Akūta un hroniska caureja senioriem. Ko der zināt?

Veselu pieaugušo mirstība pieaug gados vecākiem cilvēkiem neatkarīgi no tā, vai viņi ceļo, uzturas mājās vai sociālās aprūpes iestādē. Seniori caurejas dēļ ilgāk uzturas stacionārā: pacienti, kas vecāki par 75 gadiem, vidēji 7,4 dienas, bet pacienti, kas pieder vecumgrupai no 20 līdz 49 gadiem, — vidēji 4,1 dienu. 

ASV vairāk nekā 80 % nāves gadījumu, kas saistīti ar caureju, attiecas uz vecāka gadagājuma cilvēkiem.

Precīzu caurejas iemeslu nereti vispār nekonstatē, taču rūpīga novērtēšana palīdz diagnosticēt biežākos cēloņus un samazināt kā komplikācijas, tā arī mirstību no tām. [1; 3]

Definīcija

Ir svarīgi zināt caurejas definīciju, jo ārsta un pacienta izpratne nereti atšķiras. Caureja ir šķidra vēdera izeja vismaz trīs reizes dienā, fēču daudzums ir lielāks par 200 gramiem dienā.

Visai bieža problēma senioriem ir fēču nesaturēšana, kas arī izpaužas kā šķidra vēdera izeja. Šā iemesla dēļ šajā vecumgrupā tiešām svarīgi ir novērtēt caureju pēc definīcijas un būtības, jo fēču nesaturēšana var liecināt par citām slimībām, kuru gadījumā turklāt nepieciešama cita medicīniskā pieeja. [1; 2]

Caureju pēc norises ilguma iedala trīs grupās: akūta, ieilgusi un hroniska. Akūta caureja ir ne ilgāk par 14 dienām, ieilgusi caureja — līdz 30 dienām, hroniska caureja — ilgāk par 30 dienām. Arī pēc smaguma pakāpes caureju iedala trīs grupās: viegla, vidēja, smaga. Viegla caureja: šķidra vēdera izeja ir dažas reizes diennaktī. Vidēji smaga caureja: šķidra vēdera izeja līdz desmit reizēm diennaktī, smaga caureja — vairāk nekā desmit reizes diennaktī. [6; 10]

Biežākie caurejas iemesli

Gados vecākiem cilvēkiem uz caureju ir līdzīga tendence kā vispārējai populācijai, tomēr vērojamas nelielas atšķirības. Seniori atšķiras ar to, ka pacients var dzīvot mājās, pilnvērtīgi atrasties sabiedrībā, bet var arī dzīvot sociālās aprūpes iestādē vai būt ilgstoši stacionēts. [8]

No caurejas iemesliem jāizdala divas lielas grupas: caureja var būt infekcioza un neinfekcioza. [7]

Infekcioza caureja

Biežākie infekciozie iemesli akūtai caurejai ir vīrusu vai baktēriju ierosināta caureja, saindēšanās ar produktiem, retāk ceļotāju caureja. Līdz 50 gadu vecumam 77 % gadījumu akūtas caurejas iemesls nemaz netiek diagnosticēts, jo tā spontāni pazūd, taču vecumgrupā pēc 65 gadiem akūtas caurejas iemesls biežāk tomēr tiek identificēts. [7; 15]

Virālu gastroenterītu biežākie ierosinātāji ir norovīrusi, rotavīrusi, adenovīrusi un astrovīrusi. Vienīgā atšķirība senioru populācijā — mirstības rādītājs ir vairāk nekā 50 % gadījumu pacientiem virs 75 gadiem. [7; 8; 12]

Akūtas infekciozas caurejas biežākais iemesls senioriem, kuri atrodas ilgstošas sociālās aprūpes iestādē vai stacionārā, ir Clostridium difficile ierosināts kolīts. Tā kā mirstības rādītājs pacientiem ar Cl. difficile kolītu ir ievērojams, tad mums, veselības aprūpes speciālistiem, jāatceras, ka šajā vecumgrupā nepieciešams identificēt šo baktēriju, jo vajadzīga steidzama antibakteriāla terapija. [7; 8; 14]

Baktēriju ierosinātas caurejas ir Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni un (retāk) Escherichia coli O 157:H7 celms. Lielākam šo baktēriju izraisītas caurejas riskam seniori pakļauti tāpēc, ka viņiem ir vairākas blakusslimības, samazināta zarnu motilitāte, daudzi no viņiem pastāvīgi lieto protonu sūkņu inhibitorus, biežāk lieto antibakteriālās terapijas līdzekļus. [7]

Neinfekcioza caureja

Akūtas neinfekciozas caurejas iemesli vecāka gadagājuma cilvēkiem varētu būt nekorekta ārstēšana ar pretcaurejas līdzekļiem. Akūta, ūdeņaina caureja var būt sākotnēja ileusa pazīme, kas veciem cilvēkiem var būt ļoti bīstama. Zarnu ileusa gadījumā šādu sākotnējo caureju sauc par “pārplūdes” caureju. Retrospektīvā pētījumā gados vecākiem cilvēkiem zarnu ileuss bija visizplatītākais caurejas cēlonis (55 % gadījumu), laksatīvu ierosināta caureja bija 20 % gadījumu, bet gastrointestinālas infekcijas veidoja tikai 5 %. [1]

Caureja ir arī bieža blakusparādība medikamentu lietošanai, to izsauc, piemēram, bēta blokatori, AKE inhibitori, antiaritmiskie līdzekļi, diurētiķi, statīni, medikamenti pret Parkinsona slimību, piemēram, levodopa, magniju saturošie antacīdi, protonu sūkņu inhibitori, atsevišķi NSPL (diklofenaks), kā arī laktuloze un histamīna receptoru blokatori. [1; 7; 8]

Antibiotiku izraisīta caureja biežāk ir stacionētiem pacientiem, arī barošana caur zondi var izraisīt caureju ievērojamam skaitam pacientu, kuriem tiek sākta enterāla barošana, tāpēc šīs grupas pacientiem, sākot enterālo barošanu, nepieciešama ārsta dietologa konsultācija. [4]

Hroniska caureja

Hroniskas caurejas iemesli senioriem būtiski atšķiras no caurejas iemesliem vispārējā pieaugušo populācijā. Sākotnēji jāsaprot, vai tā ir funkcionāla vai tomēr pamatā ir organiska patoloģija. [3]

Šajā vecumgrupā biežāk parādās tādi iemesli kā medikamentu izraisīta hroniska caureja, karcinoīdu audzēju izraisīta caureja, išēmisks kolīts, staru kolīts, cukura diabēts, hronisks pan­krea­tīts, žultsskābju malabsorbcija, kā arī tireotoksikoze, relatīvi retāki iemesli ir celiakija, kairinātas zarnas sindroms, iekaisīgas zarnu slimības. [3]

• Iekaisīgas zarnu slimības (čūlains kolīts, Krona slimība) parasti tiek uzskatītas par gados jaunu cilvēku slimībām, taču ir dati par otro slimības pīķi 60—80 gadus veciem pacientiem, un tas veido 10—15 % no visām iekaisīgām zarnu slimībām. [7]
• Mikroskopiskais kolīts (kolagenozs un limfocitārs kolīts) — vislielākā sastopamība 65 gadu vecumā, biežāk sievietēm. [19]
• Celiakija — lai gan tradicionāli tiek raksturota kā slimība, kuru atklāj bērnībā, 80 % gadījumu tiek diagnosticēta pieaugušā vecumā. Vairākos gadījuma ziņojumos konstatēts, ka senioriem celiakija netiek diagnosticēta pietiekami. [18]
• Staru proktīts, enterīts — var attīsties dažus gadus (1—6 gadus) pēc mazā iegurņa orgāna apstarošanas.
• Žultsskābju malabsorbcija — ja slimības vai ileuma rezekcijas dēļ žultsskābju reabsorbcija ileumā samazinās, tās pastiprināti nokļūst resnajā zarnā un attīstās žultsskābju izsaukta malabsorbcija.
• Cukura diabēts — diabēta izraisīta caureja biežāk vērojama 1. tipa cukura diabēta pacientiem, bet ne tikai. Galvenais cēlonis ir perifēra neiropātija, jo slikti tiek kontrolēta glikēmija.
• Išēmisks kolīts — parasti skar pacientus, kas vecāki par 65 gadiem, biežāk sievietes, pacientus ar atero­sklerozi, HOPS, kairinātas zarnas sindromu, aizcietējumiem.
• Karcinoīdi — bieži neiroendokrīnie efekti — caureja parādās, kad audzējs metastazējas aknās. Ne tikai pieaugošas audzēja masas dēļ, bet arī tāpēc, ka sekretētie hormoni tādējādi izvairās no aknu metabolisma, kas tos parasti inaktivē. [17]

Būtiskākie riska faktori

Diagnosticējot un ārstējot vecāka gadagājuma cilvēkus, jāņem vērā, ka ir vairāki riska faktori, kuru dēļ klīniskā aina slimībai var būt citāda, kā arī komplikācijas un slikts rezultāts var būt ātrāk nekā jaunākiem cilvēkiem. Ātrāk un straujāk var iestāties dehidratācija un hipovolēmiskais šoks. [7]

• Nesena antibiotiku lietošana.
• Samazināta ķermeņa masa, samazināts barojums.
• Hroniskas blakusslimības (arteriāla hipertensija, vispārēja ateroskleroze, sirds mazspēja, cukura diabēts, nieru patoloģijas, elpošanas grūtības).
• Imūndeficīts. 

Diagnostiskie rīki akūtas/hroniskas caurejas gadījumā

Gan akūtas, gan hroniskas caurejas gadījumā visi pacienti, kas sasnieguši 65 gadu vecumu, jāizmeklē rūpīgi, jo caureja šajā vecumgrupā ir “sarkanā karoga” simptoms. [6]

Vispirms rūpīgi jāievāc slimības anamnēze. No pacienta jāiegūst informācija par slimības ilgumu, caurejas biežumu, fēču raksturu (konsistenci, krāsu, asins piejaukumu), citiem simptomiem (vemšana, sāpes vēderā, svara zudums, drudzis, pūšanās), kā arī nepieciešama informācija par blakusslimībām (cukura diabēts, hipertireoze, tireotoksikoze, hronisks pankreatīts, kardiovaskulārās slimības u.c.) un lietotajiem medikamentiem, ceļošanas faktu, mājdzīvniekiem un saņemto uzturu (nepasterizētu piena produktu lietošana uzturā, olas, svaiga vai slikti pagatavota gaļa vai zivis, kā arī dažādi uztura bagātinātāji). [2]

• Laboratoriskās analīzes: asins analīzes (pilna asins aina, C reaktīvais olbaltums, elektrolīti, tireotropais hormons, celiakijas seroloģiskā diagnostika). [1]
• Fēču analīzes — mērķis ir identificēt biežākos bakteriālās, virālās un parazītu caurejas cēloņus. Rutīnā no bakteriālajiem cēloņiem var noteikt un identificēt biežākos ierosinātājus: Cl. difficile, salmonella, šigella, E. coli O 157:H7. Uz speciālām barotnēm iespējams noteikt arī Campylobacter, Yersinia un Aeromonas. Retāk jānosaka Vibrio suga (biežāk, ja pārtikā lietotas jūras veltes vai vēžveidīgie), kā arī listērijas (febrila gastroenterīta gadījumā, ja biežākie ierosinātāji ir izslēgti). [1; 2]

Laboratorijās iespējams noteikt arī multipatogēnu molekulāros paneļus, reizē nosakot dažādu biežāko patogēnu (vīrusu, baktēriju, parazītu) antigēnus. Latvijā laboratorijas veic multiplex testus (tabula). [9]

• Hroniskas caurejas gadījumā jānosaka kalprotektīns fēcēs, lai izslēgtu kairinātas zarnas sindroma iespējamību. [8]
• Endoskopiski izmeklējumi: hroniskas caurejas gadījumā senioram jāveic kolonoskopija, lai izslēgtu iekaisīgas zarnu slimības, resnās zarnas ļaundabīgu audzēju, staru proktītu, mikroskopisku kolītu, kolagenozu kolītu. [8]
• Ja ir aizdomas par celiakiju, jāveic augšējā endoskopija jeb gastroskopija. [11]
• Ja ir aizdomas par tievo zarnu slimību kā caurejas iemeslu, piemēram, Krona slimību, tad jāveic kapsulas endoskopija vai MRA enterogrāfija.
• Ja ir aizdomas par akūtu vai hronisku mezenteriālu išēmiju/trombozi kā caurejas iemeslu, rekomendē attēldiagnostikas metodes — DT angiogrāfiju vēdera dobuma asinsvadiem. [8]
• Ja aizdomas par hronisku pankreatītu kā hroniskas caurejas iemeslu, jāizmanto papildu attēldiagnostikas metodes: USG vēdera dobumam, DT vēderam ar intravenozi ievadītu kontrastvielu vai magnētiskā rezonanse vēdera dobumam. [11]

Terapijas principi akūtas/hroniskas caurejas gadījumā

Akūtas caurejas terapijā ir seši principi.

1. Adekvāta šķidruma uzņemšana. Senioram ar vidēji smagu un smagu caureju ieteicams izmantot sabalansētu rehidratāciju ar elektrolītiem bagātu šķidrumu, nevis citas perorālās rehidratācijas iespējas. [4]
2. Pēc katras šķidras vēdera izejas uzņemt 200—400 ml šķidruma (alternatīva: 2—4 litri 4—6 stundās). [2; 4]
3. Sekrēcijas un motorikas inhibitori. Infekciozas caurejas gadījumā neiesaka lietot loperamīdu, tas ir īpaši nevēlams medikaments tieši senioram, jo ir iespējamība sekundāram aizcietējumam, iespējama baktēriju aizture, tāpat arī QT intervāla pagarināšanās. [11] Var lietot racekadotrilu — zarnu sekrēcijas inhibitoru (100 mg kapsula 3 × dienā). Racekadotrils ir encefalināzes inhibitors, kas samazina šķidruma sekrēciju no zarnām. Neizraisa pieradumu, sekundāro aizcietējumu, kā arī neizraisa CNS un kardioloģiskas blakusparādības. [5]
4. Probiotiķi — iesaka lietot, lai saīsinātu caurejas ilgumu, pētījumos kā efektīvi pierādīti vairāki baktēriju celmi: Saccharomyces cerevisiae (boulardii), L. reuteri ATC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN–114 001. [3; 4]
5. Antibiotikas. Vadlīnijās rekomendēts nesteigties, jo akūta caureja nereti ir pašlimitējoša, bet, protams, gados vecākiem cilvēkiem šajā jautājumā ir īpaša pieeja. Pētījumos tomēr uzsvērts, ka pirmreizējas akūtas caurejas gadījumā, izņemot ceļotāju caureju, kad baktērijai kā ierosinātājam ir liela iespējamība, nevajadzētu sākt empīrisku antibakteriālu terapiju. Tomēr gadījumos, kad nav zināma specifiska antibakteriālā jutība, pirmās rindas antibiotikas ir metronidazols, ciprofloksacīns vai azitromicīns. [5]
6. Adsorbenti. Šajā grupā ir vairāki medikamentozi līdzekļi: diosmektīts jeb visiem zināmā Smecta, aktivētā ogle, kaolīns, kā arī bismuta bāziskais salicilāts. [15]

Ja caureja ir hroniska, iemesls vairākumā gadījumu tomēr tiek noskaidrots, tāpēc jānozīmē konkrēta mērķa ārstēšana, taču pamata terapijas principi ir nemainīgi: rehidratācija, sekrēcijas un motorikas inhibitori, adsorbenti, antibiotikas, probiotiķi. [8]

Ambulatora palīdzība/stacionāra palīdzība

Runājot par senioriem, īpaši svarīgi saprast, kad pacientu nepieciešams stacionēt. Senioriem ar smagu caureju vai tiem, kuriem attīstās holerai līdzīga ūdeņaina caureja, ieteicama sabalansēta un pareiza rehidratācijas terapija, kā arī stacionēšana slimnīcā.

Noteikti jāpievērš uzmanība dehidratācijas simptomiem, kas senioram var būt īpaši bīstami.

Dehidratācijas biežākie simptomi ir īpaši izteiktas slāpes, sausa mute un mēle, samazināts ādas turgors, urīna daudzuma ievērojama samazināšanās vai urīna krāsa kļuvusi tumša, vājums un nogurums. [4; 7; 8]

Vieglas un hroniskas caurejas gadījumā seniora novērošana un ārstēšana iespējama ambulatoros apstākļos, taču, ja caureja ir akūta, tad neatkarīgi no tās smaguma pakāpes gados vecāks cilvēks tomēr jāstacionē, jo strauji var iestāties dehidratācija un no tās izrietošās sekas. [8]

Noslēgumā

Pieejai senioram gan akūtas, gan hroniskas caurejas gadījumā jābūt īpašai. Jāatceras, ka visi pacienti vecumā pēc 65 gadiem jāizmeklē rūpīgi, ņemot vērā iespējamos riska faktorus, kā arī iespēju robežās jānosaka caurejas izcelsme, jo tas būtiski ietekmē ārstēšanu un prognozi.

Kopsavilkums

• Diagnosticējot un ārstējot vecāka gadagājuma cilvēkus ar caureju, jāņem vērā, ka ir vairāki riska faktori, kuru dēļ klīniskā aina slimībai var būt citāda, kā arī komplikācijas un slikts rezultāts var būt ātrāk nekā jaunākiem cilvēkiem.
• Gan akūtas, gan hroniskas caurejas gadījumā visi pacienti, kas sasnieguši 65 gadu vecumu, jāizmeklē rūpīgi, jo caureja šajā vecumgrupā ir “sarkanā karoga” simptoms.
• Vieglas un hroniskas caurejas gadījumā seniora novērošana un ārstēšana iespējama ambulatoros apstākļos, taču, ja caureja ir akūta, tad neatkarīgi no tās smaguma pakāpes gados vecāks cilvēks tomēr jāstacionē.