Antibiotiku profilakse urīnceļu infekcijas gadījumā

Pētījumos par primārās aprūpes pacientēm konstatēts, ka 53 % sieviešu, kas vecākas par 55 gadiem, un 36 % gados jaunāku sieviešu viena gada periodā pieredz UCI recidīvu. [2] Tieši tāpēc aktuāls ir jautājums par recidivējošas UCI adekvātu ārstēšanu.

Terminu “recidivējoša urīnceļu infekcija” lieto tādas urīnceļu infekcijas apzīmēšanai, kas atkārtojas divas reizes sešos mēnešos vai trīs reizes divpadsmit mēnešos. [1; 15]

Raksturīgākie UCI simptomi ir bieža, sāpīga, neatliekama urinācija, iespējamas arī sāpes suprapubikālajā rajonā. Svarīgi ir pareizi diagnosticēt recidivējošu UCI un nejaukt to ar asimptomātisku bakteriūriju. 

Tās gadījumā ir pierādīta baktēriju klātbūtne urīnā, bet nav neviena klīniska simptoma.

Tas ir ļoti svarīgi no terapijas viedokļa, lai nevajadzīgi nenozīmētu antibakteriālu terapiju asimptomātiskas bakteriūrijas gadījumos, kad tas nav nepieciešams.

Pastāvot recidivējošas urīnceļu infekcijas simptomiem, vienmēr jāpārdomā, vai pacientam nav nepieciešama cita speciālista (urologa vai ginekologa) konsultācija. 1. tabulā uzskaitītas patoloģijas, kuru gadījumā pacients būtu jāizmeklē padziļināti.

Speciālista padoms nepieciešams šādos gadījumos:

• pacientiem ar recidivējošu augšējo urīnizvadceļu infekciju,
• pacientiem ar apakšējo urīnizvadceļu infekciju, ja nav atrasts iespējamais iemesls,
• pacientēm postmenopauzē bez riska faktoriem, bet ar recidivējošu UCI gaitu kā galveno problēmu. [20]

Ginekoloģisku simptomu gadījumā kā riska faktori jāizslēdz seksuālās pārneses ceļi, jāatceras arī par atrofisku vaginītu, kas var radīt UCI simptomātiku. Pirms sākam ārstēt recidivējošu UCI, vajadzētu pārdomāt iespējamos riska faktorus, kas var veicināt UCI attīstību (2. tabula).

Ļoti svarīgi pirms antibakteriālo preparātu kursa ir noteikt mikrofloru urīnā. Paraugs urīna izmeklējumam jāņem no vidējās strūklas daļas, un, lai izvairītos no piesārņošanas, paraugņemšanas gaita ir jāizstāsta pacientam.

Recidivējošas UCI terapijas plāns

1. Koriģēt jebkuru urīnceļu infekcijas veicinošo riska faktoru un pārskatīt pacientes ieradumus.
2. Antibakteriālā terapija uzliesmojuma gadījumā.
3. Neantibakteriālā profilakse:

• hormonālā terapija,
• imūnaktīvā terapija,
• probiotiskie līdzekļi,
• profilakse ar dzērvenēm,
• profilakse ar D–mannozi,
• endovezikālas instalācijas.

4. Antibakteriālā profilakse:

• ilgstoša antibiotiku lietošana mazās devās,
• postkoitālā profilakse. [7]

Riska faktoru un ieradumu pārskatīšana iekļauj:

• rekomendēt pacientēm lietot vairāk šķidruma (2—3 l dienā) un biežāk iet urinēt,
• ja sāpes ir izteiktas, lietot paracetamolu vai ibuprofēnu,
• seksuāli aktīvām sievietēm:
  • urinācijas ieteikumi pēc dzimumkontakta,
  • izvairīties no spermicīdu pastas un diafragmas kontracepcijas metodēm,
• nelietot kosmētiskus vannas vai dušas līdzekļus,
• ievērot perineālo higiēnu (noslaucīšanās virziens no priekšas uz mugurpusi). [15]

Neantibakteriāli līdzekļi profilaksei

Neantibakteriāli līdzekļi recidivējošas urīnceļu infekcijas terapijai:

• vagināli estrogēnu preparāti postmenopauzes sievietēm,
• perorāls imūnstimulants, piemēram, Uro–Vaxom OM–89, atsevišķos gadījumos var dot labākus rezultātus nekā placebo, [17]
• nav vēl droši pētījumi, kas liecinātu par laktobaciļu perorālas lietošanas ievērojamu efektivitāti, [26]
• izmēģināt tādus uztura bagātinātāju grupas produktus kā D–mannoze, kas samazina baktēriju adhezivitāti pret urīnceļu gļotādu. [18] D–mannozi parasti nozīmē pa 0,5—2 g dienā,
• metenamīns, kas urīnizvadceļos pārveidojas par formaldehīdu un kopā ar C vitamīnu var paskābināt urīna reakciju (vēlams pH < 5,5), [5; 8]
• izmēģināt dzērveņu produktus, to darbībai ir gan piekritēji (ASV vadlīnijas), gan noliedzēji (Eiropas vadlīnijas). Proantocianidīni, kas ir dzērveņu sastāvā, samazina baktēriju pielipšanu urīnceļu gļotādai. [6] Jāatceras, ka dzērvenes var potenciāli pastiprināt antikoagulantu iedarbību,
• jāņem vērā, ka dzērveņu produktu un D–mannozes lietošana var ietekmēt arī glikozes līmeni asinīs,
• ja neviens no minētajiem profilakses un personīgās higiēnas ieteikumiem nav efektīvs, jāapsver antibakteriāla profilakse.

Antibakteriāla profilakse

Antibakteriālo profilaksi iedala:

• ilgstoša ikdienas antibakteriāla profilakse,
• postkoitāla profilakse,
• “intermitējoša pašterapija”. [16]

Postkoitālā profilaktiskā terapija

Izmanto, lai samazinātu UCI recidivēšanos, tika rekomendēta jau pagājušā gadsimta 70. gados. [30] Efekts no postkoitālas antibiotiķu lietošanas var būt terapeitisks, ja UCI simptomātika attīstās pēc dzimumkontakta. Protams, jāņem vērā — ja pacientei saglabājas augsta temperatūra, drudzis, sāpes sānos, jāmeklē medicīniska palīdzība.

Ja visi profilaktiskie pasākumi tiek ievēroti un īslaicīga vai postkoitāla antibiotiku lietošana tomēr nav efektīva, kā profilaktiskās terapijas solis jāapsver ilgstoša antibiotisko līdzekļu lietošana. Pirmajā vietā postkoitālā profilaktiskā terapijā rekomendēti nitrofurānu grupas medikamenti nitrofurantoīns 100 mg vai trimetoprims/sulfametoksazols 80/160 mg, vai cefaleksīns 250 mg vienreizējā devā. [7]

Ilgstoša antibakteriālā profilakse

Vienmēr jāatceras, ka ilgstoša antibakteriāla terapija var veicināt antibakteriālās rezistences veidošanos.

Pacientes jāinformē, ka ilgstoša antibakteriālā profilakse nav terapija visam mūžam. Visas pārmaiņas terapijā ir rūpīgi jādokumentē.

Vīriešiem un grūtniecēm terapija būtu jāsaskaņo ar attiecīgo specialistu (urologu, ginekologu). Terapijas nozīmēšanā jāņem vērā:

• terapijas laikā var būt nepieciešama jebkura izmeklēšana (piemēram, USG),
• iepriekšējo gadījumu simptomu smagums un veidošanās biežums,
• ilgstošas antibiotiķu lietošanas risks,
• iespējamo komplikāciju attīstība,
• iepriekšējo urīna uzsējumu un antibiotiķu jutīguma rezultāti,
• iepriekš lietoto antibakteriālo preparātu efektivitāte vai rezistence,
• pacienta vēlme lietot konkrēto medikamentu.

Antibakteriālo preparātu profilaktiskas lietošanas laikā varētu būt šādas problēmas:  risks veidoties antibakteriālai rezistencei, iespējamas terapijas blaknes medikamenta lietošanas laikā, sešu mēnešu laikā nepieciešams terapiju pārskatīt. Pacients jāinformē, kad meklēt ārsta palīdzību (ja UCI simptomi progresē vai pievienojas akūta UCI).

Antibakteriālo preparātu izvēle

Izrakstot antibakteriālo līdzekli, jāņem vērā:

• urīna uzsējuma atbilde un antibakteriālo preparātu jutīgums,
• jāapsver pacienta blakusslimības,
• jāzina nieru funkcionālie rādītāji,
• jāapsver iespējamās kontrindikācijas konkrētā medikamenta lietošanai,
• pacients jābrīdina par iespējamajām blaknēm un jāizskaidro rīcība šajos gadījumos.

Profilaktiskās antibakteriālās terapijas kurss var ilgt 6—12 mēnešus. Retākos gadījumos, kad UCI nepadodas korekcijai, kurss var būt vēl ilgāks (12—24 mēnešus). [22]

Lai samazinātu UCI recidīvu biežumu, jāiesaka dienas gaitā lietot pietiekamu šķidruma daudzumu. Var rekomendēt arī fitoterapiju. Uz nakti šķidruma lietošanu pārtrauc un katru dienu īsi pirms gulētiešanas lieto kādu no 3. tabulā uzskaitītajiem preparātiem, kas rekomendēti Eiropas Urologu asociācijas vadlīnijās [7] un ASV/Kanādas Urologu asociācijas vadlīnijās. [4]

Nitrofurantoīns

Tiek nozīmēts 100 mg devā lietošanai postkoitāli vai 50 mg uz nakti ilgstošai terapijai. Lietojot nitrofurantoīnu, jāievēro vairāki momenti.

• Pirms terapijas jāpārbauda nieru funkcionālās spējas, sevišķi gados vecākām pacientēm. Nelietot preparātu, ja glomerulu filtrācijas ātrums (GFĀ) zem 45 ml/min.
• Nelietot glikozes–6–fosfātdehidrogenāzes deficīta gadījumā.
• Uzmanīgi lietot pacientēm ar anēmiju, cukura diabētu, kā arī B12 vitamīna un folskābes deficīta gadījumā, pacientēm ar plaušu slimībām un aknu funkciju traucējumiem.
• Terapijas laikā ik 3—6 mēnešus jākontrolē plaušu simptomātika, asins analīzes, nieru un aknu funkcijas.
• Jāatceras par varbūtību attīstīties plaušu un aknu fibrozei, kas var izpausties diezgan akūti.
• Jābrīdina pacientes par perifērās un acu neiropātijas attīstības risku.
• Iespējamās neonatālās hemolīzes dēļ izvairīties no lietošanas grūtniecības laikā.

Latvijas apstākļos varētu rekomendēt arī Latvijā ražoto šķīstošo furagīnu pa 50 mg dienā. Nitrofurānu grupas preparāti (nitrofurantoīns, šķīstošais furagīns) antibakteriālo rezistenci parasti neveido, kas mūsdienās ir ļoti svarīgi.

Pētījums no Nīderlandes [29] rāda, ka vairāk nekā 444 000 pacientiem nitrofurantoīna efektivitāte pārspēj trimetoprima/sulfametoksazola un fosfomicīna efektivitāti, ja GFĀ > 60 ml/min. Taču, ja nieru funkcijas samazinās (GFĀ < 60 ml/min.), nitrofurānu efektivitāte atkāpjas iepriekš minēto preparātu priekšā.

Trimetoprims

Tiek nozīmēts 200 mg devā lietot postkoitāli vai 100 mg uz nakti ilgstošai terapijai.

• Jāuzmanās no hiperkaliēmijas, ja pacients lieto angiotensīnu konvertējošo enzīmu inhibitorus (AKEI), angiotensīna receptoru blokatorus (ARB) un spironolaktonu.
• Nieru bojājumi: nelietot, ja GFĀ < 15 ml/min. un konsultēties ar nefrologu, ja GFĀ sāk samazināties zem 30 ml/min. Var veidoties preparāta kumulācija.
• Ja pacientam ir drudzis, izsitumi uz ādas, mutes dobumā veidojas čūlas, zemādā ir zilumi un parādās recēšanas traucējumi, jāaizdomājas par asins slimību attīstību.
• Teratogenitātes risks grūtniecības 1. trimestrī (folātu antagonists).

Citi

• Amoksicilīns 500 mg devā postkoitāli vai 250 mg uz nakti ilgstošai terapijai. Jāuzmanās alerģijas pret penicilīnu dēļ.
• Cefaleksīns 500 mg devā postkoitāli vai 125 mg uz nakti ilgstošai terapijai. Jāuzmanās alerģijas pret penicilīnu dēļ. Uzmanīgi lietot nieru funkciju traucējumu gadījumā.
• Fluorhinolonus nerekomendē profilaktiskai antibakteriālai terapijai, jo tie veicina rezistences veidošanos pret mikroorganismiem, un tos vajadzētu atstāt situācijām, kad nepieciešama nopietna antibakteriālā terapija. [15]
• Arī plaša β laktāma grupas preparātu lietošana varētu straujāk veicināt gastrointestinālās floras pārmaiņas, veicināt pseidomembranoza kolīta (klostrīdijas) attīstību, stimulēt baktēriju rezistences veidošanos un sēnīšu augšanu.
• Nav vēl pietiekami lielas pieredzes fosfomicīna trometamola lietošanai ilgstošā režīmā. [24; 28] Preparātu nozīmē pa 3,0 g ik 10 dienas, kaut daži autori rekomendē pat biežāk.

Terapijas izvērtēšana

Antibiotiku profilaktiskās terapijas efektivitāti pārskatīt ik 6—12 mēnešus, lai lemtu par terapijas pārtraukšanu. Jāņem vērā profilakses efekts; apsvērt tālāko taktiku — turpināt, apturēt vai mainīt profilaktisko antibakteriālo terapiju. Atgādināt pacientēm par personīgās higiēnas un ieradumu pārskatīšanu.

Ja terapijas laikā pacientei veidojas rezistence pret konkrēto preparātu, profilaktiskā terapija ir jāpārtrauc un jāpārdomā tālākā taktika.

Ja terapija ir pārtraukta, jārēķinās ar medikamenta izvēli akūtas infekcijas attīstības gadījumā.

Profilaktiskās terapijas pārtraukuma gadījumā terapiju atsāk, ņemot vērā urīna uzsējuma rezultātus, un iepriekšējo medikamentu atjauno tikai tad, ja urīna uzsējuma atbildē saglabājusies jutība.

Ja sešu mēnešu laikā ir vairāki (> 3) šādi terapijas pārtraukumi vai ja uzsējumā mikroflora ir rezistenta pret lietoto preparātu, profilaktiskā terapija jāuzskata par neefektīvu un ir jāpārtrauc.

Profilaktiskās terapijas apturēšana

Pacientēm jāsaprot, ka pie profilaktiskās terapijas jāatgriežas pat līdz 50 % gadījumu, jo gļotādas iekaisums var vēl nebūt pilnībā izārstēts. [3]

Taču daudzos gadījumos profilaktiskās antibakteriālās terapijas apturēšana nodrošina normālu urīnizvadceļu funkciju un terapijas atjaunošana vairs nav nepieciešama.

Profilaktiskās antibakteriālās terapijas atjaunošana

Pēc profilaktiskās terapijas apturēšanas veikt analīžu kontroli un izmeklēt pacienti. Ja izmeklēšana pabeigta un nav neviena no 1. tabulā uzskaitītajiem simptomiem, nepieciešamības gadījumā atjaunot terapiju. Pēc trīs mēnešiem izmeklējumus vajadzētu pārskatīt, lai lemtu par tālāko pacientes terapiju.

Urīnceļu katetrizācija un recidivējoša UCI

• Mākoņains urīns pacientiem ar katetru vēl neliecina par UCI.
• UCI diferencējot no asimptomātiskas bakteriūrijas, pamatojumam neizraudzīties strēmelītes raudzi.
• Pārskatīt klīniskos simptomus, lai mēģinātu diferencēt citus infekcijas iemeslus.
• Lai izvairītos no UCI, kas asociēta ar īslaicīgi implantētu vai ilglaicīgi lietotu katetru vai nefrostomu, antibakteriālo profilaksi nelietot rutīnā. [1]
• Ja nepieciešama antibakteriālā profilakse, vadīties no urīna uzsējuma atbildēm.

Antibakteriālā profilakse bērnu vecumā

Ja bērniem bez vezikoureterālā sindroma (VUR) simptomiem recidivējoša UCI attīstās vairāk nekā trīs reizes gada laikā, nepieciešama profilaktiska antibakteriālā terapija. [9] Līdzīga ir taktika VUR pacientiem. Antibakteriālā profilakse samazina UCI recidīvu skaitu, bet neietekmē rētu veidošanos. [14]

VUR sastop līdz 1—3 % jaundzimušo. Bērniem ar UCI un febrilu temperatūru VUR konstatē 30—40 % gadījumu. [13] VUR ar UCI simptomātiku izraisa pielonefrītu, nieru rētošanos, arteriālu hipertensiju un hronisku nieru mazspēju. [23]

Ja nozīmē antibakteriālo profilaksi, tad biežāk rekomendē:

• trimetoprimu—sulfametoksazolu 2 mg/kg ķermeņa masas reizes devā sešu mēnešu periodam,
• nitrofurantoīnu 1—2 mg/kg kā reizes devu sešu mēnešu periodam. [27]

Pieņemts, ka VUR ar drudzi un infekciju anamnēzē, zarnu un urīnpūšļa disfunkciju, VUR III—IV pakāpi ir biežākās indikācijas profilaktiskai antibakteriālai terapijai. [19] Netiek rekomendēta dzērveņu un probiotiku lietošana rutīnā, kas stāvokli neuzlabo pietiekamā mērā, bet var veicināt zobu kariesu, caureju, sliktu dūšu, aizcietējumus vai aptaukošanos. [25; 26]

Noslēgumā

Profilaktiskā antibakteriālā terapija var papildināt terapijas principus recidivējošas urīnceļu infekcijas pacientiem un uzlabot ārstēšanas rezultātus.