Aksiāla spondilartrīta grupā ietilpst neradiogrāfisks aSpA un radiogrāfisks aSpA jeb ankilozējošs spondilīts (AS) (t.s. Behtereva slimība). Perifērā SpA grupā tiek iekļauts psoriātisks artrīts, reaktīvs artrīts, ar iekaisīgu zarnu slimību (IZS) saistīts SpA un nediferencēts SpA. Protams, šis iedalījums ir relatīvs. Galvenās klīniskās izpausmes aSpA gadījumā saistītas ar sakroileālajām locītavām (SIL) un mugurkaulu, neizslēdzot perifēro locītavu iekaisuma ainu.
Agrīna diagnostika un savlaicīga efektīva aSpA terapija ir ļoti būtiska, lai novērstu sistēmiska iekaisuma izraisīta neatgriezeniska bojājuma rašanos un ilgtermiņā nodrošinātu labu dzīves kvalitāti. Aktualizējot aSpA pacientu aprūpes aspektus, ir būtiski atbildēt uz 11 praktiskiem jautājumiem.
1. Kas ir aSpA un kāds ir tā galvenais klīniskais simptoms?
Tā ir hroniska, sistēmiska, ar imūnsistēmu saistīta iekaisīgā slimība, kas galvenokārt skar SIL, aksiālo skeletu ar vai bez izpausmēm ārpus mugurkaula (kā, piemēram, perifērs artrīts, uveīts, daktilīts), radot iekaisumu un entēžu, locītavu, kaulu un iesaistīto iekšējo orgānu strukturālu bojājumu. [3]
Iekaisīga rakstura muguras sāpes, galvenokārt lejasdaļas un iegurņa sāpes, ir galvenais klīniskais simptoms.
Sāpes, kas ir SIL iekaisuma rezultāts, parasti ir pirmais simptoms. Sākumā tās bieži vien ir trula rakstura ar grūtāku lokalizācijas noteikšanu — SIL apvidū, gluteālajā reģionā vai mazajā iegurnī, kas izpaužas lielākoties agri no rīta vai nakts otrajā pusē. Sāpes var būt intermitējošas un vienpusējas, vēlāk tās var būt alternējoša rakstura, tad tās kļūst hroniskas abpusējas. [4] Pakāpeniski iekaisuma process izplatās mugurkaulā, radot hroniskas sāpes muguras lejasdaļā un stīvumu.
Iekaisīga rakstura muguras sāpju kritēriji ir vairāki, bet bez nozīmīgām atšķirībām. [5] Pēdējos gados izstrādātie kritēriji paredz to lietošanu pacientiem ar hroniskām muguras sāpēm (t.i., ilgāk par trīs mēnešiem). Klīniskā aina atbilst kritērijiem, ja konstatēti vismaz četri parametri no pieciem:
- sāpes parādījušās pirms 40 gadu vecuma,
- to sākums ir mānīgs (nemanāms),
- ir uzlabošanās vingrojumu laikā,
- nav uzlabošanās atpūtas laikā,
- ir sāpes naktī ar uzlabošanos pieceļoties. [5]
Šo kritēriju jutība 77 %, specifiskums 91,7 %. Šie kritēriji palīdz atšķirt iekaisīga rakstura sāpes no deģeneratīva rakstura sāpēm, kuru sastopamība pieaug līdz ar vecumu. Tomēr jāņem vērā, ka daļai pacientu sāpju raksturs var būt kombinēts. Turklāt jutības rādītājs zem 80 % nozīmē, ka 20 % pacientu nesūdzas par raksturīgām iekaisīga rakstura muguras sāpēm. [6]
aSpA ir slimība, kad iekaisums galvenokārt notiek entēzēs — vietās, kur cīpslas, saites, locītavu kapsulas piestiprinās pie kaula. Kā piemēru var minēt sāpes krūšu kaula un ribu savienošanās vietās krūškurvja priekšpusē, jo sevišķi, rīta agrumā klepojot vai veicot dziļāku ieelpu, vai sāpes Ahileja cīpslas piestiprināšanās vietā pie papēžkaula. Reizēm pirmais simptoms var būt sāpes un stīvums mugurkaula krūšu daļā vai kakla daļā, vai krūškurvja priekšpusē. [4]
Iekaisuma sekas ir strukturāls bojājums: agresīva un ilgstoša slimība rada SIL ankilozi un bambusam līdzīgas izmaiņas mugurkaulā (kaulu tiltiņu veidošanās sindesmofītu savienošanās un saišu pārkaulošanās rezultātā), tāpēc ievērojami samazinās kustīgums un tālāk seko invalidizācija. Nespēks ir viens no galvenajiem AS simptomiem, kas ieņem trešo vietu pēc stīvuma un sāpju izraisīto traucējumu nozīmīguma ikdienas dzīvē. [7]
2. Kas ir neradiogrāfisks aSpA un radiogrāfisks aSpA?
Neradiogrāfiska aSpA gadījumā strukturālās izmaiņas SIL nav redzamas rentgenogrammā (Rtg), bet tās var redzēt magnētiskās rezonanses (MR) izmeklējumā. Savukārt termins “radiogrāfisks” nozīmē, ka ir atbilstošas izmaiņas SIL, kas redzamas Rtg. Ko tas nozīmē praktiski? Radioloģiskais kritērijs ir Rtg redzams sakroileīts, kas atbilst otrās vai augstākas pakāpes izmaiņām abpusēji vai 3.—4. pakāpes izmaiņām vienpusēji (2. pakāpes izmaiņas — nelielas izmaiņas — mazi lokalizēti eroziju vai sklerozes laukumi bez locītavas spraugas platuma izmaiņām; 3. pakāpe — nepārprotamas izmaiņas — vidēji izteikts vai izteikts sakroileīts ar vienu vai vairākām no šīm pazīmēm: erozijas, skleroze, locītavas spraugas paplašināšanās/sašaurināšanās vai daļēja ankiloze; 4. pakāpe — izteiktas izmaiņas — pilnīga ankiloze). [8]
Šobrīd tiek uzskatīts, ka neradiogrāfisks aSpA un AS ir vienas slimības divi secīgi posmi, turklāt otrais posms iestājas nebūt ne visiem pacientiem (~ ⅓ pacientu neattīstās AS). Cik ātri notiek šī pāreja un vai visiem pacientiem tas notiek? Kādi ir riska faktori un kā tos novērst? Visi šie jautājumi ir aktuālas izpētes pamatā.
Slimības norise parasti sākas ar SIL. Izolēta mugurkaula iesaiste bez SIL pacientam ar muguras sāpēm (< 3 gadus) ir reta — tikai 2 % pacientu ar aSpA ir tipiskas SpA izmaiņas MR bez SIL iesaistes. [9]
3. Vai sievietēm un vīriešiem slimība norit atšķirīgi?
Jā. Vīriešiem novēro izteiktākas strukturālās izmaiņas un mazāk izteiktas subjektīvās sūdzības.
Sievietēm ir izteiktākas subjektīvās sūdzības un mazāka terapijas efektivitāte ar bioloģiskajiem medikamentiem, kā arī, nosakot augstāku slimības aktivitāti, ir mazāk izteikts strukturāls bojājums, kas apgrūtina savlaicīgi noteikt diagnozi, turklāt biežāk novēro mugurkaula kakla daļas iesaisti. [10]
Būtiski atzīmēt, ka tieši mugurkaula kakla daļas rotācijas traucējumi lielākā mērā pasliktina funkcionālās spējas un negatīvi ietekmē dzīves kvalitāti. [11] Tātad sievietēm biežāk novēro neradiogrāfisku aSpA, kas klasificējams pēc klīniskajiem kritērijiem. [10]
4. Vai aSpA ir reta vai bieži sastopama slimība?
aSpA neatbilst retās slimības definīcijai, bet nav sastopama bieži. Tā kā pētījumu dati sniedz informāciju galvenokārt par AS, tad turpmāk analizēta šīs slimības sastopamība. Tā cieši saistīta ar HLA–B27 proteīna sastopamību populācijā: jo augstāka HLA–B27 sastopamība, jo biežāka ir AS sastopamība. [6; 12] HLA–B27 sastopamībai pasaulē ir plašas etniskās un ģeogrāfiskās variācijas: vairāk ziemeļu valstīs un dažās ciltīs. Rietumeiropā, piemēram, Vācijā, kur HLA–B27 sastopamība ir 9 %, AS sastopamība ir 0,55 %. Skandināvijas ziemeļos, kur HLA–B27 sastopamība ir 15—25 %, AS sastopamība ir augstāka: 1,1—1,8 %.
Pamatojot ar Eiropas reģiona epidemioloģisko pētījumu datiem, AS sastopamība ir no 0,2 % līdz 1,2 %. [13] Precīzu datu par AS pacientu skaitu Latvijā nav.
Būtiski minēt, ka šobrīd vēl joprojām aSpA diagnoze tiek noteikta ar 8—10 gadu aizkavi. [14] Šīs aizkavēšanās iemesli ir vairāki: hroniskas muguras sāpes ir bieža sūdzība, zema aSpA sastopamība, ilgstošs periods starp simptomu parādīšanos un Rtg redzamām strukturālām izmaiņām, aSpA viļņveidīgā gaita. [15]
5. Kā aSpA klīniski atšķirt no spondilozes?
Kopumā muguras sāpes dzīves laikā pieredz 54—80 % cilvēku, [16] tāpēc lielākā daļa šim simptomam nepievērš īpašu uzmanību un savlaicīgi nevēršas pie ārsta, to rašanos skaidrojot ar dažādiem sadzīves un darba aspektiem. Tā kā hroniskas sāpes muguras lejasdaļā ir 13 % cilvēku, [17] bet, piemēram, AS ir tikai 5 % pacientu ar hroniskām muguras lejasdaļas sāpēm, [18; 19] aSpA diagnoze neizvirzās priekšplānā, jo sevišķi cilvēkiem brieduma gados. Turklāt aSpA pirmo klīnisko simptomu izpausmi parasti novēro 20—30 gadu vecumā. [20]
Tātad klīniskai diagnostikai ir jāņem vērā pacienta vecums, sāpju raksturs, dzīvesveids un aSpA biežums.
Piemēram, ja 35 gadus vecam pacientam šobrīd un anamnēzē nav stāsta par smagu fizisku darbu un ir nakts/rīta sāpes muguras lejasdaļā, tad stāsts ticamāk ir par iekaisumu, savukārt gados vecākam pacientam, kuram muguras sāpes ir galvenokārt vakarā un nakts pirmajā pusē un tās novērojamas pēc dārza darbiem, tad visdrīzāk tās saistāmas ar deģeneratīva rakstura procesu. Tomēr nakts sāpes bez konteksta ar citiem simptomiem vērtējamas ļoti kritiski, jo arī starpskriemeļu diska trūces radītās izmaiņas var izraisīt muguras sāpes mierā.
aSpA diagnozes noteikšanai reimatoloģijā aktīvi izmanto 2009. gada klasifikācijas kritērijus. [1; 2] Tie palīdz analizēt muguras sāpes citu simptomu kontekstā. Šie kritēriji tiek attiecināti uz indivīdiem ar hroniskām muguras sāpēm (ilgākām par trim mēnešiem), kas parādījušās pirms 45 gadu vecuma. Diagnoze tiek noteikta pēc šiem kritērijiem divējādi:
- ja ir sakroileīts radioloģiski (MR vai Rtg atbilstoši definīcijām, kas iekļautas kritērijos) un viena vai vairākas no SpA pazīmēm,
- pozitīvs HLA–B27 un vismaz divas SpA pazīmes. [1]
SpA pazīmes: iekaisīga rakstura muguras sāpes, perifērs artrīts, daktilīts, entezīts (papēža), ģimenes anamnēzē SpA, laba atbildreakcija uz nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NSPL) lietošanu, uveīts, psoriāze, IZS, pozitīvs HLA–B27, paaugstināts CRO līmenis.
6. Cik liela nozīme slimības novērtējumā ir asins analīzēm: CRO, EGĀ, HLA–B27?
Šie testi ir būtiski slimības diagnostikā (CRO, EGĀ, HLA–B27), aktivitātes (CRO, EGĀ) un prognozes (galvenokārt CRO) noteikšanā, bet nav absolūti. Gan CRO, gan EGĀ rādītājiem ir zema jutība un specifiskums, tie pilnībā neatspoguļo slimības norisi. Piemēram, tikai 40—50 % pacientu ar aktīvu AS šie rādītāji ir virs normas augšējās robežas. [21] Paaugstināts CRO līmenis ir prognozes faktors gan lielākai terapijas efektivitātei ar bioloģisko medikamentu, gan lielākai strukturālā bojājuma progresēšanai perspektīvā. [22; 23] Jāatzīmē, ka CRO un HLA–B27 ir iekļauti klasifikācijas kritērijos.
20. gadsimta 70. gadu sākumā noteikta HLA–B27 (proteīns) un HLA–B*27 (gēns) cieša asociācija ar AS, tā atklājot un pierādot ģenētiskās predispozīcijas svarīgo lomu AS patoģenēzē. [14; 24; 25] Šis atklājums veicināja izpēti vairāku gadu garumā, tomēr tās rezultāti vēl līdz šim pilnībā neizskaidro, kāda ir HLA–B27 molekulas funkcionālā loma aSpA un citu SpA patoģenēzē.
HLA–B27 ir cieša saistība ar AS, tomēr 15—20 % pacientu ar AS ir HLA–B27 negatīvi un tikai 5 % no HLA–B27 pozitīviem indivīdiem attīstās slimība. [26] Tas liecina, ka jābūt vēl kādiem citiem riska faktoriem, kas var ietekmēt HLA–B27 pozitīvus indivīdus un izraisīt slimību HLA–B27 negatīviem indivīdiem. Tātad lielākajai daļai (vairāk nekā 90 %) indivīdu ar pozitīvu HLA–B27 perspektīvā neattīstīsies aSpA, tāpēc parametra diagnostiskā nozīme jāvērtē kontekstā ar pacienta stāstu un radioloģiskiem datiem.
7. Definīcijā norādīts, ka tā ir hroniska sistēmiska slimība. Ko tas nozīmē?
Tas nozīmē, ka, ja iekaisums ir sistēmisks, tad bez MSK sistēmas tas var skart arī iekšējos orgānus dažādās lokalizācijās. Kādus un kuram pacientam? Uz to šobrīd nevar atbildēt nepārprotami skaidri, ir zināms, ka to nosaka ģenētiskā predispozīcija, kas var “ieslēgties” iekšēju vai ārēju faktoru iedarbības rezultātā. Uveīts var attīstīties ~ 30 % AS pacientu, IZS 3—10 %, psoriāze 10 % pacientu. [3]
Daļai AS pacientu var būt skarta sirds—asinsvadu sistēma, plaušas un nieres. [27] Pacientiem ar AS ir augstāks kardiovaskulāru un cerebrovaskulāru notikumu [28] un mirstības risks nekā vispārējai populācijai. [29] Vairāku epidemioloģisko pētījumu dati liecina, ka augstāka ārpuslocītavu izpausmju sastopamība ir nekontrolētā sistēmiskā iekaisuma sekas. [30] Depresiju un miega traucējumus novēro ~ ⅓ pacientu ar aSpA. [31] Tātad aSpA terapija ir MSK sistēmas bojājuma novēršana un iekšējo orgānu funkciju ilgtermiņa saglabāšana, kur nozīme ir multidisciplināras komandas darbam. Turklāt jebkura hroniska slimība paredz ilgstošu sadarbību ar veselības aprūpes speciālistiem, kuras efektivitāti lielā mērā nosaka abpusēji cieņpilna komunikācija.
8. Kādas radioloģiskas metodes lieto slimības diagnostikā?
Rtg un MR izmeklējumus SIL izmanto aSpA noteikšanai. [1; 9] Ar Rtg starpniecību mēs iegūstam izpratni, vai pacientam ar aSpA ir neradiogrāfiskas vai radiogrāfiskas izmaiņas. Rtg izmanto dinamikas novērtējumam atbilstoši klīniskai nepieciešamībai, bet ne biežāk kā reizi divos gados. MR izmeklējums palīdz noteikt slimības aktivitāti (tūsku, sinovītu) un radītās strukturālās izmaiņas (erozijas, taukaino deģenerāciju).
Ir izstrādāti kritēriji gan Rtg, gan MR izmeklējumam, lai noteiktu, vai izmaiņas saistāmas ar iekaisumu (šajā gadījumā SpA) vai tās jāinterpretē kā deģeneratīva rakstura izmaiņas (osteoartrīts SIL).
Ja MR izmeklējums nesniedz skaidru atbildi, var izmantot datortomogrāfijas izmeklējumu ar zemu starojuma devu, lai novērtētu strukturālās izmaiņas SIL. MR attēlos interpretējot kaulu tūsku jeb osteītu SIL, jāņem vērā blakus stāvokļi, piemēram, grūtniecība pēdējā gada laikā, smags fizisks darbs, sports u.c., kas mehāniski var veicināt šo izmaiņu rašanos. [32]
Perspektīvā slimības aktivitātes (iekaisuma) noteikšanā radioloģiski palīgā varētu nākt mākslīgais intelekts, par ko jau šobrīd notiek aktīvi pētījumi.
9. Vai slimības gaitu var ietekmēt ar diētu?
Jā, var ietekmēt, kaut gan precīzu rekomendāciju nav. Norādīts Vidusjūras diētas pozitīvais efekts veselīga dzīvesveida ietvaros. [33] Dažās publikācijās ieteikts izvairīties no pārmērīga sarkanās gaļas un krabju gaļas (t.i., ne vairāk kā trīs reizes nedēļā), [34] cietes patēriņa. [35]
Runājot par aSpA patoģenēzi un tā sistēmiskumu, viena no salīdzinoši nesen izvirzītām hipotēzēm par slimības sastopamības mehānismu norāda uz migrējošo dendrītisko šūnu (DŠ) lomu: tās mijiedarbojas ar mikrobiomu, izkropļoto mikrobiotu vai tās produktiem un kalpo par sākotnējo etapu notikumu kaskādē, kas veicina klīniska aSpA attīstību. [36] Šī hipotēze, ko pamato netiešie pierādījumi, norāda iespējamu aSpA transmisiju ar DŠ šūnu starpniecību, kas satur neaktīvas vai nonāvētās baktērijas, no zarnu trakta caur mezenteriālo limfātisko sistēmu un limfmezgliem uz krūšu limfvadu un tad retrogādi uz SIL un aksiālo skeletu, kur DŠ izraisa un uztur hronisku iekaisumu. [37]
Faktori, kas var veicināt baktēriju translokāciju no zarnu trakta, ir, piemēram, disbioze, aptaukošanās, alkohola intoksikācija. Tātad šajā iekaisuma procesā ir iesaistīts ēdiens, tāpēc uzturs būtu jāanalizē ne tikai virspusējā līmenī, vadoties pēc principa “man garšo” vai “es ēdīšu šo produktu, jo man nav laika”, bet dziļākā līmenī, domājot par to, kā mēs ietekmējam zarnu traktu un tā iemītnieku labbūtību. Šeit noteikti jāvēršas pie uztura speciālista par iekaisuma mazināšanas iespējām ar uzturu.
10. Kāda ir fizisko aktivitāšu nozīme slimības norisē?
Vingrošana ir pamatā labai dzīves kvalitātei, ko nosaka kustīgums. Pētījumi norāda, ka vingrošana grupās ir efektīvāka nekā vingrošana mājās, bet vingrošana mājās noteikti ir lietderīgāka nekā nevingrošana. [33]
Šie secinājumi ir loģiski, bet jāņem vērā būtiskais zelta vidusceļa princips. Tas nozīmē, ka vienlīdz kaitīga jebkuram indivīdam ir pārlieka fiziskā aktivitāte un mazkustīgums. Indivīdam ar aSpA vingrošanas pozitīvais efekts novērojams salīdzinoši šaurākā zelta vidusceļa zonā (t.i., zonā, kas neizraisa kaitīgumu), salīdzinot ar indivīdu bez aSpA. Šeit ir runa par biomehānisko stresu entēzēs, kas rada un uztur iekaisumu aSpA pacientiem. Runājot vēl praktiskāk, ir trīs secinājumi: 1) ir svarīgi agrīni atšķirt ar sportu saistītas traumas no agrīna aSpA; 2) fiziskie vingrinājumi ir individualizēti jāpielāgo katram pacientam, lai neizraisītu slimības paasinājumu slodzes dēļ; 3) vingrinājumi mazkustīgā dzīvesveidā jāievieš pakāpeniski. [38; 39]
Daži pētījumi norāda, ka pacientiem ar aSpA, kuri veic smagu fizisku darbu, slimība progresē vairāk nekā aSpA pacientiem, kuri strādā birojā. [39] Tātad jāpieņem saprātīgs lēmums par darba izvēli un tā ietekmi ilgtermiņā.
11. Kādas ir mūsdienu terapijas iespējas pacientiem ar aSpA?
Mūsdienu terapiju veido NSPL un bāzes medikamenti, ja ir aktīva slimība, objektivizējot iekaisumu (CRO, MR), un nepieciešama ilgstoša, regulāra NSPL lietošana. Izteikts strukturāls bojājums, HLA–B27 negatīvs statuss un/vai ilgstoša slimības norise nav kontrindikācijas terapijas sākšanai ar kādu no bāzes medikamentiem. [40]
Bāzes medikamenti aSpA kontekstā, kas šobrīd pieejami Latvijā valsts kompensācijas ietvaros, nozīmē bioloģiskos medikamentus, t.i., TNFα inhibitorus (adalimumabu, etanerceptu, golimumabu, infliksimabu) un IL17 inhibitoru (sekukinumabu), kā arī mērķa sintētisko slimību modificējošo pretreimatisma medikamentu upadacitinibu (Janus kināzes (JAK) inhibitoru) (https://www.vmnvd.gov.lv/lv/kompensejamo-zalu-saraksti).
Šie medikamenti efektīvi novērš sistēmisko iekaisumu un tādējādi arī strukturālā bojājuma progresēšanu lielākajai daļai pacientu. Bāzes medikamenta izvēli nosaka arī ārpuslocītavu izpausmes, piemēram, uveīts vai IZS. Var rasties jautājums par sulfasalazīna lomu aSpA kontekstā. Tas iedarbojas pozitīvi, ja ir perifērās izpausmes (t.i., perifērs artrīts, entezīti, daktilīti). Aksiālo izpausmju mazināšanā sulfasalazīnam nav būtiska efekta, ko apliecina gan klīnisko pētījumu dati, gan klīniskā pieredze.
Tomēr ne visiem pacientiem, lietojot mūsdienu terapiju, attīstās remisija, un tas ir iemesls vairāku pētījumu norisei, lai atklātu terapijas līdzekli, ar kuru maksimāli droši nokļūt līdz remisijai vai pat izārstēties visiem pacientiem. Kā piemēru var minēt šā gada EULAR (European League against Rheumatism) kongresā publicēto tēžu datus par pētījumiem ar IL–17A vakcīnu aSpA pacientiem, veicinot antivielu izstrādi pret vienu no galvenajiem iekaisuma citokīniem, kas ir efektīva preklīniskajos pētījumos ar žurkām [41] un droša pētījumos veseliem cilvēkiem. [42]
Noslēgumā
aSpA diagnozes noteikšana salīdzināma ar puzli — nozīme ir katras sastāvdaļas pareizai interpretācijai. Vispirms ir pacienta stāsts, ko interpretē kontekstā ar izmeklējumiem, tad seko terapijas drošuma un ieguvumu analīze, izpratne par veselīga dzīvesveida nozīmīgumu. Ir jābūt gan ārsta, gan pacienta izpratnei par to, ka mēs ārstējam hronisku, sistēmisku iekaisīga rakstura slimību. Ja tas notiek savlaicīgi un efektīvi, tad mēs faktiski runājam par ilgtermiņa investīcijām beztermiņa labai dzīves kvalitātei, reizē pildot būtisku dzīves principu “dzīvot šeit un tagad”.
