Quo vadis, Latvijas ķirurģija?

Pirms diviem gadiem, kļūstot par Latvijas Ķirurgu asociācijas (LĶA) prezidentu, nemaz neapzinājos, ka nonākšu starp diviem dzirnakmeņiem — laikmetu, kas man iedeva pilnvaras, un to jauno elpu, kurai beidzot ir jāļauj noteikt to, kā ķirurģija attīstīsies tuvākajos desmit gados.

Šis ir ļoti zīmīgs laikmets Latvijas medicīnai, kas visiem spēkiem cenšas turēties pie vecām, pārbaudītām un komfortablām shēmām. Tomēr laikmeti mainās un medicīnā ienāk aizvien vairāk jaunu cilvēku, kurus iepriekšējie uzstādījumi neapmierina, turklāt tie itin nemaz nešķiet loģiski, jo neiederas pamatos, uz kā būvēta medicīna citur pasaulē (evidence based princips). Rakstā izteikšu savu viedokli par procesiem Latvijas ķirurģijā un nepretendēju uz absolūtu patiesību. Apzinos, ka šīs pārdomas brīžiem radīs pretrunīgus viedokļus, tomēr esmu pārliecināts, ka tikai virzīšanās prom no personīgā komforta zonas var radīt vidi, kādā ir pieņemami atrasties, — nevis lepnā vientulībā, bet gan kopā ar radošu un ieinteresētu kolēģu kolektīvu.

Kāds ir “vidējais” Latvijas ķirurgs?

LĶA ir viena no lielākajām profesionālajām asociācijām Latvijā. Latvijas Ārstu biedrība ir izsniegusi sertifikātus 303 ķirurgiem, šobrīd kā biedri LĶA reģistrēti 200, par aktīviem asociācijas locekļiem uzskatāmi aptuveni 130 ķirurgi. Kļūstot par asociācijas prezidentu, viens no pirmajiem uzdevumiem bija asociācijas biedru pārreģistrācija, lai rastos priekšstats par ķirurgu izvietojumu valstī, vidējo vecumu, darbavietu skaitu. Jāatzīst, ka aina nav iepriecinoša un spilgti raksturo problēmas, kas skar ne tikai ķirurģiju, bet Latvijas medicīnu kopumā. Vidējais Latvijas ķirurgs ir 52 gadus vecs (ārpus Rīgas strādājošais 58 gadus vecs), 57,6% ķirurgu ir vecāki par 50 gadiem. Lielākā daļa ķirurgu (59%) strādā Rīgā vai Pierīgā, 39% ārpus Rīgas. Vidēji viens ķirurgs strādā divās trīs darbavietās (ir ķirurgi, kas līdztekus strādā pat sešās darbavietās), turklāt darbavietu skaits pozitīvi korelē ar ķirurgu vecumu, proti, jo jaunāks ķirurgs, jo vairāk darbavietu. Tas sāpīgi iezīmē paaudžu nomaiņas problēmu un to, ka jauns speciālists pēc rezidentūras beigšanas nevar atrast pastāvīgu darbavietu. No visiem ķirurgiem tikai 12% ir doktora grāds medicīnā. Pozitīvi, ka puse no doktora grādu ieguvušajiem ir jaunāki par 50 gadiem, turklāt viņu skaits pēdējos gados audzis.

Šie skaitļi skaidri rāda, ka tuvākajos 5—10 gados radīsies nopietnas problēmas ar ķirurģisko palīdzību, īpaši reģionos ārpus Rīgas. Diemžēl rezidenti, kuru skaits pēdējos gados strauji aug, šo vecuma un pieredzes disproporciju izlīdzināt nevarēs. Rezidenti pamatā meklē darbu Rīgā vai tās apkārtnē, turklāt pēc rezidentūras beigšanas paiet vismaz pieci gadi, iekams profesionālā varēšana nostiprinās adekvātā līmenī. Te gan jāpiebilst, ka profesionālā varēšana tieši saistīta ar veikto ķirurģisko manipulāciju skaitu un to sarežģītības pakāpi. Motivēt jaunu ārstu uzņemties atbildību veikt plašu kuņģa—zarnu trakta rezekciju, negarantējot konkurētspējīgu atalgojumu, kļūst arvien grūtāk.

Motivācija tirgus ekonomikā saistīta ne tikai ar profesionāliem izaicinājumiem, bet arī naudu. Ķirurgs savas profesionālās ambīcijas šodien apmierina universitātes un reģionālajās slimnīcās, taču ienākumus, par ko nodrošināt ķirurga cienīgu dzīvi, gūst privātajā sektorā vai valsts finansētā ķirurģiskā dienas stacionārā. Šāda “divu kungu kalpa” pozīcija rada disonansi un agri vai vēlu izvēle notiek par labu sektoram, kas garantē stabilus ienākumus, ciešu miegu naktī, bet reizē arī nepārtrauktu neapmierinātību, jo iedzimtās ķirurģiskās ambīcijas tiek upurētas citu vērtību vārdā. Šī situācija radījusi milzīgu sašķeltību, kas arī ir vislielākais strīdu iemesls, ja runājam par galvenajiem asociācijas attīstības virzieniem. Asociācijai jāuzņemas aktīva vidutāja loma un jābūt par balstu situācijās, kad pārgurums, savienojot darbu un dežūras neskaitāmos stacionāros, radījis izdegšanas sindromu, kā arī situācijās, kad privātā darba devēja spiediens un medicīnas kā biznesa un pacienta—klienta vienmuļais konveijers sāk apdraudēt profesionālās kvalitātes.

Kāda loma profesionālai asociācijai?

Šodien mēs no personības kulta virzāmies uz demokrātiskākiem vadības principiem. Tas rada mulsumu un nesapratni, jo šis process katram ķirurgam uzspiež lielāku atbildību pret sevi un saviem lēmumiem, kā arī cunfti kopumā. Kas gan motivē ķirurgu šajā neprognozējamā laikmetā būt vai kļūt par asociācijas biedru? Manuprāt, mūs visus apvieno arods un nepieciešamība nepārtraukti profesionāli pilnveidoties. Asociācijas pamatā vispirms ir ideja, un tikai vairākumu vienojoša ideja vieš nepieciešamību kļūt par daļu no vides, kas rada piederības, pleca un profesionālu drošības izjūtu. Šī vienojošā ideja ir profesionāla izaugsme un tiesisko vērtību pārstāvēšana. Tomēr asociācijas uzdevumi ievērojami paplašinājušies un skar sfēras, par kurām būtu jāatbild valstiskām institūcijām — Veselības ministrijai, Nacionālajam veselības dienestam, Veselības inspekcijai u.c. Ķirurgu racionāla izvietojuma plānošana valstī, pakalpojumu plānošana samērīgi populācijas blīvumam, kvalitātes kontrole, ķirurģiskā darba medicīniska analīze — šie ir tikai daži no jautājumiem, kurus neviena institūcija šobrīd aktīvi nerisina.

Mana pārliecība — ķirurģija vairs nav jāorganizē pēc stingras aizliegšanas un ierobežošanas principa. Ir jārada vide un jāparāda prioritārie virzieni, kuros iespējams realizēties atbilstīgi profesionālajai varēšanai un motivācijai. Šāds uzstādījums ir nozīmīgs vecākajai, pieredzes bagātākajai paaudzei, bet īpaši nozīmīgi tas ir jaunajiem, kuri mācās ne tikai ķirurga profesiju, bet arī ķirurga sadzīvi un attiecības, kas kalpos par modeļiem, uz kuriem būvēt profesionālo karjeru.

Ķirurģijas finansējuma modelis

Vai medicīnas sistēmā hroniski trūkst naudas? Protams! Tomēr aizbildināšanās, ka tikai un vienīgi naudas apjoma palielināšana atrisinās visas problēmas, ir centieni ar koka ragavām uzvarēt olimpiādē XXI gadsimtā. Atbilde meklējama strukturālās reformās, kas nenozīmē jaunus birokrātiskus slazdus (papīrs pacieš visu), bet gan perspektīvas maiņu no “izdzīvošanas šodien” uz “attīstību rītdien”.

Ķirurģiskajai palīdzībai jākoncentrējas tur, kur ir pacientu plūsma. Ķirurgam jāoperē centros, kur pacienta drošumu garantē nevis tukši solījumi un spoža reklāma, bet adekvāti izmeklējumi, anestezioloģiska palīdzība un intensīva māsu aprūpe. Nākotne un perspektīva ir tikai centriem ar lielu pacientu plūsmu, kas nozīmē pieredzi, striktu standartu izstrādi un ievērošanu. Poliklīnika vai stacionārs netālu no mājas ar visiem nepieciešamajiem dienestiem ir nežēlīgi dārga utopija, samaksa gan parasti mērāma pacientu veselībā. Šobrīd ķirurģisko palīdzību valsts apmaksātā dienas stacionārā nodrošina 63 (!) ārstniecības iestādēs. Vai tas ir racionāli valstī ar diviem miljoniem iedzīvotāju? Varam atbildēt emocionāli vai arī ar veselo saprātu. Sadrumstalotība, nepārtraukti mainīgi noteikumi (vai kāds var atbildēt, cik reižu grozīti veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtības MK noteikumi Nr. 1046 un cik reižu vēl labos MK noteikumus Nr. 1529?), cīņa par kvotām, smago pacientu futbolēšana no vienas ārstniecības iestādes uz otru rada hronisku sistēmisku nogurumu, kā arī nostāda kolēģi pret kolēģi. 2014. gads iezīmēja pāreju no t.s. tāmes finansējuma uz pilnīgi jaunu medicīnas finansēšanas modeli — DRG (Diagnosis Related Group). Latvija pārņēma un adaptēja skandināvu NOMESCO (Nordic Medico-Statistical Committee) sistēmu, kas vērsta uz precīzu pakalpojumu (manipulāciju) uzskaiti un diagnožu grupu iezīmēšanu, lai veidotu pacientu plūsmai un gadījumu komplicētībai atbilstīgu medicīnas finansēšanas modeli. Šīs sistēmas ieviešana Skandināvijā prasīja gadu desmitus, izmaksas bija mērāmas desmitos miljonu eiro. Latvijā to sāka 2014. gada 1. janvārī — bez speciāla tehniskā nodrošinājuma, adekvāti neizglītojot personālu, neizskaidrojot principus, par papildu finansējumu nemaz nerunājot. Ķirurģija ir viena no dārgākajām medicīnas nozarēm, bet nenoliedzami arī viena no pelnošākajām. Cerot uz papildu finansējumu, ķirurgi ārkārtīgi īsā laikā pieņēma jaunos spēles noteikumus un sadarbībā ar stacionāru statistikas daļām iedvesmas pilni kodēja ikkatru manipulāciju. Tomēr likumi un noteikumi allaž izrādās pārāki par veselo saprātu un racionālo loģiku. Nacionālā veselības dienesta datubāze nevis reģistrē un fiksē visas manipulācijas (vismaz 25—30, kā citu valstu DRG modeļos: intramuskulāras injekcijas, operācijas, konsultantu piesaiste, slimnīcas statuss utt.), bet uzskaita tikai pirmās desmit ievadītās manipulācijas. Komplicētas aknu rezekcijas ievietošana vienā grupā ar zemādas sastrutojuma atvēršanu atkarīga no nejaušības, ierēdņa godaprāta vai attiecīgā stacionāra statistikas daļas spējas izzīlēt potenciāli iespējamo diagnožu grupu. DRG patiesībā nozīmē grupēšanu un apmaksas koeficientu izveidi, kas atbilst ārstēšanas sarežģītībai, tomēr jaunie MK noteikumi Nr. 1529 vēsta: “354.7. Ja šo noteikumu 354.6. apakšpunktā aprēķinātais finansējuma apjoma pieaugums ārstniecības iestādēm ir lielāks nekā šo noteikumu 245.3. apakšpunktā noteiktajā kārtībā aprēķinātais apjoms, finansējuma apjoma pieaugumu aprēķina, piemērojot attiecīgu koeficientu, lai iekļautos likumā par valsts budžetu kārtējam gadam noteiktajam apjomam.” Proti, nav nozīmes mainīt apmaksas modeli, ja par pakalpojumiem tāpat nav iespējas samaksāt, ņemot vērā pakalpojuma pašizmaksu un padarītā apjomu. Atliek vienīgi cerēt — katastrofālais finansējuma trūkums liks atmosties ierēdniecības veselajam saprātam, kas nozīmē resursu centralizāciju un spēcīga pakalpojumu sniedzēja izveidi. Tieši šie centri koncentrēs intelektuālo potenciālu, medicīnas tehnoloģijas un citus resursus ar atbilstīgu un prognozējamu naudas plūsmu. To, vai DRG sistēma izrādīsies piemērotākā Latvijas apstākļiem, rādīs laiks.

Ķirurgu kvalitātes kontrole

Resursu centralizācija nozīmē arī stingru kvalitātes kontroli, bet kvalitāte atkarīga no zināšanām, pieredzes, adekvātas pacientu plūsmas un nepārtrauktas darba uzskaites un analīzes. Kvalifikācijas atzīšana ir sertifikācijas procesa uzdevums, kas diemžēl šobrīd kļuvusi formāla, jo neļauj izcelt ķirurgu īpašās prasmes, specializāciju. Ķirurgam, kas ikdienā veic vissarežģītākās operācijas (barības vada, aizkuņģa dziedzera, kuņģa, aknu rezekcijas u.c.), ir tāds pats sertifikāts kā poliklīnikas ķirurgam. Ne mazākajā mērā nevēlos nedz noniecināt, nedz īpaši izcelt viena vai otra ķirurga devumu. Asociācijai jāpārstāv un jāaizstāv visi savi biedri neatkarīgi no darba apjoma, tomēr ilgtermiņā profesionālās kvalifikācijas nonivelēšana un specializācijas un kvalifikācijas noliegšana nestimulēs profesionālu izaugsmi. Jau šodien esam situācijā, kad kvalifikācija un pieredze neietekmē atalgojumu, un tas ir signāls, kas nemotivē attīstīties, it īpaši jaunajiem kolēģiem. Nākotne pieder ķirurga sertifikātam, ko papildina specializācijas kvalitātes. Kvalitātes kontrole nozīmē arī darba uzskaiti un analīzi. Šobrīd Latvijā nav neviena normatīvā akta vai likuma panta, kas ārstniecības iestādēm par darbu liktu atskaitīties no profesionālā viedokļa. Ķirurģiskā darba medicīniska analīze būtu jādeleģē profesionālajām asociācijām. Svarīga ir naudas plūsma, līdzekļu apguve, pozitīva bilance gada beigās, taču neviens neanalizē manipulācijas, komplikācijas, letalitāti. Ķirurgu asociācija atjaunojusi ķirurģiskā darba analīzes pilnsapulces, ar katru gadu palielinās stacionāru skaits, kas asociācijai brīvprātīgi iesniedz darba atskaites. Diemžēl priekšstata par valsti kopumā joprojām nav, turklāt privātā sektora motivēšana izejai no kvalitātes kontroles “pelēkās zonas” nav valstiska prioritāte. Kvalitātes kontrole valstij jādeleģē profesionālajām asociācijām. Visiem stacionāriem (neatkarīgi no pakalpojumu klāsta un juridiskās reģistrācijas formas) par pakalpojumiem ir jāatskaitās. Pēdējos trīs gados asociācijai izdevies atjaunot ķirurģiskā darba analīzi, tomēr tā ir vien skaitliska manipulāciju sasummēšana — šobrīd mēs runājam par darba apjomu, bet maz runājam (vai nerunājam nemaz) par problēmām, komplikāciju iemesliem, ķirurgu profesionālo kvalifikāciju, infrastruktūru utt. Asociācija nodrošina sertifikācijas procesu, tātad garantē un ir līdzatbildīga par katra ķirurga pakalpojumu kvalitāti, tātad tiesīga kontrolēt un vērtēt ikviena ķirurga un stacionāra darbu.

Visas profesionālās asociācijas šobrīd piedzīvo krīzi. Asociāciju pamanāmība un svars atkarīgs no vadītāja un viņa spējas integrēties pašreizējā sistēmā. Personību loma ir neapšaubāma, tomēr profesionālo asociāciju vieta un funkcijas būtu jānostiprina Ārstniecības likumā. Kvalitātes kontrole, ārstniecisko standartu un vadlīniju izstrāde, ekspertīzes ir tikai dažas no pozīcijām, kas uzticamas asociāciju intelektuālajam potenciālam. Līdz ar nepietiekamo finansējumu mūs šķeļ un ievaino arī plašsaziņas līdzekļos kultivētā nievājošā attieksme pret medicīnas nozarē strādājošajiem, tukši valsts solījumi, bet visvairāk — kopīgi sasniedzama mērķa trūkums. LĶA vieno ideja par ķirurga kā augsti atbildīga un savu darbu iemiesojoša profesionāļa spēju redzēt tālāk par ikdienišķiem labumiem un vienas dienas slavu. Profesija vieno un rada pleca sajūtu tikai tad, kad mēs katrs redzam savu īpašo vietu šajā profesionāļu kopumā, redzam savas un visu pārējo nozarē strādājošo attīstības iespējas un virzienus. Profesijas prestižu lielākoties nosaka nozarē strādājošo attieksme pret profesiju un kolēģiem, arī publikācijas, vēlme mācīties, mūžizglītība, operāciju apjoms un sarežģītības pakāpe, mazāk — gada nodokļu deklarācijas atskaite. Ķirurģiju sakārtot varam tikai paši — ķirurgi, turklāt visi kopā, nevis katrs atsevišķi.

Kopsavilkums

• Profesionālo asociāciju īpašā loma un funkcijas jānostiprina ar likuma spēku; tas ļautu nesamierināties ar ierēdņu izvirzītajiem spēles noteikumiem.
• Profesijas nākotne atkarīga no asociācijas spējas darbībā iesaistīt jaunos ārstus, pārņemt atsevišķas valstiskas funkcijas, tādējādi ķirurģiju organizējot samērīgi iedzīvotāju blīvumam un piedāvāto pakalpojumu klāstam.
• Nākotne pieder centriem ar lielu pacientu plūsmu un augstu profesionalitāti, izglītošanās iespējām.
• Apsverams jautājums par ķirurga sertifikāta piešķiršanu uz mūžu, vienlaikus stingri kontrolējot un nodrošinot resertifikāciju atbilstīgi ķirurga specializācijai. Kvalifikācijas celšana (kursu, kongresu, semināru regulāra apmeklēšana) uzskatāma par standartu, nevis īpaši izceļamu faktoru.
• Strukturālas reformas līdztekus paveiktā darba precīzai uzskaitei un analīzei var radīt priekšnoteikumus racionālai finanšu resursu sadalei un jauna apmaksas modeļa izveidei.