Akūts rinosinusīts. Ārstēšanas algoritms pieaugušajiem

Termins tika ieviests 1990. gadā un kopš tā laika pieņemts globāli. Parasti ar akūtu rinosinusītu (AR) iespējams tikt galā paša spēkiem, retāk nepieciešams ģimenes ārsts un vēl retāk jāiesaistās LOR speciālistam. Diemžēl vēl joprojām rodas pārpratumi saistībā ar slimības pareizu definīciju, antibiotiku izvēli un terapiju kopumā.

Lai veiksmīgi palīdzētu pacientam, svarīgi saprast slimības mehānismu. Šajā rakstā izmantotas 2020. gadā izdotās vadlīnijas European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) par akūta rinosinusīta diagnostiku, ārstēšanu.

Patoģenēze

Visbiežākais AR izraisītājs ir vīruss. Vīrusa daļiņām nonākot kontaktā ar deguna gļotādu, sākas replikācija un sistēmiska vai tieša izplatīšanās uz deguna blakusdobumiem. Tālāk seko iekaisums, kas izpaužas kā tūska, hipersekrēcija un palielināta vaskulāra caurlaidība, savukārt tā izraisa pastiprinātu transudāta krāšanos deguna blakusdobumos.

Vīrusi toksiski iedarbojas uz deguna gļotādas skropstiņšūnām, tiek traucēts mukociliārais klīrenss jeb deguna pašattīrīšanās sistēma, kas gļotas, mikrobus, netīrumus no deguna un tā blakusdobumiem aizvada uz aizdeguni. Mukociliārā klīrensa traucēta darbība, tūska, sabiezēti izdalījumi arī rada “akūto deguna blakusdobumu iekaisumu”. [1]

Lielākā daļa no “parastajām iesnām” tiek definētas kā akūts virāls rinosinusīts. Parasti šāda slimība ir pašlimitējoša un desmit dienās pāriet. Ja simptomi pēc piecām dienām sāk pastiprināties vai ir ilgāk par desmit dienām, varam to uzskatīt par akūtu postvirālu rinosinusītu. Tikai maza daļa no AR gadījumiem ir bakteriāli. Akūts bakteriāls rinosinusīts tiek definēts kā vismaz trīs simptomi no šiem: [2]

• deguna izdalījumu krāsas maiņa (piemēram, no caurspīdīgas uz zaļu vai dzeltenu),
• izteiktas lokālas sāpes (bieži vienā pusē, sinusu projekcijas zonās),
• drudzis > 38 °C,
• ↑CRO līmenis/↑EGĀ,
• atkārtota saslimšana.

Tiek lēsts, ka tikai 0,05—2 % no AR gadījumiem ir bakteriāli. Par akūtu bakteriālu rinosinusītu vērts aizdomāties tad, ja pacientam ir predisponējoši faktori, piemēram, dentāla infekcija, jatrogēni faktori (deguna operācija, nazogastrālā zonde u.c.), imūndeficīts, mehāniska obstrukcija (novirzīta deguna starpsiena, deguna polipoze, trauma, svešķermenis degunā) vai gļotādas tūska (saaukstēšanās, alerģiska vai vazomotoriska rinīta dēļ). [2; 3]

Definīcija

Pēc EPOS 2020 kritērijiem [2] AR tiek definēts kā pēkšņa divu vai vairāku simptomu izpausme (vismaz viens no simptomiem ir A vai B) ne ilgāk kā 12 nedēļas:

A. Deguna aizlikums.

B. Izdalījumi no deguna.

1. Sāpes/spiediens sejas rajonā.

2. Ožas pavājināšanās.

Rinīta simptomi izpaudīsies līdzīgi, bet nebūs ausu aizlikuma sajūtas, oža būs saglabāta, simptomi kļūs izteiktāki sezonāli un reaģēs arī citas ķermeņa zonas, piemēram, konjunktīvas, āda, plaušas. [2]

Radioloģiska izmeklēšana

Pēc jaunākajām vadlīnijām radioloģisko izmeklējumu atrade netiek uzskatīta par “zelta standartu” AR diagnostikā, AR ir un paliek galvenokārt klīniska diagnoze. Specifiski radioloģiski izmeklējumi (datortomogrāfija, magnētiskā rezonanse ar/bez kontrastvielas) jāveic, ja radušās aizdomas par komplikāciju attīstību. [2]

Medikamentozās iespējas

Antibiotikas

Nav pierādījumu antibiotiku efektivitātei AR gadījumā, ja ierosinātājs ir vīruss vai ja iekaisums attīstījies pēc vīrusinfekcijas. Antibiotiku lietošana šajos gadījumos rada ievērojamu komplikāciju risku. [4]

Ja rodas aizdomas par akūtu bakteriālu deguna blakusdobumu iekaisumu, ir pierādīts, ka bēta laktāmu grupas antibiotikas ir visefektīvākās. [2]

Intranazālie kortikosteroīdi (KS)

Šā brīža pētījumi nerekomendē nazālo KS lietošanu akūta virāla rinosinusīta terapijā, [5] bet akūta postvirāla rinosinusīta gadījumā to lietošana var samazināt simptomus, lai gan neietekmē kopējo dzīves kvalitāti un atlabšanas ilgumu. [2] Zāļu deva parasti ir divi pūtieni katrā nāsī 1—2 × dienā.

Ir pētīts, ka īss mometazona furoāta aerosola kurss (~ 21 dienu), lietojot lielu devu (800 µg dienā), efektīvi mazina AR simptomus. Praktiski tas nozīmē divus pūtienus katrā nāsī 4—5 × dienā 21 dienu, ja viena pūtiena deva ir 50 µg. [6]

Jāatceras, ka, lietojot intranazālos KS, aerosols jāpūš laterāli un nedaudz uz augšu, lai tas tiešā veidā nenonāktu uz deguna starpsienas, jo var radīt kairinājumu Kisselbaha asinsvadu pinumā un izsaukt asiņošanu.

Antihistamīni (AH)

Ir pierādīts, ka īss perorālo AH kurss (1—2 dienas) slimības sākumā var mazināt kopējās simptomu izpausmes akūta virāla rinosinusīta gadījumā, bet ilgākam šo zāļu lietojumam nav pamata. Šobrīd nav pierādījumu par AH efektivitāti postvirāla un bakteriāla akūta rinosinusīta terapijā. [2]

Topiskie anemizējošie līdzekļi

Pierādīts neliels pozitīvs efekts simptomu atvieglojumam akūta virāla rinosinusīta gadījumā un iespējams mukociliārā klīrensa uzlabojums akūta postvirāla rinosinusīta gadījumā. [2] Jāatceras, ka šos līdzekļus nevajadzētu izmantot ilgāk kā 5—10 dienas, jo ilgstoša lietošana rada pieradumu un sliktākajā gadījumā — hronisku medikamentozu rinītu. [7]

NSPL

Kopumā nesamazina simptomus un nesaīsina slimības ilgumu akūta virāla rinosinusīta gadījumā, bet ir lietderīgi ar sāpēm saistītu simptomu mazināšanai. [2]

Deguna eju skalošana

Izotonisks sālsūdens šķīdums

Akūta virāla sinusīta gadījumā efektīva metode simptomu mazināšanai galvenokārt bērniem. Akūta postvirāla rinosinusīta gadījumā trūkst lielapjoma pētījumu par deguna eju skalošanas efektivitāti, bet teorētiski tā var iedarboties tikai pozitīvi.

Deguna eju skalošanas efektivitāte akūta bakteriāla rinosinusīta gadījumā nav pierādīta. [2; 8]

Hipertonisks sālsūdens šķīdums

Domas dalās: no vienas puses, hipertonisks sālsūdens šķīdums traucē mukociliāro klīrensu deguna gļotādā, no otras puses, mukociliārais klīrenss AR gadījumā tāpat ir traucēts un hipertonisks šķīdums alternatīvi anemizējošiem līdzekļiem var vēlami mazināt deguna tūsku. [9]

Augu izcelsmes zāles

Vairākos pētījumos ir apstiprināta simptomus mazinoša iedarbība dažiem augu ekstraktiem akūta rinosinusīta gadījumā, piemēram, BNO1016, eikaliptols, Andrographis paniculata SHA–10. [2]

Cinks, C vitamīns, paracetamols, ipratropija bromīds

Diennakti kopš simptomu parādīšanās 75 mg/dienā cinka acetāta vai cinka glikonāta ir efektīva deva, kas pierādīti mazina akūta virāla rinosinusīta simptomus un paātrina atveseļošanos. [2]

Regulāra C vitamīna lietošana (normālā dienas deva 75—150 mg pieaugušajiem [11]) uzturā mazina akūta virāla rinosinusīta ilgumu un simptomu smagumu. [2]

Acetaminofēns samazina deguna aizlikumu un rinoreju, bet kopumā neietekmē citus akūtas saaukstēšanās simptomus. [2]

Pierādīts, ka ipratropija bromīds mazina rinoreju, bet būtiski neietekmē deguna aizlikumu, turklāt relatīvi bieži novērotas blaknes. [2]

Algoritms rinosinusīta gadījumā

Jāsaprot, ka lielākā daļa no AR gadījumiem ir pašlimitējoši un otolaringologa konsultācija nepieciešama salīdzinoši reti. EPOS 2020 rekomendācijās sniegts algoritms (attēlā) akūta rinosinusīta terapijai.

Akūta bakteriāla rinosinusīta ierosinātāji

Visbiežāk akūtu bakteriālu rinosinusītu ierosina Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus un Streptococcus pyogenes. Tātad, zinot iespējamos izraisītājus, varam piemeklēt piemērotu empīrisku antibakteriālu terapiju. [10]

Antibiotiku izvēle

Amoksicilīns

Pirmā izvēle relatīvā drošuma, nelielo izmaksu, kā arī šaurā darbības spektra dēļ, kas empīriski nosedz biežākos akūta bakteriāla rinosinusīta ierosinātājus. Terapijas ilgums parasti ir 5—10 dienas, 90 mg/kg, dalot trīs devās dienā. Šādu izvēli pamato A līmeņa klīniskie pētījumi un rūpīgs risku novērtējums pret ieguvumu. [10]

Amoksicilīns/klavulānskābe

Ja rodas aizdomas, ka pacients varētu būt inficēts ar organismu, kas rezistents pret amoksicilīnu, ja infekcijas gaita ir smaga vai ja ir risks pacienta kopējā veselības stāvokļa dēļ, būtu jāapsver amoksicilīna/klavulānskābes lietošana.

Rekomendētās devas: 90 mg/kg vai 2 g (vadoties pēc amoksicilīna devas) 2 × dienā 5—10 dienas. [10] Lai spriestu par labu amoksicilīna/klavulānskābes izvēlei, jāizvērtē riska faktori — gan pazīmes, kas liecina par rezistentu organismu, gan blakusslimības, gan par nopietnu infekciju liecinošais:

• antibiotiku lietošana pēdējā mēneša laikā,
• kontakts ar ārstniecības personām, stacionētiem pacientiem,
• infekcija, lai gan lietoti profilaktiski līdzekļi,
• rezistentu mikroorganismu izplatība apkārtējā sabiedrībā,
• vidēji smagi akūta bakteriāla rinosinusīta simptomi,
• blakusslimības: cukura diabēts, aknu vai nieru slimības u.c.,
• vecums virs 65 gadiem,
• imūndeficīts,
• frontāls vai sfenoidāls sinusīts,
• recidivējoši akūti bakteriāli rinosinusīti anamnēzē. [10]

Penicilīnu alerģija

Ja pacientam ir alerģija pret penicilīnu grupu, kā nākamo rindā var izmantot doksiciklīnu 100 mg 2 × dienā vai trešās paaudzes cefalosporīnus ar vai bez kombinācijas ar klindamicīnu. Kā alternatīvu var izmantot respiratoros fluorhinolonus (levofloksacīnu, moksifloksacīnu), bet tos nevajadzētu apsvērt kā pirmās rindas opciju pacientiem bez alerģijas uz penicilīnu.

Makrolīdi un trimetoprims—sulfametoksazols nebūtu jāizvēlas augstās rezistences pret S. pneumoniae un H. influenzae dēļ. [10]

AR komplikācijas

Komplikācijas rodas, iekaisumam izplatoties ārpus skartajiem deguna dobumiem.

• Periorbitālas komplikācijas:
• preseptāls orbitocelulīts,
• orbitocelulīts,
• subperiostāls un intraorbitāls abscess.
• Endokraniālas komplikācijas:
• epidurāla empiēma,
• subdurāla empiēma,
• smadzeņu abscess,
• meningīts,
• encefalīts,
• venozo sinusu trombozes.
• Kaulaudu komplikācijas:
• osteomielīts,
• subperiostāls abscess,
• fistulas.

Par komplikācijām jāaizdomājas, ja pacientam parādās “sarkanā karoga simptomi”: periorbitāla tūska/apsārtums, acs ābola dislokācija, dubultošanās, oftalmoplēģija, redzes asuma izmaiņas, spēcīgas galvassāpes, tūska pieres rajonā, sepses pazīmes, meningīta pazīmes, neiroloģiski simptomi.

Šādu pazīmju gadījumā būtu nepieciešama steidzama sekundārās/terciārās aprūpes speciālista konsultācija. Lai gan šīs komplikācijas ir ļoti retas, tās potenciāli var būt dzīvību apdraudošas. Ir pierādīts, ka rutīnas profilaktiska antibiotiku izrakstīšana nekādā veidā nemazina iespējamo komplikāciju risku, tāpēc akūta rinosinusīta pacientus vienmēr vajadzētu izmeklēt ar zināmām aizdomām, lai salīdzinoši agri konstatētu iespējamās komplikācijas. [2]

Noslēgumā

Mūsdienās pieaugošās antibakteriālās rezistences problēmas dēļ stingrāk jāierobežo antibiotiku lietošana akūta rinosinusīta gadījumā. AR rodas iekaisuma, tūskas, izdalījumu, dobumu ventilācijas un mukociliārā klīrensa traucējumu dēļ!

Mūsdienīga, ar pierādījumiem pamatota terapija vērsta uz deguna un tā blakusdobumu drenāžas un ventilācijas atjaunošanu. Antibakteriālā terapija nepieciešama tad, ja radušās aizdomas par bakteriālu infekciju vai komplikācijām.