Arteriāla hipertensija (AH) ir viens no galvenajiem riska faktoriem kardiovaskulāriem un cerebrovaskulāriem notikumiem. AH ir ļoti plaši izplatīta saslimšana visā pasaulē un arī Latvijā. 1991. gadā Latvijā, 1997. gadā Rīgā un 2000. gadā Kuldīgas novadā veikti epidemioloģiskie pētījumi, kur secināts, ka apmēram pusei iedzīvotāju ir paaugstināts asinsspiediens (AS), bet vecuma grupās pēc 60 gadiem arteriāla hipertensija tika konstatēta 75% iedzīvotāju. Lai mazinātu kardiovaskulāro un cerebrovaskulāro notikumu risku, svarīgi normalizēt AS. Šajā rakstā apkopotas jaunākās AH ārstēšanas tendences.
Asinsspiediena līmeņa definīcija un klasifikācija
Vēlreiz atsauksim atmiņā - kas ir arteriāla hipertensija? Par AH sauc jebkuru ilgstošu arteriālā spiediena paaugstināšanos. AH ir asinsspiediena radīts spēks, kas iedarbojas uz asinsvada sieniņu un ko izsaka divi raksturlielumi - sistoliskais asinsspiediens (S), kas veidojas sistoles brīdī, un diastoliskais asinsspiediens (D), kas rodas diastoles brīdī. AH ir tad, ja sistoliskais asinsspiediens ir ≥ 140 mmHg un/vai diastoliskais ir ≥ 90 mmHg. Pareizi šos rezultātus noteikt atkārtotos mērījumos. AS klasifikācija:
- optimāls - ≤ 120 mmHg S un ≤80mmHgD;
- normāls- 120-129mmHgS un/vai 80-84mmHgD;
- augsti normāls- 130-139mmHgS un/vai 85-89mmHgD;
- 1. pakāpes hipertensija - 140-159 mmHg S un/vai 90-99mmHg D;
- 2. pakāpes hipertensija - 160-179 mmHg S un/vai 100-109 mmHgD;
- 3. pakāpes hipertensija- ≥180mmHgS un/vai ≥ 110mmHgD;
- izolēta sistoliska hipertensija- >140mmHgS un
Piebilde: ja sistoliskais un diastoliskais spiediens atbilst dažādām kategorijām, pakāpi nosaka pēc augstākās kategorijas.
AH diagnostika un novērtēšana
Diagnostika
- Atkārtoti AS mērījumi:
- AS mērīšana klīnikā,
- AS mērīšana mājās,
- diennakts AS monitorēšana.
- Anamnēzes iegūšana.
- Fizikāla izmeklēšana.
- Laboratora un instrumentāla izmeklēšana.
- Noteikt kopējo kardiovaskulāro (KV) risku:
- citus riska faktorus (RF),
- orgānu bojājumu.
Ja pacientam diagnosticēta AH, jāizvērtē RF, kas ietekmē prognozi. Kardiovaskulārie riska faktori un mērķa orgānu bojājumi apkopoti 1. tabulā.
1. tabula
Kardiovaskulārie riska faktori un mērķa orgānu bojājumi
Anamnēzes dati
No pacienta ar aizdomām par AH jāievāc anamnēzes informācija.
- AH ilgums un iepriekšējie asinsspiediena līmeņi.
- Sekundārās AH rādītāji:
- ģimenes anamnēzē nieru slimības, piemēram, policistoze;
- nieru slimība, urīnceļu infekcija, hematūrija, analgētiķu lietošana;
- medikamentu/vielu lietošana: orālie kontraceptīvie medikamenti, deguna pilieni, kokaīns, amfetamīns, steroīdi, NSPL, eritropoetīns, ciklosporīni;
- feohromocitoma, kam raksturīgas galvassāpes, trauksme, sirdsklauves, svīšanas epizodes;
- aldosteronisms, kam raksturīgas muskuļu vājuma epizodes un tetānija.
- Riska faktori:
- ģimenes un personīgā anamnēze par AH un KV slimībām, hiperlipidēmiju, cukura diabētu;
- smēķēšana;
- ēšanas paradumi;
- aptaukošanās, fiziska mazaktivitāte;
- personības īpatnības.
- Orgānu bojājumu simptomi:
- smadzenes un acis: galvas reiboņi, sāpes, traucēta redze, tranzistora išēmiska lēkme, jušanas vai motorais deficīts;
- sirds: sirdsklauves, sāpes krūtīs, elpas trūkums, potīšu tūska;
- nieres: slāpes, poliūrija, niktūrija, hematūrija;
- perifērās artērijas: aukstas ekstremitātes, mijklibošana.
- Iepriekšējā antihipertensīvā terapija: lietotie medikamenti, efektivitāte, blaknes.
- Nelabvēlīgi ārējās vides, personiskie un ģimenes faktori.
Subklīniska orgānu bojājuma (SBO) noteikšana
Sirds
Elektrokardiogrāfija palīdz novērtēt kreisā kambara hipertrofiju, pārslodzi, išēmiju un aritmijas. EHO kardiogrāfija labāk palīdz novērtēt kreisā kambara hipertrofiju, turklāt koncentriska hipertrofija norāda uz sliktu prognozi.
Attēls
Monoterapijas vai kombinētās terapijas stratēģija
Asinsvadi
Vērtīga ir US karotīdās artērijas skenēšana. Lielo artēriju rigiditāte vecākiem cilvēkiem veicina izolētu sistolisku hipertensiju. Artēriju rigiditāti var noteikt pēc pulsa viļņa izplatīšanās ātruma.
Nieres
AH gadījumā samazinās nieru funkcija un palielinās albumīna ekskrēcija. Pēc seruma kreatinīna var aprēķināt glomeruļu filtrāciju un kreatinīna klīrensu. Olbaltums urīnā ar strēmeles testu jānosaka visiem, bet, ja tas ir negatīvs, jānovērtē mikroalbumīnūrija.
Acs dibena apskate
To iesaka tikai smagas AH gadījumā. Nelielas retīnas pārmaiņas, izņemot jauniem pacientiem, ir nespecifiskas. Hemorāģijas, eksudāti un papillas tūska ir smagas hipertensijas gadījumā un norāda uz augstāku KV risku.
Smadzenes
Klusie smadzeņu infarkti, lakunārie infarkti, mikrohemorāģijas un baltās substances zudums ir bieži sastopami AH gadījumā. To var noteikt ar datortomogrāfiju un kodolmagnētisko rezonansi. Vecākiem cilvēkiem kognitīvās funkcijas testi palīdz novērtēt smadzeņu bojājumu.
Ārstēšana
Pirms terapijas
Sākot terapiju, jāapsver vairākas pozīcijas:
- pirmais un pats svarīgākais mērķis AH gadījumā ir maksimāli mazināt KV slimību risku. To nodrošina paaugstinātā AS un ietekmējamo RF mazināšana;
- visiem pacientiem AS jāsamazina vismaz zem 140/90mmHg un, ja tolerē, tad zemāk;
- mērķa asinsspiediens ≤130/80mmHg jāsasniedz pacientiem ar cukura diabētu, augsta un ļoti augsta riska pacientiem un pacientiem ar asociētiem klīniskiem nosacījumiem (insults, miokarda infarkts, nieru disfunkcija, proteīnūrija);
- lai gan izvēlēta kombinēta terapija, ir grūti pazemināt AS zem 140/90mmHg un īpaši zem 130/80mmHg. Grūtības to veikt ir vecākiem cilvēkiem, cukura diabēta un kardiovaskulārā bojājuma gadījumā;
- AS mērķi vieglāk sasniegt, ja antihipertensīvo ārstēšanu sāk pirms nozīmīga KV bojājuma attīstības.
Dzīvesveida pārmaiņas AH korekcijai
- Smēķēšanas pārtraukšana.
- Svara samazināšana (ĶMI 18,5-24,9).
- Diēta- palielināt augļu, dārzeņu lietošanu uzturā un samazināt piesātināto un kopējo tauku daudzumu.
- Samazināt vārāmās sāls uzņemšanu (ne vairāk kā 6g dienā).
- Mērena alkohola lietošana- vīriešiem 20-30g, sievietēm- 10-20g etilspirta.
- Fiziskas aktivitātes (piemēram, ātra iešana, lēna skriešana, peldēšanau.c.) 30-45min./3-4reizes nedēļā.
Kritēriji antihipertensīvās terapijas sākšanas fāzē
Lēmumu par antihipertensīvas terapijas sākšanu balsta divi kritēriji:
- sistoliskā un diastoliskā asinsspiediena līmenis;
- kopējais KV riska līmenis, ko nosaka RF, subklīniski orgānu bojājumi (SOB), CD un nieru vai KV slimība.
Ārstēšanas mērķi
- Galvenais mērķis- pazemināt AS (vēlams 130-139/80-89mmHg). Nav pārliecinošu pierādījumu veciem cilvēkiem, respektīvi, SAS pazemināšana zem 150mmHg.
- Mazināt KV risku.
- Novērst mērķa orgānu bojājumu (MOB).
- Sekot blakusparādībām, jo tās mazina pacienta līdzestību.
- AS pazemināšanas efektam jābūt 24stundas.
- Adekvāta preparātu izvēle, ko nosaka:
- iepriekšējā pieredze, ārstējot pacientu;
- riska profils, MOB esamība, KV, nieru slimības vai CD;
- pacienta izvēle;
- preparāta cena.
- AS mērķi vieglāk sasniegt, ja antihipertensīvo terapiju sāk pirms nozīmīga KV bojājuma attīstības.
AH terapijas izvēle
Norādījumi preparātu izvēlē dažādām pacientu grupām apkopoti 2. tabulā.
2. tabula
Antihipertensīvo preparātu izvēle terapijas sākšanai
Pacienti gados
Principi, kas jāņem vērā, izvēloties piemērotāko terapiju gados veciem pacientiem:
- sāk pakāpeniski;
- nepieciešama AS kontrole stāvus;
- jākombinē 2un vairāk preparāti;
- diastoliskā AS samazināšana zem 70mmHg- bet īpaši zem 60mmHg- paaugstina KV risku.
Pacienti ar cukura diabētu
Principi, kas jāņem vērā, izvēloties piemērotāko terapiju pacientiem, kas slimo ar cukura diabētu:
- svarīga ir svara mazināšana un sāls ierobežošana uzturā;
- ārstēšanas mērķis AS
- jāizvēlas preparāti ar nieres aizsargājošu iedarbību: angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEI) un angiotenzīna-2 receptoru antagonisti (ARB);
- ārstēšanas stratēģijā jāapsver ietekme uz kopējo KV risku, ieskaitot statīnus;
- insulīnrezistenci pasliktina beta adrenoblokatori (BAB) un tiazīdi.
Pacienti ar nieru funkciju traucējumiem
Principi, kas jāņem vērā, izvēloties piemērotāko terapiju pacientiem ar nieru funkciju traucējumiem:
- nieru disfunkcija un mazspēja saistāma ar ļoti augstu KV risku;
- AS mērķis ir 1g/dn;
- proteīnūrijas mazināšanai izmanto AKEI vai ARB, vai abus kopā;
- apsver arī statīnu un antiagregantu terapiju.
Pacienti ar metabolo sindromu (MS)
Principi, kas jāņem vērā, izvēloties piemērotāko terapiju pacientiem ar nieru metabolo sindromu:
- MS gadījumā biežāk ir mikroalbumīnūrija, kreisā kambara hipertrofija, artēriju frigiditāte;
- augsts KV un cukura diabēta attīstības risks;
- ļoti nozīmīgas ārstēšanā ir dzīvesveida pārmaiņas;
- pamata preparāti ir ARB un AKEI, kam vajadzības gadījumā pievieno kalcija kanāla blokatorus (KKB), kā 2.vai 3.solis ir mazas tiazīdu devas;
- jāizvairās no BAB, jo tie veicina CD, pieņemšanos svarā, pasliktina lipīdu profilu un insulīnrezistenci.
Hipertensija grūtniecības laikā
Ir vairāki AH veidi grūtniecībā:
- iepriekšēja hipertensija, kas ir pirms grūtniecības vai attīstījusies 20nedēļas pirms grūtniecības;
- gestācijas jeb grūtniecības hipertensija- grūtniecības inducēta hipertensija bez proteīnūrijas. Ja ir nozīmīga proteīnūrija (>300mg/l vai 500mg/24h), to definē kā preeklampsiju.
Terapijā rekomendē:
- vieglākai AH lieto metildopu, labetololu, KKB un retāk BAB;
- nav vēlami diurētiķi, jo tie mazina plazmas tilpumu.
Terapijas stratēģijas izvēle
Algoritms monoterapijas vai kombinētās terapijas stratēģijai - attēlā. Analizējot preparātu grupas, izveidotas rekomendācijas medikamentu izvēlei (skat. 3. tabulu).
3. tabula
Nosacījumi preparātu lietošanai un kontrindikācijas
Piemēri no praktiskās dzīves
- Sieviete, 52 gadi, ar paaugstinātu ĶMI, bet bez citiem SOB simptomiem. Pirmreizēji diagnosticēta AH, apmēram 2.pakāpes. Piedāvātu izvēlēties kombinētu terapiju ar nelielām tiazīdu un AKEI vai tiazīdu un ARB preparātu devām.
- Vīrietis, 62 gadi, ar paaugstinātu ĶMI, stenokardiju un dislipidēmiju. Ieteiktu kombinēt BAB+ diurētiķi+ statīni vai KKB+ tiazīdi+ statīni.
- Sieviete, 68 gadi, vecs miokarda infarkts un sirds mazspēja. Rekomendētu AKEI un/vai ARB+ diurētiķi; ja netiktu panākts vēlamais rezultāts, ieteiktu kombināciju no BAB un antialdosterona preparātiem.
- Vīrietis, 66 gadi, 2.tipa cukura diabēts, nieru mazspēja. Ieteiktu AKEI un/vai ARB+ cilpas diurētiķi.
Pacientu novērošana
Novērošanas biežums atkarīgs no riska kategorijas un AS līmeņa:
- medikamenta titrēšanas laikā pacients jānovēro biežāk, piemēram, katras 2-4nedēļas;
- pacientu ar zemu riska profilu un vieglu AH (augsti normālu vai 1.pakāpi), kas lieto monoterapiju, var kontrolēt ik 6mēnešus;
- ja AS ilgstoši ir labi kontrolēts, var mēģināt preparātu devu mazināt;
- antihipertensīvā terapija parasti lietojama visu mūžu.
