Katru pavasari mūs priecē plaukšanas un ziedēšanas skaistums. Daudziem pavasaris rada pacilātu garastāvokli, asociējas ar iemīlēšanos un emocionālu pacilātību, toties daļa astmas pacientu pavasari gaida ar satraukumu un nemieru, jo viņiem tas nozīmē zināmu izolētību no vispārējās dabas atmodas un cilvēkiem, lielu iespēju slimības uzliesmojumam un apgrūtinošiem simptomiem.
Kāda nozīme gadalaikam ir astmas norisē un vai varētu teikt, ka pavasaris ir vienīgais ar astmu sirgstošo cilvēku rūpju cēlonis un kādi vēl ir apkārtējās vides faktori, kas ietekmē astmas norisi? Vai medikamenti ir vienīgais iespējamais risinājums? Mēģināsim rast atbildes uz šiem jautājumiem.
Bronhiālās astmas definīcija
Astma ir slimība, kas rodas apkārtējās vides un ģenētisko faktoru mijiedarbībā. Astmas galvenie simptomi ir klepus, elpas trūkums, "svilpošana" vai "čīkstēšana" krūtīs, ko dzird arī pats pacients. Astma ir mainīga slimība gan laikā, gan intensitātē - astmas simptomi var mazināties vai pāriet pavisam vai nu ārstēšanas rezultātā, vai bez tās, astmas simptomi var būt pastāvīgi, neatkarīgi no gadalaika, var parādīties tikai dažas reizes mūžā vai arī regulāri - visbiežāk pavasarī un rudenī.
Svarīgākie bronhiālās astmas riska faktori un biežākie astmas fenotipi
Riska faktori
Elpceļu hiperreaktivitāte
Elpceļu pastiprināta reakcija ar bronhu spazmu uz dažādiem faktoriem, kas veseliem cilvēkiem nekādus simptomus neizsauc. Visiem astmas slimniekiem ir elpceļu hiperreaktivitāte, tomēr ne visi cilvēki ar elpceļu hiperreaktivitāti slimo ar astmu. [9]
Astma ģimenes anamnēzē
Bieži vien arī pacienta tuvākajiem radiniekiem ir atopija vai astma.
Atopija
Atopija - IgE antivielu esība pret specifiskiem alergēniem. Novērota cieša saistība starp atopiju un saslimstību ar astmu - bieži slimība sākas ar atopisku dermatītu bērnībā, turpinās ar alerģisku rinītu, kam visbeidzot var pievienoties astma pusaudžu gados vai pieaugušā vecumā. [1]
Cigarešu dūmi
Smēķēšanas saistība ar astmas attīstību pierādīta vairākos pētījumos [6], turklāt slimības attīstību ietekmē ne tikai aktīvā, bet arī pasīvā smēķēšana. Ja māte grūtniecības laikā smēķē, ir lielāka varbūtība, ka bērns slimos ar bronhiālo astmu.
Medikamenti
Dažkārt astmu var izraisīt galvenokārt nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana.
Astmas fenotipi
Bronhiālā astma ir heterogēna slimība, un samērīgi tās norisei, izraisītājiem un patofizioloģiskajiem mehānismiem dažkārt runā par astmas fenotipiem, mēģinot raksturot astmas dažādo norisi, lai gan pagaidām šie fenotipi nav stingri definēti. [5] Mēdz izdalīt šādus fenotipus:
- alerģiska astma, kas saistīta ar agrīnu slimības sākumu un astmu vai atopiju ģimenes anamnēzē;
- nealerģiska astma - dažiem pieaugušajiem astma nav saistīta ar alerģisku reakciju, vēli izpaudusies astma - dažkārt (sevišķi sievietēm) astma parādās tikai pieaugušo vecumā vai dzīves otrajā pusē;
- astma ar fiksētu elpceļu obstrukciju - dažiem pacientiem pēc ilgstošas slimības norises elpceļu sieniņas remodulācijas dēļ attīstās t.s. fiksētā elpceļu obstrukcija;
- astma adipoziem cilvēkiem, kas mēdz noritēt ar izteiktiem astmas simptomiem un salīdzinoši nelielu eozinofilo iekaisumu.
Visbiežākais astmas fenotips ir alerģiskā astma, kam raksturīgs eozinofils iekaisums elpceļos, kas rodas pēc saskares ar alergēnu. Alerģisko astmu izraisošos alergēnus nosacīti varētu iedalīt divās lielās grupās: alergēnos, kas nav saistīti ar sezonu, un no sezonas atkarīgos alergēnos. Faktori, kas ietekmē cilvēkus visu gadu, noteikti ir lielāka problēma astmas ārstēšanā nekā sezonālie alergēni, turklāt izvairīties no tiem bieži vien ir sarežģītāk nekā no sezonāliem alergēniem.
Alergēni, kas nav saistīti ar sezonu
Dzīvnieku alergēni
Lielai daļai pacientu ir alerģija pret kaķiem un/vai suņiem. Alergēns parasti ir dzīvnieku epitēlijs, tāpēc dzīvnieka dzīves telpas ierobežošana vienā mājas daļā nav efektīva, jo epitēlija daļiņas ar apģērbu un apaviem viegli pārnēsājas no vienas mājas daļas uz citu. No astmas kontroles viedokļa efektīvāk ir dzīvnieku turēt tikai ārā. Dzīvnieku, it sevišķi kaķa, alergēni bieži vien telpās saglabājas vēl nedēļas vai mēnešus pēc tam, kad kaķis tur vairs nedzīvo, un bieži vien konstatējami arī telpās, kur kaķi nekad nav dzīvojuši (skolās, bērnudārzos u.tml.), jo tie viegli pārnēsājas ar kaķa īpašnieka drēbēm. [2]
Vislabākā metode, kā izvairīties no dzīvnieku alergēnu inducētas astmas, protams, ir pilnībā izvairīties no dzīvnieku turēšanas un vietām, kur tie dzīvo. Tomēr daudzi cilvēki nav gatavi atteikties no ģimenes mīluļa savas slimības dēļ.
Iespējamie pasākumi, kā mazināt šo alergēnu ietekmi, ir agresīva telpu mitrā tīrīšana un uzkopšana ar jaudīgu putekļusūcēju ar augstvērtīgiem filtriem (HEPA - High Efficiency Particle Air - filtrs ļoti smalku (< 0,1 µm) putekļu daļiņu atdalīšanai), tomēr šīs metodes efektivitāte bieži vien ir visai niecīga.
Mājas putekļu ērcīte
Mājas putekļu ērcītes - Dermatophagoides pteronyssinus un Dermatophagoides farinae - ir ar neapbruņotu aci neredzami mājas putekļos dzīvojoši kukaiņi, kas, izņemot alerģijas, nekādu citu ļaunumu cilvēkam nenodara. Putekļu ērcītēm nepieciešams pietiekams gaisa mitrums, tāpēc teritorijās ar sausu gaisu un augstkalnu teritorijās šie kukaiņi sastopami daudz retāk. Diemžēl Latvijā putekļu ērcītēm ir teju ideāli dzīves apstākļi.
Iespējamie pasākumi, lai mazinātu mājas putekļu ērcītes izraisīto alerģiju:
- barjeras - speciāli spilvenu, matraču pārvalki. Tomēr tikai pārvalki nedos būtisku efektu simptomu mazināšanā, tai jābūt daļai no pasākumu kompleksa;
- izvairīšanās no putekļu ērcīšu rezervuāriem - paklājiem, aizkariem, polsterētām mēbelēm;
- rūpīga telpu uzkopšana, jaudīgu putekļusūcēju ar HEPA filtriem lietošana;
- mitruma samazināšana telpās zem 50%, mitruma savācēju un kondicionieru lietošana;
- uzkopšana ar mitru vai sausu karsta gaisa plūsmu;
- regulāra (reizi nedēļā) gultasveļas mazgāšana karstā ūdenī, ieteicama žāvēšana ar karstu gaisu. [7]
Prusaki
Latvijā sastopamā prusaka Blattella germanica jeb virtuves prusaka izcelsmes alergēni dažkārt izraisa alerģiju cilvēkiem, sevišķi bērniem. [10] Šādos gadījumos jāveic ilgstoši kaitēkļu iznīcināšanas pasākumi ar dažādiem līdzekļiem, bieži vien (sevišķi daudzdzīvokļu mājās) nepieciešama profesionāla dezinsektizācija.
Sēnes (pelējums)
Pelējuma sēnes (Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Mucor un Penicillium) bieži sastopamas mājokļos ar lielu gaisa mitrumu. Ja astmas pacienta mājās redzams vai saožams pelējums, tas jālikvidē ar ķīmiskiem pretsēņu līdzekļiem. Ja tas nav iespējams, jāapsver iespēja mainīt dzīvesvietu.
Pārtikas alergēni
Pārtikas alergēni reti izraisa izolētu astmu, tomēr astmas simptomi var būt sastāvdaļa pārtikas alergēnu izraisītai anafilaksei. Dažkārt pārtikas alergēni var atrasties gaisā tik stiprā koncentrācijā, ka pacientiem ar pārtikas alerģiju izraisa astmas lēkmi (piemēram, garaiņi, kas rodas zivju un citu jūras velšu gatavošanas procesā).
Sezonālie alergēni
Sezonālie alergēni ir augu izcelsmes inhalācijas alergēni, visbiežāk ziedputekšņi. Kaut gan dažādi ziedputekšņi gaisā virmo teju visu gadu, tomēr pavasarī to koncentrācija ir īpaši stipra. Ziedputekšņi ir vīrišķie augu gametofīti, kas no auga uz augu tiek nogādāti ar trīs vektoru palīdzību - vējš, ūdens un dzīvnieki. Ziedputekšņi parasti ir samērā lielas daļiņas (> 10 µm), tāpēc uzskata, ka tie nevar nokļūt dziļajos elpceļos, tomēr astmas lēkmes un kairinošs klepus laikā, kad apkārtējā vidē ziedputekšņi ir stiprā koncentrācijā, nav retums.
Iespējams, saskarē ar mitrumu mainās ziedputekšņu struktūra un veidojas jau mazāku daļiņu (0,5-2,5 µm) bioloģiski aerosoli, kas viegli nokļūst elpceļos un cilvēkiem ar pastiprinātu jutību izraisa alerģisku rinītu un astmas uzliesmojumus. Tāpat iespējams, ka lielās ziedputekšņu daļiņas nonāk augšējos elpceļos un reflektori rada alerģisku reakciju arī dziļākajos elpceļos. Daudzās pasaules valstīs (Austrālijā, Lielbritānijā, Itālijā, Kanādā u.c.) aprakstīts fenomens, kad tūlīt pēc negaisa neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļās strauji pieaug pacientu skaits ar bronhospazmu - ar t.s. negaisa astmu. [3]
Biežākie ziedputekšņu alergēni.
- Graudzāles (gramineae) ir visbiežāk alerģiju izraisošais augu izcelsmes alergēns Eiropā. Šie alergēni ļoti strauji atbrīvojas tūlīt pēc saskares ar deguna, acu un mutes gļotādu, izraisot siena drudzi. Visizplatītākās graudzāles ir timotiņš (Phleum pratense), kamolzāle (Dactylis glomerata) un pļavas lapsaste (Alopecurus pratensis). Graudzāļu ziedēšanas periods sākas maijā un beidzas jūlija beigās.
- Koki - Latvijā koku ziedputekšņu sezona sākas jau martā ar alkšņu ziedputekšņiem, turpinās aprīlī ar lazdu un vītolu ziedēšanu, aprīļa beigās sāk ziedēt bērzi, kas turpina ziedēt visu maiju, maijs ir arī papeles, gobas, vīksnas, oša un egles ziedēšanas laiks, jūnijā bagātīgi zied priedes.
- Nezāles - nātres, balandas, vībotnes un skarenes Latvijā zied no augusta līdz septembrim.
Kaut gan varētu šķist, ka laukos ziedputekšņu koncentrācija gaisā un uz zemes ir stiprāka, tomēr pilsētnieki no ziedputekšņu alerģijas cieš biežāk nekā laucinieki. Tas, iespējams, saistāms ar apkārtējās vides piesārņojuma un ziedputekšņu mijiedarbību. Tāpat arī klimata pārmaiņas ietekmē augu ziedēšanas ilgumu un intensitāti, tādējādi pastiprinot un paildzinot arī astmas izpausmes. [4]
Ārstēšana
Astmu šobrīd pilnībā izārstēt lielākoties nevar, tomēr iespējams izmantot nemedikamentozu un medikamentozu metožu kopumu - astmas kontroles pasākumus. Astmas kontroles galvenie ilgtermiņa mērķi:
- laba simptomu kontrole, normāls pacienta aktivitātes līmenis;
- iespējami mazināt uzliesmojumu risku un fiksētas elpceļu obstrukcijas rašanos. [5]
Sekmīgu astmas ārstēšanu nodrošina daudzi faktori:
- regulāra simptomu un plaušu funkcijas novērtēšana;
- pacienta izglītošana;
- apkārtējās vides faktoru kontrole un blakusslimību ārstēšana;
- medikamentozā terapija.
Ikvienam ārstam, kas bieži konsultē pacientus ar astmu, zināms, ka pat teicamai piemērotu medikamentu adekvātu devu rekomendēšanai nebūs vēlamā efekta, ja pacientam nebūs skaidra slimības būtība, tās iespējamā norise, kā arī kopā ar pacientu netiks izrunāti visi iespējamie izraisošie faktori un iespējas tos novērst. Tāpēc astmas pacienta konsultācija nedrīkst aprobežoties tikai ar reversīvas elpceļu obstrukcijas konstatēšanu un medikamentu izrakstīšanu, bet ir jāizvērtē kā pacients, tā viņa apkārtējā vide, mēģinot identificēt astmu izraisošus faktorus un iezīmējot pasākumus, kas ļautu šo faktoru ietekmi mazināt. [8]
Atsevišķos gadījumos no astmu izraisošiem alergēniem izvairīties pilnībā (atteikties no dzīvnieku turēšanas), biežāk - ierobežot alergēnu iedarbību uz pacientu, piemēram, iziet no telpas, kur kāds sāk smēķēt. Gadījumos, kad iepriekšējas rīcības stratēģijas nav iespējamas, bet ir paredzama saskare ar alergēnu, pirms tam jālieto glābējinhalatora devas vai antihistamīni. Diemžēl bieži alergēnu ietekme ir neparedzama un no tās izvairīties nav iespējams.
Runājot par sezonas alergēniem, visvienkāršākais un reizē vissarežģītāk īstenojamais profilakses pasākums ir dzīvesvietas maiņa - pārcelšanās uz valsti vai reģionu, kur konkrētais alergēns ir vājā koncentrācijā vai tā nav vispār. Ja tas nav iespējams (un visbiežāk tā arī ir), tad laikā, kad zied alerģisko reakciju izraisošie augi, vēlams no mājas iziet iespējami retāk, bet ārā ieteicams valkāt lielas saulesbrilles, deguna gļotādu ieziest ar vazelīnu saturošu ziedi, censties elpot tikai caur degunu, izvairīties no fiziskas piepūles, kas varētu veicināt dziļu elpošanu caur muti. Atgriežoties no āra, apģērbu un apavus novilkt pirms ienākšanas dzīvojamās telpās, tūlīt pēc atgriešanās mājās rūpīgi nomazgāt rokas un seju, izvairīties no telpu vēdināšanas un, ja iespējams, mājoklī ierīkot kondicionierus.
Rakstisks astmas kontroles plāns
Diemžēl šāda veida plāns pagaidām nav plaši izplatīts pasākums mūsu valstī, tomēr tas var būtiski palīdzēt astmas slimniekam maksimāli efektīvi kontrolēt astmas norisi un izvairīties no uzliesmojumiem, pašam tikt galā ar simptomu progresēšanu, kā arī pazīt situācijas, kad jāmeklē ārsta palīdzība. Protams, jāizvērtē pacienta iespējas sekot astmas kontroles plānam, un, ja šādas iespējas ir ierobežotas, tad priekšroka dodama regulārām vizītēm pie speciālista vai ģimenes ārsta.
Astmas kontroles plāns jāveido kopā ar pacientu, un tā sastāvdaļas ir simptomu kontrole, vajadzība pēc glābējmedikamentiem un regulāra izelpas maksimumplūsmas kontrole. Arī izelpas maksimumplūsmas mērīšana Latvijā nav populāra, tomēr tā ir ļoti laba un ieviešama metode. Izelpas maksimumplūsmas mērītāji var būt gan mehāniski, gan elektroniski (pozitīva papildu funkcija - atmiņa, kas reģistrē izelpas maksimumplūsmas izmaiņas pēdējās nedēļās).
Jāizskaidro pacientam termina "uzliesmojums" būtība, proti, tas ir notikums, kas ilgst vairāk nekā divas dienas un kas ir izraisījis pārmaiņas pacienta parastajā stāvoklī: ir palielinājusies vajadzība pēc glābējinhalatora, pacients vairs nespēj veikt tās fiziskās aktivitātes, kas parasti nesagādā grūtības, un izelpas maksimumplūsmas mērījums samazinās par vairāk nekā 20% no personīgā labākā.
Medikamentoza terapija
Regulāra medikācija
Pakāpienveida ārstēšana - katram pacientam individuāli jāatrod vismazākās astmu kontrolējošo medikamentu - inhalējamo glikokortikoīdu devas, ar kurām iespējama maksimāla astmas kontrole, vajadzības gadījumā pakāpienveidīgi devu palielinot, ja simptomu biežums pieaug, un samazinot, ja simptomi mazinās. Īsas darbības bēta 2 agonistus monoterapijā iesaka tikai gadījumos, ja vajadzība pēc tiem ir ne biežāk kā divas reizes mēnesī un nav riska faktoru uzliesmojumam. [5]
Gadījumos, ja neizdodas kontrolēt astmas simptomus ar inhalējamiem kortikosteroīdiem un īslaicīgas darbības bēta 2 agonistiem pēc vajadzības, var lietot kombinētos preparātus. Līdzestības uzlabošanai var lietot medikamentus, kas darbojas ilgstoši vismaz 24 stundas, tāpēc tos var lietot vienu reizi dienā. [11]
Imūnterapija
Ja zināms, ka pacienta astma izteikti paasinās tieši pavasarī vai vasarā, jālūdz alergologa konsultācija, lai veiktu ādas alerģiskās raudzes un noskaidrotu, uz kādiem ziedputekšņiem jutība ir pastiprināta. Visefektīvākā metode, kā precizēt alerģiju pret kādu no ziedputekšņu veidiem, ir ādas alerģiskās raudzes.
Ja zināms konkrēts alergēns, kas izraisa astmas simptomus, ar alergologu var apspriesties par subkutānu vai sublingvālu imūnterapiju. Imūnterapijas ietekmē var samazināties astmas uzliesmojumu biežums, ievērojami vājināties simptomu izpausmes, mazināties vajadzība pēc inhalējamiem medikamentiem.
Medikācija uzliesmojumu laikā
Antihistamīna līdzekļi jāsāk lietot vismaz nedēļu pirms prognozējamās alergēnu parādīšanās.
Astmu kontrolējošo medikamentu (inhalējamo glikokortikoīdu) devas palielināšana indicēta gadījumā, ja astmas simptomi vairāk nekā divas dienas pēc kārtas sāk ietekmēt parastās ikdienas aktivitātes un izelpas maksimumplūsma mazinās par 20%. Inhalējamo glikokortikoīdu devu parasti četrkāršo līdz 2000 µg budezonīda/dienā ekvivalentam (skat. tabulu) 7-14 dienas, kas palīdz izvairīties no orālo glikokortikoīdu lietošanas. [5] Praktiski šāda ārstēšanas plāna punkta izpildi īsteno, pacientam izrak-stot papildu inhalējamo glikokortikoīdu inhalatoru, ko viņš varētu lietot vajadzības gadījumā.
Tabula
Inhalējamo glikokortikoīdu devas (µg dienā) pusaudžiem (> 12 gadi) un pieaugušajiem (pēc GINA, 2014)
Glābējmedikamentu jeb inhalējamo īsas darbības bēta 2 agonistu atkārtota lietošana palīdz un atvieglo simptomus, līdz sāk iedarboties inhalējamie glikokortikoīdi vai beidzas simptomus izraisošā faktora iedarbība. Pastiprināta glābējinhalatoru lietošana vairāk nekā vienu vai divas dienas var kalpot arī par signālu inhalējamo glikokortikoīdu devas palielināšanai.
Kā glābējmedikamentu var lietot arī ātras un garas darbības bēta 2 agonistu formeterolu, tomēr tā lietošana atsevišķā iesaiņojumā netiek rekomendēta, lai novērstu risku tā biežai lietošanai monoterapijā bez inhalējamiem glikokortikoīdiem. Šā medikamenta lietošana kombinācijā ar inhalējamiem glikokortikoīdiem var novērst nepieciešamību lietot orālos glikokortikoīdus un palīdz izvairīties no hospitalizācijas. Jāatceras, ka maksimālā formeterola deva ir 72 µg dienā. [5]
Orālie glikokortikoīdi jāpievieno tad, ja PEF samazinās zem 60% no personīgā labākā rezultāta vai ja inhalējamo glikokortikoīdu devas palielināšana un glābējinhalatoru lietošana ir neefektīva 48 stundas. Prednizolona deva pieaugušajiem ir 1 mg/kg/dienā - maksimums 50 mg, parasti 3-5 dienas. Pakāpeniska devas samazināšana nav nepieciešama, ja vien orālos glikokortikoīdus nelieto ilgāk par 2 nedēļām.
Ja astmas uzliesmojums ir pēkšņs vai astmas simptomi turpina progresēt, lai gan pacients konsekventi seko astmas ārstēšanas plānam, pacientam jāsazinās ar ārstu.
