Ādas vēža baltā karaliene

Bazalioma ir biežākais ļaundabīgais audzējs gaišādainiem cilvēkiem. Tā veido ap 75 % visu ļaundabīgo audzēju cilvēka organismā. Vidējais risks baltādainiem indivīdiem mūža laikā saslimt ar bazaliomu ir ~ 30 %.

Kāpēc un kā rodas? 

Bazalioma ir ādas karcinoma, kas veidojas no epidermas šūnām. Hipotēzes par bazaliomas šūnu izcelsmi atšķiras, tomēr par galveno avotu uzskata mata folikula cilmšūnas, interfolikulārās cilmšūnas un infundibulārās cilmšūnas. Iemesli — ārējās vides faktori un celulārie faktori.

Nosaukumu bazalioma ieguvusi savas tuvās radniecīgās saites dēļ ar epidermas bazālo slāni. Arī paša audzēja šūnas pēc skata ļoti atgādina bazālā slāņa šūnas.

Atšķirība ir šūnu vairošanās procesā, novecošanā un nomiršanā. Normālās epidermas šūnas virzās virzienā uz epidermas virsmu, vēlāk pārragojas, veido raga slāni un galu galā nolobās. Bazaliomas šūnām nav raksturīga pārragošanās, tās ilgstoši nenonāk apoptozē. Šūnu masa nemitīgi palielinās.

Bazaliomas galvenais rašanās iemesls ir saules UV starojuma radīto pārmaiņu (mutāciju) uzkrāšanās DNS molekulā epidermas šūnās, tieši bazālā slāņa cilmes šūnās. Šīs pārmaiņas rada specifiskas mutācijas, kas kalpo par palaidējmehānismu audzēja attīstībā. Mutācija spiež bazālo šūnu strauji vairoties, jaunās malignās šūnas saglabā spēju vairoties un turpina augt, kad parasti tās nomirtu. Galu galā uzkrājošās patoloģiskās šūnas var veidot audzēju.

Tiek uzskatīts, ka lielāko daļu DNS bojājumu bazālajās šūnās izraisa saules un mākslīgo avotu (solāriju) UV starojums. Bazalioma ir cilvēka audzējs ar vislielāko mutāciju skaitu. Tomēr saules iedarbība pilnībā neizskaidro bazaliomas rašanos, īpaši gadījumus, kad attīstības vieta nav pakļauta saules gaismai. Arī citi faktori var veicināt bazālo šūnu karcinomas risku un attīstību, un precīzs cēlonis dažkārt var nebūt skaidrs. 

Ģenētiskā līmenī galvenais virzītājspēks ir Hedgehog (Hh) ceļa aktivizēšana ar PTCH1 inaktivējošām mutācijām, kas identificētas 90 % sporādisku bazaliomu, un SMO mutāciju aktivēšana ~ 10 % gadījumu. Hh intracelulārais signālu ceļš nosaka šūnu augšanas regulēšanu, un šā ceļa aktivēšana izraisa bazaliomas attīstību. 

Bazaliomas riska faktori

Katrā individuālā gadījumā tie atšķiras un ir savstarpēji sinerģiski:

• hroniska saules iedarbība — audzēju biežāk novēro tieši saulei pakļautajās vietās;
• gaiša āda — bazalioma biežāk attīstās gaiš­ādainiem cilvēkiem (I un II tips pēc Fitz­patrick): gaišas acis, vasarraibumi, blondi un rudi mati;
• nodzīvotie gadi — līdz ar vecumu risks pieaug;
• saules apdegumi bērnībā, ādas vēzis ģimenes locekļiem, solāriji;
• periodiska un intensīva pakļautība UV starojumam ir svarīgākais vides riska faktors;
• kontakts ar arsēnu;
• fotosensibilizējošie medikamenti un staru terapija dzīves laikā.

Bazalioma biežāk attīstās vīriešiem nekā sievietēm (vīriešu : sieviešu attiecība ~ 2 : 1), tomēr vecumgrupā līdz 40 gadiem sieviešu skaits pārsniedz vīriešu skaitu. Populāciju pētījumos ziņots par 6—16 × palielinātu bazaliomu risku pēc transplantācijas, ar lielāku risku nieru recipientiem.

Tāpat risks ir cilvēkiem ar ģenētiskiem sindromiem: Gorlina—Goltca sindromu un multiplām (simtiem) bazaliomām; pigmentētās kserodermas bazaliomu un citiem ļaundabīgiem ādas audzējiem (bazālo un skvamozo šūnu karcinomām un melanomu). Pēdējie sastopami reti. Atsevišķas bazaliomas atklāšana neliecina par šiem retajiem stāvokļiem.

Bazaliomas klīniskās formas

Lai gan bazaliomas attīstības gaita nosacīti ir labvēlīga (lēna augšana, niecīgs metastazēšanās risks), diagnostika ir apgrūtināta — galvenokārt ļoti daudzveidīgo klīnisko formu dēļ. Bazalioma uz ādas izpaužas atšķirīgos veidos, klīniskās formas ir vairākas (1.—5. attēls).

Vizuālās izpausmes un simptomi ir gana atšķirīgi, tomēr absolūtais vairums bazaliomu attīstās tieši saulei pakļautās vietās un ļoti retos gadījumos saulei nepakļautos rajonos, bet nekad nav atrodamas uz plaukstām vai pēdām un gļotādām. Bazalioma sevis atpazīšanai dod laiku gan pacientam, gan ārstam.

Mezglveida bazalioma

Jeb nodulārais tips ir biežākā audzēja forma.

Asimptomātiska, lēni augoša, bez subjektīvām sajūtām, ādas krāsas papula, virsma spīdīga, “glancēta”, saulei pakļautā vietā. Noteiktā attīstības posmā veidojuma virsmā kļūst saskatāmas teleangiektāzijas.

Laiks sakrīt ar nelielu virsmas asiņošanu pēc minimālas veidojuma virsmas traumatizācijas, piemēram, noslaukot sejas ādu ar dvieli. Veidojas neliels izčūlojums, kurš sākotnēji spēj sadzīt gandrīz pilnībā, bet ar laiku veidojuma virsmā veidojas persistējošas eksulcerācijas un krevele. Virsmas asiņošana bieži ir iemesls palīdzības meklējumam. 

Ulceratīva bazalioma

Zināmā mērā tā ir mezglveida bazaliomas turpinājums. Virsma no mikroeks­ulcerācijas pārvēršas izčūlojumā, pats audzējs iegūst infiltratīvu augšanas raksturu. Audzējs laika gaitā spēj cauraugt dziļākos audus, ieaugt vietās ar atverēm — degunā un acs orbītā. Ulcus rodens un ulcus terebrans ir speciāli termini lieliem ulceratīviem audzējiem. 

Virspusēja bazalioma

Uzskatāma par otru biežāko formu. Asimptomātisks, lēni augošs rozā krāsas “traips”, kas ar laiku perifērijā iegūst pacēlumu no sīkām spīdīgām pērlītēm. Parasti aug pat desmitiem gadu.

Virsmā sīkas eksulcerācijas un kreveles, tāpēc process bieži vien nerada aizdomas par audzēju, bet atgādina kādu hronisku ādas slimību (psoriasis, lichen ruber planus, eczema mycoticum). Atšķirībā no mezglveida formas virsmas asiņošana nav raksturīga. Laiks līdz pirmajai konsultācijai iespējams gadiem ilgs.

Rētojoša (sklerotizējoša, morfeaformis) forma

Retāka, bet klīniski bīstamākā. Diagnostika sarežģīta, klīniski ādas bojājums, kas vizuāli atgādina atrofisku rētu, šī “rēta” parādās bez jebkāda iemesla, progresē. Rētošanās saistīta ar izmaiņām ādas dermas slānī.

Dermālās izplatības dēļ šā veida bazalioma ar laiku spēj cauraugt dziļākos audos — muskuļos un pat kaulos.

Arī ārstēšana šim paveidam viskomplicētākā, pat plaša ķirurģiska iejaukšanās negarantē pilnīgu izveseļošanos, audzējs bieži recidivē un mikronodulārais šūnu paveids pat spēj radīt metastāzes.

Daudzās vadlīnijās norādītais ideālais ārstēšanas veids ir mikrogrāfiskā Mozas (Mohs) ķirurģija.

Pigmentēta bazalioma

Bazalioma attīstās ne tikai gaišādainiem cilvēkiem, proti, arī cilvēkiem ar tumšākiem fototipiem bazalioma nav retums, veidojas saulei pakļautās vietās, bet atšķirībā no gaišādainiem cilvēkiem — bieži satur pigmentu un atgādina kādu citu veidojumu. Augstāk minētās formas var būt nepigmentētas un pigmentētas.

Metastazējoša bazalioma

Ap 0,0028 % bazaliomu sasniedz metastazējoša audzēja stadiju. Līdzīgi citiem audzējiem metastazējas limfātiskā baseina limfātiskajos mezglos.

Kāpēc klīniskā forma svarīga?

Praktizējošam ārstam, arī ģimenes ārstam svarīgi uzmanību pievērst audzēja histoloģiskajam tipam, īpaši sklerotizējošam, infiltratīvam, mikronodulāram un bazoskvamozam. Tieši šiem tipiem iespējami biežāki recidīvi un agresīvāka audzēja gaita. 

Notiekot destruktīvai infiltratīvai augšanai un apkārtējo audu invāzijai, metastazēšanās līmenis bazaliomai saglabājas ļoti zems. Ja bazaliomas netiek ārstētas gadiem ilgi vai ja pēc ķirurģiskas vai ablatīvas ārstēšanas ir vairāki recidīvi, šie audzēji kļūst “lokāli progresējoši” (advanced). Šajos gadījumos pacients vairs nav kandidāts ķirurģiskai ārstēšanai un staru terapijai, tiek lietoti mērķterapijas preparāti.

Šie mērķterapijas (hedgehog inhibitori vismodegibs un sonidegibs) un imūnterapijas preparāti (antiprogrammētas šūnu nāves 1 (PD–1) antivielas) tiek lietoti arī metastātiskas bazaliomas pacientiem. Citas kombinācijas un terapijas perspektīvas ir nivolumabam, ipilimumabam un cemiplimabam. 

Kā diagnosticē bazaliomu? 

Klīniski

Agrīnās stadijās bazalioma ar neapbruņotu aci teju nav atpazīstama. Bet līdzīgi visiem ādas veidojumiem, sasniedzot zināmu attīstības stadiju, audzēju iespējams atpazīt per distance. Morfoloģiskā verifikācija (biopsija) obligāta.

Dermatoskopija

Jau minēts, ka ar neapbruņotu aci bazalioma agrīnā attīstībā teju nav atpazīstama. Nepieciešama dermatoskopija, ar kuras palīdzību jebkuru veidojumu iespējams diagnosticēt laikus. Dermatoskopija ļauj diferencēt no citiem ādas veidojumiem, noteikt audzēja klīniskos un arī morfoloģiskos tipus, izvērtēt ārstēšanas efektivitāti un recidīvus.

Morfoloģija

Galīgais vārds pieder audu izmeklējumiem laboratorijā — par biopsijas materiālu tiek sniegts slēdziens, kurā iekļaujami speciāli punkti. Eiropas un Amerikas vadlīnijās nav datu par audzēja citoloģisko diagnostiku.

Citas diagnostiskās metodes

Bazaliomu iespējams diagnosticēt ar virkni neinvazīvu metožu: ādas augst­frekvences ultrasonogrāfiju, konfokālo mikroskopiju, optiski koherento tomogrāfiju. Katrai no šīm metodēm ir savi fizikālie pamati, jutīgums un specifiskums, tomēr, tā kā iekārtas ir dārgas, to izmantošana klīniskajā praksē nav plaša.

Mūsdienu iespējas bazaliomas ārstēšanai

“Zelta standarts” bazaliomas ārstēšanā bija, ir un būs veidojuma ķirurģiska eks­cīzija. Ja audzējs diagnosticēts savlaicīgi, to ir pietiekami viegli likvidēt un aizmirst par to. EADO (European Association of dermato-oncology) 2019. gada vadlīnijas norāda atkāpi veselos audos 2—5 mm zema riska audzējiem un 5—15 mm augsta riska audzējiem. Pie ķirurģiskas modifikācijas pieder arī t.s. Mozas ķirurģija, kas ļauj atbrīvot no visām audzēja šūnām (ekscīzija audu mikroskopijas kontrolē). Šī metode īpašu aktualitāti iegūst augsta riska un recidivējošu audzēju ārstēšanā. Anatomiskā lokalizācija ir svarīgākais riska faktors audzēju recidīviem un ārstēšanas metodes izvēlei. 

Audzēja klīniskā forma nosaka arī ārstēšanas metožu daudzveidību. Katrā konkrētā gadījumā ārsts spēj izvēlēties visatbilstošāko — staru terapiju, šķidrā slāpekļa izmantošanu, lokāli lietojamo imūnmodulējošo un citostatisko terapiju (imikvimodu, 5–fluoruracilu), fotodinamisko terapiju, ablatīvos lāzerus, kā arī kombinācijas. 

Imikvimoda 5 % krēms ir imūnās atbildes modifikators, kas Eiropā un ASV apstiprināts mazu virspusējo un maza izmēra mezglveida bazaliomu ārstēšanai pieaugušajiem. Lieto 5 × nedēļā sešas nedēļas. Imikvimodu var kombinēt ar kriodestrukcijas metodi. Imikvimods ir klīniski noderīga alternatīva ķirurģijai zema riska, vienas vai vairāku virspusējo bazaliomu ārstēšanā. Pēdējos gados imikvimods tiek izmantots gan kā adjuvants, gan kā neoadjuvants.

5–fluoruracils: 5 % antimetabolīta 5–FU formulējumu ir apstiprinājusi ASV FDA un Eiropas Zāļu aģentūra virspusējo bazaliomu ārstēšanai, lietojot 2 × dienā 2—4 nedēļas.

Krioterapija ir ārstēšanas metode zema riska bazaliomām, maza izmēra un multiplām bazaliomām ekstrafaciālā lokalizācijā. Histoloģiskās kontroles iztrūkums ir galvenais trūkums krioterapijas metodei un ablatīvo lāzeru lietošanai.

Mūsdienu koncepts

• “Viegli ārstējamas” bazaliomas, kas ietver visizplatītākos bazaliomas veidus. Vairāk nekā 95 % bazālo šūnu karcinomu ir viegli ārstēt, izmantojot standarta ķirurģiju vai virkni alternatīvu aklo ārstēšanas metožu, vismaz pirmajos mēnešos vai gados pēc diagnozes noteikšanas.
• “Grūti ārstējamās” bazaliomas ietver visus “lokāli progresējošos” audzējus, plaši izplatītos audzējus, kas jebkāda iemesla dēļ rada īpašas ārstēšanas problēmas (funkcionāli un estētiski traucējumi, slikti izteiktas audzēja robežas, recidivējoši audzēji).

Cita pieeja:

• apgabals H tiek uzskatīts par augsta riska vietu neatkarīgi no audzēja lieluma, 
• audzējus, kas rodas M un L zonā, var klasificēt kā augsta riska grupu pēc izmēra, histoloģiskā apakštipa un slikti nosakāmām robežām.

Reta patoloģija, bet tomēr

Bazālo šūnu karcinomas sindroms ir rets, autosomāli dominants ģimenes vēža sindroms ar augstu penetrēšanas pakāpi un mainīgu ekspresiju. Sastopamības biežums ir viens cilvēks no 40—60 tūkstošiem. Sindromu izraisa mutācijas PTCH1 gēnā, de novo mutācijas rodas ~ 20—30 % pacientu. 

• Lielie kritēriji: vairākas bazaliomas (> 5 dzīves laikā) vai bazalioma līdz 30 gadu vecumam, falx pārkaļķošanās, žokļu keratocistas, plaukstu/plantārās bedrītes, pirmās pakāpes radinieks ar sindromu.
• Mazie kritēriji: bērnu vecumā medulloblastoma, pleirālas cistas, makrocefālija (pakauša frontes apkārtmērs > 97. centile), lūpas/aukslēju šķeltne, mugurkaula/ribu anomālijas, polidaktilija, olnīcu un sirds fibromas, acu anomālijas.

Kādi ieteikumi pēc ārstēšanas?

Ilgtermiņa novērošana ieteicama visiem pacientiem. Mērķis: savlaicīgi diagnosticēt recidīvu un jaunus primāros audzējus. Jauna primāra audzēja risks ir 10 × lielāks par risku populācijā.

Virspusējas bazaliomas gadījumā uz rumpja bieži novēro multiplas jaunas bazaliomas. Svarīga loma pacienta informētībai; pacients jāizglīto par paškontroli, uzmanīgi sekot, vai nav jaunu līdzīgu veidojumu. Šim mērķim ieteicama ķermeņa virsmas fotografēšana un veidojumu kartēšana. Ar noteiktu intervālu jāapmeklē ārstējošais ārsts un jāveic atbilstošas procedūras. Saules aizsardzībai ir liela nozīme jaunu veidojumu attīstības novēršanā. Pacientiem ar bazaliomu anamnēzē citas ādas vēža formas sastopamas biežāk nekā vidēji populācijā.

Jāsniedz padomi pacientam par saules aizsardzību. Ieteicama D vitamīna kontrole asins plazmā, ja tiek ieteikts būtiski samazināt pakļautību saules insolācijai, īpaši tiem, kam ir gaišāka āda, kad D vitamīna deficīts ir biežāk. Iespējamais D vitamīna deficīts šiem pacientiem var ietekmēt daudzus citus veselības aspektus, piemēram, autoimūnas slimības, citas vēža formas un pat psihiskus traucējumus. Pacienti ar imūnsupresiju un bazaliomu jānovēro īpaši rūpīgi, jo arī šiem pacientiem ir augstāks risks plakanšūnu karcinomas attīstībai.