Kas apvieno basketbolistus, tenisistus, vieglatlētus mešanas disciplīnās, peldētājus un cilvēkus ar citām vienveidīgām un atkārtotām kustībām pleca locītavā? Risks pleca locītavas bojājuma un arī atdures sindroma attīstībai. Subakromiāls atdures sindroms ir visbiežākais atdures sindroma veids pleca locītavā — ziņots, ka tas atbildīgs par 44—65 % no visiem sāpju gadījumiem plecā.
Kādi ir atdures sindroma galvenie etioloģiskie iemesli?
Atdures sindroma etioloģija lielākoties ir daudzfaktoru. Pastāv teorijas par ārējiem, iekšējiem un kombinētiem atdures mehānismiem. Par iekšējo atdures mehānismu uzskata audu deģenerāciju, kas attīstās laika gaitā, locītavai nolietojoties, pārslodzē vai pēc cīpslu traumas. Ārējais atdures mehānisms ir audu deģenerācija, kas mehāniskas kompresijas dēļ laika gaitā attīstās no struktūrām ārpus cīpslas.
Potenciāli funkcionāli iemesli vai veicinoši faktori ir neefektīva rotatoru manžetes funkcija (muskuļu vājuma, līdzsvara trūkuma vai vājas dinamiskās stabilizācijas dēļ), kapsulas mobilitātes traucējumi (hipermobilitāte/hipomobilitāte), patoloģiska lāpstiņas pozīcija un/vai kustība.
Strukturāli iemesli, kas veicina vai rada atdures sindroma attīstību, ir bursas sabiezēšanās vai iekaisums, tāda rotatoru manžetes cīpslu patoloģija kā tendinīts, sabiezēšanās un daļēji plīsumi, iedzimtas vai iegūtas anatomiskas patoloģijas pleca locītavā. [1]
Par ko pacients sūdzēsies ārstam?
Pacienta galvenās sūdzības būs sāpes pleca locītavā, lielākoties pleca laterālajā daļā. Tipiski sāpīgākais punkts ir pleca locītavas abdukcijas un fleksijas laikā (starp 60 un 120 grādiem). Sāpes pastiprinās, veicot darbības, kuru dēļ roka jāceļ virs galvas.
Sāpes plecā atdures sindroma dēļ var būt akūtas, subakūtas un hroniskas. Akūta simptomātika parasti ir jaunākiem pacientiem, ir zināms nesens traumatisks notikums, kritiens, nozīmīga pārslodze plecā, piemēram, strauji celts smagums. Šīs sāpes parasti ir ļoti izteiktas, pleca locītavas funkcija būs ievērojami traucēta.
Hronisks bojājums biežāk būs gados vecākiem pacientiem vai tiem, kas ikdienā veic atkārtotas kustības pleca locītavā (ceļot rokas virs galvas), attiecīgi spēka un funkcijas zudums ir graduāls.
Jānoskaidro, vai pacientam ir vājums rokas abdukcijas laikā (drīzāk rotatoru manžetes plīsuma gadījumā), nejutīgums vai tirpšana (reti saistīta ar atdures sindromu, bet var liecināt par cervikālu radikulopātiju), pleca kustību apjoma zudums (tipiski saistīts ar adhezīvu kapsulītu vai osteoartrītu), sāpju pastiprināšanās dienas beigās vai naktī (atslēgas faktors rotatoru manžetes patoloģijai, pacienti parasti ziņo par grūtībām gulēt uz skartā pleca). [1]
Vai magnētiskās rezonanses izmeklējuma rezultāts korelē ar pleca funkciju un sāpēm?
Perspektīvā klīniskā pētījumā Vācijā tika iekļauti 69 pacienti ar subakromiālu atdures sindromu. Tika izvērtēta pleca locītavas funkcija (constant score, abdukcijas apjoms un spēks) un sāpes korelācijā ar MR parametriem — rotatoru manžetes tendinozi, halo zīmi ap bicepsa cīpslu, subakromiālo attālumu, kritisko pleca locītavas leņķi, subakromiālo osteofītisko piešu izmēru un maksimālo subakromiālās un subdeltoīdās locītavas somiņas platumu.
Secināja, ka pleca locītavas funkcija un sāpes subakromiāla atdures sindroma gadījumā vislabāk var noteikt pēc subdeltoīdās locītavas somiņas platuma koronārā plaknē (indikators bursītam), tāpat arī pēc halo zīmes ap bicepsa cīpslu, indicējot par glenohumerālās locītavas izsvīdumu. Subakromiāls piesis var veicināt bursīta attīstību, tā vēl vairāk ietekmējot pleca locītavas funkciju. [2]
Kad veikt pleca locītavas rentgenogrammu?
Pacientiem, kas sūdzas par traumatiskas izcelsmes sāpēm plecā, pirmajā vizītē rekomendēts veikt pleca locītavas rentgenogrammu.
Pacientiem bez zināmas traumas izvēli nosaka pacienta vecums un pavadošie simptomi. Ja pacients ir < 50 gadus vecs, rutīnā Rtg pleca locītavai nav indicēta. To veic, ja 6—8 nedēļas pēc pirmās vizītes sāpes nepāriet vai ja simptomi progresē. Rtg pleca locītavai pirmajā vizītē var apsvērt > 50 gadus veciem pacientiem, ja ir grūtības pacelt plecu.
Rtg var izmantot, lai diagnosticētu osteoartrītu akromioklavikulārajā un glenohumerālajā locītavā. Ar to iespējams novērtēt subakromiālās telpas zudumu (norma 10—15 mm rentgenogrammā). Rtg lielākoties veic anterior—posterior, aksilārā un outlet jeb lāpstiņas Y plaknē. [1]
Kuri testi noderēs atdures sindroma diagnosticēšanā ambulatori?
Sistemātiska pārskata veidā no datubāzēm PubMed, PEDro, Cochrane Library un Google Scholar tika analizēts jutīgums un specifiskums dažādiem klīniskiem diagnostiskiem testiem, kas paredzēti pleca locītavas atdures sindroma varbūtības noteikšanai. Pārskata autori rūpīgi izsijāja publikācijas un analizēja trīs pētījumus par 181 pacientu vecumā no 15 līdz 82 gadiem.
Visbiežāk ziņots par Neer testu, kas veikts visos trīs analizētajos pētījumos. Vēl izmantoti tādi testi kā Hawkin–Kennedy tests, Yocom tests, Jobe tests, Patte tests, Gerber tests, pasīvā abdukcija, rezistentā abdukcija, supraspinatus palpācijas tests, infraspinatus palpācijas tests, subscapularis palpācijas tests, divgalvainā muskuļa palpācijas tests un modificētais Neer tests. Kā references standarts divos no trīs pētījumiem izmantota magnētiskā rezonanse, bet trešajā pētījumā — USG. Aprēķināts, ka visaugstākā jutība bijusi supraspinatus palpācijas testam (92 %), bet modificētajam Neer testam — visaugstākais specifiskums (95,56 %). [4]
Cik darba dienas zaudējam atdures sindroma dēļ?
Pleca locītavas bojājumu dēļ ik pusgadu tiek zaudētas vidēji deviņas darba dienas. Tā kā subakromiālais atdures sindroms ir biežākais pleca locītavas bojājuma veids, pētnieki Dānijā aprēķināja, cik darba dienu jāzaudē konkrēti šajā gadījumā.
Anketu par sešu mēnešu novērošanas periodu aizpildīja 129 pacienti, kam diagnosticēts pleca locītavas atdures sindroms, norādot tādu informāciju kā darba statuss, vidējās darba stundas un prombūtne no darba atdures sindroma dēļ. No šiem pacientiem 66 bija riska grupā ar iespēju zaudēt darbu.
Aptaujātie sešos mēnešos kopumā bija zaudējuši 1781 darba stundu. Vidējais stundu skaits, ko zaudēja viens pacients ar augstu risku (n = 66), bija 27 dienas (95 % TI 18—40), bet visā kohortā (n = 129) vidēji tika zaudētas 14 darba dienas (95 % TI 9—21 diena). Pētījuma autori secināja, ka pleca locītavas atdures sindroma dēļ citādi vesels cilvēks gadā var zaudēt vidēji 27 darba dienas (> 5 darba nedēļas). Šis skaitlis ir 3 × lielāks, nekā vispārīgi ziņots par visiem pleca locītavas bojājumiem kopā. [3]
Kādu taktiku izmantot atdures sindroma ārstēšanā?
Ārstēšanas mērķi ir novērst sāpes un iekaisumu, skartajā pleca locītavā atjaunot kustības pilnā apmērā, nostiprināt muskuļu spēku, sasniegt optimālu biomehāniku, lai atgrieztos vēlamajā fiziskās aktivitātes līmenī, kāds bijis līdz šim.
Iniciālā atdures sindroma pārvaldības taktika ir neoperatīva. Primāri sākotnēji jānovērš aktivitātes, kas izraisa sāpes, sāpīgajā zonā ik pēc divām stundām uz 20—30 minūtēm var likt aukstuma kompreses, per os lietot analgētiķus (paracetamolu, NSPL), pēc tam jāsāk rehabilitācija: fizioterapija, teipošana, akupunktūra, fizikālprocedūras.
Steroīdu injekcijas vēsturiski ļoti plaši izmantotas dažādu tendinopātiju ārstēšanā, bet rotatoru manžetes tendinopātiju gadījumā efektivitāte ir ierobežota un tiek ziņots par tādām nelabvēlīgām blaknēm kā cīpslas atrofija un traucēta dzīšana.
Papildu iespēja sāpju mazināšanai ir lokālie pretsāpju līdzekļi diklofenaks, ketoprofēns, ibuprofēns, piroksikāms un indometacīns.
Ķirurģiska iejaukšanās jāapsver kā iespēja tad, ja trīs mēnešus pēc konservatīvas terapijas sākšanas nav vērojams uzlabojums. [1]
Kādi principi nosaka pretsāpju terapiju?
Izvēloties zāļu devu un medikācijas ilguma shēmu, svarīgi ņemt vērā arī līdzestības faktoru. Medikaments, kas jālieto 1—2 × dienā, pacientam būs pieņemamāks. Pretiekaisuma efekta sasniegšanai NSPL parasti dozē no mazākās efektīvās devas, bet nepieciešamības gadījumā titrē līdz maksimālajai pieļaujamajai. Ja efekts no vienas NSPL klases medikamentu grupas nav pietiekams, lietderīgi medikamentu nomainīt uz citu klasi.
NSPL tiek ražoti dažādās formās — perorāli, intravenozi, intramuskulāri un lokāli lietojami. Intravenozu vai intramuskulāru NPSL pieeju var izmantot tad, ja kādu iemeslu dēļ pacients medikamentu nevar lietot per os. Lokāli uzklātie NSPL iesūcas audos uzklāšanas zonā, to sistēmiska absorbcija ir ierobežota, attiecīgi retāk novērojama zāļu mijiedarbība un medikamentu izraisītas blaknes.
Potenciāli lielāka blakņu riska dēļ ir jāizvairās vienlaicīgi lietot vairākus NSPL (arī vienlaicīgi lietot perorālus un lokālus NSPL). Piesardzīgi un atbilstīgi vadlīnijām NSPL lietojam pacientiem ar gastrointestinālām slimībām, kardiovaskulārām slimībām, hronisku nieru slimību, hronisku aknu slimību un jutīgumu uz aspirīnu. [5]
Kādi soļi jāpaveic veiksmīgā rehabilitācijā?
Jebkuras traumas gadījumā jāizstrādā specifisks rehabilitācijas plāns un fiziskās aktivitātes jākāpina pakāpeniski. Pleca locītavas atdures sindroma rehabilitācijā ir četri primārie mērķi: 1) muskuļu stiprināšana, lai stabilizētu lāpstiņu, 2) spēka un lokanības traucējumu korekcija glenohumerālajā locītavā, iekļaujot rotatoru manžetes spēka optimizāciju un veicinot aizmugurējās pleca kapsulas mobilitāti, 3) sekundāro kustību veicēju stabilizācija pleca locītavas kompleksā, 4) jebkuru citu kinētiskās ķēdes vājo punktu stabilizācija un spēcināšana. Pacientiem jāņem vērā, ka parasti šāda rehabilitācija ilgst 8—16 nedēļas, bet daži uzlabojumi ievērojami jau pirmajās trīs četrās nedēļās. Ir svarīgi uzturēt pacienta pārliecību rehabilitācijas laikā, jo pacients var nolemt rehabilitāciju pārtraukt, ja programma būs pārāk viegla un bez liela klīniskā ieguvuma vai gluži pretēji — pārāk sarežģīta un pastiprinās sāpes.
Programmu var sadalīt sešos soļos:
- solis — uzlabot lāpstiņas stabilitāti, stiprinot muskuļus, kas to stabilizē, lai uzlabotu rotatoru manžetes funkciju. Mērķa muskuļi šajā solī ir m. rhomboideus, m. trapezius, m. levator scapulae un m. serratus anterior.
- solis — uzlabot mobilitāti. Bieži vien pleca locītava nav pietiekami kustīga, jo ir savilkti priekšējie krūšu muskuļi (m. pectoralis) un mugurējā kapsula glenohumerālai locītavai. Tāpēc svarīga rehabilitācijas daļa ir stiepšanās vingrinājumi šīm zonām.
- solis — rotatoru manžetes kompleksa stiprināšana. Šie muskuļi kļūst spēcīgāki, ja vingrojumu veic ar atkārtojumiem, pa 10—20 reizēm piegājienā. Kad pacients vingrojumu var veikt bez sarežģījumiem, slodzi palielina, attiecīgajam vingrojumam pievienojot papildu svaru vai spraigumu.
- solis — uzlabot vispārējo spēku un koordināciju pleca locītavas kompleksā. Kad pamata vingrinājumu dēļ simptomi mazinās un funkcionalitāte uzlabojas, laiks pievienot grūtākus funkcionālos vingrojumus, kas sastāv no komplicētākām kustībām, piemēram, kombinētas iekšējās un ārējās rotācijas vai diagonālas kustības. Jo tuvāk rehabilitācijas beigu punkts, jo svarīgāk, ka tiek izstrādāta lāpstiņas—krūškurvja pozīcija: jāpārliecinās, ka lāpstiņas stabilizatori un rotatoru manžetes muskuļi strādā gludi un koordinēti. Šeit var palīdzēt vingrinājumi ar smaguma celšanu virs galvas (overhead press exercises).
- solis — uzlabot spēku, mobilitāti un koordināciju visā kinētiskajā ķēdē — arī apakšējās ekstremitātēs, gūžas locītavā, krūškurvī. Ja kaut kur ķermenī saglabāsies deficīts, būs risks atkārtotai traumai.
- solis — atgriešanās ikdienas dzīvē un fiziskās aktivitātes līmenī. [6]
