Vasarā daudziem no mums iedzeļ kāds kukainis un nereti tas ir iemesls sāpēm un diskomfortam dzēliena vietā vairākas stundas, tam var pievienoties apsārtums, nieze, pietūkums. Tā ir normāla reakcija uz kukaiņa dzēlienu, tomēr dažiem cilvēkiem ir alerģija pret kukaiņu indi un reakcija pēc dzēliena var būt daudz nopietnāka.
Organismā veidojas antivielas — imūnglobulīni E (IgE) pret kukaiņu indi, un katra indes deva izraisa alerģiskus simptomus, dažkārt pat anafilaksi, dzīvībai bīstamu alerģisku reakciju.
Vai visi kukaiņu dzēlieni var izraisīt anafilaktisku reakciju? Visi kukaiņi, kas dzeļot ievada cilvēka organismā indi, var būt anafilaktiskas reakcijas izraisītāji. Latvijā visbiežāk tās ir lapsenes (Vespula) un bites (Apis mellifera), arī kamenes un sirseņi. Uzsveru — anafilakse nevar attīstīties no, piemēram, odu kodumiem.
Tiesa, no odu kodumiem var būt izteikta lokāla tūska, nieze, apsārtums, pat nātrene ap koduma vietu, bet visi šie simptomi lokalizējas tikai ap skarto vietu, taču sistēmiska reakcija nevar attīstīties. Alerģiju pret kukaiņu dzēlieniem sauc par plēvspārņu (Hymenoptera) alerģiju, un ar to mēs saprotam, ka runa ir tikai par kukaiņiem, kas izdala indi (bites, lapsenes, sirseņi un kamenes).
Plēvspārņu alerģijas iedalījums
Neliela lokāla reakcija pēc dzēliena ir normāla un nav papildus jāizmeklē. Tomēr, ja lokāla reakcija ir ar niezi, pietūkumu, hiperēmiju un tās diametrs ar simptomu pīķi 24—48 stundas pēc dzēliena pārsniedz 10 cm, tad šo reakciju sauc par lielu lokālu reakciju (LLR). Sistēmiska reakcija (SR) parasti attīstās dažas minūtes pēc dzēliena. Simptomi var būt viegli, piemēram, nātrene, vai smagi, piemēram, samaņas zudums, ja iesaistās kardiovaskulārā sistēma. Hipotensija ir smaga reakcija, kam parasti pievienojas elpošanas un ādas simptomi. Tomēr plēvspārņu alerģijas gadījumā hipotensija var būt vienīgais simptoms. Fatāli gadījumi ir reti, bet jāatzīmē, ka tie nav pietiekami atpazīti.
Literatūrā aprakstīts, ka nāve plēvspārņu anafilakses gadījumā iestājas ātri: 10—15 minūtes pēc dzēliena. Ja pacientam bijusi LLR, risks SR attīstībai ir diezgan zems (5—15 %) un neatšķiras bērnu un pieaugušo populācijā. Citi dati liecina, ka LLR anamnēzē nepalielina SR iespējamību pēc nākamā dzēliena.
SR tiek dalīta trīs grupās: viegla, vidēji smaga un smaga. Vieglas SR gadījumā attīstās ādas nieze, nātrene, eritēma, viegla angioneirotiskā tūska, rinīts, konjunktivīts. Vidēji smagas SR gadījumā var būt viegla astmas epizode, vidēji smaga angioneirotiskā tūska, sāpes vēderā, vemšana, diareja, viegli un pārejoši hipotensijas simptomi (vieglas galvassāpes, reibonis). Smagas SR gadījumā attīstās apgrūtināta elpošana (astma/balsenes tūska), hipotensija, samaņas zudums, retāk urīna un fēču nesaturēšana, krampji, redzes traucējumi. [3]
Plēvspārņu alerģijas biežums
Anafilakses biežākais iemesls ir tieši plēvspārņu alerģija. Dati rāda, ka ¼ no atpazītiem anafilaktiskiem gadījumiem ir plēvspārņu alerģija. Sensibilizācija pret plēvspārņu indi pieaugušo populācijā svārstās no 9,3 % līdz 38,7 %. LLR sastop 2,4—26,4 %, bet SR 0,3—7,5 %. Datu dažādību skaidro ģeogrāfiska lokalizācija, datu apstrādes metodes un anafilakses definīcijas.
Biškopju ģimenēs sensibilizācijas biežums ir lielāks (30—60 %), LLR izplatība 9—31 %, SR biežums 14—32 %. Fatālu plēvspārņu alerģijas gadījumu sastopamības biežuma rādītājs uz 100 000 iedzīvotājiem gadā Eiropā un ASV ir 0,03—0,48. Fatālas reakcijas bērnu vecumā sastopamas ļoti reti. Risks attīstīties fatālai reakcijai vairāk raksturīgs cilvēkiem ar paaugstinātu bazālo seruma triptāzes līmeni un cilvēkiem ar kardiorespiratorām blakusslimībām.
Plēvspārņu alerģija bērnu populācijā
Bērnu vecumā biežākās SR ir izpausmes uz ādas, pieaugušo vecumā — kardiorespiratoras izpausmes. Bērniem ar atopiju risks plēvspārņu alerģijas attīstībai parasti nav paaugstināts, riska faktors nav arī pārtikas alerģija. Bērnu vecumā pēc insekta dzēliena visbiežāk attīstās LLR, kas nozīmē, ka papildu izmeklējumi nav vajadzīgi. Ja bērnam kā plēvspārņu alerģijas izpausme attīstās SR, tad parasti tā ir ādas forma.
Atšķirības starp lapsenēm un bitēm
Lapsenes un bites atšķiras vizuāli, pēc rakstura, “diētas”, dzēliena īpatnībām.
Bites
Bites parasti ir draudzīgas, tām ir neliels (0,8—2,5 cm garš) pūkains, ieapaļš ķermenis ar melnām vai brūnām strīpām. Pļavās bites no ziediem vāc ziedputekšņus un nektāru, bišu aktivitātes sezona sākas pavasarī līdz ar ziedputekšņu sezonas sākšanos un beidzas rudenī. Bite dzeļ tikai vienu reizi un ādā atstāj dzeloni. Ar bites dzēlienu cilvēka organismā iekļūst ap 50 µg indes. Dzeloni bite atstāj zem ādas, kur tas vēl minūti turpina izdalīt indi. Jo ātrāk izņemam bites dzeloni, jo mazāk indes iekļūst organismā.
Jāuzmanās, jo, saspiežot dzeloni, paātrinām indes iekļūšanu organismā, sāpes dzēliena vietā pastiprinās. Vislabāk dzeloni izņemt ar pinceti. Tiklīdz dzelonis izņemts, sāpes samazinās.
Lapsenes
Lapsenes ir agresīvākas par bitēm — pat nelielai provokācijai no cilvēka puses var sekot lapsenes dzēliens. Lapsenēm ir gluds, līdz 2 cm iegarens ķermenis ar šauru jostasvietu un melni dzeltenu zīmējumu. Tām patīk uzturēties vietās, kur ir saldi dzērieni, pārtika, ēdienu atliekas. [1] Lapsenes var dzelt atkārtoti, bet indes daudzums ir mazāks nekā bitēm: 2—15 µg vienā reizē. [2]
Lapsenes dzeloni neatstāj, dzēliena vietā paliek tikai neliels caurums. Brūcei jāuzliek auksta komprese. Pietūkums mazināsies pakāpeniski un var saglabāties arī nākamajā dienā. Lapsenes ir aktīvas no marta, to aktivitāte samazinās augustā, bet sastapt tās var pat līdz oktobrim.
Profilakse
Alergēna izslēgšana plēvspārņu alerģijas gadījumā nav iespējama, var tikai ievērot profilaktiskus pasākumus, lai samazinātu kontaktu ar kukaiņiem un līdz ar to arī dzēliena risku.
- Nevilkt spilgtu apģērbu, īpaši ar ziedu apdruku, nelietot smaržas.
- Vilkt apģērbu ar garām piedurknēm un garās bikses, slēgtus apavus, uzlikt cepuri, lai samazinātu kukaiņu piekļuvi ādai. Nestaigāt basām kājām.
- Izmantot kukaiņu atbaidīšanas līdzekli.
- Izvairīties no saldu dzērienu un ēdienu lietošanas ārā.
- Pievērst uzmanību vietām, kur ārā apsēsties vai apgulties.
- Ņemt vērā, ka augļudārzos un pļavās biškopības kukaiņu daudzums ir lielāks, un atcerēties, ka pastaigas šajās vietās palielina risku saskarties ar bitēm vai lapsenēm.
- Nemēģināt biti vai lapseni nosist, jo palielinās dzēliena iespējamība. Ja blakus parādās kukainis, jāsaglabā miers, nevajag dzīt to prom, bet jāpamet šī vieta, līdz lokalizāciju nomaina kukainis.
- Automašīnas logi braucot jātur aizvērti.
Diagnostika
Pirmais solis diagnostikā ir anamnēzes ievākšana. Šeit svarīgi atšķirt “vainīgo” kukaini, pēc kura dzēliena attīstījusies nelabvēlīgā reakcija uz indi. Tomēr pacients ne vienmēr var precīzi nosaukt, kāds kukainis iedzēlis, turklāt iespējams, ka cilvēki tos jauc. Veiksmīgāk un precīzāk tikt pie diagnozes palīdzēs izmeklēšana pret abiem kukaiņu veidiem.
Jāatceras, ka lokālas reakcijas gadījumā papildu izmeklēšana nav nepieciešama, jo risks attīstīties SR pēc LLR ir zem 10 %. Anamnēzes datu ievākšanai seko ādas testi: dūriena un intradermāli testi dažādos atšķaidījumos (0,02 ml ar atšķaidījumu 0,001, 0,01, 0,1 un 1,0 μg/ml). Ja ādas testi negatīvi, jāizvērtē laiks kopš pēdējās alerģiskās reakcijas uz indi. Ādas testus rekomendē veikt 1—6 nedēļas pēc notikuma. Jāatceras, ka laika gaitā ādas testi var kļūt viltus negatīvi. Dati liecina, ka 33 % gadījumu ādas testi paliek negatīvi 2,5 gadus pēc pēdējās alerģiskās reakcijas.
Specifisku IgE antivielu noteikšana ļauj atklāt sensibilizāciju pret biti un lapseni. Rekomendē veikt specifisku IgE diagnostiku 1—6 nedēļas pēc notikuma. Antivielas asinīs samazinās 1—4 gados pēc alerģiskās reakcijas, ko izraisījis dzēliens.
Molekulārā diagnostika ir svarīga, lai izvēlētos precīzu imūnterapiju (IT) pret lapseni vai biti. Dažiem no alergēniem ir krusteniskas reakcijas, savukārt citi ir specifiski tikai konkrētai kukaiņu sugai. Svarīgi atrast antivielas pret galveno jeb primāro molekulāro alergēnu, kurš norāda uz alergēna izcelsmi (bišu vai lapseņu indi). Šī atrade palīdz precīzi izvēlēties IT — vienīgo metodi, kas izmaina imūnatbildi pret alergēnu, tāpēc alerģija pret kukaiņu indi pakāpeniski izzūd.
Bišu indes galvenie molekulārie alergēni ir Api m 1, 2, 3, 5 un 10, bet lapsenes — Ves v 1 un 5. Lai gan mūsu platuma grādos papīrlapsene sastopama reti, tomēr vērts par to atcerēties (galvenais alergēns Pol d 5). Ja pacientam atrasta sensibilizācija pret šiem molekulārajiem alergēniem, tas nozīmē, ka viņam ir primāra sensibilizācija pret konkrēto alergēnu un viņš ir kandidāts alergēnspecifiskai IT. Ja izmanto tikai ādas testus un specifisku IgE pret kukaiņu indi noteikšanu, tad sensibilizāciju gan pret biti, gan lapseni atklāj 45—50 % pacientu. Molekulārā diagnostika palīdz “vainīgo” alergēnu atšķirt no krusteniskām reakcijām, un tas ir ļoti svarīgi IT izvēlē. [4]
Ārstēšanas iespējas
Būtiski atšķirt, vai pacientam pēc dzēliena attīstījusies lokāla vai sistēmiska reakcija. Ja reakcija ir lokāla, tad svarīgi trīs soļi: iespējami ātrāk izņemt (bites) dzeloni, uzlikt aukstu kompresi un skarto vietu pacelt augstāk. Jo ātrāk izņemsim dzeloni, jo mazāks indes daudzums iekļūs organismā un būs mazākas lokālās izpausmes: apsārtums, nieze, pietūkums un sāpes. Iekšķīgi var lietot antihistamīna līdzekļus atbilstoši instrukcijā norādītajām devām. Dzēliena vietu var apstrādāt ar antihistamīnus saturošu līdzekli. Lokālas reakcijas gadījumā nepatīkamās izpausmes turpināsies no dažām stundām līdz dienām.
Ja pacientam attīstās SR, nekavējoties jāmeklē neatliekamā palīdzība slimnīcā. Pirmās izvēles medikaments šādu reakciju kupēšanai ir adrenalīns. Pacientiem, kam anamnēzē jau plēvspārņu alerģijas dēļ bijusi SR, adrenalīna autoinjektoram (EpiPen) sezonas laikā vienmēr jābūt līdzi, jo plēvspārņu alerģijas gadījumā nav iespējama 100 % izvairīšanās no alergēna, tomēr jāievēro arī profilakses pasākumi.
Jebkura ārsta uzdevums ir atpazīt un nosūtīt pie alergologa pacientus, kam pēc plēvspārņu dzēlieniem bijušas SR. Vizītē pie alergologa šiem pacientiem tiek ierādīta adrenalīna autoinjektora lietošana, ieteikts rīcības plāns anafilakses/SR gadījumā, veikti izmeklējumi un iespēju gadījumā ārstēšana (IT).
Imūnterapija
Dažiem pacientiem plēvspārņu alerģijas gadījumā tiek izmantota alergēnspecifiska IT. Tā ilgst vismaz trīs gadus, un to veido kāpināšanas fāze, kad pakāpeniski tiek kāpināta medikamenta deva, un uzturošā fāze, kad vienādu devu pacients saņem ilgstoši, lai izveidotos panesība pret alergēnu. Šajā rakstā sniegtas 2018. gadā publicētās European Academy of Allergy and Clinical Immunology rekomendācijas saistībā ar IT indikācijām.
Indikācijas plēvspārņu IT (iekavās pierādījumu līmenis un rekomendācijas pakāpe):
1. IT rekomendēta pieaugušajiem un bērniem ar SR, kas ir izteiktāka par ģeneralizētiem ādas simptomiem, un dokumentētu sensibilizāciju pret konkrētu indi (I A, bērniem III B).
2. IT pieaugušajiem apsver, ja ir tikai ģeneralizēti ādas simptomi un ir ietekmēta dzīves kvalitāte (I A).
3. IT var rekomendēt pieaugušajiem ar atkārtotām traucējošām LLR ar mērķi nākotnē saīsināt LLR ilgumu un samazināt izmērus (II B).
4. IT nav rekomendēta pacientiem ar sensibilizāciju, bet bez klīniskiem simptomiem (IV C).
5. IT nav rekomendēta pacientiem ar neparastām reakcijām, kas nav 1. tipa alerģiskas reakcijas (trombocitopēniska purpura, vaskulīts, rabdomiolīze, nieru mazspēja pēc daudziem dzēlieniem) (V D).
Literatūrā ziņots, ka IT ir efektīva 77—84 % bites IT un 91—96 % lapsenes IT gadījumā. [5]
Noslēgumā
Plēvspārņu alerģija ir nopietna diagnoze, kas var izvērsties par dzīvībai bīstamu stāvokli. Tieši tāpēc par šo problēmu jāizglīto sabiedrība, lai uzlabotu cilvēku dzīves kvalitāti un izvairītos no nepatīkamām sekām. Mūsdienās alerģiju pret plēvspārņiem var veiksmīgi ārstēt ar IT palīdzību. Alergologs sniegs visu nepieciešamu informāciju par vajadzīgajiem medikamentiem. Alerģiju pret bitēm vai lapsenēm nekādā gadījumā nevajadzētu ignorēt, jo nākamā reakcija var atšķirties no iepriekšējās, tāpēc svarīgi, lai pacientam būtu skaidrs rīcības plāns, ko darīt konkrētā situācijā.
KOPSAVILKUMS
- Visi kukaiņi, kas dzeļot ievada cilvēka organismā indi, var būt anafilaktiskas reakcijas izraisītāji.
- Alergēna izslēgšana plēvspārņu alerģijas gadījumā nav iespējama, var tikai ievērot profilaktiskus pasākumus, lai samazinātu kontaktu ar kukaiņiem un līdz ar to arī dzēliena risku.
- Diagnostikā svarīga anamnēze, ādas testi, specifisku IgE noteikšana serumā, molekulārā diagnostika.
- Terapija atkarīga no tā, vai veidojas lokāla vai sistēmiska reakcija. Nopietnākos gadījumos izmanto alergēnu imūnterapiju.
