Ātriju fibrilācija jaunajās vadlīnijās. Vairāk par ritma un frekvences kontroli

Galvenās izmaiņas ritma kontroles stratēģijā

2024. gada ESC vadlīnijās ātriju fibrilācijas (ĀF) jeb mirdzaritmijas kontroles stratēģija ir piedzīvojusi būtiskas izmaiņas. Ja iepriekšējās vadlīnijās galvenais uzsvars bija uz ilgtermiņa simptomu mazināšanu, tad jaunajās vadlīnijās liela uzmanība pievērsta agrīnai ritma atjaunošanai, īpaši pacientiem ar pirmreizēju ĀF epizodi. Vadlīnijas uzsver, ka agrīna sinusa ritma (SR) atjaunošana var uzlabot ilgtermiņa prognozi, samazinot risku ĀF recidīviem, un samazināt trombembolijas risku.

Jaunās vadlīnijas iekļauj arī personalizētas ārstēšanas principus pēc pacienta simptomiem, riska faktoriem, vecuma un blakusslimībām.

Izmaiņas sirdsdarbības frekvences kontroles pieejā

2024. gada vadlīnijās ir precizētas norādes par mērķa sirdsdarbības frekvenci (1. tabula). 

Relaksētā frekvences kontrole (lenient rate control; < 110 sit./min.) tiek izmantota pacientiem bez izteiktiem simptomiem, lai mazinātu ārstēšanas slogu un blakusparādības. Stingrā frekvences kontrole (< 80 sit./min.) tiek izmantota pacientiem ar HFrEF, tahikardijas izraisītu kardiomiopātiju vai pacientiem ar izteiktiem simptomiem, kad ir nepieciešams samazināt sirds slodzi un uzlabot sirds funkciju.

Personalizēta pieeja ir svarīga, un ģimenes ārstiem jānovērtē pacienta stāvoklis, simptomi un blakusslimības, lai noteiktu atbilstošu frekvences mērķi.

Svarīga iezīme ir pievēršanās jaunu zāļu izmantošanai — guanfacīna un citu inovatīvu medikamentu novērtēšanai klīniskajos pētījumos. Tāpat īpaši tiek uzsvērts, ka pacientiem ar sirds mazspēju (HFrEF) optimāla frekvences kontrole ir būtiska, lai novērstu kreisā kambara disfunkcijas pasliktināšanos.

Jaunas rekomendācijas medikamentozā un neinvazīvā ārstēšanā

Jaunās vadlīnijas iekļauj precīzākas norādes par medikamentu lietošanu, īpaši antiaritmisko līdzekļu, piemēram, dronedarona, amiodarona un flekainīda, lietošanu atbilstīgi pacienta klīniskajam profilam. Vairāk uzsvērta stratēģija “agrīna kardioversija”, izmantojot gan farmakoloģisko, gan elektrisko kardioversiju.

Svarīgs aspekts ir arī neinvazīvās ārstēšanas iespējas, piemēram, katetrablācijas indikāciju paplašināšana. 2024. gada vadlīnijas ierosina, ka ablācija agrīnāk apsverama pacientiem ar simptomātisku ĀF, īpaši, ja farmakoloģiskā ritma kontrole nav pietiekami efektīva.

ESC 2024. gada vadlīnijas par ātriju fibrilācijas medikamentozu vadību

Ritma kontroles stratēģija

Mērķis ir atjaunot un uzturēt SR, īpaši uzsverot agrīnu iejaukšanos, lai novērstu ĀF recidīvu. Tiek piedāvāti klīniskajā praksē visbiežāk lietojamie antiaritmiskie preparāti (2. tabula).

Etacizīns ir unikāls I C klases antiaritmiskais medikaments, ko plaši izmanto mūsu reģionā. Tā efektivitāte ritma kontrolē ir pierādīta praksē, īpaši pacientiem ar simptomātisku atkārtotu mirdzaritmiju. Šis medikaments ir vietējais resurss, kas jāņem vērā ritma kontroles stratēģijas plānošanā.

2024. gada ESC vadlīnijas uzsver, ka agrīna ritma kontrole ir labāka par pieeju “gaidīt un skatīties”. Tāpēc ritma atjaunošana jāapsver jau pēc pirmās epizodes, negaidot atkārtotus recidīvus.

Pacientiem, kuriem ĀF epizodes ir reti, bet ļoti traucē, var dot norādījumus pašiem lietot flekainīdu vai propafenonu, kad sākas simptomi, — tā ir stratēģija “tablete kabatā”.

Frekvences kontroles stratēģija

Tās mērķis ir medikamentozi (3. tabula) kontrolēt kambaru ritmu jeb samazināt sirdsdarbības ātrumu, necenšoties atjaunot SR.

Mērķa sirdsdarbības ātrums ir < 110 sit./min. atpūtas stāvoklī, bet, ja simptomi saglabājas, mērķis var būt stingrāks — līdz < 80 sit./min. Bieži nepieciešama vairāku medikamentu kombinācija, piemēram, bēta blokatora kombinācija ar digoksīnu pacientiem ar sirds mazspēju. Būtiski atcerēties, ka pacientiem ar sirds mazspēju kalcija kanālu blokatori (verapamils, diltiazems) nav piemēroti. Šiem pacientiem parasti lieto bēta blokatorus un/vai digoksīnu.

Pacientiem var rekomendēt slodzes testu, lai pārliecinātos, ka ventrikulārā frekvence adekvāti tiek kontrolēta ne tikai miera stāvoklī, bet arī fiziskas slodzes apstākļos.

Ikdienā strādājošam ģimenes ārstam būtu svarīgi atcerēties mērķa stratēģijas un visbiežāk lietotos medikamentus (4. tabula).

Ritma atjaunošanas (kardioversijas) “taimings” un AF–CARE princips

2024. gada ESC vadlīnijās uzsvērts, ka agrīna ritma atjaunošana ir būtiska pacientiem ar pirmreizēju vai simptomātisku atkārtotu ĀF. Precīzi izraudzīts brīdis (timing) ievērojami ietekmē ārstēšanas iznākumus. > 24 stundas kopš aritmijas sākuma vai nezināms ĀF ilgums: pirms ritma atjaunošanas nepieciešama antikoagulācija vismaz trīs nedēļas pirms procedūras vai transezofageāla ehokardiogrāfija (TEE), lai izslēgtu kreisā priekškambara trombus. Hemodinamiski stabiliem pacientiem kā alternatīvu var piemērot novērošanas taktiku pirmās 48 h, gaidot spontānu sinusa ritma atjaunošanos.

Kāpēc tas ir būtiski? Agrīna ritma kontrole samazina mirdzaritmijas recidīva risku un uzlabo pacienta dzīves kvalitāti, īpaši jaunākiem un simptomātiskiem pacientiem. Vadlīnijas uzsver, ka SR atjaunošanai jābūt prioritātei jau pirmajās ĀF epizodēs.

AF–CARE ir strukturēta pieeja mirdzaritmijas pacientu vadībai, kas uzsver:

1. A — antikoagulācija trombembolijas riska novēršanai (CHA₂DS₂—VA novērtējums).
2. F — frekvences kontrole, lai nodrošinātu ventrikulārās frekvences optimālu kontroli (< 110 sit./min. vai stingrāk, ja nepieciešams).
3. C — kardioversija (ritma atjaunošana):

• “taimings” — prioritāte agrīnai sinusa ritma atjaunošanai,
• sagatavošana EKV — TEE vai antikoagulācija, lai novērstu trombembolijas risku.

4. A — ablācija kā alternatīva recidivējošas mirdzaritmijas ārstēšanai.
5. R — riska faktoru kontrole:

• ārstēt hipertensiju, cukura diabētu, aptaukošanos, miega apnoju,
• ieteikt dzīvesveida maiņu (fiziskās aktivitātes, alkohola lietošanas mazināšana).

4. E — izglītošana. Pacienta iesaiste ārstēšanas lēmumos un izglītošana par ĀF ilgtermiņa vadību.

Ātriju fibrilācijas pacienta ceļš Latvijā

Pacienta ceļš no pirmreizējas ĀF epizodes līdz ārstēšanai

Latvijā pacienti ar pirmreizēju ĀF epizodi visbiežāk savu ceļu sāk pie ģimenes ārsta vai neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta (NMPD). Uz pieņemšanu pie ģimenes ārsta pacienti atnāk ar simptomiem, kas var būt saistīti ar ĀF: sirdsklauves, vājums, reibonis vai elpas trūkums. Tomēr diagnostika primārajā aprūpē var būt izaicinoša, īpaši, ja epizodes ir paroksismālas un veiktais elektrokardiogrāfijas (EKG) pieraksts neatklāj aritmiju.

Pirmreizēji konstatējot ĀF, pacienti parasti tiek nosūtīti uz ambulatoro kardiologa konsultāciju vai, ja simptomi ir izteikti un/vai epizode sākusies diennakts laikā, uz slimnīcas neatliekamās uzņemšanas nodaļu. Šajā posmā svarīgi, lai ģimenes ārsts būtu pārliecināts par indikācijām steidzamai nosūtīšanai uz stacionāru un zinātu algoritmus, kā rīkoties ar pacientu un simptomātisku ĀF.

Ģimenes ārsta loma mirdzaritmijas agrīnā atpazīšanā un ārstēšanā

Ģimenes ārsts ir lielākoties pirmais speciālists ambulatorajā praksē, pie kura pacients vēršas. Tāpēc svarīgi, lai ģimenes ārstam, sniedzot primārās aprūpes pakalpojumus, būtu skaidri algoritmi un instrumenti mirdzaritmijas atpazīšanai un sākotnējai vadībai. Uz to norāda arī jaunās ESC vadlīnijas, kas uzsver nepieciešamību pēc strukturētas pieejas, kas ietver: 

• pacienta novērtēšanu, izmantojot 12 novadījumu EKG (vēlams ģimenes ārsta praksē),
• simptomātiskas mirdzaritmijas atpazīšanu un diferenciāldiagnostiku,
• zināšanas par nosūtīšanas kritērijiem, piemēram, ja ir izteikti simptomi, hemodinamiski nestabils pacients ar mirdzaritmiju vai aizdomām par akūtu sirds mazspēju.

Izaicinājumi un iespējamie risinājumi

Latvijā viens no izaicinājumiem ir nepietiekama ambulatoro kardiologu pieejamība, jo tas var novilcināt ārstēšanas sākumu vai korekciju. Šo problēmu varētu risināt, palielinot ģimenes ārstu kompetenci mirdzaritmijas vadībā un nodrošinot pieeju modernām telemedicīnas tehnoloģijām, piemēram, attālinātai EKG interpretācijai.

Turklāt ģimenes ārstu izglītošana par vadlīniju atjauninājumiem un standarta ārstēšanas algoritmiem palīdzētu efektīvāk risināt šo problēmu (attēls). Tas būtu svarīgs solis, lai samazinātu hospitalizāciju skaitu un uzlabotu ārstēšanas iznākumus.

Algoritms simptomātiskas mirdzaritmijas vadībai ģimenes ārstam

Algoritms parāda galvenos lēmumu pieņemšanas soļus no pacienta novērtēšanas līdz antikoagulācijas nepieciešamības izvērtēšanai un pacienta tālākai vadībai.
1. solis. Pacienta novērtēšana.

• Simptomi: iztaujāt pacientu par sirdsklauvēm, reiboni, elpas trūkumu, vājumu, diskomfortu krūtīs.
• Hemodinamikas novērtējums: izmērīt asinsspiedienu, sirdsdarbības ātrumu un novērtēt apziņas stāvokli.
• EKG: ja iespējams, veikt 12 novadījumu EKG, lai apstiprinātu mirdzaritmijas diagnozi.

2. solis. Vai pacients ir stabils?

• Ja pacients ir hemodinamiski nestabils, tad steidzami nosūtīt uz uzņemšanas nodaļu.
• Ja pacients ir stabils, turpināt ar 3. soli.

3. solis. Vai pacientam ir akūtas sirds mazspējas simptomi (elpas trūkums, sāpes krūtīs, reibonis)?

• Jā → nosūtīt uz stacionāru (jo īpaši, ja pēc sākotnējās ārstēšanas simptomi neuzlabojas). Arī tad, ja sirdsdarbības frekvence > 150 sit./min., ko nevar kontrolēt ar perorāliem medikamentiem, vai ja tā ir pirmreizēja mirdzaritmijas epizode + strukturāla sirds slimība (īpaši miokarda infarkts).
• Nē → pāriet pie 4. soļa.

4. solis. Medikamentozā terapija ģimenes ārsta praksē.

• Frekvences kontrole:
  • bēta blokatori (piemēram, metoprolols) — īpaši, ja pacientam ir ātrs pulss,
  • kalcija kanālu blokatori (verapamils, diltiazēms) — alternatīva, ja bēta blokatori ir kontrindicēti,
  • digoksīns — var lietot, ja pacientam ir sirds mazspēja.

Ģimenes ārsta kompetencē primāri ir frekvences kontrole + antikoagulācija (pēc nepieciešamības, skat. 5. soli) + tālāka vadība (kardiologs, ja nepadodas terapijai), kā arī sagatavošana EKV. AF–CARE princips uzsver, ka kardioversijas laiks un veids jāpielāgo individuāli pacienta klīniskajai situācijai. Šobrīd pirms kardioversijas rekomendēts antikoagulantu lietot trīs nedēļas, ja ĀF ilgst vairāk nekā 24 stundas.
 

5. solis. Novērtēt nepieciešamību pēc antikoagulācijas (CHA₂DS₂—VA skala).

• Ja CHA₂DS₂—VA ≥ 2, ieteicama ilgtermiņa antikoagulācija (apiksabāns, dabigatrāns, rivaroksabāns, edoksabāns vai varfarīns); ja ≥ 1, tā ir apsverama.

6. solis. Plānot pacienta tālāko vadību.

• Ja simptomi saglabājas, pacients jānosūta pie kardiologa.
• Ja simptomi izzūd un pacients ir stabils, ģimenes ārsts var turpināt pacienta novērošanu un plānot kardiologa konsultāciju ambulatori. Nosūtīt uz kardiologa konsultāciju, ja: neizdodas kontrolēt sirdsdarbības ātrumu (< 110 sit./min.); pacients ir jauns (≤ 65 gadi) un vēlas ritma atjaunošanu (apsver ablāciju); biežas recidīvu epizodes, lai gan tiek ārstēts farmakoloģiski; plānota katetrablācija.

7. solis. Ilgtermiņa uzraudzība un kontrole.

• Regulāras vizītes (ik pēc 3—6 mēnešiem): izvērtēt pacienta sirdsdarbības ātrumu, simptomus un komplikācijas.
• Antikoagulācijas efektivitāte — pārliecināties par NOAK lietošanas atbilstību.
• Blakusparādību kontrole — īpaši, ja pacients lieto amiodaronu, jāuzrauga vairogdziedzera, aknu un plaušu stāvoklis un funkcijas.

Praktiska pieeja ģimenes ārstam: sagatavošanās EKV

1. Pacienta izvērtēšana:

• hemodinamikas stabilitāte (EKV ir droša stabilam pacientam),
• ĀF ilgums (< 48 stundas vai > 48 stundas?).

2. Prettrombembolijas profilakse:

• antikoagulācija vismaz trīs nedēļas pirms procedūras, ņemot vērā nosacījumus par simptomu ilgumu,
• steidzamos gadījumos → TEE, lai izslēgtu kreisā priekškambara trombu.

3. Medikamentoza sagatavošana:

• bēta blokatori vai kalcija kanālu blokatori frekvences kontrolei pirms procedūras.

4. Procedūras plānošana:

• sinhronizēta elektriskā kardioversija ar reanimācijas personāla un aprīkojuma gatavību.

Indikācijas steidzamai nosūtīšanai uz uzņemšanas nodaļu

Uz neatliekamās palīdzības nodaļu steidzami jānosūta gadījumos, kad pacienta veselības stāvoklis ir nestabils vai pastāv risks dzīvībai. Galvenās indikācijas steidzamai nosūtīšanai klīniskajā praksē un pēc ESC vadlīnijām:

• nestabila hemodinamika: hipotensija (sistoliskais asinsspiediens < 90 mmHg vai vidējais arteriālais spiediens (MAP) < 65 mmHg); akūta sirds mazspēja (plaušu tūska, izteikta dispnoja miera stāvoklī); apziņas traucējumi (reibonis, apjukums vai samaņas zudums (sinkope), kas saistīts ar smadzeņu asinsrites traucējumiem mirdzaritmijas dēļ; smaga bradikardija vai tahikardija (ja sirdsdarbības ātrums pārsniedz 150 sit./min. vai ir zem 40 sit./min. un pacienta stāvoklis ir nestabils),
• trombembolijas komplikāciju risks: akūta neiroloģiska simptomātika (pēkšņa vājuma, paralīzes vai runas traucējumu parādīšanās var liecināt par akūtu insultu vai transitorisku išēmisku lēkmi (TIL),
• neefektīva simptomu kontrole ambulatorā vidē: nekontrolējama tahikardija (nepārtraukta sirdsdarbība > 150 sit./min., kas nepadodas kontrolei ar ambulatoriem līdzekļiem); smagi simptomi (smagas sirdsklauves, ko pavada elpas trūkums, sāpes krūtīs vai vājums, kas ievērojami traucē pacienta ikdienas aktivitātes),
• nespēja veikt kardioversiju ambulatorā vidē: ja nepieciešama neatliekama ritma atjaunošana (elektriskā kardioversija — EKV), bet to nav iespējams veikt ambulatori vai stacionārā, kur pieejama atbilstoša reanimācijas iekārta un personāls.

Secinājumi pēc ESC 2024. gada vadlīnijām par ātriju fibrilāciju

5. tabulā sniegts pārskats par galvenajām atšķirībām 2020. gada un 2024. gada ESC vadlīnijās ātriju fibrilācijas ārstēšanā. Salīdzinot šīs vadlīnijas, redzams, ka pieeja ir padziļināta, uzsverot personalizētu ārstēšanu un riskam atbilstošas ārstēšanas izvēli. Jaunās vadlīnijas vairāk iekļauj aktīvu katetrablācijas lietošanu, tādējādi samazinot atkarību no farmakoloģiskas terapijas un uzlabojot ārstēšanas efektivitāti pacientiem ar atkārtotām mirdzaritmijas epizodēm.

Agrīna ritma kontrole kā jauna prioritāte

Viens no zīmīgākajiem jauninājumiem ir pieeja “agrīna ritma kontrole”. Iepriekšējās vadlīnijās bieži izmantoja stratēģiju “gaidīt un skatīties” (watch-and-wait), īpaši pacientiem ar pirmreizēju mirdzaritmijas epizodi.

Taču jaunās vadlīnijas uzsver, ka agrīna ritma atjaunošana (izmantojot farmakoloģisko vai elektrisko kardioversiju) uzlabo ilgtermiņa iznākumu, samazina sirds mazspējas un insulta risku. Agrīna ritma kontrole jāapsver jau pirmajā mirdzaritmijas epizodē, īpaši pacientiem ar simptomiem, negaidot, kamēr rodas atkārtotas epizodes. Šī pieeja var uzlabot ilgtermiņa prognozi.

Personalizēta pieeja ritma un frekvences kontrolei

2024. gada vadlīnijas uzsver personalizētas pieejas nozīmi. Lēmumu par ritma vai frekvences kontroles stratēģijas izvēli pieņem atbilstīgi pacienta simptomiem, blakusslimībām un sirds struktūras izmaiņām.

Ritma un frekvences kontrole

Ritma kontrole ir piemērotāka jauniem pacientiem un tiem, kam simptomi ievērojami ietekmē dzīves kvalitāti.

Frekvences kontrole ir piemērota pacientiem ar viegliem vai minimāliem simptomiem vai arī pacientiem ar ilgstošu vai pastāvīgu mirdzaritmiju.

Ģimenes ārstiem un kardiologiem jāapsver personalizēta stratēģija, kas atkarīga no pacienta vecuma, simptomiem un sirds struktūras. Ritma kontrole var būt izdevīgāka jauniem pacientiem, bet vecākiem un asimptomātiskiem pacientiem efektīvāka var būt frekvences kontrole.

Agrīna antikoagulācijas stratēģija ir kritiska

Vadlīnijas turpina uzsvērt antikoagulācijas nozīmi trombembolijas riska mazināšanai.

Jaunums ir skaidrāks fokuss uz agrīnu antikoagulācijas sākšanu, īpaši pacientiem ar augstu CHA₂DS₂—VA risku, pat ja mirdzaritmijas epizode ir “pārejoša” (paroksismāla).

NOAK (netiešie perorālie antikoagulanti) joprojām ir pirmās izvēles līdzekļi salīdzinājumā ar varfarīnu. Agrīna CHA₂DS₂—VA riska novērtēšana ir būtiska, jo pat īslaicīga mirdzaritmijas epizode var būt iemesls antikoagulācijas sākšanai. Ja pacientam ir diagnosticēta mirdzaritmija, bet vēl nav sākta antikoagulācija, jāpārrēķina CHA₂DS₂—VA skala un jāpieņem lēmums par antikoagulācijas nepieciešamību.

Kontaktā ar ģimenes ārstu, kardiologu vai stacionārā agrīni jānovērtē pacienta trombembolijas risks (CHA₂DS₂—VA). Arvien vairāk tiek uzsvērts, ka arī paroksismāla mirdzaritmija ir pietiekams iemesls antikoagulācijai, ja CHA₂DS₂—VA skaitlis ir gana augsts.

Agrīna elektrofizioloģiska iejaukšanās (ablācija) kā alternatīva

Jaunās vadlīnijas agrīnā ritma kontrolē akcentē agrīnāk apsvērt ablāciju, īpaši, ja medikamentozā terapija nav pietiekami efektīva. Iepriekš ablācija tika uzskatīta par pēdējās līnijas terapiju, bet tagad dažiem pacientiem tā uzskatāma par “agrīnu iejaukšanos”.

Katetrablācija jāapsver, ja farmakoloģiskā terapija nav efektīva vai ja pacients vēlas ilgtermiņa risinājumu bez medikamentiem. Paplašinātas norādes ablācijai — pacientiem ar simptomātisku paroksismālu mirdzaritmiju, ja nav efekta no pirmās farmakoloģiskās terapijas. Jāapsver agrāka ablācija pacientiem, kuriem neizdodas kontrolēt ritmu vai kuriem ir biežas recidīvu epizodes. Tas nozīmē, ka ģimenes ārstam ir būtiska loma pacienta nosūtīšanā uz konsultāciju pie kardiologa.

Jaunas vadlīnijas ģimenes ārstiem — pacienta ceļš no pirmās epizodes līdz ārstēšanai

Īpašs uzsvars vadlīnijās likts uz ģimenes ārsta lomu pacienta ceļā no pirmās epizodes līdz ārstēšanai. Ir jāizveido skaidri algoritmi un lēmumu pieņemšanas atbalsta sistēmas, lai nodrošinātu savlaicīgu nosūtīšanu un terapijas sākšanu.

Ģimenes ārsta loma — agrīni atpazīt mirdzaritmiju (ar EKG) un novērtēt trombembolijas risku (CHA₂DS₂—VA), lemt par antikoagulāciju un, ja nepieciešams, pacientu nosūtīt uz stacionāru vai kardiologa konsultāciju. 

Izmaiņas farmakoloģiskajā pieejā — mazāks uzsvars uz amiodaronu

Amiodarons, kas agrāk plaši tika izmantots ritma kontrolei, tagad tiek apsvērts tikai īpašos gadījumos. 2024. gada vadlīnijas kā pirmās izvēles medikamentus iesaka dronedaronu, flekainīdu vai propafenonu.

Amiodarons ir indicēts pacientiem ar strukturālu sirds slimību (piemēram, sirds mazspēju), savukārt pārējiem pacientiem priekšroka dodama dronedaronam, flekainīdam, propafenonam vai etacizīnam, jo tie mazāk ietekmē vairogdziedzeri, aknas un plaušas. 

Galvenie secinājumi (take home messages)

1. Agrīna ritma kontrole ir prioritāte — jo ātrāk, jo labāk.
2. Personalizēta pieeja ritma un frekvences kontrolei — jāizvēlas konkrētam pacientam.
3. Agrīna antikoagulācija visiem pacientiem ar paaugstinātu CHA₂DS₂—VA.
4. Ablāciju apsvērt kā agrīnu risinājumu, ne tikai kā pēdējo iespēju.
5. Ģimenes ārsti — lēmumu pieņemšanas algoritmi primārajā aprūpē un pacienta ceļa uzlabošana ir kritiski svarīga!