Ātriju fibrilācija jauniem pieaugušajiem

Jautājumi par taktiku jauniem pacientiem ar ātriju fibrilāciju tiek risināti līdzīgi kā vecāka gadagājuma cilvēkiem — pēc Eiropas Kardioloģijas biedrības vadlīnijām. Taču ar šo pacientu grupu vienmēr paliek grūti atbildami jautājumi par iemesla atklāšanu un ģenētisko testēšanu, trombembolisko notikumu profilaksi un terapijas taktiku. 

Diagnostiskā pieeja

Vispirms jāprecizē, vai ātriju fibrilācijai nav kāds primārs iemesls (1. attēls). Bieži vien tā parādās kā signāls, ka organismā kaut kas nav labi. Sākotnēji būtu jāievāc anamnēze par iepriekšējām pacienta slimībām (arī mentālām, jo pierādīts, ka ātriju fibrilācijas sastopamības rādītājs šiem pacientiem ir augstāks), kardiovaskulārām slimībām un notikumiem ģimenē, jāprecizē situācija ar arteriālo asinsspiedienu, svaru un kaitīgajiem ieradumiem. Ir pierādīts, ka jauniem atlētiem ātriju fibrilācija ir biežāk.

Jāveic 12 novadījumu elektrokardiogramma: izslēdz preeksitāciju, supraventrikulāru tahikardiju, Brugadas sindromu, pagarinātu QT intervālu; var radīt aizdomas par strukturālām sirds izmaiņām — hipertrofiju vai dilatāciju u.tml. Svarīgi arī pierakstīt kardiogrammu ātriju fibrilācijas paroksisma brīdī un atstāt to pacientam uz rokas. No analīzēm jāveic pilna asins aina (izslēdz izmaiņas asins šūnu sastāvā — iespējamo iekaisumu, anēmiju vai citas novirzes) un bioķīmijas marķieri asinīs — iekaisuma, cukura diabēta, vairogdziedzera patoloģiju un citu iespējamo patoloģiju izslēgšanai. Jāveic arī sirds vizuālā diagnostika ar ehokardiogrāfijas metodi. Samērīgi riska faktoriem apsverama arī sirds išēmiskas patoloģijas izslēgšana (slodzes tests, tad atbilstīgi tā rezultātam arī koronarogrāfija).

Ja tiek atklāts kāds primārais iemesls, tas iespēju robežās jākoriģē, tad jāatgriežas pie jautājuma par ātriju fibrilāciju. Pretējā gadījumā to var definēt kā idiopātisku ātriju 
fibrilāciju.

Runājot par nepieciešamību veikt ģenētisko testēšanu šiem pacientiem, vienas nepārprotami skaidras atbildes nav, īpaši atceroties, ka daudziem iesaistītajiem gēniem ir neskaidra nozīme. Tomēr ir gēni, kuru nozīme ir skaidra, un ir pacienti, kuriem nepieciešama skaidra atbilde.

Ja pacienta pirmās pakāpes radiniekam ir ātriju fibrilācija, viņa paša risks saslimt dubultojas.

Arī Latvijā, veicot šo testēšanu, atklāti ģimenes iedzimtības varianti.

Šādi tiek iegūta informācija arī turpmākiem pētījumiem. Tātad — vispirms ar pacientu jāizrunā ieguvums no šādas testēšanas un jāizskaidro tā būtība.

Terapijas taktika

Īpašu atšķirību terapijas taktikā no vadlīnijām šai pacientu grupai nav. Līdzšinējais pieņēmums, ka jāārstē tikai simptomātiski pacienti, šobrīd mainījies, jo galvenais terapijas mērķis ir saglabāt sinusa ritmu, kavēt vai novērst miokarda remodelāciju, kas aritmijas substrātu padara kompleksāku un par tādu, kas grūtāk padodas terapijai.

Runājot par medikamentozu ritma kontroles taktiku, jauniem pacientiem retāk ir išēmiskas strukturālas sirds slimības, šeit ritma kontroles terapijai drošāk var nozīmēt I C klases antiaritmiskos līdzekļus (dinamikā sekot QT intervāla garumam!). Mazāk ieteicama būtu ilgstoša amiodarona lietošana tā blakņu dēļ.

Frekvences kontroles terapija šiem pacientiem tiek nozīmēta retāk nekā vecāka gadagājuma pacientiem. Nelielas bēta blokatoru devas parasti ir mazefektīvas fizioloģiski aktīvākas vadīšanas sistēmas dēļ, bet, lietojot lielas devas, pacienti atzīmē blaknes, kas pasliktina līdzestību terapijai.

Attiecībā uz invazīvo metodi (katetrablāciju) vecāka gadagājuma pacientiem — procedūra indicēta izteikti simptomātiskiem pacientiem ar paroksismālu ātriju fibrilāciju, kuriem ir izmēģināts vismaz viens antiaritmisks medikaments, kas nav palīdzējis vai pret ko pacientam bijusi nepanesība. Līdzīgu pierādījumu jaunu pieaugušo grupā nav. Līdz šim pētījumos jaunāks vecums nav bijis faktors, kas palielina ablācijas efektivitāti. To ietekmē ātriju fibrilācijas forma: vislabākais katetrablācijas efekts ir paroksismālai ātriju fibrilācijai.

Jauniem pieaugušajiem visbiežāk izpaužas paroksismāla forma, bet persistējošas formas līdz 50 gadu vecumam parasti saistītas ar strukturālām sirds slimībām. Pētījumos pierādīta arī lielāka procedūras efektivitāte un mazāks komplikāciju risks jauniem pacientiem bez blakusslimībām un strukturālas sirds slimības ar paroksismālu aritmijas formu.

Profilaktiskie pasākumi

Jauni pieaugušie vairākumā gadījumu ir cilvēki bez hroniskām slimībām, kardiovaskulāriem notikumiem un nopietniem riska faktoriem, tomēr insulta pacientiem, kas jaunāki par 55 gadiem, ātriju fibrilācija kā primārā slimība kļuvusi biežāka — pēdējos 20 gados no 2,4 % pieaugot līdz 3,8 %. 

Vērtējot šo pacientu risku ciest no išēmiska insulta pēc labi zināmās CHA₂DS₂—VASc skalas, visbiežāk pēc saņemtā punktu skaita antikoagulantu lietošana šiem pacientiem nav indicēta, tāpēc arī netiek nozīmēta. Jāatceras, ka terapija ar antikoagulantu ir obligāti vienu mēnesi nozīmējama pacientiem ar persistējošu ātriju fibrilācijas formu pēc ritma atjaunošanas.
Taču gadījumi ar jauniem pieaugušajiem jāvērtē individuāli.

Blakus insulta riska faktoriem, ko iekļauj CHA₂DS₂—VASc skala, svarīgi rādītāji ir arī ķermeņa masas indekss un vidukļa apkārtmērs, jo tie ievērojami palielina insulta risku jauniem pacientiem ar ātriju fibrilāciju.

Jārunā arī par citiem modificējamiem riska faktoriem — tādiem kā smēķēšana, alkohola pārmērīga lietošana un holesterīna frakciju līmenis asinīs. Būtiski ir pacientu izglītot, kāpēc tas vai cits faktors jāmaina, jo šāds skaidrojums palielina pacienta līdzestību. 

Indikācijas antikoagulantu lietošanai

Antikoagulantu nozīmēšana pacientam ar mazu punktu skaitu (1 punkts) CHA₂DS₂—VASc skalā varētu būt apsverama gadījumā, kad kombinējas vairāki faktori: aptaukošanās, smēķēšana, pārmērīga alkohola lietošana, metaboliskais sindroms, mazaktīvs dzīvesveids, riskants darbs (militārā nozare, aviācija, atlēti un maratonisti; atbildība par citiem cilvēkiem).

Jāatceras, ka līdztekus ir jāizvērtē asiņošanas risks (neaprobežojoties tikai ar HAS—BLED skalu), atceroties arī par to, ka hemorāģiska insulta sastopamības biežums jauniem pieaugušajiem ir lielāks. Ar pacientu obligāti jāizrunā antikoagulantu nozīmēšana, jāizskaidro ieguvums no to lietošanas un iespējamās blaknes. Svarīgs ir arī faktors, ka šis lēmums tiek pieņemts pēc tā brīža situācijas un riska faktoru kopuma, tātad terapijas gaitā, iespējams, būs vērtējams atkārtoti, mainoties riska faktoriem un pacienta dzīves apstākļiem.

Situācija, kad pacientam ir ātriju fibrilācijas paroksismāla forma, kas ir asimptomātiska, bet pēc CHA₂DS₂—VASc skalas ir 1 punkts, varētu būt iemesls katetrablācijas veikšanai, lai samazinātu risku insulta attīstībai.

Ieteikumi ģimenes ārstam

Jauniem pieaugušajiem ar ātriju fibrilāciju pamata pieeja ir līdzīga kā vispārējās vadlīnijās, taču uzmanība jāpievērš atsevišķiem faktoriem. Galvenais princips ir pacienta informēšana par viņa situāciju, modificējamiem riska faktoriem, laicīga terapijas sākšana un situācijas izvērtēšana dinamikā.

Gadījumā, ja šāds pacients nonāk ģimenes ārsta aprūpē, ir svarīgi pareizi izvērtēt situāciju. Ja apskates brīdī pacientam konstatē ātriju fibrilācijas paroksismu un ir zināms, ka tas sācies pirms mazāk nekā 48 stundām, pacients jānosūta uz neatliekamās palīdzības centru ar mērķi atjaunot sinusa ritmu.

Ja ātriju fibrilācijas paroksisma ilgums nav zināms, tad atjaunot sinusa ritmu ir kontrindicēts paaugstināta trombembolijas riska dēļ. Šim pacientam jāizskaidro tālākā taktika: 1—2 mēnešus jālieto antikoagulanti terapeitiskā devā samērīgi nieru rādītājiem (neatkarīgi no punktu skaita CHA₂DS₂—VASc skalā!) un antiaritmiskie līdzekļi (šeit izvēles medikaments ir amiodarons piesātinošā devā 1—2 nedēļas, pēc tam standarta devā), tad plāna kārtā jāatjauno sinusa ritms. Ja tiek konstatēta tahisistolija, papildus var rekomendēt bēta blokatoru lietošanu, bet ar regulāru sirdsdarbības frekvences kontroli. Jāskaidro arī tas, ka pēc ritma atjaunošanas paroksisms varētu atkārtoties.

Antikoagulantu izvēlē priekšroka ir tiešajiem perorālajiem antikoagulantiem (jo paredzama īslaicīga to lietošana), nevis varfarīnam.

Visi TOAK, kādi ir Latvijas aptieku klāstā, jauniem pieaugušajiem ir vienlīdz droši un efektīvi. Taču vēlams pacientu brīdināt par terapijas izmaksām, uzsverot, kāpēc tā nepieciešama, šādi palielinot pacienta līdzestību.

Protams, ja apskates brīdī pacientam ir izteikti sirds mazspējas simptomi, kas saistīti ar tahisistoliju (elpas trūkums minimālas slodzes laikā, nespēks, galvas reiboņi, tūskas uz apakšstilbiem), apsverama arī pacienta nosūtīšana uz neatliekamās palīdzības centru (simptomu izvērtēšanas skala 2. attēlā). Tas nepieciešams tādēļ, lai iespējami ātrāk varētu sākt adekvātu terapiju (arī intravenozu) speciālista uzraudzībā, kā arī izslēgt tahikardijas inducētas kardiomiopātijas attīstību, veicot ehokardiogrāfiju.

Pacientiem, kas klīniski ir kompensēti (nav iepriekš uzskaitīto simptomu), var turpināt izmeklējumu veikšanu plānveidā. Ehokardiogrāfija būtu veicama aptuveni trīs mēnešus pēc ritma atjaunošanas (var arī vēlāk; agrāk — mazinformatīvi). 

Ja papildu izmeklējumos konstatē kādu primāru patoloģiju, kas varētu provocēt ātriju fibrilācijas paroksismus, jāsāk piemērota terapija. Ja tāda netiek atklāta, kopā ar pacientu jāapsver ģenētiskās testēšanas nepieciešamība. Vēlams pacientu nosūtīt arī uz konsultāciju pie aritmologa ar mērķi apsvērt katetrablāciju un jau pirms šīs konsultācijas izskaidrot procedūras būtību, lai pacients varētu to apdomāt un konsultācijas laikā piedalīties lēmuma pieņemšanā.