Akūtas metaboliskas komplikācijas 1. un 2. tipa cukura diabēta gadījumā

Diabētiskā ketoacidoze ir vairāk jauniem cilvēkiem ar 1. tipa CD, bet HHS vecākiem cilvēkiem ar 2. tipa CD, taču DKA un HSS var attīstīties gan 1., gan 2. tipa CD pacientam. Šo abu stāvokļu pazīmes var mijiedarboties. [1] Svarīgi: hiperglikēmiskie stāvokļi ir neatliekamas, dzīvībai bīstamas cukura diabēta komplikācijas!

Neketotiskais hiperosmolārais hiperglikēmiskais stāvoklis

Biežāk 2. tipa cukura diabēts ir adipoziem pacientiem. Augsts ĶMI izraisa perifēro audu rezistenci pret insulīna darbību. Bēta šūnas aizkuņģa dziedzerī turpina ražot insulīnu, bet ar to nepietiek, lai samazinātu rezistenci pret insulīnu mērķorgānos. Glikoze netiek utilizēta un rada hiperglikēmiju. HHS ir nopietna un potenciāli fatāla komplikācija, mirstība var būt pat 20 %, proti, desmit reizes lielāka par DKA mirstību. [2]

Katru gadu stacionē ~1 % pacientu ar HHS. Izveseļošanās rezultāti un prognoze ir atkarīga no vecuma, dehidratācijas pakāpes un blakusslimībām. Literatūras avotos minēti vēl citi termini saistībā ar šo stāvokli: HHNK koma, HHNS sindroms.

Etioloģija

Ja CD ir labi kontrolēts, risks HHS attīstībai ir minimāls, taču noteiktos apstākļos daži faktori var izraisīt HHS attīstību. Visbiežākais šīs komplikācijas iemesls ir infekcija — infekciozs process plaušu, kuņģa—zarnu trakta un uroģenitālajā sistēmā, kad nereti izveidojas dehidratācija un pastiprināti atbrīvojas kateholamīni un citi kontrinsulārie hormoni.

Arī medikamentu lietošana citu slimību ārstēšanai vecākiem cilvēkiem var izsaukt HHS, piemēram, tiazīdu diurētiķi, bēta blokatori, glikokortikoīdi un dažas psihiatrijā izmantotās zāļu grupas. Tāpat miokarda infarkts, stenokardija un insults izsauc stresa atbildreakciju ar hiperglikēmiju, osmotiskās diurēzes pieaugumu, tālāk dehidratāciju un HHS (1. tabula).

Patoģenētiskais mehānisms

HHS un DKA patofizioloģija ir līdzīga, bet ar dažām atšķirībām. Galvenā pazīme abiem stāvokļiem ir insulīna deficīts. HHS gadījumā ir relatīvs insulīna deficīts, tāpēc neveidojas ketoacidoze un ir samazināta glikozes utilizācija perifērajos audus, izraisot hiperglikēmiju.

Perifērie audi ir badā, tāpēc izdalās kontrregulējošie hormoni — glikagons, augšanas hormons, kortizols un kateholīnamīni, kas stimulē glikoneoģenēzi un glikogenolīzi. Izveidojas apburtais loks ar paaugstinātu glikozes līmenis asinīs, kad nenotiek glikozes uzņemšana perifērajos audos. Hiperglikēmija nozīmīgi palielina seruma osmolaritāti. Glikozes līmenis HHS gadījumā varbūt pat > 33,3 mmol/l!

Hiperglikēmija palielina osmotisko gradientu, tādējādi ūdens no ektracelulārās telpas pāriet uz asinsvadu iekšieni osmotiskā gradienta virzienā. Ūdens ar elektrolītiem un glikozi tiek zaudēti ar urīnu, izraisot glikozūriju un vidēji smagu/smagu dehidratāciju. HHS gadījumā dehidratācija ir smagāka nekā DKA gadījumā, ir lielāks risks kardiovaskulāram kolapsam.

Salīdzinot ar DKA, ketonvielu klātbūtne ir niecīga. Ketonvielas tiek ražotas minimāli, jo insulīns vēl tiek ražots bēta šūnās, un tas inhibē ketoģenēzi. Augstāka insulīna līmeņa dēļ ir zemāks glikagona līmenis, tāpēc ketonēmija un acidoze ir ļoti mērenas. HHS patoģenēze 1. attēlā.

Klīniskā aina

Tipiski HSS simptomi ir poliūrija, polidipsija. Tie rodas, stimulējot slāpju centru smadzenēs no smagas dehidratācijas, kā arī no palielinātās seruma osmolaritātes. Tipiskiem klīniskajiem simptomiem pieder arī vājums, slikta apetīte, letarģija. Pacienti kopumā izskatās slimi, ar izmainītu mentālo stāvokli. Retos gadījumos HSS ir komatozs. Ja pirms HSS bijusi infekcija, papildu simptomi ir drudzis, slikta apetīte, vispārējs vājums, tahipnoja, tahikardija. Ja HHS rodas pēc kardiovaskulāra notikuma, piemēram, MI, tad simptomi ir sāpes krūtīs, galvassāpes, reibonis, sirdsklauves.

Smaga dehidratācija HSS dēļ var ietekmēt arī ādu un kuņģa—zarnu traktu. Tipiski, ka āda un mutes dobuma gļotāda ir sausa, ar samazinātu turgoru un ar aizkavētu rekapilarizāciju. Atšķirīgais HHS faktors ir neiroloģiskie simptomi: fokāls neiroloģisks deficīts (hemiparēze/hemianopsija un/vai krampji), redzes asuma traucējumi, delīrijs, koma. Ir samazināta urīna izvade. Acantosis nigricans, mēles aplikums, vulvovaginīts, multipli strutaini ādas bojājumi var norādīt uz zemu glikēmisko kontroli. Tas ir svarīgi, ja HSS ir sākotnējā pazīme 2. tipa CD.

Diagnostiskie kritēriji

Amerikas Diabēta asociācijas rekomendācijās un starptautiskās vadlīnijās HSS ir definēts kā paaugstināts glikozes līmenis plazmā virs 33 mmol/l, plazmas osmolaritāte > 320 µosm/l un ketoacidozes neesība. [3] Seruma un urīna ketonu testa rezultāti ir negatīvi, kaut viegla ketonēmija var būt.

Ievācot anamnēzi, svarīgi fokusēties uz insulīna režīmu, izlaistām hipoglikemizējošo medikamentu devām, pārlieku lielu ogļhidrātu uzņemšanu vai vairāku medikamentu līdztekus lietošanu, kas var izraisīt hiperglikēmiju vai dehidratāciju, svarīgas ir arī nesen pārslimotas infekcijas vai neseni kardiovaskulārie notikumi. Raksturīgie laboratoriskie radītāji DKA un HSS gadījumā apkopoti 2. tabulā.

Elektrolīti un citi bioķīmiskie rādītāji

Glikozes līmenis jākontrolē katru stundu, lai izvairītos no pēkšņa pazeminājuma, ievadot izotonisku šķīdumu un insulīnu. To veic nolūkā samazināt risku cerebrālās tūskas attīstībai, kas ir visbīstamākā komplikācija gan DKA, gan HSS gadījumā. Lielāks cerebrālās tūskas risks ir HSS gadījumā.

Hemoglobīns A1C norāda uz glikozes kontroli ilgtermiņā un ir lietderīgs, lai novērtētu pirmreizējus diabēta pacientus. Seruma osmolaritāte ir ļoti augsta (320—400 µosm/kg). Normāla seruma osmolaritāte ir ap 280—290 µosm/kg. Augsta osmolaritāte serumā var pacientam izraisīt apziņas traucējumus līdz pat komai (2. tabula).

Nātrija līmenis ir kļūdaini zems (pseidohiponatrēmija). Hiperglikēmiskais stāvoklis izveido osmotisko gradientu, ūdeni no intracelulārās telpas “velkot” uz ekstracelulāro. Precīzs nātrija līmenis tiek aprēķināts pēc šādas formulas: koriģētais nātrijs = izmērītais nātrijs serumā + ((seruma glikoze – 100)/100) × 1,6).

Kālija līmenis var būt augsts vai zems. Zems insulīna līmenis var izraisīt ekstracelulārā kālija pārnesi. Pastāvīga urīna zuduma dēļ kopējais kālijs ir zems gan HSS, gan DKA gadījumā. Jāuzmanās no agresīvas hipokaliēmijas korekcijas, jo dehidratācijas dēļ ir samazināts glomerulu filtrācijas ātrums.

Bikarbonātu daudzums ir tuvu normai, ap 8—12 mmol/l, jo ketonvielu producēšana ir niecīga, salīdzinot ar DKA, kad bikarbonātu līmenis ir ļoti zems. Anjonu sprauga HSS gadījumā ir tuvu normai (pretēji DKA, kad anjonu sprauga ir virs 12 mmol/l). Anjonu sprauga tiek aprēķināta pēc šādas formulas: (Na + K) – (Cl + HCO3).

Ja anjonu sprauga HSS gadījumā ir paaugstināta, tas norāda uz laktāta ražošanu sakarā ar audu hipoperfūziju un samazināto asins cirkulāciju.

Ketonēmija ir minimāla. Elektrolīti jākontrolē ik pēc 2—3 stundām. Arteriālo asins gāzu (AAG) izmeklējuma mērķis ir noteikt acidozi. HSS gadījumā pH ir virs 7,3. Hiperventilācijas dēļ varētu būt zems pCO2 rādītājs. AAG jākontrolē ik 2—3 stundas. Nieru funkcijas rādītāji (BUN un kreatinīns) ir paaugstināti, atspoguļojot prerenālu azotēmiju.

Tiklīdz tiek sākta insulīnterapija un hidratācija, šīs vērtības normalizēsies. Urīna analīzē urīna īpatsvars ir augsts, ir glikozūrija un ketonūrija.

Seruma enzīmu kreatinīnkināzes, aldolāzes, transamināžu līmenis ir paaugstināts. PAA jeb balto asinsšūnu skaits var būt paaugstināts kā stresa atbilde vai infekcija, kas izraisījusi HSS. Daudzos gadījumos ir paaugstināts hemoglobīna un hematokrīta līmenis. Ja balto asinsšūnu skaits ir palielināts, būtu vēlams asins, urīna kultūras uzsējums un krūškurvja Rtg, lai atrastu infekcijas cēloni.

Klīniskā diferenciāldiagnostika

HHS diferencē ar apziņas traucējumiem — hipoglikēmija, hiponatrēmija, hipernatrēmija, hiperamonēmija, smaga intoksikācija ar narkotikām vai alkoholu, urēmiskā encefalopātija. Hiperglikēmija var attīstīties ar diabētisko ketoacidozi vai diabetus insipidus.

Diabētiskā ketoacidoze

Lai gan DKA biežāk attīstās 1. tipa CD pacientiem, ⅓ gadījumu tā ir arī 2. tipa CD pacientiem. Hiperglikēmija vai metaboliskā acidoze kā nāves iemesls pacientiem ar DKA un HSS ir reti, jo pacienti mirst no pamatslimības, dehidratācijas pakāpes un vecuma. Pusē gadījumu no CD pacientiem vecumā līdz 24 gadiem mirst no DKA.

Etioloģija

DKA ir pirmais diabēta simptoms 15—20 % pieaugušo un 30—40 % bērnu ar 1. tipa CD. Infekcija ir biežākais iemesls DKA attīstībai, jauniem cilvēkiem — neadekvāta insulīnterapija. Slimības (miokarda infarkts, neirovaskulāri notikumi, alkohola lietošana, pankreatīts u.c.) veido tikai 4 % no DKA iemesliem. Svarīgi arī psiholoģiskie riski: depresija un ēšanas traucējumi 20 % izraisa atgriezeniskas ketoacidozes epizodes jauniem cilvēkiem. Arī insulīna sūkņa disfunkcija, bet tas ir salīdzinoši retāk.

Neseni pētījumi norāda, ka SGLT–2 inhibitori, kas darbojas nieru proksimālā tubuļa glikozes reabsorbcijas inhibīcijā, izraisa euglikēmiskas DKA attīstību gan 1. tipa, gan 2. tipa CD gadījumā. Šie medikamenti paaugstina glikagona līmeni, jo glikoze tiek zaudēta ar urīnu, turklāt tie iedarbojas tieši uz aizkuņģa dziedzera alfa šūnām. SGLT–2 inhibitori samazina ketonvielu izvadi, tāpēc euglikēmiskai DKA raksturīga normāla vai nedaudz palielināta glikēmija (< 13,9 mmol/l), metaboliskā acidoze, ketonēmija, ketonūrija. [5]

Patoģenētiskais mehānisms

Galvenie patoģenēzē ir divi svarīgi mehānismi (2. attēls): absolūts insulīna deficīts un palielināts kontrregulējošo hormonu daudzums. Šie hormoni palielina glikozes ražošanu aknās — glikoneoģenēzi un glikogenolīzi. Insulinopēnija izraisa arī hormonjutīgās lipāzes aktivāciju, kura triglicerīdus šķeļ par brīvajām taukskābēm.

DKA un mazākā mērā HHS lipolīze notiek insulīna deficīta dēļ apvienojumā ar paaugstinātu tādu lipolītisko hormonu līmeni kā kateholamīni, augšanas hormons, kortikotropīns un glikagons. Lipolīze atbrīvo glicerīnu un brīvās taukskābes apritē. Augsts taukskābju līmenis serumā izraisa rezistenci pret insulīnu gan perifērajā, gan aknu līmenī, un tie kalpo par substrātu ketonvielu veidošanai hepatocītu mitohondrijos. Insulīns ir visspēcīgākais antilipolītiskais hormons. Aknās taukskābju bēta oksidācijas rezultātā rodas ketonvielas: acetons, acetoacetāts un bēta hidroksisviestskābe. Šo substrātu uzkrāšanās izraisa ketonēmiju un acidēmiju. Acidēmija stimulē nieres uzturēt homeostāzi, tāpēc izdala bikarbonāta jonus, lai neitralizētu ūdeņraža jonus. Tas norāda uz zemu bikarbonāta līmeni serumā DKA gadījumā.

Glikoze filtrējas caur nierēm, kur hiperosmolārā vidē vēl vairāk tiek zaudēts ūdens, tāpēc pacients ir noguris, zaudē ķermeņa masu, izslāpis, bieži urinē, veidojas smaga dehidratācija un pavājināts apziņas stāvoklis.

Klīniskā aina

DKA parasti attīstās strauji un pirmajās 24 stundās izpaužas ar nogurumu un klasiskiem hiperglikēmijas simptomiem: poliūriju, polidipsiju, svara zudumu. Nereti parādās traucējumi kuņģa—zarnu traktā, kas izpaužas ar vēdera sāpēm 46 %, sliktu dūšu un vemšanu 67 % gadījumu. Ja hiperglikēmiskais stāvoklis ieilgst, pacientam attītās neiroloģiskie simptomi, letarģiskums un fokālie simptomi, kas vēlākās stadijās var progresēt komā. Pusē gadījumu ir letarģija, stupors, bet 25 % zaudē samaņu. Neiroloģiskie simptomi biežāk ir HHS gadījumā, bet hiperventilācija un sāpes vēderā primāri ir DKA pacientiem. Fizikāli izmeklējot, ir sausas gļotādas, zems turgors, tahikardija, hipotensija, var būt Kusmaula elpošana un augļu—acetona smaka no mutes (3. tabula).

Diagnostiskie kritēriji

Amerikas Diabēta asociācijas ierosinātie diagnostikas kritēriji vieglai, vidēji smagai un smagai DKA apkopoti 2. tabulā, laboratorisko rādītāju raksturojums — 4. tabulā. DKA ir raksturīga triāde: hiperglikēmija, anjonu spraugas metaboliskā acidoze un ketonēmija. Svarīgākā atrade ir metaboliskā acidoze. Glikozes koncentrācija serumā parasti ir 19,4—27,8 mmol/l. Dažos gadījumos, piemēram, ja cilvēks badojas vai ja paciente ir grūtniece, insulīna lietošanas dēļ pirms ierašanās slimnīcā vai pēc SGLT–2 inhibitoru lietošanas glikozes līmenis var būt nedaudz paaugstināts vai pat normāls.

Diferenciāldiagnoze

Hiperglikēmisko krīžu diferenciālā diagnoze ietver citus cēloņus: ketoze, acidoze, hiperosmolaritāte un/vai koma. Badošanās vai tauku uzņemšana lielā apmērā, laktātacidoze, urēmiskā acidoze, alkohola ketoze, salicilātu intoksikācija, metanola vai etilēnglikola intoksikācija, hiperosmolāra koma, hipoglikēmiska koma, rabdomiolīze.

Ārstēšana

Algoritms DKA un HHS ārstēšanai — 3. attēlā un 4. attēlā.

Šķidruma un elektrolītu korekcija

Pirmais solis DKA vai HHS ārstēšanā ir izotoniska fizioloģiskā šķīduma infūzija, lai palielinātu ekstracelulāro tilpumu un stabilizētu kardiovaskulāro stāvokli. Samazinot plazmas osmolaritāti (Posm), asinsvadu vazokonstrikciju, stresa hormonu daudzumu un uzlabojot perfūziju, palielinās insulīna darbība.

Hipovolēmijas pacientiem bez šoka (un bez sirds mazspējas) pirmajās pāris stundās izotonisku fizioloģisko šķīdumu ievada ar ātrumu 15—20 ml/kg stundā (~1000 ml/stundā vidēja auguma cilvēkam), maksimālā ievade pirmajās četrās stundās < 50 ml/kg. Pēc divām trim stundām šķidruma ievade ir atkarīga no hidratācijas stāvokļa, elektrolītu līmeņa serumā un urīna izdalīšanās. Vispiemērotāko i/v šķidruma sastāvu nosaka ar nātrija koncentrāciju, kas ir “koriģēta” hiperglikēmijas pakāpei. Ja “labotā” nātrija koncentrācija serumā ir:

• < 135 mmol/l, tad 0,9 % fizioloģisko šķīdumu turpina ievadīt ar ātrumu 250—500 ml/stundā;
• normāla vai paaugstināta, tad i/v 0,45 % fizioloģisko šķīdumu ievada ar ātrumu 250—500 ml/stundā, lai nodrošinātu šķidrumu, kas nesatur elektrolītus.

Fizioloģiskajam šķīdumam pievieno dekstrozi, kad glikozes līmenis serumā sasniedz 11,1 mmol/l DKA gadījumā vai 13,9—16,7 mmol/l HHS gadījumā.

Insulīna ievade

Insulīns mazā devā intravenozi jāievada visiem pacientiem ar vidēji smagu vai smagu DKA, kuriem kālija līmenis serumā ≥ 3,3 mmol/l. Ja kālija līmenis serumā < 3,3 mmol/l, insulīnterapija jāatliek, kamēr sāk kālija aizstājterapiju un palielinās kālija koncentrācija. Insulīna ievade jāatliek tāpēc, ka insulīns pasliktinās hipokaliēmiju un kālijs ieies šūnās, radot sirds aritmijas, sirdsdarbības apstāšanos un elpošanas muskuļu vājumu. Nepieciešama bieža klīniska un laboratoriska kontrole, visu izraisošo notikumu identificēšana un ārstēšana. Nātrija—glikozes–2 līdztransportētāja (SGLT–2) inhibitoru lietošana jāpārtrauc.

HHS vai vidēji smagas/smagas DKA gadījumā ārstēšanu ar intravenozu insulīnu var sākt ar insulīna i/v ievadi vienmomenta injekcijā (0,1 DV/kg), pēc piecām minūtēm seko nepārtraukta insulīna infūzija 0,1 DV/kg stundā. Alternatīva ir izlaist vienmomenta injekcijas devu, ja tiek sākta lielāka nepārtraukta i/v insulīna deva (0,14 DV/kg stundā).

Insulīna dozēšana ir vienāda DKA un HHS gadījumā. Šī i/v insulīna deva glikozes koncentrāciju serumā parasti samazina par 2,8—3,9 mmol/l stundā. Lielākas devas parasti nedod redzamāku hipoglikēmisko efektu, iespējams, tāpēc, ka insulīna receptori ir pilnībā piesātināti un aktivēti ar mazākām devām.

Kālija aizstāšana

Kālija aizstāšanu sāk nekavējoties, ja kālija līmenis serumā < 5,3 mmol/l. Gandrīz visiem pacientiem ar DKA vai HHS ir ievērojams kālija zudums.

• Ja sākotnējais kālija līmenis serumā < 3,3 mmol/l, jādod i/v kālija hlorīds (20—40 mmol/l KCl atšķaidīts ar fizioloģisko šķīdumu). Pacientiem ar izteiktu hipokaliēmiju nepieciešama agresīva kālija aizstāšana, respektīvi, 40 mmol/l /stundā, lai kālija koncentrāciju serumā paaugstinātu līdz 4—5 mmol/l.
• Ja sākotnējais kālija līmenis serumā ir 3,3—5,3 mmol/l, tad katram kālija aizstāšanas šķidruma litram pievieno i/v KCl 20—30 mmol/l un turpina, līdz kālija koncentrācija serumā palielinājusies līdz 4—5 mmol/l.
• Ja sākotnējā kālija koncentrācija serumā ir virs 5,3 mmol/l, tad kālija aizstāšana jāatliek, līdz tā koncentrācija ir nokritusies zem šā līmeņa.
• Kālijs jāievada piesardzīgi, ja nieru darbība ir samazināta un/vai urīna izdale nepalielinās > 50 ml/stundā. Rūpīga kālija līmeņa kontrole serumā ir būtiska gan DKA, gan HHS kontrolei.

Komplikācijas

• Smadzeņu tūska — pirmajās 12 stundās pēc medikācijas sākšanas. Simptomi: izmainīts apziņas stāvoklis, urīna nesaturēšana, jaunas galvassāpes vai periodiska vemšana. Ārstē ar mannītu vai hipertonisko šķīdumu. Risks smadzeņu tūskas attīstībai atkarīgs no tā, cik ātri samazinās seruma osmolaritāte, tāpēc ārstēšanas mērķis ir lēna hiperglikēmijas korekcija.
• Kognitīvi traucējumi — pēc izveseļošanās var būt atmiņas un uzmanības traucējumi.
• Venoza tromboze — saistībā ar centrālā venozā katetra ievadi augšstilba vēnā.
• Aizkuņģa dziedzera enzīmu elevācijas — 40 % gadījumu, bet nav saistības ar akūtu pankreatītu.
• Citas komplikācijas: aritmijas, akūta nieru mazspēja vai bojājums, plaušu tūska, vairāku orgānu disfunkcija, zarnu nekroze.

Ko darīt, lai DKA vai HHS neatkārtotos?

1. Sasniegt normoglikēmiju:

• normoglikēmija:
  • HbA1c < 6,5 % (48 mmol/l),
  • glikoze tukšā dūšā < 5,6 mmol/l,
  • glikoze pēc maltītes < 7,8 mmol/l;
• HbA1c kontrole:
  • visiem pacientiem vismaz 2 × gadā,
  • pacientiem, kas vēl nav sasnieguši mērķi, — 4 × gadā.

2. Aizkavēt slimības progresēšanu:

• dzīvesveida izmaiņas — sabalansēts uzturs, aktivitātes,
• intensīva medikamentoza terapija.

3. Kontrolēt blakusslimības un komplikācijas.

Noslēgumā

Abi stāvokļi — kā DKA, tā HHS — ir neatliekamas situācijas, kad nepieciešama ātra diagnostika un risinājums.

Sākotnēji jānovērtē sirds—asinsvadu, elpošanas sistēmu stāvoklis, tilpuma izmaiņas, apziņas stāvoklis. Ievācot anamnēzi, jāievēro ABC (elpceļi, elpošana, asinsrite), apziņas stāvoklis, iespējamie izraisītājfaktori (infekcija? MI?), tilpuma izmaiņas (dehidratācija?).

Sākotnējie laboratoriskie izmeklējumi:

• pilna asinsaina, glikozes līmenis asinīs,
• elektrolīti ar aprēķinātu anjonu spraugu, plazmas osmolaritāti (Posm),
• BUN (blood urea nitrogen), seruma ketoni, ja ir ketoni urīnā,
• plazmas kreatinīna, urīna analīze ar ketoniem,
• arteriālo asins gāzu sastāvs, ja aizdomas par samazinātiem bikarbonātiem vai ir hipoksija,
• EKG.

Papildu testi: urīna, krēpu uzsējums, seruma lipāzes un amilāzes, krūškurvja Rtg. Izraisošais iemesls nereti ir infekcija (visbiežāk pneimonija un urīnceļu infekcija). Kultūras jāiegūst gadījumos, kad par infekcijas klātieni liecina klīniskie simptomi. Infekcija var būt arī tad, ja pacientam nav drudža.