Arteriāla hipertensija. Viegli atrast, grūti saprast

Pareizs asinsspiediena mērījums

Lai gan paaugstināta asinsspiediena diagnostikai no aprīkojuma nepieciešama tikai asinsspiediena manžete, ļoti svarīga ir arī asinsspiediena mērīšanas tehnika (2. attēls).

Pareizi asinsspiedienu rekomendē mērīt cilvēkam, kurš ir mierīgi sēdējis vai gulējis 3—5 minūtes, pirms izmeklējuma nav smēķējis vai dzēris kafiju. Mērījums jāveic uz augšdelma, izvēloties atbilstoša izmēra manžeti, kas jāliek uz pašas rokas, nevis virs drēbēm. Asinsspiediena mērījumu veic uz abām rokām, pēc tam vēl divas reizes atkārto uz rokas, kur asinsspiediens izmērīts augstāks, un izrēķina vidējo no pēdējiem diviem mērījumiem. [3]

Rezultātu interpretācija un tālākā taktika

Kad veikts pareizs asinsspiediena mērījums, var ķerties klāt rezultātu izvērtēšanai. Asinsspiedienu pēc rezultāta iedala vairākās kategorijās (tabula).

Eiropas Hipertensijas biedrības 2023. gada vadlīnijās par normas asinsspiedienu tiek uzskatīts 120—129 mmHg sistoliskais un 80—84 mmHg diastoliskais. Ja asinsspiediens 130—139/85—89 mmHg, pacientam ir augsti normāls asinsspiediens, bet virs > 140/90 mmHg tiek uzskatīts par arteriālu hipertensiju. [3]

Kad aizdomāties par sekundāriem iemesliem?

Dažkārt jāizslēdz arī sekundāras hipertensijas cēloņi. Pēc pašreizējām rekomendācijām par sekundāriem hipertensijas iemesliem jādomā, kad:

• 2. vai 3. pakāpes hipertensija tiek konstatēta jaunam pacientam (< 40 gadus vecam) vai arī dokumentēta jebkuras pakāpes hipertensija bērnam,
• pēkšņs hipertensijas sākums pacientam, kuram līdz šim konstatēts normāls asinsspiediens,
• pacientam pēc ilgstoši veiksmīgas hipertensijas terapijas ir pēkšņas problēmas spiediena korekcijā,
• pacientam ir rezistenta arteriāla hipertensija, kas netiek kontrolēta ar atbilstošu medikamentozo terapiju,
• biežas hipertensīvās krīzes, lai gan medikamentozā terapija ir optimāla,
• klīniski vai bioķīmiski ir aizdomas par endokrīnu patoloģiju,
• ir klīniskas aizdomas par hipertensiju nieru artēriju bojājuma dēļ. [3]

Tiek uzskatīts, ka pilnīgi visu pacientu skrīnēšana uz sekundāriem arteriālas hipertensijas iemesliem nav mērķtiecīga, tomēr sekundāru hipertensiju nereti var atpazīt pēc iepriekš minētajiem kritērijiem. Biežāk sekundāras hipertensijas iemesli ir primārs aldesteronisms, nieru parenhīmas slimības vai nieru artēriju slimības, retāk — Kušinga sindroms, feohromocitoma, paraganglioma un dažādi iedzimti aortas bojājumi. Sekundāro iemeslu sastopamība pa vecumgrupām aplūkojama 3. attēlā.

Paaugstināts asinsspiediens jauniem cilvēkiem

Attiecībā uz bērniem un asinsspiedienu ir svarīgi sākt arteriālo spiedienu mērīt jau trīs gadu vecumā. Eiropas Hipertensijas biedrība iesaka to veikt manuāli ar fonendoskopu un atbilstoša izmēra manžeti, jo automātiskās ierīces bieži vien nav piemērotas bērna fizioloģijai. [3]

Bērnu un pusaudžu asinsspiediens pieaug līdz ar vecumu, augumu un svaru, tāpēc nav iespējams izmantot konkrētus skaitļus, lai definētu hipertensiju.

Hipertensija 1—15 gadu vecumā būs, ja mērījums ir vienāds vai virs 95. procentīles no vecuma, auguma un dzimuma asinsspiediena normas, kas ir fiksēts vismaz trīs mērījumos. Jauniešiem no 16 gadu vecuma hipertensija definēta kā spiediens ≥ 140/90 mmHg.

Augsts sistoliskais asinsspiediens

Izolēti paaugstināts sistoliskais asinsspiediens definēts kā sistoliskais > 140 mmHg un diastoliskais < 90 mmHg. Gados jauniem pacientiem tas biežāk ir vīriešiem. Bērniem un jauniešiem augsts sistoliskais asinsspiediens asociēts ar virssvaru un aptaukošanos. Izolēta sistoliska hipertensija (ISH) jauniem cilvēkiem ir ļoti heterogēna slimība, literatūrā lasāmas diskusijas par to, cik klīniski nozīmīga ir šī atrade, vai tā saistīta ar sliktāku prognozi un vai nepieciešama ārstēšana. Riska faktori līdzīgi kā klasiskas hipertensijas gadījumā — vīriešu dzimums, aptaukošanās, smēķēšana un pastiprināta sāls lietošana uzturā. Jauniem, atlētiskiem pacientiem ar ISH atšķirībā no cilvēkiem ar sēdošu dzīvesveidu būs vērojams arī augstāks perifērā pulsa spiediens, kas varētu būt palielinātas izsviedes un paātrinātas sirdsdarbības dēļ.

NB! Izolēti paaugstināta sistoliskā asinsspiediena gadījumā būtu svarīgi asinsspiedienu kontrolēt mājās, jo bieži vien šādi izpaužas baltā halāta hipertensija. Rekomendē šos pacientus regulāri apsekot un sākt izmaiņas dzīvesveidā.

Vecākiem cilvēkiem patoģenēze ir citāda: endotēlija disfunkcija, vaskulāra remodelācija un fibroze izraisa augstāku pulsa spiedienu un sistolisko asinsspiedienu. Novecojot sistoliskais spiediens pakāpeniski paaugstinās, savukārt diastoliskais ap 50—60 gadu vecumu sasniedz plato un pēc tam pazeminās. ISH ir visbiežākā hipertensijas forma cilvēkiem pēc 50 gadu vecuma, kā arī gandrīz visiem hipertensīviem pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem.

Gados vecākiem cilvēkiem ISH atšķirībā no jauniem cilvēkiem biežāk ir sievietēm un cilvēkiem ar lieko svaru, turklāt hipertensija asociēta ar lielāku risku kardiovaskulāriem notikumiem un mirstībai. Arī šeit būtiski veikt mērījumus gan mājās, gan ārsta kabinetā, lai ISH diferencētu no baltā halāta hipertensijas.

Ārstēšanas taktika

Pētījumos pierādīts, ka aktīva terapija ir būtiska gados vecākiem pacientiem: kopējā mirstība mazinās par 13 %, mirstība no kardiovaskulāriem notikumiem par 18 %, visi kardiovaskulārie notikumi — par 26 %. [4]

Lielāks ieguvums no terapijas sagaidāms vīriešiem, ≥ 70 gadus veciem pacientiem un tiem, kuriem anamnēzē kardiovaskulāri notikumi. Pētījumi apstiprina, ka neatkarīgi no vecuma, kad atklāta ISH, ārstēšana sniedz nozīmīgu kardiovaskulāru aizsardzību. Pirmās izvēles medikamenti būtu KKB un tiazīdiem līdzīgie diurētiķi, savukārt AKE inhibitori un ARB ir mazāk efektīvi, taču izmantojami gadījumos, kad ir sirds mazspēja, koronāro artēriju slimība, cukura diabēts vai hroniska nieru slimība.

Pētījumos monoterapija, ārstējot ISH, pierādīta kā mazāk efektīva, tāpēc vadlīnijas iesaka sākt ar duālo medikamentozo terapiju — arī gados vecākiem pacientiem, izvērtējot viņu blakusslimības un klīnisko stāvokli.

Dažādu pētījumu meta–analīzes rāda, ka optimāls sistoliskā spiediena mērķis pacientiem ar ISH būtu 140—150 mmHg, [5] bet, ja pacients labi panes terapiju un diastoliskais asinsspiediens nav pārāk zems, nākamais mērķis būtu 130—140 mmHg. Pētījumā SPRINT gan norādīts, ka nedrīkst pieļaut lielu diastoliskā spiediena kritumu, jo riski, ko tas var izraisīt, neatsver ieguvumus no pazemināta sistoliskā asinsspiediena. Kā viens no riskiem minēta orgānu hipoperfūzija, tāpēc iesaka diastolisko spiedienu nepazemināt zem 70 mmHg. Klīniskajā praksē gan tas ir grūti izdarāms, jo pacientiem jau sākotnēji diastoliskais spiediens ir 70—80 mmHg, bieži vien arī < 70 mmHg.

Ārstējot ISH, jāatrod zelta vidusceļš starp vislabāk sasniedzamo sistoliskā spiediena pazeminājumu un optimālām diastoliskā spiediena vērtībām, kas neradītu bažas par orgānu hipoperfūziju.

Augsts diastoliskais asinsspiediens

Izolēti paaugstināts diastoliskais asinsspiediens pacientam ir gadījumos, kad sistoliskais asinsspiediens < 140 mmHg, bet diastoliskais > 90 mmHg. Biežāk šādas hipertensijas sastopamība ir vecumā starp 30 un 39 gadiem ar pārsvaru vīriešu grupā. Zināms, ka šāds hipertensijas tips raksturīgs pacientiem ar lieko svaru vai aptaukošanos, īpaši centrāla tipa aptaukošanos, kas tiek saistīta ar metabolisko sindromu. Gados veciem pacientiem izolēta diastoliskā hipertensija gandrīz netiek novērota. [7]

Šobrīd dati liecina, ka pacientiem ar augstu diastolisko asinsspiedienu ir gan lielāks risks sistoliskās hipertensijas attīstībai, gan arī ilgtermiņā ir lielāks kardiovaskulāro notikumu risks, īpaši gados jauniem pacientiem. Analizējot klīniskā pētījuma PEACE rezultātus, tika konstatēts, ka 86,1 % no pacientiem ar diastolisko hipertensiju netika ārstēti vispār. [6]

Pārvaldības iespējas

Aktuālajās Eiropas Hipertensijas biedrības vadlīnijās pacientiem ar izolētu diastolisko hipertensiju tiek rekomendētas regulāras vizītes pie ārsta asinsspiediena novērtēšanai, kardiovaskulāro risku izvērtēšana un dzīvesveida korekcija.

Par medikamentozo terapiju sakarā ar klīnisko pētījumu trūkumu nepārprotami skaidras atbildes nav. Tomēr tā noteikti tiek rekomendēta augsta un ļoti augsta kardiovaskulārā riska pacientiem, kā arī gados veciem pacientiem, kuriem ir zināmas blakusslimības. Lēmumu par terapijas sākšanu gados jauniem (< 50 g. v.) pacientiem var apsvērt samērīgi pacienta stāvoklim, blakusslimībām un riska faktoriem.

Zems asinsspiediens

Bieži pacienti raizējas par zemu asinsspiedienu, taču svarīgi atzīmēt, ka sistoliskais asinsspiediens robežās no 120 līdz 90 mmHg un diastoliskais no 80 līdz 60 mmHg uzskatāms par optimālu. Par zemu asinsspiedienu klasificējams arteriālais spiediens < 90/60 mmHg. Pie cēloņiem pieskaitāma autonomās nervu sistēmas disfunkcija, piemēram, Parkinsona slimība, liels asins zudums, dehidratācija, cukura diabēts, aritmijas un grūtniecība.

Ne visiem pacientiem zems spiediens ir simptomātisks, bet cilvēkiem var būt galvas reibonis, vājums, neskaidra redze, galvassāpes. Bīstamās situācijās, kad hipotensija izraisa šoka stāvokli, nepieciešama neatliekama medicīniskā palīdzība.

Pacientam ar optimālu spiedienu, kas ir pie apakšējās robežas, terapija nav nepieciešama, taču būtu jāiesaka uzņemt pietiekamu šķidruma daudzumu, bet izteiktas simptomātikas gadījumā lietot produktus, kas asinsspiedienu paaugstina, — kafiju un sāļus ēdienus.

Svarīgi pieminēt ortostatisku hipotensiju, kad pēc piecelšanās un stāvēšanas trīs minūtes spiediens nokrītas par 20 mmHg no sistoliskā vai 10 mmHg no diastoliskā. Tas asociēts ar biežākiem kardiovaskulāriem notikumiem un lielāku mirstību. Ortostatiska hipotensija biežāk ir gados vecākiem pacientiem, tāpēc vizītē būtu nozīmīgi to izvērtēt.

Noslēgumā

Arteriālas hipertensijas diagnostika un terapija mēdz būt komplicētāka, nekā var šķist sākumā. Rakstā atspoguļoti, mūsuprāt, svarīgākie aspekti, kas jāņem vērā, izvērtējot arteriālā spiediena mērījumus un lemjot par iespējamo terapiju un tālāko diagnostikas un novērošanas plānu.