Vai receptēs būs jāraksta zāļu starptautiskais nepatentētais nosaukums?

Recepšu izrakstīšanas sistēmas maiņa - sarežģīts vingrinājums

JURIS BUNDULIS, Veselības ministrijas valsts sekretāra vietnieks

Pastāvošā recepšu izrak­stīšanas sistēma skaidri sadala ārsta un farmaceita kompetences. Tā vajadzētu būt arī jaunajā sistēmā. Profesionāli akcents jaunajā sistēmā nepārceļos uz farmaceitu; no mārketinga viedokļa, protams, akcents no izrakstītāja pāries uz farmaceitu.

Primārais jautājums - vai mūsu speciālisti gatavi sistēmas maiņai? Pasarg' Dievs, negribu ārstiem likt no jauna mācīties visus starptautiskos nosaukumus, jābūt tehniskam nodrošinājumam, lai ārstiem būtu saprotams, kas jāraksta, piemēram, kombinētu zāļu gadījumā. Arī liela daļa farmaceitu nav gatavi aizvietot zāles, viņi jāiedrošina. Turklāt tas ir liels izskaidrošanas darbs, lai pacients saprastu, ka visas šīs darbības ir viņa interesēs. Vienlaikus pacients vairs nevarēs būt tikai pasīvs vērotājs, atbildība pieaugs.

Tāpat jābūt kārtībai, kas atrunā izņēmuma gadījumus. Jādod iespēja izrakstīt konkrētu produktu, bet tad pamatojums jāfiksē medicīniskajā dokumentācijā. Jāparedz, ka aptiekas sortimentā obligāti jābūt lētākajiem medikamentiem. Mācoties no Lietuvas pieredzes, prasībās vajadzētu iestrādāt, ka pacients aptiekā uz ekrāna redz nevis lētākās zāles konkrētajā aptiekā (lietuvieši šādā veidā legalizēja mārketinga programmas!), bet visas Latvijā pieejamās analogās zāles ar deklarētajām cenām.

Vai līdz ar jauno zāļu izrakstīšanas sistēmu iedosim lielāku spēku lieltirgotavām un aptieku tīkliem? Tad jājautā: vai iespējams vēl lielāks svars, nekā šobrīd jau ir? To farmaceitu, kas ir profesionāļi līdz "kaula smadzenēm", viedokli nespēs mainīt neviens īpašnieks! Ir jāprasa lielāka atbildība no profesionāļiem, citādi - kā kaut kas nav labi, tā: mani piespieda. Mēs taču neesam bērnudārzā!

Lai jauno sistēmu ieviestu, rūpīgi jāsagatavojas. Pasaules tendence - farmācijā ārstam vairs nav noteicošais viedoklis. Tas, protams, prasa domāšanas maiņu.

Ko no tā iegūst valsts? Tik sarežģīti vingrināties, lai no tā nebūtu labuma, būtu neprāts! Ja izdotos panākt, ka Latvijas valstī ir vairāk apmierinātu cilvēku, - tas būtu milzīgs ieguvums. Ja runājam par valsts budžeta līdzekļiem, dzirdu, ka ieguvuma nav. Bet plašākā nozīmē valsts budžetu veido katras ģimenes budžets. Un, ja katras ģimenes budžetā tiek ietaupīti līdzekļi, tos var veltīt veselības veicināšanai.

Priekšlikums nav mūsu vārtos

INGA ZEMDEGA-GRĀPE, SIA Euroaptieka valdes locekle, Aptieku attīstības biedrības valdes priekšsēdētāja

Aptiekas asi jūt valsts finansējuma ietekmi. Nepārtraukti arī jāklausās klientos, ka zāles kļuvušas dārgākas. No savas puses gribam šo situāciju glābt, rosinot ieviest zāļu INN rak­stīšanu receptēs. Aicinām ārstus iesaistīties diskusijā, darba grupa tikai top, un pirms 2012. gada zāļu izrakstīšanas sistēmas maiņa nenotiks, turklāt tam jāiet roku rokā ar e- receptes ieviešanu.

Lai gan patlaban ārsts receptē lielākoties nav atzīmējis, ka zāles aizvietot nedrīkst, tomēr 99,9% klientu neko negrib dzirdēt par citām zālēm kā vien tām, ko izrakstījis ārsts. Rakstot INN, pieaugtu iespēja izsniegt lētāko analogu. Lietuvā pēc līdzīgas sistēmas ieviešanas pārdoto zāļu iepakojumu skaits palicis tāds pats, bet naudas vērtībā krities par 10%. Tātad cilvēki iegādājušies lētākas zāles.

Par kritiku, ka zāļu izrakstīšanas sistēmas maiņa ir mūsu vārtos un aptiekās piedāvās tikai virzītus medikamentus, varu atbildēt - arī tagad saņemam nepelnītus pārmetumus, ka kādus virzām. Visi medikamenti, ko vismaz reizi divās nedēļās nopērk, aptiekā pieejami vienmēr. Mūsu aptiekās par labu praksi uzskatām, ka piedāvā trīs alternatīvas, tostarp zāles ar zemāko cenu. Farmaceitiem netiek maksāts, lai ieteiktu konkrētas zāles. Tas ir neētiski, un INN ieviešana to nemainīs.

Paradigmas maiņa notiks, pieaugs gan aptiekas spēks, gan atbildība. Farmaceiti ir augstas ētikas cilvēki, reti kurš atļausies klientam ieteikt kaut ko sliktāku. Turklāt farmaceitam, pārdodot dārgāko medikamentu, pelņa kabatā nekrīt, tā ir uzņēmuma peļņa. Arguments, ka farmaceitus var stimulēt, neiztur kritiku. Kurus var stimulēt labāk - ārstus vai farmaceitus...? Aicinātu nevērtēt stimulēšanas iespējas, bet diskutēt, kā būtu labāk pacientam.

Kaitējums medicīnas sistēmai kopumā

Dr. med. Oskars Kalējs, kardiologs, RSU asociētais profesors, P. Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca, Latvijas Kardioloģijas centrs

Uz šādu ideju skatos krasi negatīvi. Pirmkārt, ārsts, konkrētam pacientam izrakstot konkrētu medikamentu, kura efektivitāte pierādīta lielapjoma klīniskajos pētījumos, atbild par savu izvēli kā profesionālis. Savukārt citas personas veiktas izmaiņas notiek pēc šīs personas - slimnieka, slimnieka tuvinieku, aptiekāra u.tml. - iniciatīvas, un tādā gadījumā šī izvēle ir katras augšminētās personas līdzatbildība.

Otrkārt, ja tiek rakstīts zāļu INN, visas izvēles tiesības un ārstēšanas mehānisma regulēšana pāriet uz farmaceitu - visu cieņu viņiem kā izglītotiem savas nozares speciālistiem, bet ārstniecības personām ir atšķirīgi kompetences un atbildības līmeņi! Neesmu naivs, neloloju ilūzijas, ka medikamentu izvēlē neiesaistīsies dažādas "ieinteresētas" personas, kas pēc izglītības no medicīnas ir patālu, bet ļoti vēlas tur ko regulēt. Un pēc kāda principa aptiekārs izvēlēsies zāles? Pēc "dubultaklās" izvēles, pēc alfabēta vai pēc tā, ko liks saimnieks? Kaitējums tiek nodarīts pacientiem un medicīnas sistēmai kopumā. Šāda sistēma ir absurda pēc būtības.

Treškārt, tas, ka līdzīga sistēma darbojas citās valstīs, kaut kā nepārliecina. Tad varam atsaukties arī uz šariata tiesu, elektrisko krēslu, vieglajām narkotikām, sievu izpirkšanu un cilšu kariem, kas darbojas citās valstīs. Varbūt tomēr iemesls ir drusku cits...?

Skaidri lobē šā lēmuma pozitīvu atrisinājumu

INGVARS RASA, endokrinologs, Latvijas Diabēta asociācijas un Latvijas Osteoporozes un kaulu metabolo slimību asociācijas prezidents

Cilvēciski man nepatīk jautājuma nedemokrātiskā virzība. Nav bijis neitrālas diskusijas. Nojaušams, kuri lobē lēmuma pozitīvu atrisinājumu. Zinot dažu personu raksturu - spītību, ar 100% garantiju var prognozēt galarezultātu vistuvākajā laikā un forsētā tempā.

Tagad ārsta viedoklis. Ja ārsts uzrakstīs zāļu INN, bet pacients no 10-20 firmu ražojumiem vienu vai vairākus nepanes vai arī netiks iegūts paredzamais medikamenta efekts - vai farmaceits to zinās, vai pacients atcerēsies? To zina ārstējošais ārsts! Farmaceitam ķēžu aptiekā jāpārdod tas, par ko ir samaksāts un parakstīts līgums, - jābīda konkrētās zāles. Šādā gadījumā ārsts nekad precīzi nezinās, kas iedots aptiekā, kādu medikamentu pacients lietojis (zinās tikai medikamenta grupu)! Iedotais medikaments mainīsies mārketinga un citu triku ietekmē. Variācijas būs plašas arī tāpēc, ka references cenas kompensējamām zālēm mainās divas reizes gadā vai kāda kompānija ienāk tirgū ar dempinga cenām. Ārstēšana atbildīs principam "viss plūst un mainās". Kā mēs varam runāt par ārstēšanu kā mākslu?! Kāds ārstniecības efekts? Pazemināsies ār­stēšanas kvalitāte!

Neesmu pret ģenēriskajiem medikamentiem, taču ne par visiem un ne vienmēr. Esmu par kontrolētu procesu! Vērtējot zāļu biopieejamību, atšķirības starp oriģinālo un patentbrīvo medikamentu var būt līdz pat 20%, mani nepārliecina bioekvivalences pētījumi mazai un veselai pacientu grupai. Ģenēriskajiem - atšķirībā no oriģinālajiem medikamentiem - nav veikti plaši un lieli nejaušināti, kontrolēti pētījumi. Zinu valstis, kur nacionālā līmenī, izvērtējot šīs atšķirības, pieņemts lēmums, ka konkrētai slimībai vai konkrētam stāvoklim pagaidām tiks lietoti tikai oriģinālie preparāti.

Vislielākā peļņas daļa zāļu lieltirgotājiem

ANDRIS BAUMANIS, ģimenes ārsts, Latvijas ģimenes ārstu asociācijas valdes loceklis

Interesanti, ka priekšlikumu iesnieguši aptieku ķēžu īpašnieki. Pamatojums - lai taupītu pacientu naudu. Kur loģika? Tad šādu priekšlikumu vajadzētu iesniegt pacientu organizācijai! Korumpētā farmācija ir ļoti ieinteresēta. Ja ražotājs slimnīcu iepirkumu konkursos var dot atlaidi 40-70% no deklarētās zāļu cenas, tad iedomājieties, par kādu koridoru mēs runājam! Ja ir plāns ieekonomēt valsts naudu, varam paskatīties, kur ir vislielākā peļņas daļa. Pagājušajā gadā bija trīs cilvēki, kas dividendēs izņēmuši vislielākās summas. Divi no tiem - zāļu lieltirgotavas Recipe plus īpašnieki. Skaidrs, kur šajā līmenī vislielākā peļņas daļa. Šo tad arī vajadzētu mazināt!

Tiem ārstiem, kas receptes izraksta ar datoru, tehniski nevajadzētu rasties problēmām. Es to daru jau vairākus gadus. Ja ar pacienta un ārsta komunikāciju viss ir kārtībā, nevajadzētu rasties problēmām pacienta pusē. Problēmas varētu rasties aptiekā - ārsts var izskaidrot, lai nav jāpiemaksā, var saņemt lētāko kompensējamo, bet aptiekā bieži nemaz šo lētāko nav.

Piekrītu, ir gadījumi, kad ģenēriskajiem medikamentiem ir mazāka efektivitāte. Ja runājam par oriģinālajiem medikamentiem, tad tos lobē stacionāra ārsti un profesūra, kas iet farmācijas kompāniju pavadā, jo saprot, ka tad pētniecība netiks atbalstīta un netiks ne uz vienu kongresu.

Atbildības ping-pongs starp ārstu un farmaceitu

Kitija Blumfelde, Latvijas Farmaceitu biedrības prezidente

Varētu piekrist, ka šāda iniciatīva dos pacientam iespēju ekonomēt naudu. Citus pozitīvus aspektus neredzu. Arī tagad ir iespēja aizvietot izrakstīto medikamentu ar analogu, ja pacients grib iegādāties lētāku un ārsts nav atzīmējis, ka aizvietošana aizliegta. Šābrīža likumdošana dod iespēju risināt analogu izsniegšanu uz receptēm, ņemot vērā arī ekonomisko ieguvumu. Varbūt jāuzlabo kontroles mehānisms?

Visbiežāk recepšu zāles tiek izrakstītas hroniskiem slimniekiem. Labi zinām, cik asi viņi var uztvert ierasto zāļu nomaiņu. Tagad pašam pacientam būs jāatceras, kādas zāles lietojis. Otrs risks - farmaceits visai dziļi iesaistītos ārstēšanas procesā, viņa rokās nonāktu medikamentu izvēle. Ja nebūs gaidītā efekta, strīdus gadījumā var sākties ping-ponga situācija starp ārstu un farmaceitu - kurš ir atbildīgs? Nez vai abas puses gatavas tam, ka lielāks atbildības slogs varētu nosvērties uz farmaceita pleciem.

Jau šobrīd lielākiem aptieku uzņēmumiem ir iespēja diktēt noteikumus zāļu ražotājiem. Šis priekšlikums to neizslēdz arī nākotnē.

Kopumā šābrīža lielākā nelaime - "plosām deķīti pa dzīpariņam", netiek skatīts konteksts. Process vairāk izskatās pēc darbības imitācijas, nevis izanalizētas, stratēģiski pamatotas ilgtermiņa lēmumu pieņemšanas.

Gala lēmuma pieņēmējam par zālēm jābūt ārstam

SIGITA ČULKSTENA, Dzirciema aptiekas vadītāja, Latvijas Brīvo farmaceitu apvienības valdes priekšsēdētāja vietniece

Šādu in

iciatīvu neatbalstām. Esmu pārliecināta - lielākā daļa praktizējošo farmaceitu ir vienisprātis, ka gala lēmuma pieņēmējs par zālēm ir ārsts - viņam ir vairāk informācijas par pacientu. Šī ir biznesa struktūru iniciatīva, kas radīs saspīlētu situāciju starp ār­stiem un farmaceitiem. Valsts budžeta taupīšanai ar to nav nekāda sakara, jo valsts par zāļu analogu maksā konstantu summu. Tas skar pacienta līdzmaksājuma daļu. Lētāko risinājumu svarīgi piedāvāt tāpēc, ka naudas trūkuma dēļ pacients var zāles nelietot vispār - šādos gadījumos, domāju, arī ārsts, kas nozīmē tikai oriģinālproduktus, būs vienisprātis - labāk lietot lēto nekā nekādu.

Taču ir pacienti, kuru līdzestība zāļu lietošanā var tikt apdraudēta arī tad, ja katru mēnesi viņš saņems cita ražotāja analogu - ja atšķirība zāļu cenā ir daži santīmi, nevajadzētu pacientiem jaukt galvu.

Zāļu cenas tas nemazinās

EVITA JAUNZEME, Latvijas Patentbrīvo medikamentu asociācijas valdes priekšsēdētāja

Ja šādu sistēmu ievieš, tad aptiekā jābūt pieejamām visām zālēm, kas ir kompensējamo zāļu sarakstā, lai nerastos situācija, ka pacientam zāles, ko viņš labi panes, nākamajā reizē nomaina pret citām. Lietuvas kolēģi skaidri norāda riskus - ne visas zāles ir aptiekā, jo aptiekas nav gatavas turēt tik lielu medikamentu klāstu.

Sākumā Lietuvā bija strikti noteikts, ka ārsti drīkst rakstīt tikai zāļu INN, tagad secinājuši, ka ne vienmēr tas der, izņēmuma gadījumos drīkst izrakstīt konkrētu firmu medikamentus.

Ir viens pozitīvs pienesums: ļoti bieži ārsts receptē norāda dārgāko medikamentu; ne farmaceits, ne pacients nav gatavi to mainīt. Ārstu vidē joprojām ir daudz mītu par bioekvivalences pētījumiem! Pacienti vienlīdz bieži nepanes gan patentbrīvos, gan oriģinālos medikamentus, tās ir organisma individuālas īpatnības. Ir minimālas atšķirības zāļu palīgvielās, tomēr medikamenta biopieejamību tās būtiski nemaina.

Kurš no jaunās sistēmas iegūs? Pacients - ar piebildi, ja aptiekā patiešām būs lētākā alternatīva. Neesmu pārliecināta, ka ieguvēja būs valsts, neredzu, ka tādējādi varētu strauji samazināties zāļu cenas.

Tikai kopsolī ar e-recepti

Dins Šmits, SIA GlaxoSmithKline Latvia valdes priekšsēdētājs

Ja receptē raksta zāļu INN un aptiekā tiešām piedāvās lētāko analogu, tad šis ir veids, kā pacientam kompensējamo zāļu gadījumā nonākt pie references medikamenta, tas pozitīvi. Taču - vai tiek paredzēts, ka obligāti jāpiedāvā lētākais analogs? Un vai tas ir pacienta interesēs, ka lēmums par zāļu izvēli pāriet no ārsta uz farmaceitu?

Ārstam, rakstot zāļu INN, rodas kļūdīšanās iespēja. Mēs kā ražotāji liekam gana skanīgus nosaukumus, lielākoties vienā vārdā. Zāļu starptautiskie nosaukumi nereti ir daudz garāki, sastāv no diviem vai pat vairākiem vārdiem. Nekas, ja kļūdās ar kādām iesnu zālēm, bet ja ar antibiotikām vai kādām neiroloģiskām zālēm? Starptautiskajos nosaukumos dažādām zālēm pirmais vārds var būt vienāds, atšķirīga tikai otrā daļa, bet zālēm ir cits lietošanas režīms vai pat citas indikācijas.

Skaidrs, ka mēs līdz tam nonāksim, jo arī Eiropā receptēs lielākoties raksta zāļu INN, bet reālāk to būtu darīt, kad būs e-veselība vai vismaz e-recepte, kad, rakstot starptautiskā nosaukuma pirmos burtus, parādītos iespējamie varianti. Tas mazinātu kļūdīšanās iespēju.

Kopumā skaidrs, ka šāds lēmums veicinātu ģenērisko zāļu lietošanu. Formāli vajadzētu būt, ka efekts ir vienāds un lietošana ir droša, realitātē ne vienmēr tā ir.

Ir zāļu grupas, kur pieļautā efektivitātes nobīde ir riskanta. Piemēram, ir valstis, kur aizliegts lietot ģenēriskās zāles epilepsijas ārstēšanai, jo šīs svārstības var radīt slimības paasinājumu. Līdzīgi ir transplantoloģijā. Man kā oriģinālo medikamentu ražotāja pārstāvim ir interese, lai pacientam ir kvalitatīvas ģenēriskās zāles, bet valsts var ietaupīt līdzekļus, ko izmantot jaunu, labu oriģinālo medikamentu kompensācijai.

Gados vecākiem pacientiem būs grūtības

Iveta Neimane, Latvijas pacientu ar īpašām vajadzībām sadarbības organizācijas SUSTENTO veselības politikas koordinatore

Pacients kopumā būs arvien vairāk iesaistīts medikamentu izvēles posmā. Taču šobrīd cilvēkiem nav stabila priekšstata, ka aptieka ir vieta, kur izlemt, kādas zāles lietot. Pieredze rāda: dodamies uz lielveikalu pēc pārtikas, pa ceļam ieejam turienes aptiekā un saņemam lielveikala apkalpošanu - neviens īpaši nekonsultē un zāļu izvēles process nenotiek.

Liela daļa cilvēku dzīvojuši padomju laikā, kad ārsts bija vienīgais lēmējs par zālēm, pacients zāļu izvēlē neiesaistījās. Īpaši vecāka gadagājuma pacienti nav gatavi tik straujām pārmaiņām, viņi brīnīsies: kur ir mana rozā tabletīte, kas bija jālieto divas reizes dienā, kāpēc tagad ir trīs baltas?

Cilvēki jau tagad šajās pārmaiņās ir apjukuši, neapmierināti, bet viņu viedokli neviens neprasa, visu izlemj "no augšas". Pārmaiņas ir pārāk straujas. Tālejošā perspektīvā šādu sistēmu kaut kad var ieviest, bet nepieciešams pārejas periods, kad jāveido prasmes un tradīcijas, lai pacients iesaistās lēmuma pieņemšanā par zālēm, lai ārsts vairāk skaidro un stāsta, kāpēc lietot vienu vai otru medikamentu.

  * Aptieku īpašnieku asociācijā ir Sentor Farma (Mēness aptiekas), Hansa pharma (Ģimenes aptiekas), A aptiekas, Ilmas aptiekas u.c.

** Aptieku attīstības biedrība - Eiro aptiekas

*** INN - International Nonproprietary Names (INN), starptautiskais nepatentētais nosaukums