Bronhiālā astma ir viena no biežākajām hroniskajām slimībām: pasaulē ar bronhiālo astmu slimo vairāk nekā 230 miljoni cilvēku jeb tā ir katram trīspadsmitajam cilvēkam — tā liecina SPKC dati. Alerģiska bronhiālā astma ir biežākais no astmas fenotipiem, kas pēc dažādiem literatūras avotiem attiecināms uz 40—60 % astmas pacientu.
Astma un ģenētika
Zinām, ka nozīmīgs faktors bronhiālās astmas attīstībā ir ģenētiskais fons un ka risks bronhiālās astmas pacientu bērniem ir palielināts. Ar astmas attīstību saistāmi vairāk nekā simt dažādu gēnu, un to saraksts turpina pieaugt. Tomēr astma nepārmantojas kā autosomāli dominanta vai autosomāli recesīva slimība. Astmu arī neizraisa mutācija vienā gēnā.
Daži gēni astmas kontekstā ir nozīmīgi tikai daļai astmas pacientu, piemēram, alerģiskas astmas pacientiem, kam pastiprināta jutība uz mājas putekļu ērcīti, vai arodastmas gadījumā. Daļa gēnu izpaužas tikai noteiktos vides apstākļos, piemēram, bērniem, kam mājās ir kaķis, vai bērniem, kas pirmajos dzīves gados pakļauti pasīvai smēķēšanai.
Astma ir daudzfaktoru slimība. Alerģiskas bronhiālās astmas attīstību veicina kombinēta mijiedarbība gan dažādu gēnu starpā, gan mijiedarbība ar vides faktoriem.
Alerģiskas bronhiālās astmas klīniskais raksturojums
Alerģiska bronhiālā astma parasti sākas bērnībā vai jaunībā. Lielākoties tā asociēta ar atopisku dermatītu un/vai alerģisku rinītu.
Tomēr ne visiem bērniem, kam bērnībā bijis atopisks dermatīts, tālāk dzīvē attīstīsies astma — tā sekos tikai ~ ⅓ atopiskā dermatīta pacientu.
Alerģiska astma var sākties arī pieaugušā vecumā, saskaroties ar jaunu alergēnu, piemēram, darbā vai apkārtējā vidē.
Alerģiskas bronhiālās astmas simptomi ir identiski visu bronhiālās astmas fenotipu pacientiem — sēkšana, elpas trūkums, spiedoša sajūta krūtīs, klepus.
Biežākie alergēni, kas provocē simptomus visa gada garumā, ir mājas putekļu ērcītes Dermatophagoides pteronyssinus un Dermatophagoides farinae. Sezonālas izpausmes pavasarī var radīt lazdas, alkšņa, bērza ziedputekšņi, vasarā — pļavu zāļu (auzenes, skarenes, timotiņa) ziedputekšņi un rudenī — nezāļu (vērmeles, vībotnes, balandas) ziedputekšņi.
Alerģiska astma var noritēt viegli un ir sagaidāms labs efekts, lietojot inhalējamos kortikosteroīdus, bet nelielai alerģiskas astmas pacientu daļai slimības norise iespējama arī smaga.
Bronhiālās astmas diagnostika
Bronhiālās astmas diagnostikas stūrakmeņi, pirmkārt, ir raksturīgie mainīgie simptomi (sēkšana, elpas trūkums, spiedoša sajūta krūtīs, klepus) un, otrkārt, apstiprināts variabls izelpas plūsmas ierobežojums.
Bronhiālās astmas diagnostiskie kritēriji
Pieaugušajiem, pusaudžiem un bērniem 6—11 gadu vecumā:
- anamnēzē tipiskie mainīgie elpceļu simptomi: sēkšana, elpas trūkums, spiedoša sajūta krūtīs, klepus. Pārsvarā vairāku elpceļu simptomu kombinācija. Jāatzīmē, ka pieaugušajiem klepus kā vienīgais simptoms reti ir bronhiālās astmas izpausme. Simptomus bieži provocē fiziska slodze, smiešanās, alergēnu iedarbība, auksts gaiss. Bieži simptomi parādās vai pasliktinās vīrusinfekcijas laikā. Bronhiālā astma var parādīties vai pasliktināties līdz ar vīrusinfekcijas pievienošanos;
- apstiprināts variabls izelpas plūsmas ierobežojums. Jo lielāka variabilitāte, jo pārliecinošāka astmas diagnoze. Ja sākotnējie testi neuzrāda reversibilitāti, tad testi atkārtojami simptomātiskajā periodā vai agrāk no rīta. Ja veikt spirometriju nav iespējams, var izmantot PEF mērījumus, bet to ticamība mazāka.
Testi, kas apstiprina variabilitāti
- Bronhu dilatācijas tests, veicot spirogrāfiju pirms un 10—15 minūtes pēc 200—400 µg salbutamola inhalācijas. Pieaugušajiem reversibilitāti apstiprina FEV1 vai FVC pieaugums par 12 % un vairāk un tilpuma pieaugums par 200 ml un vairāk. Bronhu dilatācijas testu mērķtiecīgi veikt, ja vismaz četras stundas pirms testa atcelti īsas darbības β2 agonisti, 24—48 stundas — garas darbības bronhodilatatori.
- Plaušu funkcijas uzlabošanās pēc četru nedēļu kursa, lietojot inhalējamos kortikosteroīdus. Pieaugušajiem reversibilitāti apstiprina FEV1 pieaugums par 12 % un vairāk un par 200 ml un vairāk. Bērniem — FEV1 pieaugums par 12 % un vairāk.
- Pozitīvs bronhu provokācijas tests ar metaholīnu — ja FEV1 mazināšanās par 20 % un vairāk.
- Fiziskas slodzes inducēta bronhospazma apstiprina variabilitāti, ja standartizēts kardiopulmonālās slodzes tests provocē FEV1 mazināšanos par 10 % un 200 ml. Jāpiezīmē, ka slodzes inducētas bronhospazmas gadījumā samazinās ne tikai FEV1, bet arī FEV1/FVC. Viltus FEV1 samazinājumu var radīt nepilnīgi veikta ieelpa vājas piepūles dēļ vai slodzes inducētas laringospazmas dēļ.
- Dažreiz variabilitāti var konstatēt, vairāku konsultāciju laikā veicot spirogrāfiju un salīdzinot rezultātus. Ja FEV1 atšķiras vairāk par 12 % un vairāk par 200 ml, tas apstiprina variabilitāti.
Ļoti ieteicams bronhiālo astmu apstiprinošus testus veikt pirms medikamentu nozīmēšanas, taču nereti uz konsultāciju pie alergologa vai pneimonologa ierodas pacients, kam jau izrakstīti inhalējamie kortikosteroīdi (IKS) un bronhodilatatori. Tad bronhiālās astmas diagnozes precizēšana ir krietni izaicinošāka, jo IKS lietošanas iedarbībā mazinās gan simptomi, gan plaušu funkcijas variabilitāte. Tomēr bronhiālo astmu apstiprinoši diagnostikas testi tiek rekomendēti jebkurā gadījumā.
Ieteikumi diagnozes apstiprināšanai, ja pacients jau lieto inhalējamos kortikosteroīdus
- Pacientam ir variabli elpceļu simptomi, bet nav datu par variablu izelpas plūsmas ierobežojumu.
Variablu elpceļu simptomu anamnēze noskaidrojama konsultācijas laikā. Nākamais solis ir variablu izelpas plūsmas ierobežojumu fiksēšana. Vairāku konsultāciju ietvaros atkārtoti veic spirogrāfiju (4—48 h pirms testa atceļ bronhodilatatoru lietošanu) un salīdzina FEV1.
- Ja FEV1 ir vairāk par 70 %, apsverama IKS mazināšana uz 2—4 nedēļām, pēc tam veic bronhu dilatācijas vai provokācijas testu.
- Ja FEV1 ir mazāk par 70 %, apsverama IKS sākšana vai devas palielināšana. Pēc trīs mēnešiem atkārtoti izvērtē pacienta simptomus un plaušu funkciju. Ja IKS lietošana bez efekta, IKS lietošana turpināma, veicami papildu izmeklējumi.
2. Pacients uz konsultācija atsūtīts ar aizdomām par bronhiālo astmu, jau lieto IKS, elpceļu simptomi nelieli, spirogrāfija konsultācijā normas robežās.
Divi rīcības varianti:
- atkārtot bronhu dilatācijas testu, pirms tā atceļot bronhodilatatorus,
- mazināt terapiju ar IKS. Ja simptomi atjaunojas un plaušu funkcija pasliktinās, bronhiālā astma ir apstiprināta.
Ja, mazinot IKS devu, elpceļu simptomi joprojām nav traucējoši un plaušu funkcija normāla, atcelt uzturošo terapiju ar IKS, lietot IKS/formoterola kombināciju pēc vajadzības, pacientu novērot 12 mēnešus.
3. Pacientam ir persistējošs elpas trūkums, pastāvīgi izelpas plūsmas ierobežojumi.
Jāpalielina IKS devas. Pēc trīs mēnešiem kontrolē simptomus un plaušu funkciju. Ja uzlabojuma nav, veikt papildu izmeklējumus, pārskatot diagnozi, un ārstēt kā hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) un astmas pārklājsindromu.
Papildu diagnostikas metodes alerģiska fenotipa astmas pacientiem
- Kopējā IgE noteikšana.
- Ādas alerģiskie dūriena testi — jutīga metode, rezultāts uzreiz pēc testa veikšanas.
- Alergēnspecifiskā IgE asinīs noteikšana — izvēles metode retākos gadījumos, ja pacients ar smagu kardiovaskulāru slimību, lieto bēta adrenoblokatorus. Ja anamnēzē smaga anafilakse, arī tad priekšroka dodama alergēnspecifiskā IgE noteikšanai asinīs. Izvēles metode arī gadījumos, kad nav iespējams atcelt antihistamīnus un attiecīgi ādas testu veikšana nav mērķtiecīga.
- Molekulārā alergēnspecifiskā IgE noteikšana alerģiskas astmas kontekstā indicēta, ja tiek apsvērta alergēnu imūnterapija.
- Slāpekļa monoksīda noteikšana izelpas gaisā (FeNO) — neinvazīva, viegli lietojama metode, kas ļauj noteikt eozinofilā iekaisuma pakāpi elpceļu gļotādā.
Sensibilizāciju pret alergēniem var noteikt gan ar ādas dūriena testu, gan ar alergēnspecifiskā IgE asinīs analīzi. Atzīmējams, ka sensibilizācija pret alergēniem ir riska faktors astmas attīstībai gan bērniem, gan pieaugušajiem.
Alerģiskas astmas ārstēšana
Farmakoloģiskās ārstēšanas pamatprincipi — inhalējamie kortikosteroīdi un garas darbības β2 agonisti — ir vienādi visu astmas fenotipu pacientiem.
Papildu ārstēšanas metode alerģiskas astmas gadījumā — alergēnspecifiskā imūnterapija, vienīgā etioloģiskā alerģisku slimību ārstēšanas metode, kas spēj mainīt slimības gaitu, novērst slimības progresēšanu, atvairīt jaunu sensibilizāciju pievienošanos.
Alergēnspecifiskā imūnterapija ir atkārtota ilgstoša alergēna ievadīšana personām, kam kontakts ar šiem alergēniem izraisa IgE mediētas alerģiskas slimības, lai mazinātu vai novērstu simptomus, inducējot desensibilizāciju un panesību. Tā izmantojama gadījumos, ja diagnosticēta klīniski nozīmīga sensibilizācija pret aeroalergēniem, un jo īpaši tad, ja pacientam ir gan astma, gan alerģisks rinīts.
Gribētu uzsvērt, ka alergēnspecifiskā imūnterapija indicēta vien tiem pacientiem, kam noteikta klīniski nozīmīga alerģija. Kā atšķirt klīniski nozīmīgus alergēnus?
- Jābūt simptomiem pēc saskares ar alergēnu. Dažreiz to atklāt ir viegli, ja pacientam pēc kontakta ar kaķi trūkst elpas, viņš klepo, šķauda. Citos gadījumos atklāsme var nākt pēc vairākiem gadiem. Piemēram, ja vairākus gadus pēc kārtas pavasarī ir iesnas, sākotnēji tās tiek saistītas ar saaukstēšanos, kaut patiesībā tādā veidā izpaužas alerģija pret koku ziedputekšņiem.
- Alergēnspecifiskā IgE apstiprinājums, kas nosakāms, veicot alerģiju testus konsultācijā pie alergologa.
Klīniskās indikācijas alergēnspecifiskai imūnterapijai
- Alerģiska rinīta, alerģiska konjunktivīta, alerģiskas astmas simptomi (vai jebkura šo nozoloģiju simptomu kombinācija) pēc kontakta ar dabisku alergēnu
- un pierādījumi par attiecīgu specifisko IgE,
- un vismaz viens no šiem:
- farmakoterapija un alergēnu mazināšanas pasākumi ir mazefektīvi,
- grūti panesamas medikamentu blaknes,
- vēlme mazināt ilgstošo farmakoterapiju un tās izmaksas.
Subkutāna alergēnu imūnterapija
Progresējoši pieaugošās devās subkutāni tiek ievadīts alergēnu preparāts, parasti 3—5 gadus. Vizītes pie alergologa pirmajos mēnešos devas klasiskās kāpināšanas fāzē ir 1 × nedēļā, pēc tam, kad sasniegta uzturošā deva, vidēji 1 × mēnesī. Pēc katras injekcijas 30 min. jāatrodas mediķu uzraudzībā.
Apsverot alergēnu imūnterapiju, rūpīgi izvērtējami ieguvumi un riski: alergēnu mazināšanas pasākumu un farmakoterapijas efekts, izmaksas, laika patēriņš, jo terapija ilgst 3—5 gadus. Alergēnu imūnterapiju nesāk, kamēr nav sasniegta astmas kontrole.
Sublingvāla alergēnu imūnterapija
Alergēnu preparāts pilienu vai izsmidzinājuma formā lietojams zem mēles katru dienu, norijams pēc 2—3 minūtēm. Jārēķinās ar alergologa apmeklējumu ik pēc trīs mēnešiem pirmajā terapijas gadā, tālāk 3 × gadā. Terapijas ilgums 3—5 gadi.
Ordinēt alergēnu imūnterapiju un veikt tās kontroli devas kāpināšanas fāzē drīkst tikai ārsts ar papildu zināšanām un pieredzi darbā ar alergēnu imūnterapiju. Iestādē, kur veic alergēnu imūnterapiju, jābūt aprīkojumam un personālam, kas ģeneralizētu reakciju gadījumā profesionāli nodrošina neatliekamo palīdzību.
Kontrindikācijas alergēnu imūnterapijai
Absolūtas kontrindikācijas
- Nekontrolēta vai smaga bronhiālā astma. Ja FEV1 < 70 %, kaut farmakoterapija optimāla.
- Autoimūnas slimības aktīvā fāzē ar multisistēmiskiem bojājumiem, kas nereaģē uz terapiju.
- Aktīva maligna neoplāzija.
- Alergēnu imūnterapijas sākšana grūtniecības laikā.
Relatīvas kontrindikācijas
- Daļēji kontrolēta astma.
- Bēta blokatoru lietošana (lokāla vai sistēmiska).
- Smaga kardiovaskulāra slimība, piemēram, koronāra sirds slimība.
- Sistēmiska autoimūna slimība remisijas fāzē.
- Smaga psihiatriska slimība.
- Vāja līdzestība.
- Primāri un sekundāri imūndeficīti.
- Anamnēzē smaga sistēmiska reakcija uz alergēnu imūnterapiju.
