Arteriālā hipertensija. Rezistenta, pseidorezistenta un refraktāra

Jāņem vērā, ka ne visi pacienti ar AH ir vienas pakāpes kardiovaskulārā riska grupā. To paaugstina vīriešu dzimums, vecums, smēķēšanas anamnēze, hiperholesterinēmija, cukura diabēts, virssvars, pozitīva ģimenes anamnēze, agrīna menopauze, sēdošs dzīvesveids, tahikardija un dažādi psihosociālie un sociālekonomiskie faktori.

AH var izraisīt mērķa orgānu bojājumu, skarot faktiski visas orgānu sistēmas. Tāpēc, ārstējot pacientu, kam ir AH, jāpievērš uzmanība gan asimptomātiskām mērķa orgānu bojājuma pazīmēm, gan apstiprinātām kardiovaskulārām vai nieru slimībām, attiecīgi izvērtējot pacienta kardiovaskulāro risku.

Nevēlamu kardiovaskulāru un renālu notikumu skaits cieši saistīts ar arteriālo asinsspiedienu un nav strikti saistīts ar iedalījumu pēc iepriekš definētām asinsspiediena vērtībām.

Asimptomātisks mērķa orgānu bojājums:

• artēriju pārkaļķošanās,
• elektrokardiogrāfiski pierādāma kreisā kambara hipertrofija,
• ehokardiogrāfiski pierādāma kreisā kambara hipertrofija,
• mikroalbuminūrija vai paaugstināts albumīna—kreatinīna indekss,
• hroniska nieru mazspēja, GFĀ < 59 ml/min./1,73 m²,
• potītes—brahiālais indekss < 0,9,
• retinopātija. [4]

Apstiprināta kardiovaskulāra vai nieru slimība:

• cerebrovaskulāras komplikācijas: išēmisks vai hemorāģisks insults, transitoriska išēmiska lēkme,
• koronāra sirds slimība: miokarda infarkts, stenokardija, īpaši, ja bijusi nepieciešama revaskularizācija,
• ir aterosklerotiskas pangas,
• hroniskas sirds mazspējas attīstība neatkarīgi no kreisā kambara izsviedes frakcijas,
• perifēro artēriju slimība,
• priekškambaru mirgošana. [4]

Izvērtējot pacienta kardiovaskulāro risku, rekomendējams izmantot SCORE sistēmu, lai noteiktu risku fatālu kardiovaskulāru notikumu attīstībai desmit gados (1. tabula).

Rezistenta arteriālā hipertensija

Lai gan AH ārstēšana mūsdienās iespējama ar vairākām medikamentu grupām un to kombinācijām, labu asinsspiediena kontroli daļai pacientu diemžēl neizdodas sasniegt arī tad, ja medikamentu devas ir adekvātas un atbilst starptautiskām terapijas vadlīnijām.

Rezistenta AH 2018. gada Eiropas Kardiologu biedrības (ESC) [3] un 2020. gada Starptautiskās Hipertensijas biedrības vadlīnijās [4] definēta kā arteriālā asinsspiediena vērtība virs 140/90 mmHg pie nosacījuma, ka pacients lieto vismaz trīs medikamentu kombināciju, no kuriem vismaz viens ir diurētiķis maksimāli pieļaujamās (vai panesamās) devās, AH pierādīta kā nekontrolēta arī 24 stundu ambulatoros mērījumos, kā arī ir izslēgti pseidorezistentas hipertensijas cēloņi, it sevišķi līdzestības trūkums un sekundāri iemesli (IC).

2017. gada Amerikas Sirds slimību asociācijas un Amerikas Kardioloģijas kolēģijas Augsta asinsspiediena diagnostikas, izvērtēšanas un ārstēšanas vadlīnijās minēts stingrāks arteriālā asinsspiediena kontroles rādītājs (130/80 mmHg), kas nozīmē rezistentas AH izplatības pieaugumu par ~ 4 %. [5]

Jāņem vērā, ka Amerikas Sirds slimību asociācijas rekomendācijās par rezistentu hipertensiju uzskatīta tāda, kuras kontrolei nepieciešama ne mazāk kā četru medikamentu kombinācija; šāda rekomendācija ESC vadlīnijās nav atrodama.

Par rezistentu hipertensiju jādomā 10—30 % no visiem AH pacientiem, [3; 6] tomēr patiesa rezistenta AH sastopama tikai mazākajai pusei šo pacientu, pārējiem ir pseidorezistenta hipertensija. Atsevišķi jāizdala arī refraktāra hipertensija (~ 3 % no īstas rezistentas hipertensijas pacientiem).

Diagnostika

Pastiprināta uzmanība jāpievērš pacientiem ar aizdomām par iespējamu rezistentu hipertensiju, jo pacienti ar patiesu rezistentu hipertensiju ir augstākā kardiovaskulārā riska grupā. [3; 11]

Riska faktori rezistentas AH attīstībai:

• vīriešu dzimums,
• vecums ≥ 75 gadi,
• augstāks arteriālais asinsspiediens diagnosticēšanas brīdī un dzīves laikā,
• virssvars un aptaukošanās,
• cukura diabēts,
• arteriālas hipertensijas izraisīts mērķa orgānu bojājums.

Ir jānoskaidro šāda pacienta slimību un dzīves anamnēze:

• asinsspiediena līmenis un pacienta vecums diagnosticēšanas brīdī, kā arī augstākais iepriekš bijušais arteriālais asinsspiediens;
• pacienta dzīvesveids: fiziskās aktivitātes, kaitīgie ieradumi, papildu pārtikas piedevu u.c. vielu lietošana (alkohola patēriņš, smēķēšana, anabolisko steroīdu lietošana, narkotiskās vielas — kokaīns un amfetamīns);
• ģimenes anamnēze, īpaši ziņas par radiniekiem, kam AH diagnosticēta pirms 30 gadu vecuma.

Tāpat jāizvērtē antihipertensīvo medikamentu devas un lietošanas shēmas. Jāņem vērā, ka lietojamo tablešu skaits tieši saistāms ar līdzestību, tāpēc, ja tas iespējams, vēlams lietot kombinētos medikamentus.

Pseidohipertensijas iemesli

Jābūt arteriālā asinsspiediena mērījumiem ambulatori 24 stundu izmeklējumā, kā arī dienasgrāmatas veidā, pacientam pašam to mērot ar automātisku mērierīci. Jāizslēdz iespējamie pseidohipertensijas cēloņi.

• Līdzestības trūkums, kas var būt pseidorezistentas hipertensijas iemesls pat 50 % gadījumu. Pacienta līdzestību ietekmē ļoti daudzi faktori:
  • izglītības līmenis, [12]
  • informētības un sapratnes līmenis par savu slimību, tās smagums un komplikācijas,
  • depresija, vientulība, [13]
  • blakusslimību un medikamentozās terapijas ietekme, jo polifarmācija mazina līdzestību, var radīt blakusparādības medikamentu mijiedarbības dēļ, tāpēc pacients šos medikamentus nelieto; jāņem vērā, ka kombināciju medikamenti samazina lietojamo tablešu skaitu un uzlabo līdzestību, [12]
  • ģimenes ārsta un ārsta—speciālista pieejamība.
• “Baltā halāta” fenomens var būt iemesls 20—30 % pacientu. Šo fenomenu ārstniecības iestādē iespējams mazināt, ja arteriālo asinsspiedienu nemēra ārsts, bet gan medmāsa. [10; 14] 1987. gadā publicētā Mancia et al. pētījumā ārsta klātbūtnē pacientu vidējais sistoliskais asinsspiediens bija par 22 mmHg, bet diastoliskais — par 13 mmHg augstāks. Papildus varētu lūgt pacientam veikt arteriālā asinsspiediena mērījumu rezultātu pierakstu dienasgrāmatas veidā ambulatori, izmantojot kalibrētu automātisko asinsspiediena mērīšanas ierīci. Jāņem vērā, ka, izmantojot mehānisku sfigmanometru, paaugstināta muskuļu tonusa dēļ iespējama arteriālā asinsspiediena paaugstināšanās, [10; 15] turklāt jāapgūst arī pareiza tehnika asinsspiediena mērīšanai.
• Nepareiza arteriālā asinsspiediena mērīšanas tehnika (2. tabula).

• Izteikta brahiālo artēriju pārkaļķošanās, īpaši gados vecākiem pacientiem.
• Ārstējošā ārsta nevēlēšanās vai bailes izrakstīt maksimālās medikamentu devas.

Sekundāra hipertensija — iemesli

Svarīgi izslēgt sekundāras AH iespējamību. [16] Tas jādara visiem pacientiem, kam ir patiesa rezistenta hipertensija un pēkšņi sākusies arteriālā asinsspiediena labilitāte, pacientiem, kas jaunāki par 30 gadiem bez citiem riska faktoriem, bez aptaukošanās, ļaundabīga jeb spēcīgi izteikta hipertensija ar mērķa orgānu bojājumu, elektrolītu disbalanss, iekļaujot hipokaliēmiju un metabolisku alkalozi.

• Renovaskulāras hipertensijas gadījumā sastopama smagas pakāpes (> 180/120 mmHg) hipertensija, kas nereti attīstās pēc 55 gadu vecuma. Šiem pacientiem klīniski var būt citu iemeslu neizskaidrota strauja nieru funkcijas pasliktināšanās pēc AKE inhibitoru vai angiotensīna II receptoru blokatoru (ARB) lietošanas sākšanas, nereti mēdz būt neatliekami kupējamas hipertensīvas krīzes ar plaušu tūsku. Attēldiagnostiski iespējams atrast hemodinamiski nozīmīgas aterosklerotiskas izmaiņas asinsvados un iespējama citādi neizskaidrojama nieru izmēru asimetrija > 1,5 cm.
• Primāra hiperaldosteronisma gadījumā laboratoriskā atradē iespējams atrast hipokaliēmiju, kā arī vieglas pakāpes hipernatrēmiju. Tomēr jāņem vērā, ka lielākajai daļai pacientu hipokaliēmiju rutīnas analīzēs varētu nekonstatēt, tāpēc visiem pacientiem ar aizdomām par sekundāru AH rekomendējams izslēgt primāru aldosteronismu.
• Sekundāras hipertensijas iemesls var būt obstruktīva miega apnoja, biežāk vīriešiem ar lieko svaru. Miega laikā atslābstot faringeālajiem muskuļiem, uz brīdi tiek aizvērti elpceļi, izraisot krākšanu un apnojas epizodes. Šie pacienti sūdzas par izteiktu nogurumu un miegainību, biežām galvassāpēm, apjukuma epizodēm, garastāvokļa nomākumu, objektīvi atrodams augsts arteriālais asinsspiediens, biežāk attīstās dzīvībai bīstamas aritmijas.
• Feohromocitomas gadījumā vērojama paroksismāla, bieža arteriālā asinsspiediena celšanās hipertensīvu krīžu veidā, kā arī triāde — galvassāpes, sirdsklauves un svīšana.
• Kušinga sindroms (arī tāds, ko izraisījusi glikokortikosteroīdu lietošana) klīniski var izpausties kā facies lunata jeb mēnessveidīga seja, centrāla aptaukošanās, proksimālo muskuļu grupu vājums, ekhimozes.
• Hipotireoze un primāra hiperparatireoze var izpausties ar hiperkalcēmiju, savukārt tā var mainīt asinsvadu reaktivitāti un nieru funkciju.
• Aortas koarktācija ir viens no biežākajiem sekundāras hipertensijas cēloņiem bērniem. Visbiežāk vērojama hipertensija augšējās ekstremitātēs ar brahiofemorālu aizturi un zemu arteriālo asinsspiedienu apakšējās ekstremitātēs.

Dažādu medikamentu un citu vielu izraisīta sekundāra hipertensija

• Perorāli lietojamo kontracepcijas līdzekļu ietekmē arteriālais asinsspiediens var paaugstināties par 3—6/2—5 mmHg, taču ~ 5 % sieviešu pieaugums ir izteiktāks. [18]
• Ķīmijterapija. Sekundāras hipertensijas cēlonis var būt saistīts ar ķīmijterapijas izraisītas mikrovaskulāras trombozes izsauktu nieru bojājumu. [19]
• Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, selektīvie COX–2 inhibitori var izraisīt nātrija aizturi un hipervolēmiju, paaugstinot arteriālo asinsspiedienu.
• Simpatomimētiķi (dekongestanti, diētas palīglīdzekļi u.c.).
• Glikokortikosteroīdi.
• Antidepresanti.
• Angioģenēzes inhibitori.
• Tirozīnkināzes inhibitori.
• Eritropoetīns.
• Lakrica.
• Narkotiskās vielas — kokaīns, amfetamīns. [16; 17]

Refraktāra hipertensija

Refraktāra hipertensija tiek definēta kā nekontrolēta arteriāla hipertensija, lai gan pacients lieto piecu dažādu grupu medikamentu kombināciju, no kuriem viens ir tiazīdam līdzīgais diurētiķis (indapamīds vai hlortalidons) un viens ir minerālkortikoīdu receptoru antagonists (spironolaktons). Šiem pacientiem ir ļoti augsts risks kardiovaskulārām komplikācijām. [5]

Ārstēšanas pamatprincipi

1. Dzīvesveida pārskats un izmaiņas. Īpaši svarīgs ir sāls saturs uzturā (rekomendēts ne vairāk kā 5 g dienā), alkohola lietošanas paradumi, svara kontrole (ja nepieciešama) un kvalitatīva miega apjoms vismaz sešas nepārtrauktas stundas diennaktī. Ar pacientu jāpārrunā medikamentu lietošanas paradumi un nozīmība. Jāizvērtē, vai medikamenti tiek lietoti maksimāli panesamās devās, līdzestības uzlabošanai jālieto kombinētie medikamenti (I B).

2. Ja iespējams, tad jāpārtrauc to medikamentu lietošana, kas var paaugstināt arteriālo asinsspiedienu, kā arī jāizslēdz sekundāras hipertensijas cēloņi.

3. Medikamentoza terapija, papildinot iepriekš sākto standarta terapiju (vismaz trīs medikamentu kombinācija, no kuriem viens ir diurētiķis).

• Diurētiķi. Rekomendēts lietot tiazīdiem līdzīgu garas darbības diurētiķi (hlortalidonu vai indapamīdu). Diurētiķu lietošana un diēta ar mazu sāls saturu īpaši svarīga ir pacientiem ar hronisku nieru mazspēju. Jāņem vērā: ja GFĀ ir mazāks par 30 ml minūtē, rekomendējami cilpas diurētiķi.
• Minerālkortikoīdu receptoru antagonisti. Aldosteronu bloķējošā efekta dēļ kā ceturtais medikaments rekomendēts spironolaktons līdz 50 mg/dnn (I B rekomendācija ESC vadlīnijās). Tomēr jāņem vērā, ka spironolaktonu rekomendē pievienot tikai pacientiem ar GFĀ virs 45 ml/min., kā arī kālija līmeni ne vairāk kā 4,5 mmol/l. Jāatceras, ka, pievienojot spironolaktonu, pēc terapijas sākšanas un pēc tam vismaz reizi gadā jākontrolē kreatinīna un elektrolītu (sevišķi kālija) līmenis asins plazmā un medikamenta deva palielināma pakāpeniski. Kā alternatīvi līdzekļi rekomendēti eplerenons vai amilorīds (I B).
• Ja pacienta sirds frekvence miera stāvoklī pārsniedz 70 sitienus minūtē, rekomendēts pievienot bēta blokatorus — bisoprololu (I B ESC vadlīnijās) vai vazodilatējošus bēta blokatorus labetalolu, karvedilolu vai nebivololu. Kā alternatīva pievienojams doksazosīns (I B ESC vadlīnijās).
• Zems pierādījumu līmenis ir atsevišķos avotos minētajai rekomendācijai pievienot hidralazīnu un minoksidilu, ja asinsspiediena kontrole joprojām nesekmīga.

4. Nieru artēriju denervācija un miega artērijas sinusa baroreceptoru stimulācija. Šajā jomā pētījumi vēl turpinās, neviena no metodēm nav oficiāli apstiprināta rezistentas AH ārstēšanai. [3; 20]

KOPSAVILKUMS

• Pacienti ar patiesu rezistentu hipertensiju ir augstākā kardiovaskulārā riska grupā.
• Pacienti ar refraktāru arteriālu hipertensiju ir ļoti augsta riska grupa kardiovaskulārām komplikācijām.
• Diagnosticējot rezistentu arteriālu hipertensiju, vispirms jāizslēdz iespējamie pseidohipertensijas un/vai sekundāras hipertensijas cēloņi.
• Ārstēšanā būtiskas dzīvesveida korekcijas, lietoto medikamentu pārskatīšana un devu pielāgošana.

Foto: Freepik.com