Eiropas Savienībā ar demenci slimo apmēram 7,3 miljoni cilvēku. Sagaidāms, ka, pieaugot paredzamajam mūža ilgumam, 20 gadu laikā šis skaits divkāršosies. Alcheimera slimība ir visizplatītākais demences izraisītājs, un 70% slimnieku cieš tieši no šā demences paveida. Pašlaik šī slimība, kas cilvēkiem atņem atmiņu un spēju domāt, ir neārstējama. Ar Alcheimera slimību parasti saslimst pēc 60 gadu vecuma, un līdz ar vecumu pieaug arī risks saslimt ar šo kaiti. Pacienti, kam slimību diagnosticē agrīnā stadijā, var mainīt ikdienas ieradumus un tādējādi, iespējams, uzlabot dzīves kvalitāti.
Alcheimera slimības ārstēšana
Aktualitāte
Alcheimera slimība ir postoša slimība, kas ietekmē ne tikai pacientus, kas ar to slimo, bet arī ģimenes locekļus un sabiedrību kopumā. Eksperti lēš, ka pasaulē aptuveni 35,6 miljoni cilvēku šobrīd slimo ar demenci; prognozē, ka 2050. gadā pasaulē būs 115 miljoni slimnieku.
Visbiežāk pamanāmais Alcheimera slimības simptoms ir atmiņas problēmas, parasti tām pievienojas arī kognitīvo funkciju grūtības un problēmas ikdienas darbību veikšanā. Pierādījumi apliecina, ka visās vecumgrupās augstāki mirstības rādītāji ir pacientiem ar demenci, salīdzinot ar vecuma un dzimuma samērotu kontroles grupu bez demences. 2006. gadā ASV Alcheimera slimība bija 7. vietā no visiem nāves cēloņiem. Pacientiem ar Alcheimera slimību ir sliktāks iznākums, sliktāka medikamentu lietojuma ievērošana, lielākas izmaksas veselības aprūpei un vairāk blakus saslimšanu.
Aprēķināts, ka demences izmaksas (neformālās, tiešās veselības aprūpes un tiešās sociālās aprūpes izmaksas) visā pasaulē ir apmēram 422-604 miljardi ASV dolāru, kas ir gandrīz 1% no visas pasaules iekšzemes kopprodukta. Pieaugot demences izplatībai, izmaksas var pieaugt par 85% (2030. gadā).
Ārstēšanas iespējas
Pēdējos divdesmit gados pētīti simtiem potenciālo medikamentu Alcheimera slimības ārstēšanai, tomēr tirgū ir tikai divas medikamentu klases. Visbiežāk lietotie Alcheimera slimības medikamenti ir holīnesterāzes inhibitori donepezils, rivastigmīns un galantamīns. Tie paredzēti simptomātiskai ārstēšanai, jo neietekmē slimības gaitu, vien mazina simptomus. Galvenais šo medikamentu uzdevums ir pagarināt laiku līdz Alcheimers slimības diagnozes noteikšanai pacientiem ar viegliem līdz vidēji smagiem Alcheimera slimības simptomiem.
Otra medikamentu klase ir N-metil-D-aspartāta (NMDA) receptoru antagonisti - memantīns. Memantīnu nozīmē vidēji smagas līdz smagas Alcheimera slimības gadījumā. To iesaka lietot vai nu monoterapijā, vai kopā ar holīnesterāzes inhibitoriem.
Memantīnu Alcheimera slimības ārstēšanā izmanto gandrīz 10 gadu, parasti pacientiem ar smagu slimības gaitu. Ārstēšana ar memantīnu nejaušinātos pētījumos pārbaudīta vairāk nekā 1500 pacientiem: pierādīts, ka tas ir drošs un labi panesams medikaments. Klīniskie ieguvumi no memantīna ir individuāli. Pētījumos pierādīts, ka memantīns aizkavē Alcheimera slimības simptomu pasliktināšanos. Šo medikamentu var lietot gan kombinācijā ar holīnesterāzes inhibitoriem, gan monoterapijā, kad pacients nepanes holīnesterāzes inhibitorus vai nesasniedz gaidīto rezultātu.
Nesen izstrādāta jauna memantīna forma - alternatīva tradicionālajai medikamenta formai. Ja tradicionālā deva ir divas reizes dienā, tad jaunais režīms paredz medikamenta lietošanu reizi dienā. Tas var uzlabot medikamenta lietošanas paradumus, jo ir mazāka iespēja, ka pacients izrakstīto medikamentu aizmirsīs iedzert. Turklāt jaunais preparāts satur lielāku memantīna devu (28 mg pret 20 mg dienā).
Kopš holīnesterāzes inhibitoru un memantīna izstrādes kā potenciālie kandidāti Alcheimera slimības ārstēšanai pārbaudīti arī citi preparāti. Daudzi no šiem medikamentiem bijuši mērķēti uz proteīnu b amiloīdu vai t ar mērķi modificēt slimības psiholoģiskos procesus. Antiamiloīdie medikamenti ir medikamenti, kas samazina b amiloīda sintēzi, piemēram, b un g sekretāzes inhibitori, kā arī aģenti, kas pasargā no b amiloīda agregācijas, piemēram, b amiloīda antivielas un vakcīnas. Citi potenciālie Alcheimera slimības medikamenti ir neirotrofīns, holesterīnu pazeminošie medikamenti, serotonerģiskie medikamenti, nikotīnreceptoru agonisti un antioksidanti.
Makino KM, Porsteinsson AP. Memantine: A Treatment for Alzheimer's Disease With a New Formulation. Aging health, 2011; 7(3): 349-362.
Komentē Dr. N. Jurjāne
Medikamentu Alcheimera slimības izārstēšanai diemžēl tiešām pagaidām nav. Iespējama tikai simptomātiska terapija, kas mazina slimības progresu. Lai tas izdotos, terapijai jābūt regulārai un ilgstošai - visu turpmāko dzīvi. Tā kā Alcheimera slimības pacientiem ir atmiņas traucējumi un dinamiski pasliktinās kognitīvās spējas, protams, gan pacientam, gan aprūpētājiem daudz ērtāka būtu medikamenta forma, kas lietojama reizi dienā.
Memantīna izmaksu efektivitāte vidēji smagas līdz smagas Alcheimeras slimības pacientiem Norvēģijā
Memantīna izmaksu efektivitāte, ārstējot vidēji smagu un smagu Alcheimera slimību, novērtēta vairākās Eiropas valstīs. Šā pētījuma mērķis bija novērtēt medikamenta izmaksu efektivitāti Norvēģijā.
Izmaksu lietderības analīzei tika izmantota Markova modelēšanas pieeja, lai modelētu slimības attīstību pacientiem līdz brīdim, kad nepieciešama pilna laika aprūpe. Pilna laika aprūpe tika definēta šādi: pacients kļūst atkarīgs no apkārtējiem cilvēkiem vai tiek ievietots sociālās aprūpes iestādē. Memantīna efektivitāti pamatoja sešu lielu pētījumu meta-analīzes dati. Modelī tika salīdzināts memantīns ar tā alternatīvu šajā populācijā, kas nav farmakoloģiska ārstēšana vai pamatterapija ar acetilholīnesterāzes inhibitoriem.
Norvēģijā tika noskaidrots, ka memantīns aizkavē nepieciešamību pēc pilna laika aprūpes par 4,4 nedēļām, salīdzinot ar standarta aprūpi, un bija saistīts ar vairāk kvalitatīvi koriģētiem dzīves gadiem. Memantīna izmantošana pamatārstēšanā par 3739 eiro samazināja izmaksas uz vienu pacientu. Iespējamība, ka tā ir dominantā stratēģija pacientu aprūpē, bija 98,8%.
Pētnieki secināja, ka memantīns laiku līdz pilna laika aprūpei pagarina bez papildu veselības aprūpes sistēmas un sabiedrības izmaksām. Šis medikaments uzskatāms par izmaksu efektīvu izvēli pacientiem ar vidēji smagu un smagu Alcheimera slimību.
Rive B, Aarsland D, Grishchenko M, et.al. Cost-effectiveness of memantine in moderate and severe Alzheimer's disease in Norway. International Journal of Geriatric Psychiatry, 2011; 10 Aug.
Komentē Dr. N. Jurjāne
Norvēģija ir bagāta valsts, kas labklājības līmeni uztur ar maksimāli racionālu līdzekļu izmantošanu ik jomā, sīkumā un niansē. Protams, arī veselības aprūpes finansējums ir precīzs un ekonomiski pamatots. Diemžēl Latvijas situācija nav salīdzināma ar Norvēģiju un ir gaužām bēdīga. Memantīna lietošanas iespējas pacientiem ir ļoti ierobežotas medikamenta cenas un cilvēku nabadzības dēļ. Līdz ar to bieži vien jāizvēlas starp medikamentu un vismaz kaut cik Alcheimera pacientam piemērotu apstākļu nodrošināšanu mājās vai aprūpes iestādē, un dzīve piespiež izvēlēties otro. Bet, ja ņemam vērā Norvēģijas pētījuma datus, tad bagātie norvēģi lieto memantīnu, bet mēs maksājam dārgāk - par aprūpi...
Transdermāla medikamentu ievadīšana pacientiem ar Alcheimera slimību
Pētījuma mērķis bija noskaidrot efektīvāko stratēģiju, kā uzlabot medikamentu lietošanas paradumus pacientiem ar Alcheimera slimību. Tika izvērtēta galēnisko formu (perorālo medikamentu vai plāksteru) ietekme uz ārstēšanas rezultātu pacientiem ar Alcheimera tipa demenci.
Sešus mēnešus ilgā perspektīvā daudzcentru novērojuma pētījumā ar trīs ārsta apmeklējumiem (sākuma, pēc 3 mēnešiem un pēc 6 mēnešiem) pētīja pacientus ar vieglu līdz vidēji smagu Alcheimera slimību, kuri tika ārstēti trīs vai vairāk mēnešus un kuriem bija slikta līdzesība medikamentu lietošanā. Galvenais mērītais iznākums bija medikamentu ievērošanas proporcija katrā apmeklējuma reizē. Pacients tika uzskatīts par līdzesīgu, ja viņš bija aizmirsis lietot mazāk kā 20% no viņam noteiktās medikamentu devas un vairāk nekā 80% gadījumu pacients medikamentu lietoja atbilstīgā devā, veidā un laikā, kā bija noteicis ārsts.
Kopumā pētījumā tika iekļauti 649 pacienti (no tiem 35,2% vīriešu). Pēc trim mēnešiem līdzesīgo pacientu skaits bija 73,6%, bet pēc 6 mēnešiem pieauga līdz 85,9%. Biežākie medikamentu nelietošanas iemesli bija aizmāršība, izvairīšanās no blakusparādībām un atteikšanās no ārstēšanas. Sākumā ārstēšanas modificēšana bija visbiežākā ārstu stratēģija pacienta līdzesības uzlabošanai. Vienīgā iedarbība, kas ievērojami palielināja pacientu līdzesību vizītē pēc trim mēnešiem, bija plāksteru izmantošana (plāksteru lietojošo pacientu proporcija pieauga no 6,1% sākumā līdz 64,8% 3. mēneša vizītē). Loģistiskās regresijas analīze uzrādīja: pacientiem, kas lietoja plāksterus, bija lielāka līdzesība nekā tiem, kas lietoja tabletes/kapsulas.
Pētījuma rezultātā pētnieki secināja, ka transdermālie plāksteri var uzlabot pacientu līdzesību, savukārt tas var palielināt ieguvumus no ārstēšanas pacientiem ar Alcheimera slimību.
Molinuevo JL, Arranz FJ. Impact of transdermal drug delivery on treatment adherence in patients with Alzheimer's disease. Expert Review of Neurotherapeutics, 2012, January, Vol. 12, No. 1: 31-37.
Komentē Dr. N. Jurjāne
Protams, plāksteru lietošana vēl vairāk atvieglotu dzīvi pacienta tuviniekiem un aprūpētājiem un ļautu pacientam saņemt precīzu parakstīto medikamenta devu, maksimāli izslēdzot zāļu nepietiekamu lietošanu vai pārdozēšanu, ja pacients aizmirst iedzert zāles vai iedzer tās vairākkārt - visbiežāk atmiņas traucējumu dēļ. Līdz ar to būtu iespējams iegūt konkrētā medikamenta maksimālo terapeitisko efektu un palēnināt slimības attīstību.
Rivastigmīna plāksteru efektivitāte pacientiem ar iespējamu Alcheimera slimību
Holīnesterāzes inhibitori - galantamīns, donepezils un rivastigmīns - ir galvenie medikamenti tādu pacientu ārstēšanā, kam ir viegli līdz vidēji smagi Alcheimera slimības simptomi. Rivastigmīns apstiprināts simptomātiskai ārstēšanai pacientiem ar vieglu līdz vidēji smagu Alcheimera slimību un Parkinsona demenci. Nesen apstiprināta jauna šā medikamenta forma - plāksteris.
2007. gadā veiktā 6 mēnešu dubultnepārredzamā nejaušināta iedalījuma, placebo kontrolētā pētījumā tika pierādīts, ka rivastigmīna plāksterim 9,5 mg/24 h ir līdzīga efektivitāte kā augstas devas rivastigmīna kapsulām (12 mg/dienā), bet plāksteris uzrādīja labāku panesamības profilu. Turklāt šā pētījuma apakšpētījums uzrādīja, ka 72% gadījumu aprūpētāji priekšroku deva plāksteriem, nevis kapsulām. Rivastigmīna plāksteri var palielināt medikamentu lietošanas režīma ievērošanu un pacientu proporciju, kuri uztur efektīvo devu, salīdzinot ar perorāli lietotiem holīnesterāzes inhibitoriem.
Šā pētījuma mērķis bija noskaidrot pacientu proporciju, kas sasnieguši un saglabā rivastigmīna plākstera mērķa devu, salīdzinot ar rivastigmīna kapsulas mērķa devu, kas aprakstīta klīniskajos pētījumos.
Šis bija daudzcentru (32 centros Vācijā) 24 nedēļu ilgs atvērta tipa pētījums pacientiem ar iespējamu Alcheimera slimību. Primārais iznākums bija pacientu proporcija, kuri tiek ārstēti ar rivastigmīna plāksteri 9,5 mg/24 h vismaz 8 nedēļas, 24. nedēļā. Sekundārais iznākums bija izmaiņas 24. nedēļā MMSE (Mini-Mental State Examination), ADCS-CGIC (Alzheimer's Disease Cooperative Study-Clinical Global Impression of Change), TMT-A (Trail Making Test Part) un ADCS-ADL (Alzheimer's Disease Cooperative Study-Activities of Daily Living) rādītājos.
Kopumā pētījumā piedalījās 208 pacienti un 155 (74,5%) pētījumu pabeidza. No visiem dalībniekiem 47,1% bija vīrieši (n=98), 59,1% - sievietes (n=110). Vidējais novēroto pacientu vecums bija 74 gadi. No visiem pacientiem, kas lietoja rivastigmīna plāksterus, 80,8% (147/182 pacienti; 95% TI [75-86,5]) tika ārstēti vismaz 8 nedēļas; 74,2% (135/182; 95% TI [67,8-80,5%]) pacientu pabeidza pētījumu. Visbiežākās blakusparādības bija slikta dūša (10,1%), eritēma (8,7%), nieze (8,2%) un vemšana (7,2%). 24. nedēļā pacienti, kas saņēma rivastigmīna plāksteri, uzrādīja uzlabojumu MMSE, ADCS-ADL, ADCS-CGIC un TMT-A rādītājos. Aprūpētāji ziņoja par pacientu apmierinātību ar plāksteriem.
Pētījuma noslēgumā pētnieki konstatēja, ka transdermālā sistēma ļauj pacientiem labāk sasniegt un uzturēt terapeitisko rivastigmīna devu, salīdzinot ar perorāli lietotu rivastigmīnu.
Articus K, Baier M, Tracik F, et. al. A 24-week, multicentre, open evaluation of the clinical effectiveness of the rivastigmine patch in patients with probable Alzheimer's disease. International Journal of Clinical Practice, 2011;Vol. 65, Issue 7: 790-796.
Komentē Dr. N. Jurjāne
Jā, plāksteru lietošana dod iespēju uzturēt stabilu medikamenta terapeitisko devu, mazinot iespēju izlaist kādu zāļu lietošanas reizi. Diemžēl rivastigmīna cena pieejamajām medikamenta formām vairākumā gadījumu nav pacientam pa kabatai. Neatradu, ka Latvijā šobrīd rivastigmīns vispār būtu pieejams. Jāpriecājas par jau nu un vieglāk lietojamu šo zāļu formu parādīšanos tirgū un cerēt, ka reiz tās varēs nopirkt arī mūsu pacienti.
Angiotenzīna II receptoru bloķētāji var mazināt Alcheimera slimības risku
Asinsspiediena kontrole ar angiotenzīna II receptoru bloķētājiem (ARB) var nozīmīgi mazināt Alcheimera slimības un vaskulāras demences risku. ASV veiktā pētījumā tika pierādīts, ka pacientiem, kas asinsspiediena samazināšanai saņēma ARB, bija par 53% zemāks Alcheimera slimības risks, salīdzinot ar citiem antihipertensīviem aģentiem. Lietojot angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitorus (AKE), Alcheimera slimības risks mazinās par 24%.
Šis bija ieligzdots gadījuma kontroles pētījums, kas tika veikts ģimenes ārstu praksēs Lielbritānijā. Pētījuma mērķis bija pierādīt, ka ARB un AKE ir ciešāk saistīti ar Alcheimera slimību, vaskulāru demenci un citām demencēm, salīdzinot ar citiem antihipertensīvajiem medikamentiem, piemēram, kalcija kanālu blokatoriem, b blokatoriem vai tiazīda diurētiķiem.
Pētījumā tika iekļauti 9197 pacienti vecumā virs 60 gadiem, kam laikposmā starp 1997. un 2008. gadu tika diagnosticēta iespējama Alcheimera slimība (n=5797), vaskulāra demence (n=2186) vai nespecifiska/cita demence (n=1214). Katrs gadījuma grupas pacients pēc vecuma, dzimuma, vispārējā veselības stāvokļa tika samērots ar 4 kontroles pacientiem (n=39 166).
Pētnieki novēroja, ka pacientiem, kam bija izrakstīti ARB vai AKE inhibitori, retāk novēroja Alcheimera slimību, vaskulāru demenci vai citu demenci, salīdzinot ar pacientiem, kas saņēma citus antihipertensīvos medikamentus. Ciešāka saistība tika novērota starp ARB, nevis AKE inhibitoriem (skat. tabulu).
Tabula
Demences attīstība, lietojot ARB un AKE, salīdzinot ar citiem medikamentiem
Šī saistība saglabājās visās vecumgrupās neatkarīgi no blakus saslimšanām un asinsspiediena līmeņa. Tika novērota arī devas-atbildes saistība starp ARB un Alcheimera slimību (p
Tā kā hipertensija ir Alcheimera slimības riska faktors, tad būtiski ir kontrolēt pacienta asinsspiedienu.
Davies NM, Kehoe PG, Ben-Shlomo Y, Martin RM. Associations of Anti-Hypertensive Treatments with Alzheimer's Disease, Vascular Dementia, and Other Dementias. Journal of Alcheimer Disease, 2011, Oct; Vol. 26, No 4: 699-708.
Komentē Dr. N. Jurjāne
Arvien vairāk datu ir par jaunāko antihipertensīvo medikamentu grupu - ARB un AKE pozitīvo ietekmi gan uz insulta risku, gan demences attīstības iespējas mazināšanā. Kā zināms, arteriālā hipertensija veicina demences attīstību, īpaši, ja tā nav adekvāti koriģēta. ARB un AKE grupu antihipertensīvie līdzekļi noteikti ir izvēles medikamenti pacientiem ar augstu kardiovaskulāro notikumu un demences attīstības risku.
Blakus saslimšanas un medikamentoza ārstēšana Alcheimera slimības pacientiem
Nepiemērota blakus saslimšanu ārstēšana Alcheimera slimības pacientiem kļūst par pieaugošu geriatrijas problēmu. Šā pētījuma mērķis bija salīdzināt medikamentu lietošanu blakus saslimšanu ārstēšanā pacientiem ar Alcheimera slimību un kognitīvi veseliem indivīdiem.
Pētījums notika deviņās Ziemeļnorvēģijas pašvaldībās ar kopējo iedzīvotāju skaitu 70 000. Pētījumā tika iekļauti gan iedzīvotāji ar Alcheimera slimību, gan bez tās, dalībnieki tika atlasīti no ģimenes ārstu praksēm un no populācijas skrīninga. Pētījumā tika iekļauti 187 dalībnieki ar nesen diagnosticētu Alcheimera slimību un 791 dalībnieks bez kognitīviem simptomiem, 500 no tiem tika nejaušināti atlasīti un uzaicināti uz klīniskiem un kognitīviem izmeklējumiem. Beigu kontrolgrupā bija 200 kognitīvi veseli indivīdi. Par dalībniekiem tika apkopota demogrāfiska rakstura informācija, dati par agrāk un šobrīd lietotiem medikamentiem, kā arī fizikālo un kognitīvo testu rezultāti. Datu apstrādei tika izmantotas statistikas analīzes metodes (t-tests, hī kvadrāta tests, ANOVA un loģistiskā regresija).
Blakus saslimšanu skaits statistiski ticami augstāks bija Alcheimera slimības pacientu grupā, salīdzinot ar kontroles grupu. Vidējais lietoto medikamentu daudzums Alcheimera slimības pacientu grupā bija lielāks, salīdzinot ar kontroles grupu (attiecīgi 5,1 ± 3,6 un 2,9 ± 2,4; p
Pētījuma rezultātā pētnieki secināja, ka Alcheimera slimības pacientus ārstē ar vairāk medikamentiem nekā kontroles grupu - pat pēc samērošanas ar blakus saslimšanām. Tika konstatēta neatbilstīga antiholīnerģisko un sedatīvo medikamentu lietošana - īpaši pacientiem aprūpes iestādēs. Izrakstot medikamentus pacientiem ar Alcheimera slimību, jāņem vērā medikamentu radītais slogs un paaugstinātais blakusparādību risks.
Andersen F, Viitanen M, Halvorsen DS, et.al. Co-morbidity and drug treatment in Alzheimer's disease. A cross sectional study of participants in the Dementia Study in Northern Norway. BMC Geriatrics, 2011, 11: 58.
Komentē Dr. N. Jurjāne
Tas, ka pacientiem ar Alcheimera slimību blakus saslimšanu ārstēšanā izmanto vairāk medikamentu nekā citiem pacientiem, saistīts ar diviem faktoriem. Pirmkārt, pacienta kognitīvo un atmiņas traucējumu dēļ ir apgrūtināta stāvokļa objektīva izvērtēšana un anamnēzes ievākšana par simptomu parādīšanos, pasliktināšanos, uzlabošanos, līdz ar to bieži tiek nozīmēta ārstēšana "drošības pēc", kas bieži nav adekvāta ilguma un medikamentu skaita ziņā. Otrkārt, diemžēl ārsti, cenšoties koriģēt pacienta garastāvokļa svārstības, miega traucējumus, līdzcilvēku vai medicīnas personāla neapmierinātību ar pacienta uzvedību, ļoti bieži nozīmē nevajadzīgus sedatīvos līdzekļus, antidepresantus un pat psihotropos medikamentus, kas dinamikā pacienta stāvokli un demences progresu tikai pastiprina. Latvijas ģimenes ārstu "iecienīts" medikaments šādos gadījumos ir klonazepāms, ar ko pacientam ievērojami tiek kaitēts, jo, lietojot šo medikamentu, kognitīvās izmaiņas pieaug daudz straujāk un tiek veicināts demences progress. Tāpēc būtu maksimāli jāizvairās no nevajadzīgu un pacientam kaitējošu medikamentu parakstīšanas, jo mērķis taču ir maksimāli ilgi saglabāt un uzturēt pacienta prāta spējas un pašaprūpes iespējas.
