2. tipa cukura diabēta pacienta aprūpe ģimenes ārsta praksē

Saīsinājumi

CD — cukura diabēts

KVS — kardiovaskulāras slimības

KH — kopējais holesterīns

AH — arteriāla hipertensija

ĶMI — ķermeņa masas indekss

HNS — hroniska nieru slimība

MAU — mikroalbuminūrija

GFĀ — glomerulu filtrācijas ātrums

AKEI — angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori

Nereti tā ir cīņa ar vējdzirnavām, bet ļoti daudzos gadījumos ar mūsdienu terapijas iespējām tās izdodas itin labi savaldīt. Šis raksts noteikti nepretendē uz precīzu vadlīniju pārskatu, bet veidots ar mērķi akcentēt būtiskākos aspektus diabēta pacienta aprūpē un iedrošināt ģimenes ārstus uz aktīvāku rīcību prakses ietvaros un laicīgāku nosūtīšanu pie endokrinologa, ja jūtams, ka ar kāda pacienta terapiju nevedas.

Metaboliskās kompensācijas izvērtēšana

Sen zināmais un daudz apspriestais palīgs diabēta novērtēšanā ir HbA1c jeb glikētais hemoglobīns. Visiem labi zināmi kritēriji un mērķi, bet problēma, kas iezīmējas aizvien vairāk — kritēriji bieži vien “pastiepjas” un lēmumi “atliekas”. Tieši šī nogaidīšana, varam to saukt arī par terapeitisko inerci, veicina vēlīno komplikāciju progresēšanu.

ASV veiktā un 2019. gadā apkopotā pētījumā, kur 16 gadus tika sekots vairāk nekā 34 000 diabēta pacientu, pierādīts, ka, nesasniedzot HbA1c samazinājumu < 6,5 % pirmajā gadā pēc diagnozes, nozīmīgi pieaug vēlīno komplikāciju attīstības risks nākotnē, pat tad, ja vēlāk HbA1c sasniedz 6,5 %.

Savukārt, ja HbA1c pirmajā gadā pēc diabēta diagnozes bijis > 7 %, tas saistīts pat ar paaugstinātu agrīnas mirstības risku. [1]

Šie dati apstiprina jau iepriekš veiktajos pētījumos pierādīto t.s. “metabolisko atmiņu”: jebkurš — pat vieglas — hiperglikēmijas periods veicina vēlīno komplikāciju attīstību, tāpēc laicīgi jākoriģē vai jāintensificē diabēta terapija, ja nesasniedzam optimālu glikēmijas mērķi. Ļoti svarīgi ārstēt hiperglikēmiju jau prediabēta stadijā. Apkopojot starptautiskās diabēta ārstēšanas vadlīnijas, prediabēta kritēriji ir šādi: glikēmija tukšā dūšā > 6,0 (5,7) mmol/l, 2 h pēc maltītes > 7,8 mmol/l un/vai HbA1c > (5,7) 6,0 %. [2; 3]

Apjomīgi pētījumi pierādījuši agrīnas glikēmijas kontroles pozitīvo ietekmi uz diabēta turpmāko attīstību un kardiovaskulāro notikumu riska mazināšanu. Pirmām kārtām nozīmīga dzīvesveida faktoru korekcija: sabalansēts uzturs un pietiekama fiziskā aktivitāte, par ko runāts daudz, bet kā papildu faktors prediabēta ārstēšanā pārliecinoši savu lomu pierādījis metformīns. [4] Tā ietekme uz aknu glikoneoģenēzes reducēšanu un muskuļu insulīna rezistences mazināšanu palīdz patoģenētiskā līmenī aizkavēt 2. tipa diabēta attīstību.

Pacientiem ar diabēta riska faktoriem (> 45 gadus veci, virssvars (ĶMI > 25 kg/m²), arteriālā hipertensija, zināma kardiovaskulāra slimība, dislipidēmija u.c.) tukšas dūšas glikēmija nosakāma ik gadu. Ja rādītāji atbilst prediabēta kritērijiem, sevišķi pacientiem ar izteiktu adipozitāti (ĶMI > 35 kg/m²) un jaunākiem par 60 gadiem, nekavējoties vēlams sākt ārstēšanu, intensīvas dzīvesveida izmaiņas kombinējot ar metformīnu 1000 mg dienā. [2]

Kardiovaskulāro riska faktoru kontrole

Dislipidēmija

Diabēta pacientiem ir paaugstināts kardiovaskulāro (KV) notikumu risks, tāpēc vienmēr un īpaši pēdējo gadu vadlīnijās uzsvērta intensīva dislipidēmijas ārstēšana, pacientus sadalot riska grupās un piemērojot individuālu ZBLH mērķi.

Ļoti augsta KV riska pacienti, kuru ZBLH mērķis < 1,4 mmol/l, terapijas laikā samazinot to par vismaz 50 % no sākotnējā:

• ar pierādītu KV slimību (koronāra sirds slimība un/vai miokarda infarkts, cerebrāls insults, aterosklerotiskas izmaiņas a. carotis, perifēro artēriju slimība);
• 2. tipa cukura diabēta pacienti ar vismaz vienu CD vēlīno komplikāciju vai trīs riska faktoriem (AH, ↑ KH, ↑ ĶMI, smēķēšana);
• ar CD stāžu > 20 gadu vai 1. tipa CD > 40 gadu (diagnoze no bērnības);
• HNS IV, GFĀ < 30 ml/min.;
• SCORE > 10 %.

Augsta KV riska pacienti, kuru ZBLH mērķis < 1,8 mmol/l, terapijas laikā samazinot to par 50 % no sākotnējā:

• visi cukura diabēta pacienti ar slimības ilgumu > 10 gadu;
• 2. tipa CD pacienti ar vismaz vienu lielo riska faktoru (AH, ↑ KH, ↑ ĶMI, smēķēšana);
• SCORE 5—10 %.
• Vidēja KV riska pacienti, kuru ZBLH mērķis < 2,6 mmol/l:
• CD pacienti ar stāžu < 10 gadi;
• SCORE > 1 % un < 5 %. [5]

Prediabēta pacientu KV riska grupa jāizvērtē kā kopējai populācijai (pēc SCORE) un jāizvirza ZBLH mērķis, [6] bet noteikti uzmanība būtu jāpievērš papildu riska faktoriem: centrāla aptaukošanās, steatohepatoze, mazkustīgs dzīvesveids, kas KVS risku paaugstina. Arī tad, ja pēc SCORE risks ir mērens vai zems, noteikti jāapsver statīnu lietošana, ja ZBLH > 4,9 mmol/l. [6]

Par optimālāko terapiju šobrīd tiek uzskatīti statīni maksimāli panesamā devā, lai sasniegtu nepieciešamo ZBLH mērķi, ja nepieciešams, apvienojot ar ezetimibu.

Nozīmīgu pozitīvu ietekmi sniedz arī optimāla glikēmijas un svara kontrole, bet fibrātu loma dislipidēmijas korekcijā šobrīd mazinājusies. [5]

Arteriāla hipertensija

Viens no lielajiem KV riska faktoriem ir arteriālais asinsspiediens, pēdējo gadu vadlīnijās [5] arī tā mērķi kļuvuši striktāki. Diabēta pacientiem, kas jaunāki par 65 gadiem, TA mērķis ir 120—130/70—80 mmHg. Pēc 65 gadu vecuma: 130—139/80—90 mmHg.

Antihipertensīvo medikamentu grupu izvēlē lielu izmaiņu nav, aizvien priekšroka dodama RAAS sistēmas blokādei. Jāņem vērā, ka SGLT2 inhibitoru un GLP1 analogu pievienošana terapijā var dot papildu pozitīvu efektu arteriālā spiediena pazemināšanā un antihipertensīvo medikamentu deva, iespējams, jāmazina.

Pacientiem ar izteiktu aterosklerotisku bojājumu un jau pierādītu KVS svarīga ne tikai dislipidēmijas un TA kontrole, bet arī pretdiabēta medikamentu izvēle, pievienojot tādus, kas papildus kavē aterosklerozes progresēšanu un mazina turpmāku kardiovaskulāru notikumu risku. Šeit noteikti minami GLP1 analogi, kuri gan samazina glikēmiju, gan, mazinot apetīti, palīdz samazināt svaru, gan, tieši iedarbojoties uz aterosklerotisko pangu, samazina tajā iekaisuma aktivitāti. [12]

Nieru funkcijas izvērtēšana un nozīme terapijas izvēlē

Ļoti nozīmīgs aspekts gan diabēta gaitas un progresēšanas izvērtēšanā, gan terapijas izvēlē ir nieru funkcija. Izveidota jauna diabētiskās nefropātijas klasifikācija (tabula), izmantojot gan glomerulu filtrācijas ātrumu (GFĀ), gan mikroalbuminūriju (MAU). [7]

Veidojot diagnozi pēc šīs klasifikācijas, tā uzskatāmāk sniedz informāciju par diabētiskās nefropātijas stadiju. Piemēram, pacientam ar GFĀ 63 ml/min. un pozitīvu mikroalbumin-
ūriju — 35 mg/g rīta urīna porcijā diagnoze būtu šāda: diabētiska nefropātija G2A2. Mikroalbuminūrijas noteikšana sniedz informāciju par diabētiskas nefropātijas progresēšanu, bet ne mazāk svarīgi šo testu veikt, lai izvērtētu pacienta KVS risku, kas būtiski pieaug pozitīvas atbildes gadījumā, tāpēc ļauj savlaicīgi pieņemt lēmumus par terapijas intensificēšanu. 2. tipa cukura diabēta pacientiem mikroalbuminūrijas tests veicams ik gadu kopš diagnozes noteikšanas brīža, bet 1. tipa CD pacientiem katru gadu no piektā diagnozes gada. Ja tests pozitīvs (MAU > 30 mg/g), vēlams AKEI nelielā devā pievienot arī tad, ja pacients ir normotensīvs. Pacientiem ar GFĀ < 60 ml/min. 2—4 nedēļas pēc terapijas sākšanas vēlams kontrolēt kālija līmeni un mazināt AKEI devu, ja kālijs > 5,1 mmol/l. [7]

Jau minēju, ka GFĀ ir nozīmīgs kritērijs pretdiabēta terapijas izvēlē. Būtiskākais ir hipoglikēmijas risks, ja GFĀ samazināts. Vislielākā vērība jāpievērš sulfonilurīnvielas grupai. Pacientiem ar GFĀ < 45 ml/min. jāapsver devas samazināšana, terapijā pievienojot kādas citas klases medikamentu, ja GFĀ < 30 ml/min., sulfonilurīnvielas medikamentu lietošana ir kontrindicēta lielā hipoglikēmijas riska dēļ.

Bīstamību nosaka divi faktori: samazināts medikamenta klīrenss un samazināts endogēnā insulīna klīrenss, tāpēc arī gliklazīds un glikvidons, kuri daļēji vai pilnībā izvadās caur aknām, var veicināt hipoglikēmiju, jo šo medikamentu iedarbības rezultātā sekretētais endogēnais insulīns no organisma tiek izvadīts lēnāk, ilgāk saglabājas augsta tā koncentrācija un būtiski pieaug hipoglikēmijas risks. Liela piesardzība ar šo medikamentu grupu jāievēro pacientiem ar augstu un ļoti augstu KVS risku, jo hipoglikēmija var būt iemesls jaunam KV notikumam.

Citu perorālo grupu medikamentu lietošana ir mazāk ierobežota, ja GFĀ samazināts; DPP4 inhibitoru deva jāmazina, ja GFĀ 30 ml/min., bet neatkarīgi no nieru funkcijas drīkst lietot linagliptīnu. GLP1 grupas medikamentus droši var turpināt lietot vismaz līdz GFĀ 30 ml/min.

Būtiskākās izmaiņas ir SGLT2 inhibitoru grupā. Līdz šim empagliflozīna un dapagliflozīna lietošana bija jāpārtrauc pacientiem ar GFĀ < 45 ml/min., taču jaunāko pētījumu dati par SGLT2 inhibitoriem ļauj tos lietot: dapagliflozīnu līdz GFĀ 25 ml/min. un empagliflozīnu līdz GFĀ 20 ml/min.

Tas ir ļoti būtiski pacientiem ar diabētisku nefropātiju, jo pētījumi atklāj pozitīvu efektu nefropātijas progresēšanas aizkavēšanā [8; 9] un pavēruši jaunas un nebijušas iespējas diabēta vēlīno komplikāciju terapijā. Jāņem vērā, ka, samazinoties glomerulu filtrācijas ātrumam, hipoglikemizējošā aktivitāte mazinās, bet medikamenti saglabā kardioprotektīvo un renoprotektīvo efektu.

Risks, ka šīs grupas medikamenti izraisīs hipoglikēmijas, ir minimāls, tāpēc to lietošana samazināta GFĀ gadījumā ir droša. Samazinot hiperhidratāciju un veicinot nātrijurēzi, kā arī pozitīvi ietekmējot miokarda vielmaiņu, SGLT2 inhibitoru lietošana būtiski aizkavē arī sirds mazspējas progresēšanu, kas pierādīts ar nozīmīgu pētījumu rezultātiem. [10; 11]

2. tipa cukura diabēta terapijas “laika josla”

Ja iztēlojamies 2. tipa cukura diabēta terapijas laika joslu (attēls), tad garākais posms noteikti pieder metformīnam. Tas aizvien tiek rekomendēts kā pirmais medikaments un noteikti dod savu artavu arī pacientiem ar ilgāku slimības stāžu un vairāku medikamentu kombināciju.

Līdz šim to rekomendē lietot tik ilgi, kamēr nav kontrindikāciju (būtiskākā kontrindikācija ir GFĀ < 30 ml/min.).

Ierasts, ka nākamā grupa, kas tiek pievienota, ir sulfonilurīnvielas medikamenti, taču teju visās starptautiskajās vadlīnijās šie medikamenti rekomendēti vien kā rezerves izvēle, jo saistīti ar būtisku hipoglikēmijas risku, var veicināt hiperinsulinēmiju un svara pieaugumu, kas 2. tipa CD pacientiem ir ļoti nevēlams, tāpēc būtu iespējami jāmazina šīs grupas medikamentu lietošanas biežums.

DPP4 inhibitoru grupas medikamenti dod labu papildu efektu metformīnam agrīni diabēta terapijas gaitā, bet, slimībai progresējot, to efektivitāte bieži nav pietiekama, tāpēc ātri jāmeklē papildu terapijas iespējas.

Jau minēju, ka gandrīz visi diabēta pacienti pieskaitāmi augsta KVS riska grupai, un tieši šādiem pacientiem būtiski izvēlēties medikamentus, kas ne tikai kontrolē glikēmiju, bet arī pasargā no turpmākiem KVS notikumiem. Šobrīd GLP1 analogu grupas medikamenti tiek lietoti plaši, bet Latvijā biežāk kā trešais vai pat ceturtais medikaments. Sekojot starptautiskajām vadlīnijām, būtu jāveicina to pievienošana agrīnāk.

Šobrīd tos izraksta endokrinologs, bet no ģimenes ārstiem sagaidām, ka pacienti ar kombinētu terapiju (metformīns, sulfonilurīnvielas preparāti, DPP4 inhibitori), kuriem ir nozīmīgs liekais svars (ĶMI > 35 kg/m²) vai slikta CD kompensācija (HbA1c > 7 %) un/vai augsts KVS risks, tiktu nosūtīti pie speciālista terapijas korekcijai, lai pievienotu GLP1 analogu.

Tāpat efekts no SGLT2 inhibitoriem, kas pierādījuši savu lomu sirds mazspējas un hroniskas nieru slimības progresēšanas aizkavēšanā, varētu būt vēl pilnvērtīgāks, ja tie tiktu nozīmēti agrīni. Pacientiem, kuri metformīnu lieto kombinācijā ar sulfonilurīnvielas medikamentu un/vai DPP4 inhibitoru, kuri nesasniedz HbA1c 7 %, varam terapijā pievienot SGLT2 inhibitoru. Īpaši vēlams šo medikamentu pievienot pacientiem ar nozīmīgu sirds mazspēju vai hronisku nieru slimību. No 01.01.2021. Latvijā arī ģimenes ārsts var lemt par SGLT2 inhibitora pievienošanu terapijā.

Samazinoties endogēnā insulīna sekrēcijai, terapijā pievienojam insulīna preparātus. Te būtiski pieminēt, ka terapijā noteikti saglabājami arī līdz šim lietotie medikamenti, ja vien tie nav kontrindicēti citu iemeslu dēļ. Kombinējot insulīnu ar metformīnu, SGLT2 inhibitoriem, kā arī GLP1 analogiem, izdodas būtiski samazināt dienas kopējo insulīna devu un izvairīties no hiperinsulinēmijas, kas var veicināt ievērojamu svara pieaugumu un izraisīt hipoglikēmiju.

Izpētīts, ka insulīna kopējai devai pārsniedzot 0,5 DV/kg, turpmākā gada laikā seko būtisks svara pieaugums un tātad arī diabēta kompensācijas pasliktināšanās. [13]

Tā bieži vien veidojas absurda situācija, kad pacients lieto > 100 DV insulīna dienā, bet glikēmija vienalga ir slikta. Tad, atjaunojot terapijā perorālos medikamentus un pievienojot GLP1 analogu, insulīna devu izdodas mazināt pat par 40—50 %.

Noslēgumā

Vēlos akcentēt regulāru diabēta metaboliskās kompensācijas kontroli, nosakot HbA1c vismaz divas reizes gadā, jo tikai tā varam izvērtēt terapijas efektivitāti un laikus pieņemt lēmumus par izmaiņām, kas nepieciešamas ātri, ja HbA1c rādītājs ir virs mūsu pieņemtā mērķa. Agrīni intensificējot diabēta terapiju, efektīvi aizkavēsim vēlīno komplikāciju attīstību.

Bieži diabēta pacientus apraksta kā depresīvus un nemotivētus, jo slimība ir hroniska, ar to jāsadzīvo visu mūžu un jebkuram ir grūti būt līdzestīgam ilgāku periodu, bet bieži vien ārsta aktīva rīcība, terapijas maiņa spēj pacientu atkal motivēt no jauna. Ja pēc zāļu nomaiņas arī pacients konstatē pozitīvu efektu, piemēram, labāku glikēmiju, svara zudumu, viņa motivācija nereti atjaunojas ar dubultu spēku un viņš atkal ir gatavs aktīvi līdzdarboties, sākt izmaiņas diētā vai atjaunot fiziskās aktivitātes, un kopā mēs esam ceļā uz labākiem rezultātiem.

Kopsavilkums

• Agrīna glikēmijas kontrole pozitīvi ietekmē diabēta turpmāko attīstību un kardiovaskulāro notikumu riska mazināšanu.
• Arī prediabēts zināmu riska faktoru gadījumā jāārstē medikamentozi.
• Svarīga ir blakusslimību — arteriālās hipertensijas, dislipidēmijas, nieru mazspējas — uzraudzība un atbilstīga terapija.
• Medikamentozās terapijas iespējas 2. tipa cukura diabēta pacientiem rakstā atspoguļotas laika joslas veidā.