Etioloģija
Izteikti lielāko daļu rinosinusītu izraisa vīrusinfekcijas. Lielāko daļu no akūtām augšējo elpceļu infekcijām izraisa:
- rinovīruss;
- koronavīruss;
- A un B tipa gripa;
- paragripa;
- respiratori sincitiālais vīruss;
- adenovīruss;
- enterovīruss.
Apmēram 0,5-2% gadījumu virāls ARS progresē par akūtu bakteriālu rinosinusītu (ABRS). [2; 3]
Jāatceras, ka galvenais riska faktors ABRS attīstībā ir tieši augšējo elpceļu vīrusinfekcija. [4] Apmēram 90% pacientu ar augšējo elpceļu vīrusinfekciju ir arī sinusu iekaisums, bet tikai 5-10% pievienojas bakteriāla superinfekcija, kas ārstējama ar antibakteriāliem līdzekļiem. [5] Akūts bakteriāls rinosinusīts visbiežāk saistīts ar akūtu augšējo elpceļu vīrusinfekciju, taču uz to predisponēt var arī alerģijas, traumas, audzēji, granulomatozas un iekaisīgas slimības, vides faktori, dentāla infekcija, anatomiskas īpatnības, kas traucē normālu mukociliāro klīrensu. [6]
66% pacientu ar ARS aug vismaz viens patogēns bakteriālās kultūrās no sinusu aspirātiem, bet 26-30% tādu ir vairāki. Parasti tie ir daļa no normālas deguna mikrofloras. Šīs baktērijas par sinusu patogēniem var kļūt dažādi: šķaudot, klepojot, tiešas invāzijas ceļā apstākļos, kas veicina no augšanu. Visbiežākie patogēni, ko izdodas iegūt to augšžokļa dobuma kultūrām pacientiem ar ABRS:
-
Streptococcus pneumoniae (20-43% ABRS gadījumu);
-
Haemophilus influenzae (22-35%);
-
Moraxella catarrhalis (2-10%);
-
Streptococcus pyogenes;
-
Staphylococcus aureus (10%).
Anaerobus izdodas izolēt nepilnos 10% gadījumu pacientiem ar ABRS. Izņēmums ir pacienti, kam ARS saistāms ar dentālu infekciju. [7]
Tādi Grama negatīvi mikroorganismi kā Pseudomonas aeruginosa (15,9%), Escherichia coli (7,6%), Proteus mirabilis (7,2%), Klebsiella pneumoniae un Enterobacter dzimtas pārstāvji dominē galvenokārt nozokomiālos ARS gadījumos (pat 60% gadījumu). Nozokomiālos gadījumos atlikušo daļu veido Grama pozitīvi organismi (31%) un sēnītes (8,5%).
Patoloģiskā fizioloģija
Izšķir trīs galvenos patoģenēzes stūrakmeņus:
- deguna obstrukcija;
- traucēts mukociliārais klīrenss;
- mainīta gļotu kvantitāte un kvalitāte.
Deguna blakusdobumu drenāžas obstrukciju var izraisīt gan iekaisums, gan mehāniska obstrukcija (deguna polipi, deviēta deguna starpsiena, audzēji), kā arī dažādas osteomeatālā kompleksa anatomiskas variācijas. Pietūkusi gļotāda slikti drenētā sinusā ir jutīgāka pret sekundārām infekcijām. Turklāt hipoksija bloķētā deguna blakusdobumā izraisa ciliāru disfunkciju, mainītu gļotu sekrēciju, kas traucē normālai gļotu apritei.
Traucēta cilindriskā skropstiņepitēlija funkcija, kas normā tīra gļotas virzienā uz sinusu dabiskajām atverēm, arī veido labvēlīgu vidi infekciju attīstībai. To var bojāt dažādi faktori, piemēram, intensīva gaisa plūsma degunā, zems pH līmenis, cigarešu dūmi, auksts vai sauss gaiss, virāli, bakteriāli, vides ciliotoksīni, iekaisuma mediatori, divu ar gļotādu klātu virsmu tiešs kontakts, rētas, saaugumi, Kartagenera sindroms. [8] Sekmīgam mukociliārajam transportam svarīga arīdzan gļotu viskoelastība, tāpēc samazināts ūdens, glikoproteīnu un palielināts makromolekulu daudzums gļotās, kā tas ir iekaisuma gadījumā, palielina gļotu viskozitāti un traucē to transportu. Sekmīgam gļotu transportam nepieciešama vidēja viskoelastība. [9]
Klīniskā aina
Iespējamie simptomi:
- sāpes virs vaigiem, sāpes izstaro uz pieri vai zobiem un pastiprinās noliecoties;
- apsārtums uz deguna, vaigiem, plakstiņiem;
- sablīvējums un sāpes, uzspiežot uz frontālā sinusa apakšējās sienas tieši virs mediālā acs kaktiņa;
- izdalījumi aizdegunē;
- aizlikts deguns;
- pastāvīgs klepus, kairinājums rīklē;
- hiposmija/anosmija;
- drudzis;
- aizliktas ausis/spiediena sajūta ausī.
Diagnostika
Rinosinusīta diagnostikai vairākos literatūras avotos tiek piedāvāti lielie un mazie rinosinusīta kritēriji (skat. tabulu). Rinosinusīta diagnozei nepieciešami divi lielie vai viens lielais un divi mazie kritēriji.
Tabula
Lielie un mazie rinosinusīta kritēriji
Vienmēr pacientam jātaujā par simptomu ilgumu. Aizdomām par akūtu rinosinusītu ar nozīmīgu blakusdobumu iesaisti vajadzētu būt visiem pacientiem ar augšējo elpceļu iekaisumu, kas ildzis vismaz 7-10 dienas, īpaši, ja infekcija noris ar drudzi, strutainiem izdalījumiem no deguna, periorbitālu tūsku (kas var liecināt par etmoidītu). Aizdomām par sekundāru bakteriālu infekciju vajadzētu būt, ja:
- pacients stāsta, ka esot palicis labāk, gandrīz izveseļojies, bet apmēram septītajā slimības dienā pēkšņi kļuvis sliktāk (angliski - double sickening);
- akūta rinosinusīta pazīmes ilgst vairāk nekā 10 dienas no akūtas augšējo elpceļu infekcijas sākuma;
- strutaini izdalījumi, sāpes sejā vai zobos ir vairāk raksturīgi simptomi bakteriālam nekā virālam rinosinusītam. [10; 11]
Amerikas Infekciju slimību asociācijas (AISA) 2012. gada vadlīnijās teikts, ka klasiska akūta bakteriāla rinosinusīta klīniskā izpausme būtu simptomu triāde:
- galvassāpes;
- sāpes sejā;
- drudzis.
Bērniem bakteriāla sinusīta biežākās izpausmes ir klepus (80%), izdalījumi no deguna (76%), drudzis (63%). Pirmsskolas vecuma bērnu vecāki varētu atzīmēt, ka bērnam ir slikta smaka no mutes. Bērniem galvassāpes, sāpes sejā, sejas mīksto audu pietūkums kā akūta bakteriāla rinosinusīta izpausmes vērojamas salīdzinoši retāk nekā pieaugušajiem.
Protams, ne mazāk svarīgi ir konstatēt arī kādas blakusslimības, kas var būt slimības gaitu apgrūtinoši faktori, piemēram, deguna traumas, granulomatozas slimības, cistiskā fibroze, reimatoloģiskas slimības, imūndeficīti. Vienpusējam deguna aizlikumam vienmēr jārada aizdomas par anatomiskām patoloģijām, piemēram, deguna starpsienas deviāciju, polipiem un citiem audzējiem, kā arī svešķermeņiem, īpaši bērniem.
Tomēr jāatceras, ka nav neviena simptoma/pazīmes, kas nepārprotami skaidri ļautu atšķirt bakteriālu rinosinusītu no virāla. [12; 13]
Izmeklējumi
Pilna asinsaina un C reaktīvā olbaltuma (CRO) rādītāji var būt paaugstināti rinosinusīta gadījumā, taču, protams, ir nespecifiski, lai gan akūta rinosinusīta gadījumā CRO virs 40 mg/l norāda, ka ierosinātājs ar lielāku ticamību ir bakteriāls. Biežu vai smagi noritošu rinosinusītu gadījumā vajadzētu noteikt imūnglobulīnu līmeni plazmā un veikt cilvēka imūndeficīta vīrusa seroloģiju.
Nazālā citoloģija varētu būt nozīmīga gadījumos, kad ir aizdomas par alerģisku rinītu, eozinofiliju, deguna polipozi vai pastiprinātu jutību pret aspirīnu, kā arī noteikt hlorīdu daudzumu sviedros, ja domājam par cistisko fibrozi. [14]
Rinosinusīta gadījumā inficētā materiāla uzsējums nav nepieciešams visos gadījumos. To vajadzētu veikt pacientiem ar traucētu imūnsistēmas darbību, pacientiem intensīvās terapijas palātās (tad par akūtu rinosinusītu parasti jādomā, ja rezultāti atbilst neskaidras etioloģijas drudža kritērijiem un paranazālie sinusi ir klīniski ticamākā infekcijas lokalizācija, kas jāapstiprina arī radioloģiski). Svarīgi, lai uzsējums tiktu paņemts nevis no izdalījumiem deguna dobumā, kas tiek uzskatīti par klīniski nelietderīgiem, bet tieši no deguna blakusdobumiem punkcijas ceļā (var izmantot arī endoskopiju). [15]
Parastu rentgenogrammu deguna blakusdobumiem var veikt trīs projekcijās, no kurām katrai ir savs izmantojums:
- Vatersa projekcija (okcipitomentālais) - noder maksillāro sinusu izmeklēšanai, caur atvērtu muti var redzēt sfenoidālos dobumus;
- Kaldvela skats (okcipitofrontālais) - labi redz frontālos sinusus, maksillāro sinusu apakšējās daļas, deguna starpsienu, vidējās un apakšējās deguna gliemežnīcas;
- laterālajā skatā redz sfenoidālos un frontālos sinusus. Redz arī nazofaringeālos mīkstos audus un adenoīdus. Tomēr literatūrā apkopoti dati par to, ka vērojama pat 75-80% nesakritība starp rentgenogrammām un datortomogrāfijas (DT) atradi. 40% gadījumu, kad rentgenogrammās redzamas rinosinusīta pazīmes, DT nav datu par patoloģiju un pretēji - 35-40% gadījumu, kad rentgenogrammu atrade ir normāla, DT redzama blakusdobumu patoloģija.
Tomēr arī DT atrade vienmēr jāvērtē tikai kopā ar klīniku, jo blakusdobumu patoloģijas DT izmeklējumos būtu 40% asimptomātisku pieaugušo un pat 80% cilvēku ar vieglām augšējo elpceļu infekcijām būs patoloģiska DT atrade deguna blakusdobumos. Tāpēc DT izmeklējums noteikti nav jāveic visiem pacientiem rutīnā pat tad, ja ir aizdomas par akūtu bakteriālu rinosinusītu. Tas jāatstāj gadījumiem, kad akūtam bakteriālam rinosinusītam ir komplikācijas (orbitālas, intrakraniālas), tad, ja ir recidivējošas rinosinusīta epizodes, kā arī tad, ja pozitīvas dinamikas nav pat pēc pareizi izvēlētas medikācijas (antibakteriālas vai citas). Protams, DT ir lielisks izmeklējums, ja nepieciešams izvērtēt anatomiskas struktūras un mehāniskus normālas sinusu drenāžas šķēršļus. [16; 17]
Ārstēšana
Akūts virāls rinosinusīts ir pašlimitējoša slimība, un terapijas mērķi ir atvieglot tādus simptomus kā deguna obstrukcija un rinoreja, taču ārstēšana nesaīsina slimības laiku. Akūta bakteriāla rinosinusīta ārstēšanai izvēlētās antibiotikas izmanto ar mērķi izskaust infekciju un novērst komplikācijas. Dažos pētījumos secināts, ka 40-69% akūtu bakteriālu rinosinusītu varētu pāriet spontāni, bet jāņem vērā, ka vairākumā šo pētījumu bakteriāla infekcija diagnosticēta klīniski, nevis pēc sinusu satura aspirācijas un mikrobioloģiskas analīzes, tāpēc iespējams, ka daļa no šiem akūtajiem rinosinusītiem tomēr bijusi virālas etioloģijas.
Pretsāpju terapija - nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi un acetaminofēns.
Skalošana ar sālsūdeni - mehāniska skalošana ar fizioloģisku vai hipertonisku sālsūdeni var samazināt nepieciešamību pēc pretsāpju medikamentiem, uzlabot pacienta pašsajūtu. Tomēr skalošanas lietderību apstiprina tikai atsevišķi pētījumi.
Topiski glikokortikoīdi (mometazons, flutikazons, budezonīds) - to darbības mehānisms saistīts ar spēju mazināt gļotādas iekaisumu un uzlabot sinusu drenāžu. Kādā meta-analīzē pierādīta to spēja uzlabot slimības gaitu salīdzinājumā ar placebo. Īpaši pozitīvs efekts novērots pacientiem ar alerģisku rinītu anamnēzē.
Antihistamīni - sausina gļotādas, tāpēc tie var radīt papildu diskomfortu, turklāt, ņemot vērā to blakusparādības (miegainība, kserostomija), šī medikamentu grupa netiek rekomendēta akūtu rinosinusītu gadījumā. To lietošanu vajadzētu apsvērt vienīgi pacientiem ar zināmām elpceļu alerģijām.
Mukolītiķi (guaiafenazīns) - padara sekrētu šķidrāku un var veicināt deguna blakusdobumu drenāžu, taču trūkst nepārprotami skaidru pierādījumu to izmantošanai.
Lokāli dekongestanti (oksimetazolīns, ksilometazolīns) - nodrošina subjektīvu deguna elpošanas uzlabošanos. Lai izvairītos no reflektora deguna aizlikuma, tos nevajadzētu lietot ilgāk par trim dienām. Tomēr AISA 2012. gada vadlīnijās teikts, ka tie nepalīdz pacientiem ar akūtu bakteriālu rinosinusītu.
Orālie dekongestanti - arīdzan tos lieto, lai mazinātu tūsku, uzlabotu ventilāciju un drenāžu. Kādā pētījumā, kur salīdzināts efedrīna sulfāts 25 mg, pseidoefedrīna hidrohlorīds 10 mg un fenilpropanolamīna hidrohlorīds 25 mg ar placebo, tikai efedrīns uzrādīja pārākumu. Tomēr arī šī medikamentu grupa AISA vadlīnijās uzskatīta par nelietderīgu pacientiem ar akūtu bakteriālu rinosinusītu. Turklāt orālo alfa adrenerģisko preparātu sistēmisko efektu dēļ jāuzmanās, ordinējot tos pacientiem ar kardiovaskulārām slimībām, arteriālo hipertensiju un labdabīgu prostatas hiperplāziju. [18]
Antibakteriālā terapija
Antibiotiku efektivitāte akūtu bakteriālu rinosinusītu gadījumā:
- amoksicilīns/klavulanāts, levofloksacīns, moksifloksacīns - vairāk nekā 90%;
- amoksicilīns lielās devās, cefpodoksima proksetils, cefiksims, cefuroksima aksetils, trimetoprims-sulfametoksazols - 80-90%;
- klindamicīns, doksiciklīns, cefprozils, azitromicīns, klaritromicīns, eritromicīns - 70-80%;
- cefaklors - 50-60%.
Sākot antibakteriālo terapiju, svarīgi noskaidrot gan to, vai pacients pēdējās 30 dienās jau lietojis kādu antibiotiķi, gan arī simptomu smagumu - no tā izriet medikamenta izvēle. [19]
Tomēr konkrētām pacientu grupām rekomendācijas antibakteriālajai terapijai varētu būt šādas:
- amoksicilīns/klavulanāts ieteikts empīriskai terapijai amoksicilīna vietā pieaugušajiem, tam dota priekšroka pār respiratorajiem fluorohinoloniem. Deva - 625 mg 3 reizes dienā vai 1000 mg 2 reizes dienā p/o;
- amoksicilīns/klavulanāts lielās devās (2 g divas reizes dienā) ir iespējama terapija pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, nesen hospitalizētiem, ārstētiem ar antibiotikām pēdējās 30 dienās vai imūnkompromitētiem;
- doksiciklīns un respiratorie fluorohinoloni ir laba alternatīva sākotnējai terapijai pacientiem ar alerģiju pret penicilīnu;
- makrolīdi un trimetoprims/sulfametoksazols, kā arī otrās un trešās paaudzes cefalosporīni netiek rekomendēti empīriskai terapijai lielās S. pneumoniae rezistences dēļ (H. influenzae trimetoprimam/sulfametoksazolam);
- pacientiem, kuru infekcija ir tik smaga, ka viņi jāārstē stacionārā, var lietot respiratoros fluorohinolonus p/o vai i/v, intravenozi ievadīt ampicilīnu/sublaktāmu 1,5-3 g 4 reizes dienā, ceftriaksonu 1-2 g 1 reizi dienā;
- ja pacientam 48 h pēc antibiotiku lietošanas nav klīniskas uzlabošanās, jāveic DT izmeklējums diagnozes precizēšanai, jāizvērtē, vai nav strutainu komplikāciju (orbitāls celulīts, intrakraniāls abscess), kā arī jāapsver sinusu aspirāta mikrobioloģiskas analīzes nepieciešamība un ķirurģiska iejaukšanās.
Grūtnieces var ārstēt ar amoksicilīna klavulanātu, bet tās, kam ir alerģija pret penicilīnu, - ar azitromicīnu, jo abi pieder B klases medikamentiem. Doksiciklīnu (D klase) un fluorohinolonus (C klase) grūtnieču ārstēšanā izmantot nedrīkst. [18]
Bērniem, kam nav alerģijas pret penicilīnu, adekvāta terapija būtu šāda:
- amoksicilīns (45 mg/kg/d p/o 2 reizes dienā);
- amoksicilīns/klavulanāts (45 mg/kg/d 2 reizes dienā);
- sākotnēji var i/m vai i/v injicēt ceftriaksonu (50 mg/kg) pacientiem, kas medikamentus nespēj uzņemt p/o;
- sākotnējās terapijas neefektivitātes gadījumā amoksicilīna/klavulanāta devu var palielināt līdz 90 mg/kg/d p/o 2 reizes dienā, lietot klindamicīnu ar cefeksimu, linezolīdu ar cefeksimu;
- bēta laktāmu alerģijas gadījumā arī bērni var lietot levofloksacīnu.
Parasti antibakteriālās terapijas ilgums akūtu baketriālu rinosinusītu gadījumā ir 7-10 dienas. [20]
Speciālistu konsultācija un ķirurģiska iejaukšanās
Pacientam noteikti vajadzētu otolaringologa konsultāciju, ja ir smagas infekcijas pazīmes (izteikti paaugstināta, persistējoša ķermeņa temperatūra, periorbitāla tūska, izteiktas galvassāpes, redzes traucējumi, mainīts apziņas stāvoklis, pozitīvi meningeālie simptomi, neefektīva pirmās un otrās kārtas antibiotiku terapija).
Mazāk steidzami, taču arī speciālista konsultāciju vajag pacientiem, kam ir 3-4 akūta bakteriāla rinosinusīta epizodes gadā.
Steidzama ķirurģiska iejaukšanās akūta bakteriāla rinosinusīta gadījumā indicēta pacientiem ar tādām ārpussinusu komplikācijām kā orbitāls abscess, epidurāls abscess, smadzeņu abscess, meningīts. [18]
Frontālā, sfenoidālā sinusīta gadījumā ķirurģiska iejaukšanās indicēta arī tad, ja vēl nav attīstījušās ārpussinusu komplikācijas, bet adekvāta konservatīvā terapija pat ar intravenozi ievadītām antibiotikām pēc 3-5 dienām neuzrāda pozitīvu dinamiku.
