Veselības aprūpes nākotnes izaicinājumi. Kā mainīsies ārstēšanas pieeja?
Reģeneratīvā medicīna meklē iespējas, kā, izmantojot paša organisma iekšējos mehānismus, izaudzēt orgānus un "salabot" audus. City University of New York fizikas profesors Michio Kaku pareģo, ka līdz 2100. gadam tirgū brīvi būs pieejami dažādi cilvēku orgāni. Kāds būs nākotnes ārsts un kādas tehnoloģijas viņa rokās?
Raksta pirmā daļa: "Veselības aprūpes nākotnes izaicinājumi. Sabiedrība un slimību slogs"
Raksta eksperti
Prof. AeDREJS ĒRGLIS, P. Stradiņa KUS Latvijas Kardioloģijas centra vadītājs
Prof. VALDIS PĪRĀGS, P. Stradiņa KUS Internās medicīnas klīnikas vadītājs
Dr. MĀRA EPERMANE, Rīgas Austrumu KUS Diagnostikās radioloģijas centra vadītāja
ĒRIKS JAKOBSONS, P. Stradiņa KUS Šūnu transplantācijas centra vadītājs
ULDIS MITENBERGS, Rīgas Stradiņa universitātes vieslektors
DACE OLIŅA, Roche filiāles vadītāja Somijā
Nākotne nav iedomājama bez tagadnes un pagātnes zināšanām, sasniegumiem, taču to raksturo arī uzdrīkstēšanās atkāpties no pierastā domāšanas veida. Amerikāņu zinātnieks, Mičiganas universitātes psiholoģijas un datorzinātņu profesors Holands (John Holland) saka: medicīna, ko praktizējām XX gadsimta beigās, piemēram, vēža ārstēšana ar ķīmijterapiju, apstarošanu vai ķirurģiju, nākotnē šķitīs kā asins nolaišana viduslaikos. Attīstība nebūs lineāra, bet eksponenciāla. Vai tā būs? Mēs nezinām. Arī Doctus ekspertu prognozes ir no piesardzīgām, balstītām jau praktizētās tehnoloģijās līdz ļoti drosmīgām fantāzijām.
Personalizētā medicīna
Viss jaunais ir labi aizmirsts vecais – kas ir personalizētā medicīna?
Par personalizēto medicīnu ārstu lokā runā jau kādu laiku. Daļa ārstu puspajokam spriež, ka tā ir atgriešanās pie sen zināmas patiesības: ārstniecība ir māksla, un katram pacientam ārsts nozīmē tieši viņam piemērotu risinājumu, tātad pēc definīcijas ārstniecība ir personalizēta; arī senatnē aptieķnieki slimniekam piestiņā sajauca nepieciešamās vielas. Tiesa, ar personalizēto medicīnu mūsdienu izpratnē saprot ko citu – genomisko un molekulāro datu izmantošanu precīzākai slimību profilaksei, diagnostikai un ārstniecībai. 
V. Pīrāgs domā, ka diagnostika tuvākajā nākotnē mainīsies ļoti strauji. Ja šobrīd dominē seruma bioķīmiskās analīzes un vizuālā diagnostika – ultrasonogrāfija, DT, MRI, tad nākotnē daudz lielāka nozīme būs molekulārajai un ģenētiskajai diagnostikai. “Milzu ātrumā attīstās mūsu priekšstati un spējas interpretēt ārkārtīgi daudzos biomarķierus, ko jau tagad varam izmērīt cilvēka dažādos fluīdos, piemēram, asins šūnās. Šobrīd lielā mērā mēs darbojamies pēc izmēģinājuma–kļūdas metodes. Piemēram, pacientam ar augstu asinsspiedienu sākam terapiju ar vienu AKE inhibitoru, ja tas nelīdz, palielinām devu vai pārejam uz citas grupas medikamentu, vai arī kombinējam vairākus preparātus. Kamēr ārsts taustās, pacients cieš. Vēl dramatiskāks piemērs – infektoloģija, kur kritiski slimam pacientam jāizmēģina, kurš antibiotiķis būs piemērotākais. Onkoloģisko, autoimūno slimību ārstēšanā bioloģiskie medikamenti ir ļoti dārgi, tos lieto vairākus mēnešus, izvērtē efektivitāti, nevis ar molekulāro diagnostiku iepriekš pasaka, kura no monoklonālajām antivielām būs piemērotākā šā pacienta tās pašas slimības gadījumā. Nākotnes medicīnā, kas varētu būt jau pēc 10 gadiem, būs diezgan daudz iespēju vēl pirms izmēģināšanas–kļūdu metodes pateikt, kurš medikaments ir vispiemērotākais.”
A. Ērglis iebilst, ka nez vai spēsim šo kļūdu–izmēģinājuma posmu izslēgt pavisam, drīzāk kļūdu sistēmā atradīsim tik ātri, ka šķitīs – iedarbojamies uzreiz.
“Personalizētā medicīna ir translācijas medicīnas apakškopa,” turpina A. Ērglis. “Translācijas medicīnā notiek tūlītēja pāreja no klīnikā izpētītā un pierādītā uz konkrētu pacientu. Mēs arvien tuvojamies tam, ka pēc gēnu kartes varēsim precīzi pateikt, kāda zāļu kombinācija konkrētam pacientam vajadzīga. Varbūt tas nebūs medikaments, varbūt tā būs gēnu izmainīšana, taču arī gēnu ekspresija notiek ar ķīmiskiem savienojumiem. Visticamāk, tie būs ķīmiski savienojumi, kas darbosies ne vairs uz šūnu receptoriem, kas ir visvienkāršākais ceļš, bet jau uz gēniem, kas ekspresē šūnas, ekspresē vienas vai otru vielas darbību.”
Pierādījumos balstītai “pavārgrāmatu” medicīnai pietrūkst atbilžu
Prof. V. Pīrāgs stāsta, ka pie personalizētās medicīnas esam nonākuši, jo pierādījumos balstītajai medicīnai ir būtiski ierobežojumi. Arvien grūtāk datus no lielajos pētījumos iegūtajiem “vidējiem” pacientiem var attiecināt uz konkrēto pacientu ar viņa slimības individuālajām īpatnībām. Salīdzinošo grupu pētījumi neizskaidro cēloņsakarības, bet vienīgi statistiskās korelācijas. Bieži vien pētījumu iznākums ir surogātmarķieri, nevis pacientam nozīmīgi notikumi. Pierādījumos balstītā “pavārgrāmatu” medicīna nespēj aizvietot ārsta pieredzi, intuīciju un individuālo pieeju.
Personalizētā medicīna jau ir šodiena. Genotipā balstītas personalizētas ārstēšanas piemēri ir virusoloģijā, onkoloģijā u.c.: krūts vēža slimniecēm izmanto biomarķieri BRCA 1 un BRCA 2; hroniskas mieloīdās leikēmijas, gastrointestināliem stromas tumoriem – C-kit receptoru (CD117) u.c.
V. Pīrāgs spriež: tā kā ārstēšanas metodes (arī ārstēšana ar zālēm) kļūs arvien specifiskākas un individualizētākas, nozīmi atgūs speciālisti, kam būs plašs redzējums uz cilvēku, integrāla domāšana. Šobrīd ārstniecība kritiski aizgājusi arvien šaurākā specializācijā, ko balsta kāda īpaša metode vai manipulācija.
Kā reaģēs industrija?
Kā personalizētā medicīna atsauksies uz industriju? U. Mitenbergs domā: pašlaik farmācijas industrija uzsvaru liek uz “blokbasteru” radīšanu, ar kuriem var nopelnīt. Tā kā arvien mazāk redzam šos “blokbasterus”, tad nākotnē alternatīva varētu būt pacientu grupas sašaurināšana un nišas medikamentu radīšana, kas kādai pacientu grupai var būt izcili efektīvs. “Publikācijās lasu prognozes, ka nākotnē lielajai industrijai būs vairāk koordinējoša nozīme, tā nodarbosies ar testēšanu, ražošanu, bet zinātne kā ārpakalpojums tiks deleģēta mazākām kompānijām, kas meklēs individuālos risinājumus.”
Kā medicīnu izmanīs informācijas komunikācijas tehnoloģijas?
Kādas iespējas sniedz telemedicīna?
Nav nekādu izredžu, ka medicīna spēs turēties pretī informācijas komunikācijas tehnoloģiju (IKT) invāzijai. IKT maina domāšanu – telpas barjeras tiek nojauktas. Vari izglītoties savā kabinetā, atrodoties pie datora virtuālā klasē, kur tavi “klasesbiedri” ir katrs no savas pasaules malas. Vari vadīt operāciju Stenfordā, atrodoties Japānā, ja vien ir labi interneta sakari. Ārsts var nolasīt pacienta cukura līmeņa rādījumus, jo, pacientam veicot mērījumu mājās, tas automātiski tiek pārveidots un nosūtīts ārstam. Amerikāņu radiologa asistentu veiktos izmeklējumus, kamēr Amerikā ir nakts, apraksta indiešu vai ķīniešu radiologi – tā ir izmaksu efektīvāk. M. Epermane gan precizē: nav tik vienkārši, kā izskatās, – tie ir indiešu radiologi, kas mācījušies un sertificēti Amerikā.
Nav šaubu – IKT medicīnā arvien vairāk samazinās ārsta un pacienta fizisko kontaktu skaitu, padarīs jautājumu–atbilžu procesu ātrāku, pakalpojumu pieejamāku. M. Epermane izstāsta piemēru, kā IKT strādā jau šodien. Tromso (Norvēģijas ziemeļos) telemedicīnas centrs darbojas jau 19 gadus un ir PVO sadarbības partneris. Tam ir četri kompetences centri, kas saistīti ar 70 lokālām slimnīcām un 2000 ģimenes ārstu praksēm, telemedicīnas centra apkalpes zona aptver vairāk nekā 1000 kilometru, un tam ir 5,1 miljons mobilo abonentu. Lielākā daļa telemedicīnas notiek ar labas izšķirtspējas vebkameru palīdzību. Pacienta praktisko aprūpi veic vidējais personāls – vecmātes, medicīnas māsas, radiologa asistenti –, kamēr speciālists kompetences centrā sēž pie vairākiem monitoriem: viens – vebkamerai, otrs – darbstacijai, kur redz fiksēto izmeklējuma attēlu.
Piemēram, vecmāte veic pacientei ultrasonogrāfiju, vienlaikus šo attēlu kompetences centrā skatās un interpretē speciālists. Līdzīgi notiek teledialīze, teledermatoloģija. Populāra ir telepsihiatrija – psihiatrs ir savā kabinetā, pacients – savās mājās, viņi sarunājas, izmantojot vebkameru. Tiek uzskatīts, ka šāda saziņa nodrošina labāku psihiatra un pacienta kontaktu, jo pacients savā vidē jūtas ērtāk, viņš var atvienoties jebkurā brīdī. M. Epermane norāda, ka vidējais personāls nav akls rīks, jo ir daudz dažādu palīgmateriālu – internetā ir specializētas mājaslapas ar plašām materiālu sagatavēm, var apskatīties iepriekšējos izmeklējumus, var uzdot jautājumus. Ir attālinātā apmācība – specializētas mācību programmas, kas ar paštestēšanas palīdzību ļauj kontrolēt, kā apgūta mācību viela.
“Neviens nav teicis, ka šāda veida ārstniecība ir labākais variants, bet, ja nav citas iespējas, kā uzlabot pieejamību – ja ir jānolido tūkstoš kilometru, lai paskatītos čūlu –, tad telemedicīna ir izeja. Taču vienmēr primāri tiek izvērtēts risks pacientiem,” rezumē M. Epermane.
Viņa norāda uz kādu aspektu, kas kavē IKT ienākšanu medicīnas ikdienā. “Ja IKT gribēsim izmantot vienkārši, tad būs informācijas bums, kurā nogrimsim. Tehnoloģiju ieviešana vienmēr prasa arī procesu analīzi, tas nozīmē, ka zini, kurš ko kurā brīdī dara, kā reaģē – ir jābūt strukturētai, procesuāli aprakstītai, standartizētai pieejai. Taču es neredzu citu izeju – IKT ienāks medicīnā arvien vairāk, jo ārstiem darba un informācijas apjoms palielinās.”
Pašaprūpe – IT aizstās ārstus hronisku slimību pārvaldībā?
IKT ļauj paaugstināt arī pacientu izglītības līmeni – sociālie tīkli, e-vietnes pacientiem par pašaprūpi, blogošana, “minūtes” klīnika internetā, kur ātri uzdot jautājumus un saņemt atbildes, virtuālās mācību klases paver vēl nebijušas iespējas.
D. Oliņa piedāvā pafantazēt par pašdiagnosticēšanos un pašārstēšanos. “Iztēlosimies šādu ainu: cilvēks aiziet uz veselības kiosku, kas gluži kā avīžu kiosks ir uz ielas, ievieto plaukstu lodziņā, robots paņem audu un asins paraugus, varbūt veic arī biostrāvu mērījumus. No paņemtā materiāla robots spēj noteikt, vai cilvēks ir vesels, ja nav, tad – kāda kaite. Cilvēks saņem inofrmāciju un ieteikumu doties uz veselības centru. Tur, savukārt, pēc klīnisko pētījumu un novērojumu datiem ir izstrādātas ārstēšanas rekomendācijas – noteikts algoritms, kas konkrētam pacientam jāsaņem. Informācija ir publicēta un pieejama slimniekam izvērtēšanai. Ja viņš piekrīt, tad tālāk ārstnieciskās manipulācijas un zāļu vielu ievadīšanu pacients veic pats. Pašārstējas. Izklausās diezgan murgaini, bet palūkosim, kas mums ir jau šobrīd! Analīzes veic diagnostiskā aparatūra. Tīmekļa vietnēs ir plaši pieejama informācija par saslimšanām un to ārstēšanu. “Čatos” pacienti dalās pieredzē un konsultē cits citu par saslimšanām, ārstēšanas gaitu un rezultātiem. Ir ārstēšanas vadlīnijas, kas balstītas statistiski ticamos un kontrolētos datos. Ārstu apmācība virtuālā slimnieku izmeklēšanā, diagnostikā un terapijas noteikšanā jau ir (case studies), arī telekonferences un virtuālie semināri jau notiek.”
Tas varbūt pieder krietni tālākai nākotnei, taču IBM izteicis prognozi, ka līdz 2015. gadam pacients ar hroniskām saslimšanām pats varēs kontrolēt savu stāvokli ar IT programmu palīdzību, medicīnas informācijas tehnoloģijas aizstās ārstus hronisku slimību menedžmentā. Pacients mājās veiks daudz vairāk testu, ko elektroniski nodos medicīnas personālam, kas norādīs, kā pacientam sevi mājās aprūpēt.
Tas viss mudina nesnaust kompānijām, kas tirgū var piedāvāt vienkāršus risinājumus – gudrus sensorus, minidatorus u.c., lai pacients nebūtu piesaistīts slimnīcas telpām, bet pats varētu monitorēt savu veselības stāvokli. Piemēram, zviedru privāts uzņēmums sadarbībā ar Karolinskas slimnīcu Stokholmā un Upsalas universitātes slimnīcu, kā arī ar mobilo sakaru speciālistiem radījis nepārtrauktu sirds monitoringa ierīci, izmantojot parastu elektrokardiogrammas sensoru uzkabi, Bluetooth īsa darbības rādiusa radio saikni ar pacienta/lietotāja mobilo tālruni un mobilā tālruņa programmatūru, kas ik pa laikam nosūta sirds monitoringa datus uz datu centrāli pa mobilā operatora datu tīklu. Šādu piemēru būs arvien vairāk...
Ārsta nozīme?
Vai, triumfējot IKT, nesamazināsies ārsta nozīme? M. Epermane: “Kad parādījās TV, domājām, ka beigs pastāvēt teātris, bet kino pazudinās grāmatas. Tomēr šajā pasaulē viss ir, mainās tikai proporcijas. Pacienta fiziskais kontakts ar ārstu nepazudīs, taču jārēķinās, ka tiešais kontakts maksās nesalīdzināmi vairāk nekā palīdzība, izmantojot IKT.”
“Protams, var izgudrot tehnoloģijas, kas nosaka trauksmes līmeni, izanalizē pacienta molekulārās īpatnības un norāda 100 vai 1000 dažādus riskus. Bet ko iegūst pacients? Problēma ir lēmuma pieņemšanā. Ārsta mākslu nenosaka tikai zināšanas, bet trīsvienība – zināšanas, prasmes un attieksme –, kas kopā veido ārsta īpašo spēju saprast pacienta veselības stāvokli, formulēt diagnozi un izmeklēšanas plānu. Pacientam vienmēr būs vajadzīgs integrējošais posms – ārsts,” uzskata V. Pīrāgs. “Arī tagad ārsts ar tehnoloģiju palīdzību var apskatīt pacienta nieres, aknas vai aizkuņģa dziedzeri un atrast anomālijas. Tomēr cik bieži ir tā, ka pacients maldās ar vairākiem atšķirīgiem slēdzieniem? Viņš meklē ārstu, kas spēj interpretēt, pieņemt lēmumu un palīdzēt.”
Profesoram piekrīt D. Oliņa: “Iepriekš manis izfantazētajā pašdiagnosticēšanās–pašārstēšanās stāstā neparadās ārsts. Manuprāt, ārstēšana ir māksla – zināšanu, intuīcijas un pieredzes sintēze. Tehnoloģijas palīdz datu (zināšanu) jomā, algoritmi ir noderīgi, piedāvājot izvēlei dažādas ārstēšanas metodes. Tomēr tehnoloģijas nevar aizstāt intuīciju un personisko saskarsmi. Mēs taču zinām, kādas vielas un kādā daudzumā organismam jāuzņem diennakts laikā, lai nodrošinātu tā darbību. Tās varētu ievietot tabletēs vai briketēs, cilvēks apēstu savu dienas devu – un lieta darīta (kosmonautu ēdienkarte). Tomēr mums patīk izbaudīt ēdienus un dzērienus, to garšu, smaržu, izskatu. Un sabiedrību ēdienreizēs!”
Mazliet par medikamentiem
Mērķētā terapija
Nevar noliegt, ka pierādījumos balstītajai medicīnai pienākas pelnīti lauri – tā ir radījusi milzu lēcienu farmakoloģijā. “1990. gados, pateicoties aspirīnam, statīniem, angiotenzīnu konvertējošiem enzīma inhibitoriem, beta blokatoriem un dažām citām zālēm, vidējais dzīves ilgums Eiropā pieauga par 7–10 gadiem. To ietekmēja tikai medikamentu faktors,” atgādina A. Ērglis. “Tagad ejam “biotēkas” un personalizētās medicīnas virzienā. Pētām, kā bez medikamentiem pazemināt asinsspiedienu, izmantojot renālās denervācijas mehānismus. Nodarbojamies ar matemātisko modelēšanu, modelējam asins plūsmu un iespējamo išēmiju.”
Palielinoties izpratnei par procesiem šūnās, attīstās mērķētā terapija. Nākotnē lielāka nozīme tiek paredzēta nanotehnoloģijām. Latvijā šīs tehnoloģijas jau ir tagad, vismaz pētniecības laukā. V. Pīrāgs: “LU Eksperimentālās un klīniskās medicīnas institūtā ar tām strādā Tālivaldis Freivalds. Arī mēs savā laboratorijā (vadītājs – prof. Pēteris Tretjakovs) ļoti daudzu citokīnu noteikšanai serumā izmantojam nanotehnoloģijas – nano izmēra lodītes, kas uz savas virsmas absorbē vielas, kuras asinīs ir mazā koncentrācijā. Latvijā ir pētījumi par nanotehnoloģijām dažādu zāļu mērķtiecīgā pārnesē uz šūnām. Pētnieki cenšas apmānīt vēža šūnas ar nanodaļiņām, uz kurām “uzsēdinātas” ārstnieciskas molekulas vai vēža šūnas iznīcinošas molekulas, vai radioaktīvas vielas, vēža šūna tās asimilē, tādējādi tajā tiek iemānīta toksiskā viela, kas to iznīcina.”
D. Oliņa stāsta, ka onkoloģisko slimnieku ārstēšana strauji attīstījusies mērķētas terapijas virzienā, tomēr ir daudz neatbildētu jautājumu. “Ja spējam atpazīt “sliktās” šūnas pēc noteiktām pazīmēm, piemēram, receptoru daudzuma, varam trāpīt šīm šūnam ar “iznīcinošu” zāļvielu. Šādas zāļvielas jau pavisam drīz būs pieejamas. Taču – šādas atpazīstamas šūnas, uz kurām nomērķēt terapiju, ir nelielam slimnieku skaitam. Jo mērķētāka terapija, jo mazākai daļai no kopējā slimnieku skaita varam piedāvāt šo ārstēšanu. Piemēram, HER 2+ receptoru ekspresija ir vidēji 15% krūts vēža slimnieču, tāpēc mērķēta terapija ar trastuzumabu 85% slimnieču nav lietderīga. Zinātnieki konstatējuši mutācijas dažādu vēža veidu gadījumos, farmācijas kompānijas nenogurstoši pēta zāļvielas, kas iedarbotos uz mutāciju gadījumā izmainītajiem šūnu procesiem... un neveiksmes seko cita citai.”
Kā mainīsies zāļu klīnisko pētījumu prakse?
D. Oliņa spriež – daļa problēmas ir tajā, ka sarežģīti izvirzīt hipotēzes testēšanai klīniskajos pētījumos. Turklāt runa ir par nelielu pacientu skaitu ar specifiskām šūnu izmaiņām – klīniskos pētījumos grūti atlasīt vajadzīgos īpašos pacientus un sapulcēt pietiekamu skaitu, lai hipotēzi varētu statistiski izvērtēt.
“Klīnisko pētījumu prakses rāmītī katrai jaunai idejai būs nepieciešami nevis tikai (!) 15 gadi, lai sasniegtu pacientu, kā tas ir pašlaik, bet varbūt pat 50 gadi,” pareģo D. Oliņa. “Tātad jāmainās ir klīnisko pētījumu praksei. Tas saistīts ar datu banku par slimniekiem, izmaiņām viņu šūnās, gēnos u.c. un šo datu pieejamību, lai hipotēzes testēšanai pietiekami ātri būtu vēlamais gadījumu skaits. Tas, savukārt, saistīts ar privāto datu aizsardzību. Taču pētniecība ar šo nebeidzas – farmācijas kompānijas turpina novērot un pētīt reģistrēto zāļvielu iedarbību arī pēc reģistrācijas, pamatā analizējot blakus iedarbību un efektivitāti. Šajā darbā iesaistīti mediķi, kas par to ziņo, un farmācijas kompāniju mediķi un zinātnieki, kas izvērtē saistību ar medikamentu. Kādu daļu no šā procesa nākotnē pārņems pacienti? Iespējams, attīstīsies “pašziņošana” par efektivitāti un blaknēm tīmekļa vietnēs. Atvērtās datubāzes? Kā nodrošinat datu patiesumu un ticamību, novērst viltus ziņojumus? Jautājumu vairāk nekā atbilžu...”
Jaunas zāļu formas, implantējamas aptieciņas
Nepartraukti notiek arī darbs pie zāļu formu uzlabošanas, panākot to, ka zāles jāievada retāk, panākot zāļvielas izdali pakāpeniski. D. Oliņa: “Piekrītu, ka šajā jomā attīstība noris konservatīvi. Klīniskajos pētījumos ir zāļu formas (halozyme technology), kas ļauj ātri ievadīt caur ādu lielas molekulas un lielus šķidruma apjomus, ko līdz šim varēja ievadīt tikai intravenozi. Tādējādi daļu zāļvielu, kuru ievadīšanai pacientiem bija jāmēro ceļš pie mediķa, ērti varēs ievadīt mājas apstākļos pacienti paši.”
Viņai ļoti patīk arī doma par implantējamām aptieciņām, kas būtu ērtas hronisku kaišu gadījumā, kad slimību neizdodas novērst. “Piemēram, cukura diabēta gadījumā – implantēts glikozes līmeņa monitors, kas, paaugstinoties līmenim virs normas, dod komandu aptieciņai izsniegt organismam vajadzīgo insulīna devu, savukārt, līmenim pazeminoties zem normas robežas, izsniedz glikozi. Taču ko darīt, ja gadās saslimt ar vēl kādu citu kaiti?”
Reģeneratīvā medicīna
Kas notiek reģeneratīvajā medicīnā Latvijā?
Vairāki Doctus uzrunātie eksperti spriež: ārstniecība ar molekulām (zālēm) un manipulācijām (ķirurģija) saglabāsies, taču apvērsumu varētu radīt reģeneratīvā medicīna, kad ārstēšana notiks vai nu ar audu aizvietošanu, tos izaudzējot ārpus organisma un tad transplantējot, vai arī defektīvajos audos ievadot šūnas, kas var diferencēties.
Tas, ka reģeneratīvās medicīnas panākumi ir vairāk nekā cerīgi, liecina arī Latvijā sasniegtais. Prof. A. Ērgļa komandas paveiktais – cilmes šūnu ievade koronārajos asinsvados miokarda infarkta slimniekam, šūnu transplantācija aizkuņģa dziedzerī. Kolēģus pasaulē ieinteresējis “Sofijas gadījums”, kad prof. A. Lācis un A. Ērglis cilmes šūnas ievadīja tieši bojātajā vietā, sirds muskulī. Metodes izmantošana attaisnojās, prof. A. Lācis stāsta: “Ja bērnam pirms operācijas izsviedes frakcija bija 11%, pēc pusgada tā sasniedza 30%, uzlabojums bija redzams arī sirds rentgenu salīdzinājumā – sirds vairs nelīdzinājās piepūstai bumbai un atguva normālu formu. Pēc gada izsviedes frakcija bija jau 43% (norma – 60%), samazinājusies bija sirds dilatācija, mitrālā vārstuļa nepietiekamība, palielinājusies miokarda kontraktilitāte.” Profesors šādu ārstēšanas metodi izmantojis arī citiem bērniem. Viņa novērojums: labāki rezultāti sasniedzami, ja metodi izmanto savlaicīgi, var gadīties, ka vecākiem bērniem šī operācija veicama atkārtoti.
Ē. Jakobsons stāsta, ka pētījumi Stradiņa slimnīcas Šūnu transplantācijas centrā (Reģeneratīvās attīstības programmas vadītājs ir prof. A. Ērglis) iet kopsolī ar pasauli – šūnu tehnikas visvairāk attīstās kardioloģijā un endokrinoloģijā diabēta ārstēšanā.
Centrā ir laboratorija, “praktiski ražotne, kur ražo uzlabotas terapijas zāles,” – te noris klīniskajos pētījumos izmantojamā bioloģiskā materiāla apstrāde un sagatavošana izmantošanai, pašlaik ir atļaujas veikt septiņus klīniskos pētījumus, aktīvi ir četri: akūta miokarda infarkta, hroniskas sirds mazspējas, dilatācijas kardiomiopātijas maziem bērniem, koronārās slimības un 1., 2. tipa cukura diabēta jomā. Savukārt sadaļā “research and development” notiek jaunu produktu sagatavošana. Tiek īstenots Igaunijas–Latvijas pārrobežu sadarbības projekts par biotehnoloģisku ādas virsmas atjaunošanu. Valsts pētījuma programmas ietvaros veic pētījumu sērijas ar nanodaļiņām lādētu šūnu kultūru izveidei, lai radītu metodi šūnu migrācijas kontrolei mērķa audos (piemēram, sirds miokardā pēc šūnu transplantācijas). Izmantojot ar nanodaļiņām saistītas šūnas, būtu iespējams ar magnētiskā lauka palīdzību noturēt tās audos līdz savstarpējo kontaktu izveidošanai un iemājošanai, padarot šūnu terapiju efektīvāku.
Šūnu transplantācijas centra pētnieki nodarbojas arī ar hondrocītu pavairošanu ārpus ķermeņa, kas būtiski varētu palīdzēt starpskriemeļu disku traumu gadījumā. “Šis process, salīdzinot ar kolēģiem ārzemēs, mums izrādījies veiksmīgs – hondrocītus pavairot ārpus ķermeņa ir grūti. Pašlaik strādājam pie sasaldēšanas un atsaldēšanas tehnikas, lai iegūtu iespējami lielāku izdzīvojušo šūnu skaitu pēc atsaldēšanas,” stāsta Ē. Jakobsons. “Tāpat tiek domāts par fibroblastu/mioblastu in vitro pavairošanu – pasaulē ir grupas, kas veiksmīgi atjauno urīnizvadkanāla sfinktera funkcionalitāti. Tiek plānota kardiomiocītu pavairošanai ārpus ķermeņa – šī šūnu grupa ir salīdzinoši grūti kultivējama.”
Nākotnē izaudzēs šūnu priekštečus, iesaldēs un noliks “plauktiņā” katram gadījumam?
Par reģeneratīvās medicīnas nākotni runājot, Ē. Jakobsons redz trīs attīstības modeļus. “Pirmais – personalizētais: no cilvēka paņems šūnas, izaudzēs noteiktus priekštečus, iesaldēs un “plauktiņā” tās stāvēs nepieciešamajam gadījumam. Otrs: tiks izaudzētas universālas šūnas no konkrētām līnijām, kas der visiem: hondrocīti vai kardiomiocītu priekšteči, kas noderēs infarkta gadījumā. Trešais modelis: pēc pasūtījuma no konkrētā cilvēka paņems šūnas un izaudzēs produktu – orgānu segmentu vai audus, vai šūnas – un nogādās tās cilvēkam nepieciešamajā vietā.”
Viņš domā, ka industrijas piedāvātai cilmes šūnu uzglabāšanai ir nākotne, tikai jāizstrādā labāki piedāvājumi – kādas šūnas tiek uzglabātas. Savukārt publiskajā sektorā nākotnē, visticamāk, tiks veidotas audu bankas augsta riska grupām, piemēram, glābšanas dienestiem: ugunsdzēsējiem, policistiem, armijai.
Kāda ir orgānu audzēšanas perspektīva? “Pašlaik mēs varam audzēt ādu trīs dimensijās, bet nevaram izaudzēt ādu ar asinsvadiem un nerviem, un, domāju, tehnoloģiski tas būs sarežģīti vēl ļoti ilgi,” uzskata Ē. Jakobsons. Mūsu organismā ir aptuveni 230 šūnu populācijas, tās savstarpēji komunicē, un mēs nespējam nosimulēt vidi, kurā tās atrodas, nevaram nosimulēt embrioģenēzi. Tāpēc šobrīd tiek izaudzēta “mākslīgā āda”, un, kad ar to tiek nosegts cietušais laukums, notiek šūnu migrācija – tās šūnas, kas ir augšā, izdala ķīmiskus signālus, ka slāpst, ka nav pietiekami skābekļa, savukārt tas ir kā aktivizētājs jaunu asinsvadu veidošanai. Tēlaini aprakstot, šajā brīdī apakšā sastājas šūna uz šūnas, sāk veidot cauruļveida struktūras. Mēs nevaram nosimulēt šo vidi, pagaidām varam tikai ārpus ķermeņa radīt “pusfabrikātus”, kas, pateicoties komunikācijai ar lokāliem audiem, spēs nodrošināt pacientam nepieciešamo rezultātu. Respektīvi, izmantojot paša organisma reģenerācijas mehānismus, izveidot efektīvas medicīnas tehnoloģijas.”
Viena medicīna – tehnoloģiskajā parkā, otra – dvēselei
Kādas kompetences būs nepieciešamas šīs nākotnes ārstiem? Lūk, viena vīzija. A. Ērglis: “Nākotnē būs divas medicīnas. Viena – augsti tehnoloģiskā, kad cilvēks uz slimnīcu atnāks kā uz tehnoloģisko parku, kur – līdzīgi kā automašīnai pārbauda elektroniku – cilvēku noskenēs un “salabos”. Šajā tehnoloģiskajā parkā cilvēks diez vai varēs cerēt, ka ar viņu aprunāsies par mazbērniem vai kaķīti. Tie būs pavisam citi ārsti: vairāk tehnologi, inženieri, kas, visticamāk, nerisinās cilvēka dvēseles problēmas. Tāpēc būs nepieciešama otra medicīna, kas izskaidros un aprunāsies ar cilvēku. Te būs darbs psihoanalītiķiem, dziedniekiem, baznīcai. Varbūt ģimenes ārsts būs “translācijas” persona, izskaidrojot, kas ar pacientu noticis tajā tehnoloģiskajā parkā...?”
Noslēgumā daži ķecerīgi un ētiski jautājumi
Viens no ķecerīgākajiem jautājumiem: vai mēs jelkad iemācīsimies izskaust slimības un kā tad dzīvosim? Diezgan droši, ka pārskatāmā nākotnē būs dzīva trīsvienība: profilakse, diagnostika un ārstēšana. “Un katrs posms šajā trīsvienībā ir vienlīdz svarīgs. Nevar izraut profilaksi un domāt, ka iegūsim situācijas uzlabošanos,” uzsver A. Ērglis. “Skatoties uz kardiovaskulāro slimību risku un slimību, ir ļoti grūti pateikt, kur vēl ir riska faktori un kur jau sākas slimība. Jo ātrāk atrodam, ka zāles var novērst riskus, lietojam tās primārajā un sekundārajā profilaksē, jo iegūstam labāku rezultātu.” Viņš spriež: dramatiski, bet mums nav filozofijas. Pagātnē filozofi (sākot ar Aristoteli) attīstīja dabaszinātnes. Šodien filozofi nespēj pareģot, kā attīstīsies medicīna un kā dzīvosim tad, kad visi kļūsim teju veseli.
Fantāzijas no šā “dārziņa” ar smaidu piedāvā D. Oliņa: “Apvērsums farmakoloģijā būtu tad, ja zāles vispār izrādītos nevajadzīgas. Ja ģenētiskais materiāls tiktu attīrīts no visām mutācijām un izmaiņām pirms jaunas dzīvības veidošanās. Proti, mans un mana partnera genofonds glabājas “bankā”. Kad mēs kā pāris nolemjam radīt bērnu, paziņojam to “bankas menedžerim”, mūsu “attīrītais genofonds” tiek apvienots, bērns izveidots un piegādāts mājās. Tātad populācijā dzīvotu tikai veseli cilvēki. Akūtas kaites, piemēram, infekcijas, tiktu izskaustas profilaktiski. No traumām laikam nevarēs izvairīties, tāpēc lai dzīvo traumatoloģijā un ķirurgijā nepieciešamās tehnoloģijas! Tomēr būs jātiek galā ar dzīves laikā iegūtām mutācijām.” Protams, viss nav tik vienkārši. Ē. Jakobsons norāda – genomu zinātnieki nosekvenēja, atrada vairākas mutācijas. Bet tālāk? Joprojām ir daudz nezināmo, piemēram, kā strādā gēnu kaskādes u.c.
Nākotnes medicīna uzdod arī ētiskus jautājumus. Ja nākotnē, pirms vēl cilvēkam būs parādījušās slimības, varēs noteikt slimību risku, aizsardzības profilu, kam tas būs pieejams? V. Pīrāgs: “Diez vai slimību protekciju profilu valsts varēs apmaksāt katram indivīdam, vismaz sākumā tas būs ļoti dārgi, iespējams, arī tālākā nākotnē to varēs atļauties tikai ļoti turīgi cilvēki. Cits “slidens” aspekts – atsevišķas indivīdu grupas var tikt diskriminētas darba tirgū, ja ģenētiskais skrīnings uzrādīs noslieci, piemēram, uz šizofrēniju vai maniakālo depresiju...”
Šis pats jautājums – kam tas būs pieejams – parādās arī ilgdzīvošanas stāstā. “Ja šūnu iztēlojamies kā rūpnīcu, tad mums, tēlaini runājot, jāatjauno darbgaldi un enerģijas padeve. Mums nav jāpanāk mūžīga dzīvošana, to labi aprakstījis Prusts. Bet sasniegt 120 gadu – tā varētu būt reāla nākotne. Taču – kuri būs tie, kas varēs atļauties dzīvot ilgāk?” – tā A. Ērglis. Viņa kolēģis Ē. Jakobsons vedina domāt filozofiski – mūža garumam nav tiešas saistības ar jēgpilni nodzīvotu dzīvi. “Daļa nodzīvo dzīvi un tāpat nav sapratuši, kāpēc te nokļuvuši...”
* Raksta pirmā daļa “Veselības aprūpes izaicinājumi. Sabiedrība un slimību slogs” – Doctus maija numurā.
Ilustrācijas autore: Inese Austruma