Asimptomātiska hiperurikēmija — ko tas nozīmē?

Svarīgi, ka asimptomātiska hiperurikēmija saistīta ar citiem veselības traucējumiem, kas nav atkarīgi no urātu kristālu nogulsnēšanās audos. Šādas slimības ir, piemēram, hipertensija, hroniska nieru slimība, sirds—asinsvadu sistēmas slimības, insulīnrezistences sindroms. [4]

Nav universālas hiperurikēmijas definīcijas. Podagra un hiperurikēmija nav sinonīmi. 

Urīnskābe ir purīnu metabolisma galaprodukts, kas šķīstošā veidā paliek plazmā līdz koncentrācijai ~ 6,8 mg/dl un galvenokārt izdalās caur nierēm. Fizikāli ķīmiskā hiper­urikēmijas definīcija atbilst urātu koncentrācijai, kas pārsniedz ~ 7 mg/dl (~ 416 μmol/l; 1 mg/dl ~ 60 μmol/l), mērot ar automatizētām enzīmu (urikāzes) metodēm.

Būtiski, ka atšķirības urīnskābes līmenī nosaka dzimums un vecums. Vīriešiem pubertātes laikā urātu līmenis serumā sāk paaugstināties. Sievietēm urīnskābes līmenis saglabājas zems līdz pat pēcmenopauzes periodam, kad rādītāji paaugstinās un aptuveni atbilst vīriešu rādītājiem. [5; 6] Urīnskābes references robežas atspoguļotas tabulā. 

Un tomēr par hiperurikēmiju gadu desmitiem nemainīgi uzskata urīnskābes koncentrāciju serumā > 416 μmol/l (7 mg/dl) pieaugušiem vīriešiem un > 357 μmol/l (6 mg/dl) pieaugušām sievietēm. Plaši ieteicams urīnskābes pazemināšanas mērķa diapazons pod­agras gadījumā ir < 6 mg/dl. [8] Tomēr lielākajai daļai podagras pacientu klīniskās ārstēšanas mērķis nav urīnskābes noturēšana mērķa diapazonā, bet akūtu periodisku simptomu likvidēšana, ko ilustrē arī 2020. gada atjaunotās Amerikas Reimatoloģijas kolēģijas vadlīnijas. [10]

Vairākumā gadījumu mēs izmantojam pastāvīgu urātu līmeni > 8 mg/dl (480 μmol/l) kā slieksni, lai sāktu novērtēšanu un, ja tas ir pamatoti, dzīvesveida un/vai farmakoloģisku iejaukšanos asimptomātiskas hiperurikēmijas gadījumā. Urīnskābes līmenis < 3 mg/dl (< 180 μmol/l) nav ieteicams ilgtermiņā.

Pazemināts urīnskābes līmenis asinīs palielina risku neirodeģeneratīvo slimību, īpaši Alcheimera slimības, Parkinsona slimības un multiplās sklerozes attīstībai. [11; 12]

Hiperurikēmijas izvērtēšana

Lai gan urīnskābes līmenis netiek noteikts rutīnas skrīningā, tomēr, pieaugot klīniskiem, epidemioloģiskiem un eksperimentāliem pie­­rādījumiem, ka hiperurikēmija ir svarīgs vielmaiņas, kardiovaskulāro un nieru slimību riska faktors, šī analīze tiek nozīmēta biežāk.

Primāri asimptomātiskas hiperurikēmijas novērtēšana jāsāk pacientiem, kam ar vismaz nedēļu starpību atkārtoti noteikts urātu līmenis, kas pārsniedz 8 mg/dl (~ 480 μmol/l). 

Pacientiem ar urātu līmeni 7—8 mg/dl (416—476 μmol/l) analīze jāatkārto pēc 6—12 mēnešiem, lai noteiktu, vai tas ir virs 8 mg/dl (~ 480 μmol/l). Savukārt, ja urīnskābes līmenis ir zem 7 mg/dl (416 μmol/l), atkārtoti jātestē pēc attiecīgā individuālā gadījuma izvērtēšanas. [13]

Novērtēšanai un pacientu apzināšanai ir vairākas svarīgas funkcijas. Pirmkārt, identificēt pacientus ar augstu risku podagras un/vai urolitiāzes attīstībai, kuriem nepieciešama urīnskābes līmeni pazeminoša terapija. Otrkārt, nepieciešamības gadījumā noņemt vai aizstāt hiperurikēmiju veicinošus medikamentus un/vai citus faktorus. Tas īpaši svarīgi ir pacientiem ar tādām blakusslimībām kā arteriāla hipertensija, hroniska nieru vai sirds slimība, cukura diabēts vai tiem, kam ir augsts risks to attīstībai. Treškārt, identificēt cilvēkus, kuriem augsts urīnskābes līmenis ir pamatslimības dēļ (piemēram, mieloproliferatīvas slimības dēļ).

Sākotnējā novērtējumā jāiekļauj rūpīga anamnēze un objektīva apskate.

Uzmanība jāpievērš blakusslimībām, uztura paradumiem, dzīvesveidam, ikdienā lietotiem medikamentiem, ģimenes anamnēzei. Laboratoriski jānosaka pilna asinsaina, bioķīmija, nieru darbības, elektrolītu, kalcija un aknu funkcijas marķieri, urīna analīze.

Vairāk nekā 80 % gadījumu pēc sākotnējās novērtēšanas protokola iespējams identificēt vienu vai vairākus hiperurikēmijas cēloņus, kas saistīti ar palielinātu urātu produkciju un/vai samazinātu urīnskābes klīrensu nierēs (1. attēls). 

Tāpat novērtēšanas shēmu var papildināt arī ar citiem faktoriem, piemēram, cilvēka vecumu, urīnskābes līmeni, iedzimtām slimībām u.c. Izteikta hiperurikēmija (> 12 mg/dl jeb 720 μmol/l) var būt saistīta ar nediagnosticētu enzīmu deficītu vai limfoproliferatīvu slimību.

Urīnskābes frakcionētas ekskrēcijas ar urīnu noteikšana (FEur — fractional urinary excretion of uric acid) īpaši svarīga ir vīriešiem, kas jaunāki par 25 gadiem, un sievietēm pirms menopauzes, kam nav identificēts hiperurikēmijas cēlonis. FEur atspoguļo urīnskābes izdalīšanās procentuālo daudzumu uz glomerulu filtrācijas ātruma vienību; tas palīdz diferencēt hiperurikēmijas cēloni starp urātu pārprodukciju un samazinātu urātu ekskrēciju. [14; 15]

Asimptomātiskas hiperurikēmijas ārstēšanas aspekti

Lēmums par asimptomātiskas hiperurikēmijas nefarmakoloģisku un/vai farmakoloģisku terapiju jāpieņem individuāli, ņemot vērā ar hiperurikēmiju saistītus notikumus, riskus un izvērtējot iespējamos ieguvumus un riskus. Lielākajai daļai asimptomātiskas hiperurikēmijas pacientu farmakoloģisku ārstēšanu nerekomendē.

Paaugstināts urīnskābes līmenis ir bieža atrade, tikai ⅔ pacientu attīstās klīniskās izpausmes, kas sākotnēji ir vieglas un ātri pārvaldāmas. Turklāt nav pietiekamu pierādījumu un trūkst pētījumu, kas apstiprinātu farmakoloģiskas terapijas ieguvumus asimptomātiskā stāvoklī. 

Jebkuram pacientam ar asimptomātisku hiperurikēmiju sākumā var piedāvāt nefarmakoloģisku terapiju. 

Nefarmakoloģiska asimptomātiskas hiperurikēmijas terapija

Dzīvesveids

Ja nepieciešams, jāplāno svara zaudēšana. Pārliecinoši pierādīts, ka svara samazināšana līdz ideālam ķermeņa svaram samazina podagras izpausmes. Ieteicamas vidēji intensīvas fiziskas aktivitātes 30 minūtes piecas reizes nedēļā! [9; 16]

Diēta

Būtiski ievērot podagras pacienta ēšanas pamatprincipus.

• Ēst veselīgi, izvairīties no apjomīgām maltītēm un ēdienreizēs ievērot šķīvja principu: ¼ olbaltumvielu produktu, ¼ graudaugu produktu un ½ dārzeņu. 
• Pamatā ieturēt trīs galvenās ēdienreizes un divas uzkodu reizes (ābols, banāns). Dienas galveno maltīti ieturēt līdz plkst. 15.00.
• Porcijas lielums jeb kalorāža atkarīga no vairākiem faktoriem. Jāizvairās no apjomīgām maltītēm.
• Produkta pagatavošanas veidu no cepta mainīt uz vārītu, tvaicētu.
• Jāizvairās no alkohola (īpaši alus un stiprajiem alkoholiskiem dzērieniem):
  • alkohols saistīts ar paaugstinātu pod­agras uzliesmojuma risku pacientiem ar konstatētu podagru un vismaz vienu podagras uzliesmojumu iepriekšējā gadā;
  • dzerot divus vai vairāk alus dienā, podagras risks 2,5 × lielāks nekā tad, ja nelieto.
• Nelietot produktus, kuru sastāvā ir fruktozes—glikozes sīrups. Nelietot saldinātas limonādes. Šādi dzērieni satur daudz ātri asimilējamo ogļhidrātu, piemēram, vienā glāzē 250 ml limonādes ir apmēram četras tējkarotes cukura!
• Krasi ierobežot sarkanās gaļas (cūkas, liellopa, jēra) un jūras produktu uzņemšanu. Kopumā nav ieteicams ēst vairāk par 125 g gaļas dienā jeb plaukstas pamatnes izmēra gabalu. Nelietot desas un cīsiņus, kūpinātu gaļu, subproduktus — aknas, mēli.
• Gaļu vislabāk pagatavot vārot, jo tad purīnvielas pāriet ūdenī. Buljonu uzturā nelietot!
• Katrā ēdienreizē iekļaut kādu olbaltumvielām bagātu pārtikas produktu, koncentrējoties uz liesu gaļu un mājputniem, pienu ar zemu tauku saturu kā olbaltumvielu avotu: olas, biezpiens, kefīrs, vistas un/vai tītara gaļa, zivis vismaz divas reizes nedēļā.
• Vienreiz nedēļā rekomendē treknu zivi — lasi, siļķi, skumbriju, paltusu, kas satur daudz omega–3 taukskābju, jo tās samazina iekaisuma rašanās risku.
• Nelietot produktus ar augstu purīnvielu saturu: anšovus, gliemenes, sardīnes, tunci u.c. 
• Katrā ēdienreizē iekļaut ogļhidrātus saturošus pilngraudu pārtikas produktus — rudzu maizi, auzu pārslas, kartupeļus, brūnos rīsus, pilngraudu makaronus, miežu putraimus. Šķiedrvielas kavē ogļhidrātu uzsūkšanos, tā palīdzot kontrolēt pēcmaltītes cukura līmeni asinīs, kas noteikti ir svarīgi pacientiem ar podagru metaboliskā sindroma ietvaros.
• C vitamīns, kas ir augļos, ogās un dārzeņos, palīdz pazemināt urīnskābes līmeni. Taču papildu C vitamīna preparātu lietošana netiek rekomendēta.
• Polifenoli augļos, riekstos, graud­augos, garšvielās, kafijā un tējā pazemina urīnskābes līmeni.
• Pret podagras lēkmēm pētījumos pierādīta efektivitāte ir ķiršiem (ieteicamā dienas deva 20—25 skābie ķirši), regulāri lietotai kafijai mērenos daudzumos.

Medikamentozās terapijas pielāgošana

Būtiska ir alternatīvas atrašana — ja tas iespējams, dodam priekšroku medikamentiem, kas pazeminās urātu līmeni asinīs; cenšamies izvairīties no medikamentiem/piedevām, kas veicina hiperurikēmiju.

Piemēri: fenofibrāta lietošana hiperlipidēmijas gadījumā, [17] losartāna un kalcija kanālu blokatoru lietošana hipertensijas gadījumā. [18; 19] Iespējami jāizvairās no angiotensīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitoru, aspirīna, ne–losartāna angiotensīna II receptoru blokatoru, bēta blokatoru un tiazīdu vai cilpas diurētisko līdzekļu lietošanas.

Asimptomātiskas hiperurikēmijas farmakoloģiskās terapijas aspekti

Dažās situācijās farmakoloģiska terapija ir nepieciešama un tiek rekomendēta (2. attēls). Visiem pacientiem ar pastāvīgu asimptomātisku hiperurikēmiju, kuriem iespējamie cēloņi tiek ārstēti un/vai ir izslēgti, rekomendē šādu pieeju.

1. Ja urātu līmenis serumā > 7 mg/dl (~ 416 μmol/l) un bez urātu kristālu nogulsnēšanās pazīmēm, tiek piedāvāts ārstēšanas plāns ar nefarmakoloģiskiem (dzīvesveida) pasākumiem, lai pazeminātu hiper­urikēmijas pakāpi. Pacients jāizglīto par diētas aspektiem, dzīvesveidu un citiem faktoriem, piemēram, par medicīniskas iejaukšanas ietekmi uz urātu līmeni u.c.
2. Jāatceras, ka asimptomātiska mononātrija urātu (MSU) kristālu nogulsnēšanās, kas konstatēta tikai attēldiagnostikā (piemēram, skrimšļa dubultkontūra, aizdomas par tofu), nav indikācija farmakoloģiskai ārstēšanai pacientiem ar asimptomātisku hiperurikēmiju. [20]
3. Ja izvēlas farmakoloģisku hiperurikēmijas terapiju, jāapsver riski un ieguvumi no hiperurikēmijas izraisītām sekām un mūžilgas terapijas. Starp riskiem ir arī retas, bet potenciāli smagas un pat dzīvībai bīstamas toksiskas reakcijas pret tādiem līdzekļiem kā allopurinols un kolhicīns. Svarīgi arī tas, ka, izņemot akūtu urātu nefropātiju, citas urātu deponēšanās sākotnējās izpausmes ir viegli kontrolējamas un nav dzīvībai bīstamas. Tāpat nav pierādīta cēloņsakarība starp asimptomātisku hiperurikēmiju un hronisku nieru slimību. [21] Lai gan nejaušināti kontrolēti pētījumi rāda, ka pacientiem ar asimptomātisku hiper­urikēmiju, lietojot allopurinolu, trīs gados mazinās podagras lēkmju sastopamība, tomēr lēkmju biežums gan allopurinola, gan placebo grupā ir zems, ieguvums neatsver risku un terapijas izmaksas. [24] 
4. Pacientiem ar asimptomātisku hiperurikēmiju urīnskābes akmeņu slimības profilaksei farmakoloģiska terapija nav attaisnojama. Taču, atklājot urīnskābes akmeņu slimību, jāsāk farmakoloģiska terapija. Svarīgākie terapijas aspekti ir hidratācija (šķidruma uzņemšana > 2 l dienā) un urīna sārmināšana ar kālija citrātu vai kālija bikarbonātu. Pacientiem, kam attīstījies urolitiāzes recidīvs, ksantīnoksidāzes inhibitors jāordinē neatkarīgi no urīnskābes līmeņa serumā.
5. Ja urātu līmenis serumā izteikti paaugstināts (> 13 mg/dl []), jāpiedāvā farmakoloģiska urīnskābes līmeni pazeminoša terapija, jo šai pacientu grupai ir ieguvums no terapijas. Urīnskābes mērķa līmenis atšķiras. Pacientiem, kam konstatēts ar urātu līmeni saistīts medicīnisks stāvoklis, kas ļoti ticami var izraisīt atkārtotu urolitiāzi un/vai obstruktīvu uropātiju, urīnskābes mērķis ir < 6 mg/dl (~ 360 μmol/l). Savukārt tiem, kam risks nav identificēts, mērķa līmenis varētu būt < 8 mg/dl (~ 480 μmol/l).
6. Asimptomātiskas hiperurikēmijas pacientiem, saņemot ķīmijterapiju vai staru terapiju, jāsāk urīnskābes līmeni pazeminoša terapija, lai mazinātu audzēja sabrukšanas izraisītos simptomus un urātu nefropātijas risku.
7. Ja asimptomātiska hiperurikēmija kombinējas ar stāvokļiem, kas nav saistīti ar kristālu deponēšanos (arteriālu hipertensiju, meta­bolisko sindromu u.c.), pieeja līdzīga kā vairākumam pacientu ar asimptomātisku hiper­­urikēmiju — nefarmakoloģiska (dzīvesveida izmaiņas, diēta, fizikās aktivitātes, medikācijas pārskatīšana). Nejaušināti, ar placebo kontrolēti pētījumi norāda, ka trūkst pierādījumu, lai atbalstītu urātu līmeni pazeminošu terapiju pacientiem ar asimptomātisku hiperurikēmiju un hipertensiju un/vai hronisku nieru slimību. [25]

Kopsavilkums

• Asimptomātiska hiperurikēmija: urātu koncentrācija serumā ir palielināta, bet nav novēroti mononātrija urātu kristālu nogulsnēšanās slimības simptomi.
• Vairākumā gadījumu pastāvīgu urātu līmeni > 8 mg/dl (480 μmol/l) izmanto kā slieksni, lai sāktu novērtēšanu un, ja tas ir pamatoti, izmaiņas dzīvesveidā un/vai farmakoloģisku iejaukšanos.
• Lēmums par asimptomātiskas hiperurikēmijas nefarmakoloģisku un/vai farmakoloģisku terapiju jāpieņem individuāli, ņemot vērā ar hiperurikēmiju saistītus notikumus, riskus un izvērtējot iespējamos ieguvumus.