Aktīniskā keratoze. Ikdienas prakse Vācijā un ieskats Latvijas pieredzē

Risks AK attīstībai pieaug līdz ar ultravioletā starojuma (UVS) intensitāti, visbiežāk Austrālijā, tālāk ierindojas ASV un Eiropa, ļoti maza izplatība ir Ķīnā un Korejā. [2] 2008. gadā Vācijā ar likumu tika ieviesta ādas vēža bezmaksas sijājošā diagnostika, kuru no 35 gadu vecuma var veikt reizi divos gados (šobrīd liela daļa no slimokasēm šo diagnostiku apmaksā jau no dzimšanas). Diagnosticētā ādas vēža un aktīnisko keratožu skaits līdz ar sijājošās diagnostikas ieviešanu izteikti palielinājās. Šobrīd nav pietiekamu un pārliecinošu pētījumu par prognozes faktoriem, lai paredzētu, cik ilgā laikā un kāda iespējamība ir no atsevišķām AK izveidoties plakanšūnu karcinomai. Dažos avotos minēts, ka risks attīstīties plakanšūnu karcinomai no AK ir 0,03—20 % gadā, lielāks risks ir imūnsupresētiem pacientiem. Tajā pašā laikā ir zināmi augsti spontānas remisijas dati, proti, 15—63 %, kas liek uzdot jautājumu: vai nogaidoša terapija zema riska pacientiem ir attaisnojama?

Spontāna remisija lauka kancerizācijas gadījumā gan ir zemāka nekā atsevišķām AK. Tāpat novērojams, ka ~ 60 % invazīvo plakanšūnu karcinomu attīstās tieši no AK. Jaunākie patoģenētiskie pētījumi pieļauj, ka transformācija var notikt agrāk arī no klīniski un histoloģiski diskrētiem bojājumiem bez pakāpeniskas hiperkeratotisko AK veidošanās. [3]

Terapijas iespējas

Svarīgi izvērtēt klīniku kopumā, riska faktorus (piemēram, imūnsupresija, kumulatīva UVS ekspozīcija, veidojumu skaits), blakusslimības, dzīves ilgumu, pacienta vēlmes.

[3] Priekšrocība lielākai laukuma ārstēšanai, respektīvi, vienlaicīga subklīnisko, ne tikai klīnisko AK ārstēšana. Šajā gadījumā gan lielākajai daļai vietēji uzklājamo medikamentu ir jāievēro maksimāli atļautais uzklāšanas laukums (1. tabula).

Ablatīvas metodes

Krioķirurģija

Ar krioķirurģijas palīdzību tiek sasniegta audu temperatūra zem -25 °C. Parasti ir 1—2 sasaldēšanas un atsaldēšanas cikli ar 15—60 sekunžu aukstuma ekspozīciju. Veidojoties intra– un ekstracelulāriem kristāliem, neatgriezeniski tiek bojāti šūnu organoīdi un membrānas. Šādā veidā tas ir efektīvs mehānisms, bet nespecifisks un darbojas arī uz citām šūnām, piemēram, melanocītiem. Divi sasaldēšanas cikli salīdzinājumā ar vienu pētījumos tiek saistīti ar labākiem rezultātiem. Efektivitāte 41,9—88 %.

Ķirurģiskas metodes (kiretāža, elektrokoagulācija, ekscīzija)

Ja klīniskā aina neskaidra, palīdz histoloģiskā izmeklēšana, lai izslēgtu invazīvu procesu. Metodes izvēli nosaka anatomiskā lokalizācija un klīniskā aina. Protams, ja veidojumu noņem virspusēji, histoloģiskā materiāla izvērtēšanas iespējas ir ierobežotas, tāpēc augstas riska pakāpes pacientiem vērts apsvērt pilnīgu ekscīziju.

Ķīmiskais pīlings (ar trihloretiķskābi)

Tiek veikta nespecifiska ādas slāņa ablācija līdz noteiktam dziļumam. Epidermas slānis atjaunojas ~ 7 dienās. Šī metode var veicināt pigmentācijas traucējumus. Efektivitāte 31,9 %.

Dermabrāzija

Mehāniska ādas virspusējā slāņa nolīdzināšana līdz dermas—epidermas zonai. Pētījumu par šo metodi ļoti maz, iespējamo blakusparādību un labāku ārstēšanas alternatīvu dēļ to neiesaka kā izvēles metodi.

Lāzerterapija (ar Erbium–Yag–Laser)

Lāzerterapija ir precīza, ātra un mazāk invazīva salīdzinājumā ar ķirurģiju, bet bez histoloģiskās diagnostikas. Drošuma labad pirms veikšanas ieteicams izmantot optisko koherences tomogrāfiju (OCT). Efektivitāte 72,4—91,1 %. [3]

Vācijas prakse

Ikdienā visvairāk izmanto krioķirurģiju un ķīmisko pīlingu. Ja ir šaubas par invazīvu procesu, tiek veikta biopsija. Labākai diagnostikai un iespējai izvairīties no nevajadzīgām ķirurģiskām manipulācijām mums ir OCT. Lāzerterapija ir laba alternatīva kiretāžai pirms fotodinamiskās terapijas, lai precīzāk noņemtu hiperkeratozes, izvairītos no asiņošanas.

Topiskā terapija

3 % nātrija diklofenaks 2,5 % hialuronskābes gelā. Pretaudzēja efekts galvenokārt saistīts ar ciklooksigenāzes–2 inhibīciju. Kavējot arahidonskābes ciklu, tiek inducēta apoptoze un traucēta angioģenēze. Lieto 2 × dienā 60— 90 dienas, ierobežojumu kopējai ārstējamai virsmai nav. Dienā nevajadzētu lietot vairāk kā 8 g. Literatūras dati rāda, ka remisija ir ~ 40 % klīniski redzamo AK.

5–fluoruracils (5–FU)

5–FU ir pirimidīna analogs, kurš kavē pirimidīna nukleotīdu sintēzi DNS un RNS, kas veicina stipri proliferējošo šūnu apoptozi. 5–fluoruracila 5 % krēmu 2—4 nedēļas 2 × dienā lieto multiplām, plānām AK. Kopējā virsma < 500 cm2 (~ 23 × 23 cm). Efektivitāte 51,8—81 %. Pēc gada efekts saglabājas 54 % atsevišķu veidojumu un 33 % lauka kancerizācijas gadījumā.

5–fluoruracils 0,5 % ar 10 % salicilskābi (salicilskābe atvieglo iespiešanos epidermā). Izmanto plānām vai vidēji biezām AK. Lieto 1 × dienā līdz pilnīgai sadzīšanai vai ne ilgāk par 12 nedēļām. Vienlaicīgi var ārstēt līdz 10 aktīniskajām keratozēm. Kopējai virsmai nevajadzētu pārsniegt 25 cm2. Pētījumos 72 % gadījumu histoloģiski pierādīta pilnīga sadzīšana. Pēc terapijas var novērtēt, vai nepieciešams otrs ārstēšanas cikls. Terapiju nepanesības dēļ pārtrauc ļoti reti (< 1 %).

Imikvimoda 3,75 % krēms, imikvimoda 5 % krēms

Imikvimods ir Toll–like receptoru–7 agonists, kurš stimulē lokālas imūnreakcijas veidošanos. 3, 75 % krēmu lieto intervālu terapijas veidā: 1 × dienā 2 nedēļas, pauze 2 nedēļas, 1 × dienā 2 nedēļas. Ārstējamajai virsmai nevajadzētu būt virs 200 cm2. Efektivitāte 34—81,8 %.

5 % krēmu lieto 3 × nedēļā 4 nedēļas. Ieteicamā maksimālā deva ir iepakojuma saturs, maksimāli līdz 25 cm2. Efektivitāte 45,1—93,6 %.

Fotodinamiskā terapija (PDT)

Nekomplicēta terapijas metode efektīvai AK, virspusēju bazaliomu vai Morbus Bowen ārstēšanai. Šobrīd pirmās izvēles metode multiplu AK, lauka kancerizācijas gadījumā. Ārstēšana ar PDT ir ātra un droša, tā darbojas arī preventīvi un samazina jaunu AK un plakanšūnu karcinomu veidošanos.

PDT izmanto fotosensibilizējošas substances kombinācijā ar piemērotu viļņa garuma gaismu, veidojoties aktīviem skābekļa savienojumiem, kas izraisa šūnu selektīvu, bioloģisku bojājumu. Fotosensibilizējošie preparāti ir vielas, kas spēj selektīvi uzkrāties atipiskajos keratinocītos epidermā un absorbēt noteikta garuma gaismas viļņus, izmantojot absorbēto gaismas enerģiju aktīvā skābekļa sintēzē, tādējādi izraisot šūnu bioloģisku bojājumu.

Parasti fotosensibilizējošās īpašības nodrošina molekula protoporfirīns IX (PpIX). PDT preparāti satur PpIX metabolisma prekursoru, kas nodrošina mērķtiecīgu PpIX sintēzi skartajās šūnās. Terapijā lieto 5–aminolevulīnskābi (ALA) vai tās metilatvasinājumu metil–5–aminolevulinātu (MAL). Ārstēšanā izmanto gan konvencionālo PDT (k–PDT) ar sarkano gaismu un dienas gaismas PDT (d–PDT) ar dabisko vai mākslīgo gaismu.

Konvencionālo PDT var izmantot Morbus Bowen, virspusēju un nodulāru bazaliomu ≤ 2 mm izmērā ārstēšanai. Vispirms attīra un attauko ādu, noņem hiperkeratozes un uzklāj gelu ar aktīvo vielu. Pēc trīs stundas ilgas fotosesiblizatora inkubācijas 10 minūtes apstaro ar sarkano gaismu, kad aktivējas medikaments. Terapijas lielākais mīnuss ir sāpes.

Savukārt ar d–PDT ir pretēji, proti, lielākā priekšrocība ir augsts sāpju slieksnis. Pacienti šo metodi var izmantot pašrocīgi vai arī kontrolētos apstākļos praksē. Standartā to iespējams veikt no marta līdz oktobrim, nedrīkst būt lietains un gaisa temperatūrai jābūt virs 10 °C. Pacients uzklāj saules krēmu (bez fizikālajiem filtriem), pēc 15 minūtēm āda ir sagatavota medikamenta uzklāšanai, kuram pēc tam jāiedarbojas 30 minūtes. Seko dienas gaismas ekspozīcija divu stundu garumā, ko attiecīgi pagarina, ja bijusi nepieciešamība īsam pārtraukumam. Ar vienu ārstēšanas reizi pietiek, lai vidēji 80 % no visām AK pilnībā sadzītu (1. attēls). [5]

Iespējama arī d–PDT un k–PDT kombinācija comb–PDT, kad vispirms veic d–PDT un beigās papildus veic k–PDT. Līdzšinējos pētījumos rezultāti ar kombināciju ir labāki. Šādu metodi var lietot tad, ja ir ļoti stipra lauka kancerizācija vai plašas AK, kad tikai atsevišķa d–PDT nebūtu pietiekami efektīva. [7]

Ikdienā praksē mēs iesakām un lietojam tikai kontrolētu PDT (ar MultiLite® lampu), jo lielākoties jāārstē vecāka gadagājuma pacienti, kuri bieži vien neprecīzi izpildītu ārsta norādījumus. Lai procedūru izpildītu pareizi un ar maksimāli labu rezultātu, to veicam kontrolētā gaismas daudzumā prakses telpās. Nedēļā tiek veiktas vidēji 12 PDT. Standartā pacienti uz kontroli nāk pēc mēneša, tad veidojam turpmāko plānu: atkārtota PDT, tālāka topiskā terapija ar diklofenaka gelu vai fluoruracilu un kontrole ik pēc trim mēnešiem. Kopumā pacientiem iesakām PDT reizi gadā gan terapeitiskā, gan profilaktiskā nolūkā.

Konvencionālo PDT veicam lielākoties AK uz ekstremitātēm un ķermeņa, reizēm bazaliomu un Morbus Bowen terapijā. Kopumā, ja vien iespējams, priekšroka tiek dota totālai ekscīzijai, lai izvairītos no recidīviem, bet reizēm jāapsver arī alternatīvas ārstēšanas iespējas.

PDT blakusparādības

Biežākās blakusparādības ir sāpes, apsārtums, kreveles, tūska un pigmentācijas traucējumi. Normālā gadījumā reakcija pēc 7—14 dienām pazūd.

• Sāpes: izmantojot k–PDT ar sarkano gaismu, 95 % pacientu atzīst dažādas intensitātes sāpes (skalā no 0 līdz 10 kopumā aprakstītas sāpes 4—9, bet lielākoties 5—7). Reizēm sāpes var saglabāties arī vairākas stundas pēc seansa. Tās ir atkarīgas no lokalizācijas un laukuma. Veicot d–PDT, šī blakusparādība ir maz izteikta.
• Eritēma/tūska — otra biežākā blakusparādība. Eritēma parādās ~ 30 minūtes pēc seansa un saglabājas aptuveni nedēļu. Pēciekaisuma deskvamācija pēc 48—72 stundām parādās ~ 82 % pacientu. Vēl novērota vidēji stipra nieze, ko labi var kontrolēt ar urea un mitrinošu krēmu.
• Krevele — biežāk, ārstējot Morbus Bowen vai bazaliomas, bet var parādīties arī izteiktākas lauka kancerizācijas gadījumā. Parādās ~ 12 % pacientu, sadzīst 2—3 nedēļās.
• Pustulu veidošanās — 14 % pacientu. Pustulas ir sterilas, spontāni sadzīst, var saglabāties trīs nedēļas.
• Plašas erozijas — 5 % gadījumu, vairāk raksturīgas, ārstējot plašus laukumus, ir sāpīgas un, iespējams, nepieciešami hidrogela pārsēji. Sejas un galvas daļā šī blakusparādība ir reta.
• Hipopigmentācija un hiperpigmentācija var parādīties, apstarojot atsevišķu veidojumu (piemēram, bazaliomu),  — veidojuma dziļuma dēļ.
• Superinfekcija — ļoti reti, 0,5 % gadījumu. Nav īsti izskaidrojuma, jo zināms, ka PDT piemīt arī antibakteriāls efekts. Visticamāk, infekcija pievienojas kasīšanas rezultātā.
• Atmiņas traucējumi un īslaicīga pilnīga amnēzija — ļoti reti. Citas blakusparādības varētu būt reiboņi, hipertensīvā krīze, asinsspiediena pazemināšanās. [6]

Aktīniskā keratoze un plakanšūnu karcinoma kā arodslimība

Ja pacients ilgus gadus (vismaz 10—15) pilnu slodzi strādājis saulē, piemēram, lauksaimniecībā, dārzkopībā, celtniecībā, un 12 mēnešu laikā parādījušās vismaz piecas AK vai lauka kancerizācija > 4 cm2, Vācijā strādājoša dermatologa pienākums ir par to ziņot Valsts darba inspekcijai (Berufsgenossenschaft / BK 5103).

Tiek rakstīts t.s. “Ādas vēža ziņojums”, kur dokumentē, cik daudz un cik bieži pacients ārstēts pēdējos gados, sniedz ādas stāvokļa vispārēju aprakstu.

Šajā gadījumā aktuālajam nodarbošanās veidam vairs nav nozīmes un lielākā daļa pacientu jau ir pensionāri.

Šāda sistēma tika ieviesta 2015. gadā. [4] Kad arodslimību apstiprina, pacientam bez maksas pienākas nepieciešamā ārstēšana, piemēram, fotodinamiskā terapija neierobežotā daudzumā par brīvu visas dzīves garumā, kā arī saules aizsargkrēmi ikdienas lietošanai. Tāpat pacientam vismaz reizi gadā jādodas uz kontroli un dermatologam attiecīgi jāziņo par aktuālo ādas stāvokli.

Dažas slimokases ieviesušas fotodinamiskās terapijas apmaksu reizi gadā arī gadījumos, kad slimība nav saistīta ar ārpustelpu darbu.

Četru līmeņu UVS aizsardzības modelis

UVS aizsardzības vispārējie ieteikumi

• Izvairīties no stipras saules iedarbības un saules apdegumiem (solārijos, saulē no plkst. 11.00 līdz plkst. 15.00).
• Pakāpeniska pierašana pie saules stariem.
• Piesardzība, uzturoties sniega tuvumā, pie ūdens un smiltīs, jo tie atstaro UV starus, palielinot apdeguma risku.
• Galvassega, saulesbrilles, saules aizsargkrēms.
• Zīdaiņi un mazi bērni līdz divu gadu vecumam nedrīkst uzturēties tiešos saules staros.
• Tiešos saules staros neizmantot smaržas.
• Izvairīties no saules stariem, ja lieto fotosensibilizējošus medikamentus.

UV apģērbs

“UV Standard 801” etiķete sniedz patērētajam nepieciešamo drošības garantiju. UV aizsardzība ir atkarīga no auduma blīvuma, šķiedrām, krāsas, apstrādes veida. Tāpat apģērbu ietekmē mitrums, stiepšana un krāsa: jo tumšāks audums, jo labāka aizsardzība no UVS. Pieejamie aizsardzības līmeņi: 10, 15, 20, 30, 40, 60 un 80.

Saules aizsargkrēmi

Ir svarīgi, ka saules aizsardzības līdzeklis nodrošina aizsardzību gan pret UVA, gan UVB stariem. Vienai visa ķermeņa noklāšanai nepieciešami ~ 30 ml krēma. Zinātniski pētījumi rāda, ka vēlams izvairīties no tādiem ķīmiskiem filtriem kā oksibenzons un oktinoksāts, kuri ietekmē okeāna ekosistēmu un ir iemesls koraļļu rifu izbalēšanai. Dažās valstīs šīs vielas ir aizliegtas ar likumu.

Perorāla aizsardzība pret sauli

B₃ vitamīnam jeb nikotīnamīdam (2 × 500 mg) ir UVS protektīvs efekts, kas samazina AK veidošanos. UVB starojums palielina ATP izmantošanu šūnās, kas ir nepieciešams reparatīviem procesiem. Uzņemot B₃ vitamīnu, vismaz daļēji iespējams šo procesu līdzsvarot.

Dienvidamerikas papardes augam Polypodium leucotomos ir pierādīta sistēmiska UVS aizsardzība. Klīniskajos pētījumos uzrādītas antioksidatīvas un fotoprotektīvas īpašības. Preparāta lietošana kopā ar zināmajiem aizsardzības līdzekļiem pret sauli var uzlabot aizsardzību no akūtiem un hroniskiem saules bojājumiem.

Riska noteikšana

Individuālo riska profilu nosaka dermatologs, ievācot anamnēzi un veicot klīnisko izmeklēšanu (2. tabula).

UVS intensitāte ir atkarīga no dienas un gadalaika, ģeogrāfiskā platuma, augstuma, mākoņu daudzuma, tāpēc nepieciešamā aizsardzības intensitāte jāizvērtē individuāli (2. attēls).

(Dr. Raimonds Karls)

Vidējais aktīniskās keratozes pacients Latvijā

AK situācija Latvijā nav pietiekami novērtēta, dermatologu praksēs ir liels šo pacientu skaits. Latvija pieder valstīm, kur nav AK pacientu reģistra. Diemžēl pieļauju, ka zināšanas par šo ādas pirmsvēža (vēždraudes) slimību īsti nav apzinājuši vispārējās prakses un citi speciālisti. 2015. gadā veiktais novērojums akcijas “Dzīvo ar veselu ādu” laikā ļauj matemātiski modelēt, ka vecumgrupā pēc 65 gadiem AK ir ~ 50 000 Latvijas iedzīvotāju, tātad ievērojami daudz. Zinot, ka AK ir rezultāts hroniska UV starojuma iedarbībai, mūsu valsts vidējais pacients ir tieši vecumgrupā 60+ un ar stāstu par darbu vai hobijiem dzīves laikā atklātā saulē. Tie ir kungi ar androgēno alopēciju uz skalpa, un tās ir kundzes ar sārtiem vai brūniem plankumiem uz sejas un plaukstu dorsālajām virsmām. Uz jautājumu, kāds, pēc jūsu domām, ir iemesls šiem pleķiem, kā likums seko atbilde: “Tie man ir no vecuma.” Pēc 5—7 minūtes gara skaidrojuma pacienti ļoti labi saprot savas ādas problēmas.

Terapijas un diagnostikas metodes Latvijā

Latvijā ar AK diagnostiku nodarbojas dermatologi un onkoloģijas profila speciālisti, diagnostiskie algoritmi ievērojami atšķiras no Vācijas pieredzes. Dermatologu primārais balsts diagnostikā ir Eiropas dermatologu vadlīnijas: klīniskā aina un dermatoskopija, kam nepieciešamības gadījumā seko perforācijas (punch) biopsija. Onkoloģijas speciālistu balsts ir citoloģiskā izmeklēšana. Ja citoloģiskajā atbildē nav aizdomu ne par ko ļaundabīgu, jautājums par malignu vai premalignu procesu netiek izskatīts. Citoloģisko izmeklēšanu vēsturiski izmanto Austrumeiropas valstīs. Citoloģiskai izmeklēšanai Rietumeiropā, Amerikā un Austrālijā jau sen ir vien vēsturiska nozīme.

Aktīniskā keratoze kā arodslimība Latvijā — vai iespējams?

Šis drīzāk ir politisks jautājums, jo pastāv konkrēts arodslimību saraksts, un te nu mēs nonākam pretrunās. No vienas puses, uzskatām, ka Latvijas platuma grādos vasara ir īsa, auksta un nespēj radīt nekādus apdraudējumus veselībai un nekādus saules ierosinātus ādas bojājumus.

Bet, no otras puses, ja cilvēks darba pienākumus veicis saules staros (celtniecībā, ceļu būvē, dārzkopībā, lauksaimniecībā, mežsaimniecībā, jūrniecībā, zivsaimniecībā, tūrisma nozarē) vai ir profesionāls vasaras sporta veida (pludmales volejbola, riteņbraukšanas utt.) pārstāvis, tad šo nozaru cilvēkiem pienākas izmaiņas likumdošanā.

Arī darba devēju līmenī jāvelta lielāka uzmanība aizsardzības pret sauli jautājumiem.