidusauss iekaisums var komplicēties ar paliekošu bungplēvītes perforāciju, mastoidītu, labirintītu, meningītu, smadzeņu abscesu, dzirdes zudumu un citiem intrakraniāliem procesiem. [13; 14]
Biežākie mīti un neskaidrības primārās aprūpes speciālistu praksē
“Ieilgušas iesnas bērniem parasti norāda uz sinusītu (haimorītu).” — Ne vienmēr!
Aizdegunes mandeles hipertrofijas (adenoīdu) dēļ agrā bērnībā var veidoties izdalījumu stāze degunā un aizdegunē, kas rada ilgstošu deguna aizlikumu. Pusaudžu vecumā, attīstoties deguna blakusdobumu izmēriem, akūti bakteriāli rinosinusīti ir ar lielāku varbūtību, tāpat lielākiem bērniem adenoīdi var provocēt hroniska rinosinusīta attīstību. [15]
“Intranazālo kortikosteroīdu (IK) lietošana var radīt sistēmiskas izmaiņas organismā.” — Nē!
IK, piemēram, mometazona furoāts, ir topisks glikokortikosteroīds ar lokālu pretiekaisuma darbību devās, kas nav sistēmiski aktīvas. Mometazona furoātam nav novērota specifiska toksikoloģiska darbība. Uzsūkšanās mometazona furoāta monohidrātam, ievadītam degunā ūdens aerosola veidā, sistēmiskā biopieejamība plazmā ir < 1 %. Tas pamato to, ka mometazona furoāta lietošana terapeitiskās devās nerada sistēmiskas izmaiņas. [16]
“Ausu sāpju gadījumā lietojami fenazonu un lidokaīnu saturoši pilieni.” — Nē, tā nav labākā izvēle.
Šādi ausu pilieni ir šķīdums, kas iepilināms ārējā auss kanālā, lokālai simptomātiskai pretsāpju terapijai, ja nav bojāta bungplēvīte. Šīs vielas rada analgēziju jeb pretsāpju efektu, taču neārstē cēloni, turklāt, ja lidokaīna šķīdums nokļūst bungdobumā, var rasties pārejošs reibonis un slikta dūša (pat līdz 8 h). Atzīts, ka medikamenti ar lidokaīnu sastāvā ausu sāpju terapijā jālieto piesardzīgi, jo ilgstošas izmantošanas gadījumā var radīt tūlītēju vai pakāpenisku trokšņa attīstību un pakāpenisku dzirdes pasliktināšanos. [17] Ausu sāpes efektīvi var remdēt, lietojot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus.
“Augšžokļa dobumu rentgenogramma ir rutīnas izmeklējums akūta rinosinusīta gadījumā.” — Nē, tā nav labākā izvēle.
Nereti problēmas rada rentgenogrammu interpretācija — neskaidras dobuma kontūras uztver kā gļotādas sabiezējumu, bet hipoplastiski dobumi šķiet aizēnoti. Atbilstoši iekaisuma lokalizācijai pārskata Rtg un DT izmeklēšanas rezultāti sakrīt tikai 36—66 % gadījumu. DT izmeklējumu akūti veic tikai tad, ja ir aizdomas par komplikācijām. Akūts rinosinusīts nemainīgi tiek vērtēts kā klīniska diagnoze pēc iepriekš minētajiem klīniskajiem kritērijiem. [18] Tāpēc rentgenogramma nav ieteicama ne akūta rinosinusīta, ne tā komplikāciju diagnostikai.
“Mandeļu korķi ir akūts tonsilīts?” — Nē, nav!
Aukslēju mandeļu korķi jeb detrīts ir balti, dzeltenīgi vai pelēcīgi gabaliņi mandeļu kabatās. Tie var radīt diskomfortu vai sāpes, bet nerada citas iekaisuma pazīmes. Korķi veidojas siekalu, pārtikas un baktēriju mijiedarbībā. Nav zinātniski pierādītas efektīvas medikamentozas ārstēšanas metodes, tāpēc izteiktu sūdzību gadījumā nereti veic tonsilektomiju. [19]
“Kakla sāpes vienmēr ārstē ar antibakteriālu terapiju?” — Nē, tikai tad, ja ir bakteriāla infekcija!
Kakla sāpju cēlonis lielākoties ir virāla infekcija: gripa, rinovīrusi, adenovīrusi un citi vīrusi, kuriem bieži vien raksturīga sezonalitāte un pret kuriem efektīvi iedarbojas simptomātiskas terapijas līdzekļi. Par bakteriālu infekciju var aizdomāties tad, ja pacientam vismaz četras dienas nepazeminās augsta temperatūra, simptomātiska terapija nesniedz vēlamo efektu un par to liecina asins analīzes.
Pamats uztraukumam un otolaringologa konsultācijai akūtā kārtā būtu tad, ja parādās izteiktas kakla sāpes, pieskaroties tam no ārpuses, augsta ķermeņa temperatūra, ko neizdodas medikamentozi mazināt, pēkšņs izteikts balss aizsmakums, izteiktas sāpes runājot, disfāgija, stridors, elpas trūkums, grūtības atvērt muti (trizms).
Ja ir aizdomas par akūtu bakteriālu tonsilītu, pirms pacientam tiek nozīmēta specifiska terapija, simptomus izvērtē pēc CENTOR skalas (tabula) un antibakteriālā terapija ir pamatota tikai tad, ja rezultāts 3—4 punkti. [8; 20]
“No akūta rinosinusīta uzreiz var rasties meningīts?” — Nē, bet tā ir viena no “sarkanā karoga” komplikācijām.
Meningīts joprojām ir reta, bet dzīvībai potenciāli bīstama akūta rinosinusīta intrakraniāla komplikācija. Ir divi ceļi, pa kuriem infekcija var izplatīties. Pirmais saistīts ar trombu vai septisku embolu, kas sasniedz smadzenes. Otrais ir tieša slimības invāzija caur sinusu sieniņām. Statistiski komplikācijas akūta rinosinusīta gadījumā ir vienam no 1000 pacientiem ar akūta rinosinusīta diagnozi un meningīts attīstās tikai 10 % no šiem gadījumiem. Pie LOR speciālista jāvēršas steidzami, ja ir “sarkanā karoga” simptomi: periorbitāla tūska, redzes dubultošanās, oftalmoplēģija, pavājinās redzes asums, stipras galvassāpes, frontāls pietūkums, sepses, meningīta vai neiroloģiskas pazīmes. [21]
“Akūts rinosinusīts jāpunktē?” — Ne vienmēr.
Augšžokļa dobuma punkcija ir vēsturiska akūta bakteriāla iekaisuma simptomu atvieglošanas metode, ko lieto tikai gadījumos, kad nav iespējama akūta operācija, ja pacientam ir ļoti izteiktas sūdzības par sāpēm augšžokļa dobumu projekcijas zonā un strutainiem izdalījumiem no deguna un ja medikamentoza terapija nesniedz uzlabojumu. Šī manipulācija pacientam sniedz tūlītēju atvieglojumu. Augšžokļa dobuma punkcija lietota desmitiem gadu, taču mūsdienās nav zinātnisku pierādījumu un pētījumu, kas atbalstītu šādu manipulāciju, jo tā ir traumatiska un var radīt nopietnas komplikācijas, piemēram, orbītas traumu vai paliekošu atveri punkcijas vietā, kas var izraisīt augšžokļa dobuma drenāžas traucējumus un radīt hronisku iekaisumu. Mūsdienās priekšroka dodama antibakteriālai, pretsāpju un prettūskas terapijai, bet nepieciešamības gadījumā akūtā kārtā tiek veikta endoskopiska blakusdobumu operācija. [22]
