Arteriālās hipertensijas kompleksa ārstēšana gerontoloģijā

Etioloģija

Kardiovaskulārās slimības risks progresīvi palielinās, paaugstinoties sistoliskajam un diastoliskajam spiedienam. Tātad slimniekiem ar asinsspiedienu no 115/75 līdz 185/115 mmHg risks dubultojas uz katriem 20/10 mmHg un neatkarīgi no citiem apstākļiem.

Sistoliskā spiediena paaugstināšanās ir lielāks risks kardiovaskulārai un renālai slimībai nekā diastoliskā spiediena paaugstināšanās. [1] Tomēr jāatceras - sistoliskais spiediens paaugstinās arī slimniekiem ar anēmiju, hipertireoidismu, aortas regurgitāciju, arterio-venozo fistulu u. c. slimībām.

Veciem cilvēkiem raksturīgas divu veidu arteriālās hipertensijas:

• klasiskā primārā arteriālā hipertensija (> 140/90 mmHg),
• izolētā sistoliskā hipertensija (> 140/

Hipertensijas slimniekiem līdz 50 gadu vecumam parasti paaugstināts arī diastoliskais spiediens, taču, sasniedzot 50 gadu vecumu, sistoliskais spiediens turpina paaugstināties, bet distoliskas samazinās, pārsvarā attīstās izolēta sistoliskā hipertensija. [2]

Otrais veids veciem cilvēkiem ir biežāk sastopams, un viņiem ir daudz lielāks miokarda infarkta, insulta, sirds mazspējas, nieru mazspējas un pēkšņas nāves risks. Bieži šie slimnieki vai nu nezina savu asinsspiedienu, vai arī to ignorē un neārstē, maldīgi domājot, ka ikkatram vecumam piedienas attiecīgs spiediens. Tāpēc ne velti izolēto sistolisko hipertensiju dēvē par "kluso slepkavu".

Slikti ārstēta hipertensija īsā laikā izraisa nopietnus mērķa orgānu bojājumus: sirds kreisā kambara hipertrofiju, koronāro sirds slimību un miokarda infarktus, karotīdo artēriju bojājumus (intīmas/medijas sabiezējumu), insultus, nieru bojājumus (mikroalbumīnūrija) un nieru mazspēju, hipertensīvo encefalopātiju un demenci, kā arī retinopātiju un aklumu.

Ir statistiski ticami pierādīta kardiovaskulāro notikumu (miokarda infarktu, insultu, pēkšņas nāves) sakarība ar rīta hipertensiju, kas var būt nepietiekamas medikamentozas terapijas sekas. [3]

Ārstēšanas principi

Gados vecu pacientu ārstēšanas sākumā svarīgi novērtēt vispārējo stāvokli. Jāvērtē:

• citi riska faktori (piemēram, dzīvesveida faktori),
• orgānu bojājumi,
• blakus slimības (koronārā sirds slimība ar tās komplikācijām, miokarda infarkts, sirds mazspēja, diabēts, nieru mazspēja, HOPS, deģeneratīvas mugurkaula un kaulu-locītavu slimības u. c.),
• acs dibens,
• vairogdziedzeris,
• neiroloģiskais stāvoklis,
• medikamenti, ko pacients lieto blakus slimību ārstēšanai.

Liela daļa medikamentu, ko lieto blakus saslimšanu ārstēšanai, iespaido asinsspiedienu, to paaugstinot. Visi šie apstākļi ietekmē ārstēšanas stratēģiju, medikamentu izvēli, to kombinācijas un devas.

Rekomendējamie mērķa spiedieni:

Nemedikamentoza ārstēšana

• Regulāra fiziska slodze (vismaz 30 minūtes dienā trīs līdz piecas reizes nedēļā): peldēšana, iešana (viens vai divi kilometri pusstundu līdz stundu), dejošana, boulings, riteņbraukšana, slēpošana.
• Svara samazināšana - pazemina asinsspiedienu un samazina medikamentu skaitu.
• Sāls ierobežošana līdz 2-3 g dienā pazemina asinsspiedienu: gan sistolisko, gan diastolisko, īpaši vecākiem pacientiem un afroamerikāņiem.
• Diēta ar pazeminātu tauku (30% tauku, no tiem 20% nepiesātināto) un ar bagātīgu šķiedrvielu saturu, Ca, K, Mg, vit­amīni, saknes, augļi: banāni, spināti, arbūzi, tomāti, pupas, ķirbji, kabači, graudaugi, maize, makaroni, rīsi.
• Mērenība alkohola lietošanā - ne vairāk kā divas devas dienā vīriešiem un viena deva sievietēm vai personai ar mazu svaru; pārmērīga alkohola lietošana asociējas ar rezistentu hipertensiju.
• Pārtraukt smēķēšanu!
• Ārstēt miega apnoju - ja tā ir.

Diēta vērsta ne tikai asinsspiediena samazināšanai, bet arī dislipidēmijas korekcijai, abdominālo tauku samazināšanai, diabēta un metabolā sindroma aizkavēšanai.

Medikamentoza ārstēšana

Ārstēšanā izmanto galvenokārt piecas medikamentu grupas:

• AKE inhibitorus vai ARB,
• Ca++ kanālu blokatorus,
• diurētiskos līdzekļus,
• b-blokatorus,
• a-blokatorus.

AKE inhibitori

Pēdējā laikā angiotenzīna receptoru blokatoru indikācijas ievērojami paplašinātas un tiek ieteiktas arī hipertensijas slimniekiem, kam jau attīstījusies sirds mazspēja, diabēts, metabolais sindroms, sirds ritma traucējumi, nieru mazspēja. ONTARGET pētījums pierādīja, ka ARB ir tikpat efektīvi kā AKE-I, bet abu grupu medikamentu kombinācija ir pat efektīvāka. Tāpēc rezistentas hipertensijas gadījumos iesaka arī šo kombināciju. Tomēr ONTARGET pētījuma analīze parādīja, ka asinsspiediena pārlieka samazināšana var būt bīstama un palielināt miokarda infarkta vai sirds mazspējas risku (skat. 1. un 2. tabulu). [5]

b-blokatori

b-blokatoru lietošana kā pirmās grupas preparāti veciem cilvēkiem ir diskutabla. Pētījumu meta-analīze parādīja, ka insulti bija par 16% vairāk slimnieku, kas tika ārstēti ar b-blokatoriem (atenololu), salīdzinot ar slimniekiem, kas saņēma citus antihipertensīvos preparātus. Turklāt hipotensīvais efekts no b-blokatoriem ir minimāls. Pētījumā ar atenololu spiediena redukcija bija tikai par 4,5 mm Hg.

b-blokatorus var nozīmēt tikai ierobežotam gados vecu pacientu skaitam: slimniekiem ar KSS, pēc MI, HSM un slimniekiem ar aritmijām. Šis apgalvojums gan neattiecas uz b-blokatoriem ar vazodilatējošām īpašībām - nebivololu un karvedilolu (skat. 3. tabulu).

Galvenās kontrindikācijas b-blokatoru lietošanai ir bronhospastiski stāvokļi un sirds impulsa vadīšanas traucējumi.

Ca++ kanālu blokatori

 Ca++ kanālu blokatori nav viendabīga medikamentu grupa: amlodipīnu un felodipīnu, kā arī diltiazēmu un verapamilu iesaka slimniekiem ar KSS un sirds ritma traucējumiem. Jāatceras, ka Ca++ kanālu blokatori var izraisīt potīšu tūsku, ko kļūdaini var uzskatīt kā sirds mazspējas progresēšanas pazīmi. Nieru bojājumu gadījumos izvēles medikaments varētu būt lerkanidipīns (skat. 4. tabulu).

a-adrenerģiskie blokatori

Doksazosīns - 1; 2 un 4 mg; XL (4 mg) x 1.

Terazosīns - 20 mg x 1.

Iesaka slimniekiem ar prostatas hiperplāziju. Uzmanīgi, jo var izraisīt ortostatisku hipotensiju.

Diurētiķi

Diurētiskie medikamenti samazina asins apjomu un atslogo sirds darbu, turklāt ievērojami aizkavē arteriālās hipertensijas komplikācijas. SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) pētījumā slimnieki ar asinsspiedienu > 160 mmHg /

Tiazīdi var izraisīt ogļhidrātu intoleranci un diabētu (tiazīdu pētījumi pārtraukti pirms 30 gadiem), lielāks risks slimniekiem, kam attīstījusies hipokaliēmija, mehānisms nav pilnīgi skaidrs (skat. 5. tabulu). [6]

20% slimnieku ir primārais hiperal­dosteronisms, terapijā pievienot spironolaktonu vai eplerononu. Amilorīds darbojas kā netiešs aldosterona antagonists.

Cilpas diurētiķi jāizvēlas slimniekiem ar hronisku nieru slimību. Hroniskam nieru slimniekam glomeruļu filtrācijas ātrums ir ievērojami samazināts un bieži ir zem 59 ml/min., tāpēc diurētiskam līdzeklim jābūt pietiekami augstā devā, lai sasniegtu vēlamo koncentrāciju nieru tubuļos. Ja kreatinīns > 150 mkmol/l vai GFĀ

Ja slimniekam ir arī HNS, ieteicams ārstēšanu sākt ar AKE-I vai ARB; ja KSS un MI  - tad pievienot arī b-blokatorus.

Pārtraukt tādu medikamentu lietošanu, kas paaugstina asinsspiedienu, piemēram, nesteroīdie pretiekaisuma preparāti, simpatomimētiķi, stimulanti, narkotiskie stimulatori (amfetamīns, kofeīns), orālā kontracepcija, efedrīns, ciklosporīni, daži augu valsts komponenti

Cilpas diurētiķus nozīmēt slimniekiem, ja ir arī hroniska nieru slimība. Apsvērt aldos­terona antagonistu pievienošanu.

Kombinēta medikamentoza terapija

Daudziem slimniekiem asinsspiediena normalizēšanai nepietiek ar vienu medikamentu, kas nomāc tikai vienu neirohormonālo sistēmu, bet nepieciešami vairāki preparāti ar atšķirīgiem darbības mehānismiem, piemēram, AKE inhibitori vai ARB + Ca++ kanālu blokatori + tiazīdu diurētiskie līdzekļi + a-blokatori vai b-blokatori + Ca++ kanālu blokatori + a-blokatori + tiazīdu diurētiskie līdzekļi.

 ALLHAT pētījumā pēc piecu gadu novērošanas 27% slimnieku bija jānozīmē trīs un vairāk medikamenti. [7]

Ieteicamais kombinētās medikamentozās ārstēšanas algoritms:

1. solis: A; C vai D.

2. solis: A + C vai A + D.

3. solis: A + C + D.

4. solis: A + B + C + D.

5. solis: pievieno citus diurētiķus, piemēram, furasemīdu vai torasemīdu; īpaši, ja NM vai tilpuma pārslodze, a-blokatorus vai aldosterona antagonistus (iespējama ginekomastija), ja nepanes - amilorīdu.

(A - AKE-I vai ARB; B - b-blokatori; C - Ca kanālu blokatori; D - tiazīdu diurētiķi.)

Pēdējā laikā farmācijas firmas ražo zāļu formas, kur sakombinēti medikamenti ar atšķirīgiem darbības mehānismiem. Šādas zāļu formas paaugstina slimnieku līdzestību un atvieglo zāļu lietošanu.

Varētu sagaidīt, ka zāļu mijiedarbība kombinētos preparātos ir nelabvēlīga, summējoties iespējamām blakusparādībām, bet bieži notiek pretējais. Zāļu kombinācijas samazina mirstību: piemēram, ASCOT pētījums ar fiksētu perindoprila/amlodipīna kombināciju. [8] Zāļu kombinācijās var mazināties atsevišķo medikamentu blakusparādību biežums un intensitāte. Olmesartāna/amlodipīna kombinācijā ievērojami mazinās tūskas, ko samērā bieži izraisa amlodipīns viens pats, radot prekapilāro vazodilatāciju. [9] Perindoprila/amlodipīna kombinācija ir efektīvāka nekā šie medikamenti atsevišķi. Izskaidrojums - perindoprils izraisa postkapilāro vazodilatāciju. [10]

Daži kombinēto preparātu piemēri

• Losartāns/hidrohlortiazīds: HYZAAR (50/12,5 mg); FORTZAAR (100/25 mg).
• Enalaprils/hidrohlortiazīds: Enap HL (10/12,5 mg); Enap H (10/25 mg).
• Kandesartāns/hidrohlortiazīds: Atacand HCT (16/12,5 mg un 32/12,5 mg).
• Perindoprils/indepamīds: Noliprel, Noliprel forte, Prenewel (2/0,625 un 4/1,25 mg).
• Perindoprils/amlodipīns: Presteram (5/5; 5/10; 10/5 un 10/10 mg).
• Irbesartāns/hidrohlortiazīds: Avalide.
• Olmesartāns/hidrohlortiazīds: Mesar Plus (20/12,5; 20/25 mg).
• Valsartāns/hidrohlortiazīds: Diovan HTC (80/12,5; 160/12,5 un 160/25 mg).
• Valsartāns/amlodipīns: Exforge (160/10 mg).
• Telmisartans/hidrohlortiazīds: Micardis Plus (80/ mg); Pritor Plus (80/ mg).
• Trandolaprils/verapamils: Tarka (2/180 mg).
• Amlodipīns/hidrohlortiazīds: Lotrel (10/2,5; 10/5; 20/5; 40/5; 20/10 un 40/10 mg). [11]

Deviņu pētījumu meta-analīze parādīja, ka slimniekiem pēc 60 gadu vecuma ar sistolisko asinsspiedienu > 160 mmHg un diastolisko

Pēc amerikāņu datiem, 53% ārstētu slimnieku sasniedza mērķa asinsspiedienu

Ja neizdodas samazināt asinsspiedienu līdz vēlamajam līmenim ar trim dažādas darbības asinsspiedienu pazeminošiem medikamentiem, t. sk. vienam jābūt diurētiskam līdzeklim un visiem parakstītajiem medikamentiem jābūt optimālās, maksimāli efektīvās devās, tad arteriālo hipertensiju uzskata par rezistentu. Ja asinsspiedienu normalizē ar četriem vai vairāk medikamentiem, tad arī hipertensija jāuzskata par rezistentu. [13]

Precīza rezistentās hipertensijas prevalence nav zināma (20-30%).

Galvenie rezistentās hipertensijas riska faktori:

• vecums;
• aptaukošanās un mazkustīgs dzīvesveids;
• neveselīgs uzturs: trekna un šķiedrvielām nabadzīga barība, pārlieka alkohola un sāls lietošana;
• nopietnas blakus slimības: hroniska nieru slimība, diabēts;
• netiek mainīts dzīvesveids:
  • smēķēšana,
  • nepietiekama fiziskā aktivitāte,
  • neveselīga pārtika, maz šķiedrvielu,
  • uzbudinošas vielas - kofeīns, narkotiskie līdzekļi u. c.

• šķidruma retence (nepietiekama diurētiska ārstēšana un pārlieka sāls lietošana).

Jāatceras, ka neveiksmīgas medikamentozas ārstēšanas iemesls var būt nediagnosticēta un neārstēta sekundārā hipertensija, kas nereti ir gados veciem pacientiem: ģeneralizēta ateroskleroze, nieru parenhīmas slimības, renovaskulārās slimības, primārais aldosteronisms, feohromocitoma, Kušinga sindroms, intrakraniāls tumors, obstruktīva miega apnoja. Šādos gadījumos nepieciešama speciālista konsultācija un specializēta ārstēšana.

Ārstēšanas problēmas un rekomendācijas

• Mērīt asinsspiedienu divas reizes dienā (kamēr asinsspiediens nostabilizējas).
• Slikta slimnieku līdzestība. Jānodrošina, lai pacienti medikamentus lietotu pareizi un regulāri. Rekomendācijām jābūt vienkāršotām līdz minimumam: ja iespējams, nozīmējot ilgdarbības medikamentu kombinācijas un vienu reizi dienā. Kombinētās zāļu formas ievērojami palielina līdzestību. Ļoti svarīgas ir regulāras vizītes pie ģimenes ārsta un asinsspiediena mājas monitorings. [5]
• Neapmierinošas slimnieku zināšanas par savu saslimšanu un ārstēšanas rekomendācijām. Neapmierinošs slimnieku izglītības darbs, empātijas trūkums pret ģimenes ārstu.
• Ļoti svarīgi ārstēšanas procesā iesaistīt medmāsas, ārstu palīgus, farmaceitus.
• Svarīgi ārstēšanu sākt ar mazām medikamentu devām, pakāpeniski devas palielinot (solim jābūt ne mazākam par divām līdz četrām nedēļām).
• Ārsti baidās paaugstināt devas, baidās no jauniem medikamentiem, tāpēc nenozīmē medikamentus adekvātās devās un izvairās no jauniem medikamentiem un jaunām tehnoloģijām.
• Relatīvi imobiliem slimniekiem un pacientiem ar diabētu ir visai liels ortostātiskas hipotensijas risks. Nozīmīga problēma ir slimnieka transportēšanas grūtības, sociālā atbalsta deficīts un medikamentu augstās cenas.
• Diastoliskā spiediena pazemināšana Hypertension in the Very Elderly Trial, kur vidējais slimnieku vecums bija 84 gadi, parādīja: insultu biežums pēc 13 mēnešu ārstēšanas ar lizinoprilu vai hidrohlortiazīdu bija par 53% mazāks nekā placebo grupā. Ār­stēšanas grupā 80 gadu un vecākiem slimniekiem, kam asinsspiedienu pazemināja zem 140/90 mmHg, piecu gadu mirstība bija augstāka nekā slimnieku grupā ar augstāku spiedienu. Demence ārstēšanas grupā bija par 50% zemāka. Nav pētījumu par ārstēšanas efektivitāti slimniekiem ar asinsspiedienu starp 140 un 159 mmHg.
• Blakus slimības iespaido hipertensijas ārstēšanu un prognozi. Paralēli lieto medikamentus, kas paaugstina asinsspiedienu vai samazina hipotensīvo medikamentu efektivitāti.
• Vismaz viens medikaments jāieņem pirms gulētiešanas, lai samazinātu asinsspiedienu naktī.
• Pie speciālista jānosūta, ja ir aizdomas par specifisku sekundāru iemeslu vai ja hipertensija nenormalizējas sešu mēnešu ār­stēšanas laikā pie optimālas terapijas. [1]
• Jāseko jaunākajiem hipertensijas ārstēšanas pētījumiem un jāizmēģina jaunākie preparāti un to kombinācijas, jaunākās tehnoloģijas (piemēram, nieru artēriju radiofrekventā simpatektomija).