Alerģisks rinīts (AR) ir alergēnu ierosināts, IgE mediēts deguna gļotādas iekaisums. Klasiski tas izpaužas ar vienu vai vairākiem simptomiem — aizliktu degunu, izdalījumiem no deguna, niezi un šķaudīšanu. Tomēr šķietami vieglā slimība pacientam var būt ļoti traucējoša, ko pierāda arvien jauni AR pacientu dzīves kvalitātes un miega traucējumu izvērtēšanas pētījumi.
Alerģiska rinīta raksturojums
AR sastopamība pasaulē arvien pieaug. Dažādos literatūras avotos sastopamības rādītājs variē 5—50 % robežās, ko nosaka iekļauto pacientu vecums un pētījumā izmantotās diagnostikas metodes. Elites sportistiem alerģiska rinīta izplatība ir pat 21—56 %.
Neārstēts AR iet roku rokā ar bronhiālās astmas paasinājumu, var komplicēties ar sinusītu, otītu, vājāku koncentrēšanos, darba un mācīšanās traucējumiem. Arvien pieaugoša AR sastopamība rada arī lielākas tiešās un netiešās ar veselību saistītās izmaksas skolas un darba kavējumu, ārsta apmeklējumu dēļ.
Alerģiska rinīta gaita
Tā kā sensibilizācija pret alergēnu parasti notiek vairāku gadu laikā, bērniem līdz divu gadu vecumam alerģiskas iesnas nav raksturīgas.
Tradicionāli AR raksturīgs bērniem un jauniešiem. Pētījuma ISAAC dati rāda, ka bērniem 6—7 gadu vecumā AR sastopamības rādītājs ir 8,5 %, 13—14 gadu vecumgrupā — vidēji 14 %. Pusmūža gados AR parasti nesākas, tā attīstība iespējama vien nozīmīgu vides izmaiņu gadījumā — mājsaimniecībā parādās jauns mājdzīvnieks vai cilvēks pārceļas uz citu vidi/klimata joslu.
Diferenciāldiagnozes
AR simptomi ir nespecifiski, ir daudz diferencējamu diagnožu.
Bērniem, kas jaunāki par diviem gadiem
Tā kā sensibilizācija notiek vairākus gadus, tad bērniem ar hroniskām iesnām pirmajos divos gados jāapsver adenoīdu hiperplāzija, hronisks sinusīts, iedzimtas patoloģijas (hoānu atrēzija), svešķermeņi, deguna polipoze.
Bērniem pēc divu gadu vecuma un pieaugušajiem
Akūts infekcijas izraisīts rinīts (biežāk vīrusu izraisīts).
Hronisks nealerģisks rinīts — hroniski aizlikts deguns un/vai rinoreja, ko pastiprina strauja temperatūras maiņa, stipras smaržas, alkohols. Šķaudīšana un deguna nieze šajā gadījumā nav raksturīga. Bieži mēdz būt galvassāpes, smaržas zudums, sinusīti. Šajā grupā iekļaujams vazomotorisks rinīts, kā arī nealerģisks rinīts ar eozinofīliju (NARES).
Hronisks rinosinusīts. Deguna eju un blakusdobumu gļotādas iekaisums, kas par spīti medicīniskām manipulācijām ilgst vairāk par 12 nedēļām. Šai diagnozei nepieciešami vismaz divi no šiem simptomiem:
izdalījumi no deguna,
aizlikts deguns,
spiediena un/vai pilnuma sajūta, sāpes sejā,
pavājināta oža.
Hronisks rinosinusīts var noritēt paralēli alerģiskam rinītam, ja pastāv augstākminētie simptomi un AR ārstēšana nav efektīva.
Medikamentozs rinīts. To parasti izraisa tādi intranazāli lietoti medikamenti kā dekongestanti vai kokaīns. Atceļot izraisītāju un sākot nazālus steroīdus, sagaidāms labs efekts.
Sistēmisku medikamentu izraisīts rinīts. To var izraisīt pretapaugļošanās līdzekļi, alfa adrenoblokatori, bēta adrenoblokatori, AKEi, erektilās disfunkcijas medikamenti, NSPL, daļa psihiatrijā izmantojamo medikamentu — hlorpromazīns, tioridazīns, amitriptilīns, alprazolāms, perfenazīns. Arī ciklofosfamīds un mikofenolāta mofetils var izraisīt deguna simptomus. Šo medikamentu izraisītas iesnas pāriet dažas nedēļas pēc attiecīgā medikamenta atcelšanas.
Arodvides faktoru izraisīts rinīts.
Ķīmisku vielu izraisīts rinīts.
Smēķēšanas inducēts rinīts.
Pārtikas un alkohola inducēts rinīts.
Atrofisks rinīts. Raksturīgs gados vecākiem cilvēkiem, kam veiktas daudzas deguna blakusdobumu operācijas, zudusi normālā mukociliārā funkcija, gļotādā kolonizējusies Klebsiella ozaenae. Izpausmes — hroniski aizlikts deguns un sliktas smakas sajūta.
Hormonālu izmaiņu inducēts rinīts. Aizlikts deguns mēdz būt grūtniecības laikā, hipotireozes gadījumā. Diagnozi apstiprina negatīvi ādas alerģiskie testi un rinīta uzlabošanās pēc pamatcēloņa novēršanas.
Vienpusējs rinīts vai deguna polipoze. Nekomplicētām alerģiskām iesnām vienpusējas izpausmes nav raksturīgas. Vienpusēju izmaiņu gadījumā drīzāk raksturīga nazāla obstrukcija svešķermeņa, audzēja, polipu, NARES, hroniska bakteriāla sinusīta, alerģiska sēnīšu izraisīta sinusīta, aspirīna hipersensitivitātes, cistiskās fibrozes, primāras ciliāras diskinēzijas dēļ.
Rinīts kā sistēmslimības izpausme — eozinofilas granulomatozes ar poliangītu izpausmes mēdz būt deguna tecēšana, asiņaini, strutaini izdalījumi no deguna, čūlas mutes/deguna dobumā, artralģijas, mialģijas.
Arī recidivējošam polihondrītam raksturīgi deguna simptomi deguna skrimšļa iekaisuma dēļ — aizlikts deguns, kreveļu veidošanās, deguna tecēšana, deguna asiņošana, ožas traucējumi. Neārstēts polihondrīts var rezultēties ar deguna sedlveida deformāciju. Tā kā iespējams, ka sistēmslimības pirmā un vienīgā izpausme ir deguna simptomi, tad šajos gadījumos diagnostikā izšķirīga ir histoloģiskā atrade.
Ne–rinīta stāvokļi (anatomiska obstrukcija, neoplāzija, cerebrospinālā šķidruma rinoreja, svešķermenis, cistiskā fibroze, primāra ciliāra diskinēzija, gastroezofageāls reflukss).
Alerģiska rinīta diagnostika
Par spīti milzīgajiem tehnoloģiskajiem sasniegumiem medicīnā galvenā AR diagnostikas metode ir anamnēze.
Alergologs veiks arī alergodiagnostiku: ādas alergotestus — ādas dūriena testus, reizēm intrakutānos testus. Alergēnspecifiskā IgE asinīs noteikšana nepieciešama gadījumos, kad ādas testu veikšana nav iespējama ādas izmaiņu vai dermogrāfisma dēļ, kad pacients nevar pārtraukt antihistamīnu vai citu medikamentu lietošanu, kuri ietekmē ādas testu rezultātus.
Nazālas provokācijas tests ar alergēnu indicēts, ja aizdomas par lokālu alerģisku rinītu — ja anamnēzē norādes par alerģiska rinīta izpausmēm, saskaroties ar kādu alergēnu, bet ādas testi negatīvi un alergēnspecifiskais IgE asinīs negatīvs.
Pirmreizēja AR diagnostika alergologam iet kopsolī ar LOR speciālistu, īpaši, ja klīniski norādes par rinīta komplikācijām.
Alerģiska rinīta ārstēšanas galvenie principi un izaicinājumi
Kontakta ar alergēnu novēršana un izvairīšanās
Alergēna mazināšana telpās būs efektīva tad, kad būs diagnosticēts īstais alergēns. Vispārējie principi alergēna mazināšanai apkārtējā vidē pēdējās desmitgadēs nav būtiski mainījušies, pieminamas vien dažas aktualitātes.
Pilnīga kontakta novēršana ar ārtelpu alergēniem nav iespējama. Tomēr ir lietas, ko iespējams mainīt un variēt. Zināms, ka alerģijas biežāk izraisa pašapputes augi, retāk — augi, ko apputeksnē kukaiņi, jeb svešapputes augi. Ja ir iespējams plānot/mainīt savu tuvāko vidi, tad AR pacientiem labāk izvēlēties svešapputes augus, kuru saraksts publicēts Grīna un kolēģu darbā “Landscape Plant Selection Criteria for the Allergic Patient ”.
Izaicinājums pacientam ar alerģiju pret suņa vai kaķa alergēnu varētu būt ārsta ieteikums meklēt mīļajam mājdzīvniekam citas mājas. Bieži vien tiek lūgts padoms, ko darīt, lai mājdzīvnieku paturētu un arī alerģijas izpausmes netraucētu. Tad, protams, jāturas pie medikamentozas terapijas un pacientam jāapsver alergēnspecifiskā imūnterapija.
No alergēna mazināšanas apkārtējā vidē viedokļa pieminams, ka tiek pētīts arī aspekts par hipoalerģiskām suņu šķirnēm. Diemžēl nav pārliecinošu pierādījumu, vai kāda suņu šķirne būtu mazāk alerģiska par citām. Savukārt kaķu alerģijas gadījumā noteicošais ir Fel d1 proteīns, un tiek pētīts, kā mazināt kaķa producēto Fel d1 daudzumu. Viens no variantiem ir kaķa ēdienā pievienota sastāvdaļa ar specifisko poliklonālo antivielu pret Fel d1, tādējādi samazinot kaķa alergēnu izdalīšanos siekalās, uz ādas (kaķim barība ir droša).
Alergēnu imūnterapija
Tā ir vienīgā slimību modificējošā ārstēšanas metode, kas nodrošina slimības ilgtermiņa kontroli.
Alergēnspecifiskā imūnterapija ir indicēta pacientiem ar vidēji smagu/smagu alerģisku rinītu, kuriem pierādīta IgE tipa alerģija, kuriem saglabājas ikdienu ietekmējoši un miegu traucējoši simptomi, lai gan rūpīgi tiek veikti alergēna novēršanas pasākumi un regulāri lietoti medikamenti. Alergēnspecifiskā terapija pieļaujama arī ne tik smagos gadījumos, ja pacients vēlas ilgtermiņa ieguvumus rinīta ārstēšanā un potenciālu slimību modificējošu efektu bronhiālās astmas novēršanai.
Medikamenti simptomu novēršanai
Farmakoterapijas kā patoģenētiskas ārstēšanas mērķis ir slimības kontrole, pacienta dzīves kvalitātes uzlabošana. Medikamentu izvēle ir atkarīga no daudziem faktoriem: no pacienta vēlmēm, prevalējošajiem AR simptomiem, rinīta smaguma pakāpes, pacienta fona slimībām, medikamentu panesības/blaknēm, medikamentu efektivitātes un drošuma, ietekmes uz miegu un darba produktivitāti, no medikamentu iedarbības ātruma, no iepriekš lietoto medikamentu efektivitātes. Izaicinājumi slēpjas katrā no šiem punktiem.
Galvenās medikamentu grupas alerģiska rinīta ārstēšanā ir nazāli lietojamie glikokortikoīdi, perorāli lietojamie antihistamīni, nazāli lietojamie antihistamīni, nazāli lietojama glikokortikoīdu/antihistamīnu kombinācija, perorāli lietojama antihistamīnu/dekongestantu kombinācija.
Jaunāko vadlīniju ieteikumu pamatā ir slimības pakāpienveida ārstēšana, reālās dzīves pierādījumi, izmantojot mobilo tehnoloģiju datus un papildu pētījumus ar alergēnu kamerām, lai precizētu un uzlabotu alerģiska rinīta ārstēšanas vadlīnijas.
Pacientu līdzestība
Dati no AR mobilās lietotnes liecina, ka lielākā daļa AR pacientu neievēro ārsta rekomendācijas.
Pētījumos par vairāk nekā 9000 lietotāju 22 valstīs, izmantojot mobilās tehnoloģijas datus no lietotnes AR pacientiem, konstatēts, ka vieglu simptomu gadījumā pacienti nodarbojas ar pašārstēšanos — lieto medikamentus pēc vajadzības, iegādājoties bezrecepšu medikamentus.
Tādos gadījumos galvenokārt tiek izmantoti antihistamīni, bet nazālu steroīdu lietošana ir nepietiekama. Ja simptomi ir izteikti, tad pacienti medikamentus sāk lietot regulāri.
Vairākums pacientu neseko ārstu rekomendācijām. Interesantākais — ja ārsti ir alerģiski, viņu medikamentu lietošanas paradumi ir tieši tādi paši kā pacientiem nemediķiem, proti, zāles lieto pēc pašu ieskatiem, nevis pēc ārsta ieteikumiem.
Reālajā dzīvē pacienti medikamentus arī ziedēšanas sezonas laikā lieto pēc vajadzības. Tāpēc izaicinājums ir medikamenta iedarbības sākums. Vairāk informācijas par medikamentu iedarbības sākuma laiku sniedz klīniskais farmaceits.
Atziņas no jaunākajām ARIA vadlīnijām
Antihistamīni per os ir mazāk efektīvi nekā intranazāli lietojamie glikokortikoīdi, kaut daļa pacientu labprātāk izvēlas iekšķīgi lietojamus medikamentus.
Intranazāli lietojamie antihistamīni ir mazāk efektīvi nekā nazāli lietojamie glikokortikoīdi, toties nazāli lietojamie antihistamīni iedarbojas pēc dažām minūtēm.
Nazāli lietojamie glikokortikoīdi ir pirmās izvēles medikamenti pacientiem ar vidēju/smagu alerģisku rinītu.
Nazāli lietojamo steroīdu iedarbība sākas pakāpeniski pēc dažām stundām/dienām, maksimālo efektu sasniedz 2—4 nedēļās.
Nazāli lietojamo steroīdu un p/o lietojamo antihistamīnu kombinācija nav pārāka par nazāli lietojamo steroīdu monoterapijā.
Nazāli lietojamā steroīdu un antihistamīnu kombinācija ir efektīvāka nekā nazāli lietojamie steroīdi monoterapijā.
Nazāli lietojamā steroīdu un antihistamīnu kombinācija iedarbojas un atvieglo simptomus pēc dažām minūtēm.
Antileikotriēni monoterapijā ir mazāk efektīvi nekā nazāli lietojamie steroīdi monoterapijā.
Izaicinājums ārstam un pacientam ir medikamentu blaknes, par ko vairāk vēstīts klīniskā farmaceita komentārā.
Obligāti atzīmējams ir FDA 2020. gadā izziņotais brīdinājums par antileikotriēnu izraisītām neiropsihiatriskām izmaiņām — miega traucējumiem, nakts murgiem, bezmiegu, trauksmes izjūtu, depresiju, tieksmi uz pašnāvību un pašnāvības mēģinājumiem. Antileikotriēni nav pirmās izvēles medikamenti!
Pacients, kurš lieto antileikotriēnus, obligāti jābrīdina par iespējamām blaknēm un nepieciešamību pārtraukt šo zāļu lietošanu, ja tiek novērotas nelabvēlīgas garastāvokļa izmaiņas.
Alerģisks rinīts un sports
AR diagnostikas un ārstēšanas principi sportistiem neatšķiras no rinīta ārstēšanas ieteikumiem vispārējās populācijas pacientam.
Spriežot pēc pētījumu rezultātiem, alergēnspecifiskā imūnterapija sportistiem varētu būt veicama biežāk, jo tā ir vienīgā slimību modificējošā ārstēšanas metode, kas nodrošina slimības ilgtermiņa kontroli.
Medikamentu izvēles izaicinājumi sportistiem AR ārstēšanai ir antihistamīnu potenciālais antiholīnerģiskais un sedējošais efekts, sportistiem aizliegto vielu (dopinga) saraksts. To antiholīnerģiskā efekta dēļ ir lielāks risks dehidratācijai un karstuma dūrienam. Ja antihistamīni jālieto intensīvas fiziskas slodzes apstākļos, risinājums ir papildu šķidruma uzņemšana.
Tā kā arī minimāli sedējošiem antihistamīniem sedācija novērota līdz 10 % lietotāju, tad ievainojuma riska dēļ to lietošanu nav ieteicams sākt tieši pirms sacensībām. Perorāli lietojamie dekongestanti var veicināt dehidratāciju un hipertermiju, tāpēc ieteicama papildu šķidruma uzņemšana.
Perorālu dekongestantu lietošana sportistiem nav ieteicama sacensību periodā, jo pseidoefedrīns ir pasaules antidopinga programmas aizliegto vielu sarakstā kā specifiska stimulējoša viela (ar piebildi — pseidoefedrīns ir aizliegtā viela, ja tā koncentrācija urīnā pārsniedz 150 µg/ml).
Alerģiska rinīta ārstēšanas izaicinājumi grūtniecēm
Attēls
Ārējais deguna dilatators
Pirmais un galvenais solis AR terapijā grūtniecēm ir maksimāla alergēna koncentrācijas mazināšana apkārtējā vidē un nemedikamentoza terapija:
deguna dobuma skalošana ar sāls šķīdumu 1—2 × dienā,
ārējo deguna dilatatoru lietošana naktī (attēls),
gultas galvgaļa pacelšana par 30—45 grādiem.
Ja nemedikamentoza terapija nav pietiekami efektīva un simptomi viegli vai intermitējoši, lietot minimāli sedējošu p/o antihistamīnu (cetirizīns 10 mg × 1 vai loratadīns 10 mg × 1).
Ja 2. soļa ārstēšanas efekts nepietiekams vai alerģijas simptomi izteikti traucējoši, jāizvēlas nazāli lietojamais glikokortikoīds, ko var lietot monoterapijā vai kombinācijā ar minimāli sedējošiem p/o antihistamīniem. Attiecībā uz nazāli lietojamiem glikokortikoīdiem grūtniecības laikā: labāki ir preparāti ar zemu sistēmisko biopieejamību — budezonīds, flutikazona propionāts vai furoāts, mometazons.
Par alergēnspecifisko imūnterapiju kā ārstēšanas metodi — grūtniecības laikā to nesāk. Bet, ja šī terapija sākta jau pirms grūtniecības un ir sasniegta uzturošā deva, tad imūnterapija nav jāpārtrauc, var turpināt.
Grūtniecības laikā jāizvairās no p/o dekongestantu lietošanas (īpaši pirmajā trimestrī) un no nazālu antihistamīnu lietošanas.
Alerģiska rinīta ārstēšanas izaicinājumi sievietēm laktācijas periodā
Uzsverama hipoalergēnas vides nodrošināšana, regulāra deguna dobuma skalošana ar sāls šķīdumu.
Budezonīds ir lietojams laktācijas periodā, jo pienā nokļūst minimālā daudzumā. Cetirizīns un loratadīns pienā nokļūst minimālā vai mazā daudzumā — ir lietojams. Jāpiebilst, ka iespējama piena sekrēcijas mazināšanās, ja lieto antihistamīna un pseidoefedrīna kombināciju.
Par montelukasta nokļūšanu krūts pienā nav datu. Tas lietojams piesardzīgi, novērojot augstāk pieminētās garastāvokļa izmaiņas mātei. Nav lietojams, ja bērns jaundzimušā periodā vai priekšlaikus dzimis bērns. Pseidoefedrīns izdalās ar pienu, tāpēc priekšroka citām medikamentu grupām.
Klīniskā farmaceita skatījums. Ko der zināt klīnicistam
Antihistamīni — blakusparādību raksturojums
1. tabula
Per os lietojamo antihistamīna līdzekļu farmakokinētikas atšķirības [24; 27—30; 33]
Jaunākiem antihistamīna līdzekļiem (1. tabula) ir ļoti maz nelabvēlīgu efektu. Katram no antihistamīna līdzekļiem aprakstītas īpatnējas pastiprinātas jutības reakcijas — lai gan ļoti reti. Citas ziņotās blakusparādības ir galvassāpes, nogurums, miegainība, bezmiegs un izsitumi. [25 ]
Miegainība un sedācija
Otrās paaudzes H1 antihistamīna līdzekļi joprojām nelielā mērā iekļūst smadzenēs, kur tie var izraisīt miegainību, īpaši, ja tos lieto lielākās devās. Bet ar cetirizīnu jāuzmanās arī tad, kad lieto terapeitiskās devās. Piemēram, cilvēka smadzeņu PET skenēšana rāda, ka vienreizēja perorāla 10 mg un 20 mg cetirizīna deva izraisa attiecīgi 12,5 % un 25,2 % H1 receptoru noslogojumu prefrontālajā un cingulārajā garozā. Šie rezultāti izskaidro atkārtotus klīniskos atklājumus, ka miegainības vai noguruma biežums ir lielāks, lietojot cetirizīnu nekā placebo. [25 ]
Jaunākās publikācijas liecina, ka, lietojot ražotāja ieteiktās devas, levocetirizīns ir mazāk nomierinošs nekā cetirizīns, bet desloratadīns izraisa nenozīmīgu miegainību. Lietojot parasto 10 mg loratadīna devu reizi dienā, lielākajai daļai pieaugušo nav nomierinoša efekta, lai gan, lietojot lielākas devas (20—40 mg), var rasties sedācija. [26 ]
Vienmēr var attīstīties individuāla reakcija uz kādu medikamentu, tāpēc, piemēram, pirms sēsties pie stūres, mājas apstākļos jāpārbauda, kā medikaments iedarbojas. [26 ; 27 ]
Kardiotoksicitāte
Labi ir dokumentēta astemizola un terfenadīna tieksme bloķēt kālija kanālus sirdī, pagarināt QT intervālu un potenciāli izraisīt nopietnas polimorfas ventrikulāras aritmijas, piemēram, torsades de pointes . Vairumā valstu regulatīvās aģentūras vairs neapstiprina šīs divas zāles. Nav ziņots par klīniski nozīmīgu ietekmi uz sirdi otrās paaudzes H1 antihistamīna līdzekļiem loratadīnam, feksofenadīnam, mizolastīnam, ebastīnam, azelastīnam, cetirizīnam, desloratadīnam, levocetirizīnam. [26 ; 29 ]
Izteiktas bažas, ka, lietojot antihistamīnus lielākā devā (4—6 × lielākā par ražotāju ieteikto) vai kombinējot ar citiem medikamentiem, iespējams QT pagarināšanās risks, bet pētījumu dati ir pretrunīgi. [28 ; 29 ]
Pierašana un tolerance
Sabiedrībā plaši izplatījies uzskats, ka ilgstoša antihistamīna līdzekļu lietošana padara tos mazāk efektīvus un ka labāk ir mainīt dažādu veidu antihistamīna līdzekļus, lai iegūtu labāko efektu. Perifērās antihistamīna efektivitātes zudums (tahifilakse) pēc nepārtrauktas ikdienas devas lietošanas nav pierādīts nevienā no pētījumiem, kas piedāvāja pietiekamu metodoloģisku kvalitāti un ietvēra novērošanas periodu līdz 12 nedēļām. [24 ]
Pamata simptomu pastiprināšanos pacienti var sajaukt ar antihistamīna efektivitātes mazināšanos. Ir situācijas, kad nepieciešamas izmaiņas terapijā, piemēram, pirms saskares ar zināmu izraisītāju vai pāris nedēļas pirms pavasara ziedputekšņu sezonas sākuma. Tomēr efekta pastiprināšana iespējama arī citādi, proti, palielinot pacienta parastā antihistamīna devu, un tai nav jāietver jauns antihistamīna līdzeklis. [25 ]
Antiholīnerģiska iedarbība
Otrās paaudzes antihistamīna līdzekļiem novērota dažādu līmeņu antiholīnerģiska iedarbība. Dažiem pacientiem ir īpaši pamanāms acu sausums. [27 ]
Svara pieaugums
Daži perorālie antihistamīna līdzekļi var būt saistīti ar svara pieaugumu, lai gan nav skaidrs, vai tas ir apetītes stimulēšanas vai samazinātas aktivitātes (sedācijas un noguruma) dēļ. Līdzīgi citiem CNS efektiem svara pieaugums ir pamanāmāks, lietojot pirmās paaudzes līdzekļus, lai gan dažiem pacientiem tas var rasties, lietojot otrās paaudzes līdzekļus, tomēr kopumā risks ir minimāls vai vispār nav novērots. [27 ]
Antihistamīni — mijiedarbības
Loratadīns metabolizējas caur CYP450 sistēmu, kas var palielināt risku mijiedarbībai ar citiem medikamentiem (īpaši tiem, kas iedarbojas uz CYP3A4 un CYP2D6), bet pārsvarā šo mijiedarbību klīniskā nozīme nav skaidra. [24 ; 27 ] Cetirizīns kombinācijās ar citiem sedatīviem līdzekļiem jālieto piesardzīgi.
Pārdozēšana
Otrās paaudzes H1 antihistamīna līdzekļu (cetirizīna, feksofenadīna, loratadīna) masīvai pārdozēšanai (piemēram, 20—30 × virs atļautā) nav cēloņsakarības ar nopietniem nevēlamiem CNS vai kardiovaskulāriem notikumiem vai nāves gadījumiem. [31 ]
Inhalējamie glikokortikosteroīdi — lietošanas īpatnības
Pareizi turot galvu, novērš aerosola noplūdi rīklē. Izsmidzināšanas laikā galva jānoliec nedaudz uz leju un nav jāatgāž. Turklāt vajadzētu izvairīties no aerosola virzīšanas uz starpsienu, ko tādējādi varētu sakairināt (pretējā roka — pretējā nāss). [27 ]
Svarīgi novērtēt deguna gļotādas stāvokli.
2. tabula
Inhalējamo glikokortikosteroīdu (IKS) salīdzinājums [27; 34—36]
Deguna gļotādas īpatnības var mainīt IKS (2. tabula) izvēli. Deguna sekrēts ietekmē IKS uzsūkšanos. Pārāk plāns vai pārāk biezs gļotādas slānis var traucēt gļotādas skropstiņepitēlija kustību. Tas ietekmē steroīda caurlaidību, jo tiek mainīts mukociliārais klīrenss un samazinās kontakta ilgums starp steroīdu un deguna gļotādu.
Lai to novērstu, IKS izvēle, kas maina viskozitāti degunā, var pagarināt kontakta ilgumu un kopējo steroīda difūziju. Piemēram, ja ir “sauss” aizlikts deguns, priekšroka ciklezonīdam (Latvijā nav). Ciklezonīds ir hipotonisks šķīdums, tāpēc sausā deguna gļotādā ātri izkliedējas ūdens molekulas. Osmolaritātes atšķirība palielina viskozitāti deguna iekšienē, tādējādi paildzinot kontaktu. Līdzīgu principu var novērot arī “slapjam” aizliktam degunam. Šajā gadījumā ieteicams lietot mometazona furoātu un budezonīdu. Mometazona furoāts satur visaugstāko mikrokristāliskās celulozes un karboksimetilcelulozes nātrija koncentrāciju ūdens šķīdumā. Tie ir tiksotropi līdzekļi, kas sausina un palielina viskozitāti deguna dobumā, vienlaikus samazinot mitrumu deguna dobumā. [35 ]
Ja degunā sakrājas izdalījumi, pirms nazāla glikokortikoīda ievades pacienti degunu var izskalot ar fizioloģisko 0,9 % NaCl deguna aerosolu. [27 ]
Pacientiem, kuriem ir izteikta deguna tūska, nazālais GK aerosols var īsti neiekļūt nāsī, tāpēc iesaka desmit minūtes pirms IKS ievades lietot dekongestanta aerosolu, taču tas jādara tikai piecas dienas, lai nerastos dekongestanta radītas komplikācijas. Pēc tam turpina tikai IKS. [27 ]
IKS — blakusparādību raksturojums
Dažiem IKS ir liels pirmā loka metabolisma ātrums, tāpēc norītā deva tiks inaktivēta, bet jebkura tieša uzsūkšanās asinsritē caur deguna gļotādu apiet aknu pirmā loka metabolismu, tādējādi IKS sistēmiskā iedarbība galvenokārt atkarīga no degunā absorbētās frakcijas. [34 ]
Lietojot deguna aerosolus, ilgstošu komplikāciju risks (virsnieru darbības nomākums, palēnināta augšana bērnam, kaulu minerālā blīvuma samazināšanās, glaukomas un kataraktas veidošanās u.c.) šķiet mazs, jo tiek izmantotas salīdzinoši mazas devas. [27 ; 32 ; 35 ] Pētījumos gan par bērniem, gan pieaugušajiem nav izdevies pierādīt, ka šīs nevēlamās blakusparādības ir sekas GK deguna aerosolu lietošanai vai klīniski nozīmīgas. Tomēr deguna asiņošana un deguna starpsienas perforācija ir iespējamā nelabvēlīgā ietekme, kas raksturīga tikai deguna aerosoliem; kad simptomi tiek kontrolēti, jebkura veida IKS deva jāsamazina līdz mazākajai efektīvajai. [27 ]
Lokāls kairinājums
Par vietēju deguna gļotādas kairinājumu (izžūšanu, dedzināšanu, diskomfortu, ko izraisa šķidro medikamentu noplūde kaklā) ziņo 2—10 % pacientu. Preparāti, kas satur spirtu vai propilēnglikolu, ir kairinošāki nekā ūdens preparāti. Dažreiz pacienti var mazināt šīs komplikācijas, izmantojot pareizu ievadīšanas tehniku un pakāpeniski samazinot devu līdz mazākajai efektīvajai, tiklīdz simptomi tiek kontrolēti. [27 ]
Deguna asiņošana
Ir divu veidu deguna asiņošanas problēmas, kas saistītas ar IKS lietošanu, proti, deguna gļotās ir asins piejaukums (bieži) un atklāta deguna asiņošana (retāk). [27 ]
Gļotādu kairinot, gļotās var parādīties asiņu pēdas, ko novērš, pārtraucot ārstēšanu tajā deguna pusē, kur dažas dienas konstatētas asiņainas gļotas, pēc tam terapiju atsāk. Jāpārskata pareiza ievadīšanas tehnika. [27 ]
Atklātā deguna asiņošana var rasties 2—12 % pacientu, biežāk cilvēkiem gados. Atkārtota vai hroniska pat vieglas pakāpes deguna asiņošana rosina izvērtēt, vai pacientam nav attīstījies hronisks deguna iekaisums, kas var rasties dažādu iemeslu dēļ (vazomotorisks rinīts, hroniska deguna stafilokoku infekcija, retāki iemesli ir Behčeta sindroms, granulomatoze ar poliangītu, hronisks invazīvu sēnīšu rinosinusīts). Epizodiska deguna asiņošana rodas arī jebkura sausa deguna sindroma gadījumā. Asiņošanu var veicināt smēķēšana, kofeīnu saturošu dzērienu lietošana un medikamenti ar antiholīnerģiskām īpašībām. [27 ]
Starpsienas perforācija
Ļoti reta (< 0,001 %) komplikācija. [12 ] Ilgtermiņa pētījumos ar lielu pacientu skaitu nav atrasti pierādījumi par deguna gļotādas bojājumiem, lai gan vairums pacientu IKS lieto gadiem ilgi. [27 ]
IKS — mijiedarbības
Zāļu mijiedarbība starp intranazālo flutikazonu un spēcīgiem CYP3A4 enzīmu inhibitoriem (piemēram, ritonavīru, itrakonazolu, nefazodonu) var palielināt glikokortikoīda devu un izraisīt klīniski nozīmīgu virsnieru nomākumu. Lai gan nav skaidrs, cik bieži šis nevēlamais iznākums rodas, pacientus, kuri lieto ritonavīru, azola pretsēnīšu līdzekļus vai citus spēcīgus CYP3A4 inhibitorus, ieteikts:
ārstēt ar glikokortikoīdu deguna aerosolu, kas nesatur flutikazonu,
flutikazonu lietot mazākajā efektīvajā devā,
ārstējošajam ārstam jābūt modram attiecībā uz Kušinga sindroma pazīmēm un simptomiem. [27 ]
Otorinolaringologa komentārs
Dr. med. Gunta Sumeraga: “Grūti minēt konkrētu AR pacientu skaitu vai sadalījumu, bet diezgan bieži pacienti ar aizliktu degunu un izdalījumiem no deguna, kas dažās nedēļās nepāriet, vēršas pie ORL speciālista. Ja ir tipiska anamnēze par alergēnu klātbūtni, zināmām alerģijām, kā arī tādi alerģijas simptomi kā konjunktivīts vai izsitumi uz ādas, tad diagnoze nosakāma viegli. Grūtāk ir gadījumos, kad cilvēkam kombinējas vairākas slimības, proti, ir gan alerģiskas iesnas, gan arī deviēta deguna starpsiena. Vai arī cilvēks pats, meklējot atvieglojumu alerģisku iesnu simptomiem, ikdienā sāk daudz lietot anemizējošos deguna pilienus, tādējādi alerģiskās iesnas kombinējot ar medikamentozajām. Tad reizēm kā detektīvam jāšķetina slimības anamnēze — kas bija pirmais un kas šobrīd nosaka simptomu smagumu.
Pamata ārstēšanu alerģiskam rinītam mēs nozīmējam paši, tomēr vienmēr pacientu nosūtām arī pie alergologa, jo alerģiskas iesnas bieži kombinējas ar citām elpceļu alerģijas slimībām, astmu.
Ir svarīgi noteikt alergēnu, kas izraisa rinītu. Tā jau ir zināma uzvara, jo pacients vieglāk var izvairīties no izraisītāja. Labu iznākumu nereti pieredzam gadījumos, kad iespējama AR imūnterapija.
Ja runājam par ORL ķirurģisko iznākumu AR pacientiem, tad topiskie steroīdi, ko lieto alerģiska rinīta ārstēšanā, pasliktina dzīšanas procesu, tāpēc divas nedēļas pirms paredzētās deguna operācijas tie jāatceļ, ja vien slimības norise nav smaga. Bieži pacientam operācija nepieciešama tieši smagi noritoša AR dēļ, jo ir deguna polipi. Īpaši liels izaicinājums ir pacienti ar Samtera triādi: astma, alerģisks rinīts ar polipu veidošanos un NSPL intolerance. Ja pēc deguna polipu operācijas pacients pretalerģijas terapiju nelieto pareizi, būs deguna polipozes recidīvs.
Vēlos piebilst, ka ORL praksē izmanto EPOS (European position paper on rhinosinusitis ), kur lietots termins “rinosinusīts”, jo neviens iekaisums nenorobežojas tikai ar deguna gļotādu, bet izplatās arī uz deguna blakusdobumiem. Šobrīd ļoti aktuāli ir noteikt rinosinusīta endotipus, jo, lai gan fenotips jeb ārējās izpausmes ir līdzīgas, endotips jeb šūnu mediatori, kas iesaistīti iekaisuma procesā, atšķiras un attiecīgi atšķiras arī ārstēšana.”
