Recepšu stāsti. Kādas ir biežākās kļūdas un kā tās novērst?

Viedokli izsaka:

RENĀTE ŠUKELE, Apotheka farmaceite un Rīgas Stradiņa universitātes lektore

SIGITA ČULKSTENA, Dzirciema aptiekas vadītāja un Rīgas Stradiņa universitātes lektore

INESE SNIEDZE, a/s Sentor Farm aptiekas un Kamēlijas aptiekas vadītāja

 

Receptes lieliski parāda, ar kādu ārstu ir darīšana — spriež uzrunātās farmaceites. Rokraksti receptēs mēdz būt gan kaligrāfiski, gan pārprotami. I. Sniedzes novērojumi liecina, ka visprecīzākā recepšu aizpildīšanā ir vidējā paaudze. “Gados vecāki dakteri dažkārt nezina devas, bet tās diemžēl nezina arī jaunie ārsti.” Savukārt R. Šukele novērojusi, ka visskaistāk noformētās receptes ir tieši rezidentiem. “Ja kādam rezidentam nav skaistas receptes, tas mums šķiet neparasti. Arī ārstiem, kas dzimuši pēc 1980. gada, ir vieglāk salasāmas receptes. Glītākas receptes ir maiņas sākumā — tas ir arī saprotams, jo pēc garām darba stundām cilvēcisks nogurums atspoguļojas nesalasāmās receptēs.”

Neesam atšķirīgi — kļūdas receptēs arī citviet pasaulē

Mācoties ceturtajā kursā, R. Šukele veikusi pētījumu par receptēm (“Kļūdu veidi receptēs un veidi, kā tās novērst”). “Sākot strādāt aptiekā, saskāros ar to, ka daudzas receptes nevar izlasīt. Aptuveni puse no receptēm nebija aizpildītas pareizi. Pētījumā secinājām, ka 80 % recepšu nav izlasāmas — tās ir vai nu grūti izlasīt, vai izlaista būtiska informācija. Piemēram, netiek minēts zāļu lietošanas biežums, ko pacientam zināt ir būtiski. Lielākoties raksta “1 × 1”, kas netiek atšifrēts, un nav saprotams — vai zāles jālieto rītos vai vakaros. Antibiotiku izrakstīšanas gadījumā nereti norādīta tikai aktīvā viela un deva, uzrakstīts — “1 kastīte”, taču vienā kastītē ir 10—20 tabletes, turklāt ārsti aizmirst norādīt, cik ilgi zāles jālieto. Tādos gadījumos mēs jautājam pašam cilvēkam, kādi bija ārsta norādījumi, bet parasti atbilde ir — nezinu. Tāpēc arī radās vēlme izpētīt, vai tā ir tikai Latvijas problēma vai aktuāla visā pasaulē un kā to var atrisināt.” Izpētot pasaules pieredzi, R. Šukele secinājusi: Latvija nav atšķirīga, mums ir tieši tādas pašas problēmas kā valstīs, kur nav ieviesta elektroniskā recepte.

Bīstamākās kļūdas — neprecīzi norādītas devas

“Piemēram, ja uzrakstīta viena lieka nullīte vai starp nullītēm neatbilstīgā vietā ielikts komats, deva var kļūt desmitkārtīga!” stāsta R. Šukele. “Nupat manā praksē bija situācija, kad izrakstītas zāles ar devu, kāda neeksistē.” Tipiski ir nenorādīt, cik ilgi zāles jālieto. Cilvēkam izrakstīts viens oriģināliesaiņojums, kas variē no 30 līdz 120 tabletēm. Kombinētajām zālēm nereti aizmirst uzrakstīt visu aktīvo vielu devas.

“Ārstiem gribētu ieteikt vienmēr norādīt korektu personas kodu. Farmaceita pienākums ir pārbaudīt lielākās reizes un diennakts devas stipras iedarbības vielām. Ja deva pārsniegta, pirms zāļu pagatavošanas zvanām ārstam un devu jautājumu izdiskutējam. Ja uz mammas personas koda izrakstītas zāles bērnam, varam arī kādu situāciju palaist garām. Personas koda precizitāte ir svarīga arī valsts kompensējamās receptēs, lai tās varētu ievadīt Nacionālā veselība dienesta sistēmā,” norāda S. Čulkstena. “Zīdaiņu pulveriem, kam aktīvās vielas deva norādīta gramos, rakstot daudzas nulles aiz komata, gribētu aicināt ārstus devu norādīt arī miligramos, lai izslēgtu iespējamās kļūdas, jo esam saskārušies ar gadījumu, kad nuļļu skaits bija domāts par vienu vairāk, nekā uzrakstīts.”

I. Sniedze atzīst: ja nav norādītas devas, jāzvana ārstam. “Tā ir vesela epopeja, diemžēl šādi gadījumi ir bieži — gandrīz katru dienu. Visneprecīzākos ārstus no tuvākajām ārstniecības iestādēm jau pazīstam, bet viņi savus paradumus nemaina. Mūsu aptiekā ir savs “melnais saraksts” ar ārstiem, kas receptes raksta ļoti pavirši. Kā dežūraptieka bieži vien ārstu nemaz nevaram sazvanīt, un šādos gadījumos medikamentus diemžēl izsniegt nevaram. Vēl kāda problēma: ārsti aizmirst, kādā valodā jāraksta receptes — raksta latviski, krieviski, bet mums ir tikai viena recepšu valoda — latīņu.”

Nav gan tikai viss tumšās krāsās. “Ir arī pozitīvi piemēri — ārsti, kas vispirms sazinās ar aptieku vai ielūkojas internetā, kur atrodami zāļu apraksti, un tikai tad izraksta zāles. Arī mēs šādu sadarbības modeli atzīstam — labāk, ja ārsti zvana mums, nevis trenkā pacientus vai šo zvanīšanu un precizēšanu uzliek mūsu pleciem,” uzskata I. Sniedze.

Zāles ar līdzīgiem nosaukumiem

“Visbiežāk ārsti sajauc zāles ar līdzīgiem nosaukumiem, piemēram, antidepresantu un pretsāpju zāles — kokstrāls un koaksils. Tas var būt ļoti bīstami,” norāda R. Šukele.

“Ir arī terapeitiskās kļūdas, kad pacients nepasaka, kādas zāles viņam izrakstījuši citi speciālisti. Gadās, ka cilvēkam trīs ārsti izraksta vienu un to pašu medikamentu ar trim dažādiem nosaukumiem — par laimi, cilvēks ar visām receptēm atnāk pie mums! Arī farmaceits varētu apjautāties, kādas zāles pacients vēl lieto, bet nereti tam vienkārši neatliek laika. Ja cilvēks nāk pie mums regulāri, apmēram zinām, kādus medikamentus viņš lieto, un varam palīdzēt ar padomu. Mūsu valstī vēl neesam izauguši līdz farmaceitiskajai aprūpei, kas liktu pacientam uzskaitīt visus lietoto zāļu, vit-amīnu un uztura bagātinātāju nosaukumus, lai ārsts un farmaceits saprastu, vai un kā tas viss mijiedarbojas. Citās valstīs tas ir atsevišķs farmaceitu sniegts maksas pakalpojums. Ir pētīts, ka arī Latvijā daļa klientu būtu gatavi par šādu pakalpojumu maksāt, bet šobrīd uz šiem jautājumiem atbildes klientiem sniedzam par velti.”

Farmaceite stāsta, ka gadās arī situācijas, kad zāļu nosaukuma pirmā daļa ir no vienām zālēm, beigas — no citām, tad rodoties iespaids, ka pacients novērsis ārsta uzmanību un tāpēc ieviesusies šāda kļūda. “Ir bijuši arī kuriozi, kad deva norādīta no vienām zālēm, nosaukums — no citām, tas viss negāja kopā. Zvanījām ārstam — ko darīt, un viņš atbildēja: vienalga, dariet, ko gribat! Tādas situācijas ir ļoti mulsinošas. Bijuši gadījumi, kad izraksta zāles, kas jau daudzus gadus nav tirgū. Slimniece ar šādu recepti atnāca vēlu vakarā, kad ārstu vairs nevarējām sazvanīt, un sūdzējās par sliktu pašsajūtu, tad vaicāju, kādā jomā ir slimība, pēc zāļu nosaukuma meklēju internetā aktīvo vielu un piemeklējām zāles.”

Improvizācija saīsinājumos

Likumā noteikts, kā jāsaīsina zāļu nosaukumi un citi izmantotie apzīmējumi. Tāpat noteikts, ka ārstam jāraksta pilniem, salasāmiem teikumiem, izmantojot noteiktos saīsinājumus. “Diemžēl realitātē mēs saskaramies ar ārstu improvizāciju — visus šķidrumus saīsina līdz burtam “s”, un tad nevar saprast, vai tas ir sol. vai susp. Tādos gadījumos skatāmies pēc devas.

Dažreiz tiek jauktas ārīgās formas: krēms, ziede, emulsija, gels, vairākām zālēm pastāv visi varianti, kas dažiem pacientiem ir būtiski lietošanai. Tāpat jauc tabletes un kapsulas vai nenorāda vispār. Vārdu “vakarā” reizēm saīsina līdz burtam “v”, bet bieži vispār neizmanto un raksta, piemēram, “1 × 1” vai “1 × 3”. Dažreiz rodas šaubas, jo ir uzrakstīts “3 × 1”. “Pirms/pēc ēšanas” dažkārt tiek saīsināts līdz “p. ē.”, kas neko neizsaka, “ stāsta R. Šukele.

“Mēs pārsvarā neapšaubām ārsta izrakstīto, bet, ja cilvēks stāsta kaut ko jocīgu, aicinām sazināties ar ārstu. Bijuši gadījumi, kad ārsti bezrecepšu zāles steigā uzraksta uz receptes un recepšu zāles uz parastas lapiņas — tad zāles diemžēl nevaram izsniegt.”

Brīžiem farmaceiti jūtas kā detektīvi

“Domāju, kļūdas receptēs ieviešas lielās slodzes dēļ, pacienta konsultācijai pie ģimenes ārsta atvēlēts īss laiks — vizīte ilgst 20 minūtes, šajā laikā nevar pagūt kvalitatīvi izdarīt visu nepieciešamo, receptes raksta steigā,” spriež I. Sniedze. “Iespējams, arī paši pacienti nepareizi nosauc savu personas kodu, bet mums šīs receptes “neiet cauri”, īpaši, ja ir runa par valsts apmaksātajiem medikamentiem. Tad mums atkal jātērē laiks un jāzvana ārstam, lai neprecīzo informāciju noskaidrotu. Turklāt bieži vien uz receptēm, kur ir ārstniecības iestāžu zīmogs, vai nu uzrādīts nepareizs tālruņa numurs, vai arī vispār nav norādīts.

Tādos gadījumos ārstu kontakti jāmeklē ar izziņu biroja palīdzību, brīžiem jūtamies kā detektīvi. Bieži vien, kad farmaceits nevar izlasīt recepti, visas kolēģes liekam galvas kopā un tikai tad, kad receptē rakstīto kopīgiem spēkiem atšifrēt neizdodas, zvanām ārstam.”

Arī abas pārējās uzrunātās farmaceites norāda uz saziņas grūtībām ar ārstu. “Cilvēki uz aptieku ne vienmēr atnāk uzreiz pēc vizītes pie ārsta — viņi nāk vēlu vakaros vai agri no rīta, kas nesakrīt ar ār-sta darba laiku. Vienu ārstu mēģinājām sazvanīt divas nedēļas! Ja cilvēks atnācis tieši no ārsta, kam vēl ir pieņemšana, tad atrisināt situāciju izdodas operatīvi. Arī laukos saziņa vienkāršāka — tur speciālisti un farmaceiti cits citu pazīst,” stāsta R. Šukele. “Veselības centri pāriet uz viņiem vien saprotamu telekomunikācijas modeli, iestādes kontaktos nav norādīti tālruņi, pa kuriem varētu zvanīt medicīnas persona — nav normāla situācija, ka farmaceits var uzzināt vienīgi reģistratūras tālruni, kas nav sazvanāms. Ārstu mobilā tālruņa numuri bieži ir neizpaužami, taču nereti situācija ir kritiska un risināma nekavējoties. Tāpēc tāds tālrunis, pa kuru farmaceits varētu ātri komunicēt ar medicīnas iestādi, ir vitāli svarīgs,” papildina S. Čulkstena.

Psiholoģiskas barjeras saziņā

“Problēma nav tikai aizņemtībā. Vairāk nekā divdesmit gadu pieredzē esmu novērojusi arī psiholoģiskās barjeras, kad viens kolēģis nevar piezvanīt otram par kopīgu pacientu,” viedokli pauž S. Čulkstena.

R. Šukele pētījumā analizējusi, kā farmaceiti rīkojas, konstatējot kļūdas. “Farmaceiti uztraucas, lai, precizējot receptes saturu, netiktu aizvainots ārsts, nereti baidās viņu traucēt. Manuprāt, ārstu uzrunāšana recepšu satura precizēšanai nav aizskaroša, gluži pretēji — veicina sadarbību. Ārstiem par neprecizitātēm receptēs nav nekādu seku. Arī farmaceitiem nav jāziņo par šādiem gadījumiem, turklāt nav jau neviena, kam ziņot. Receptes uzkrājam no viena līdz pieciem gadiem, Veselības inspekcija mūs kontrolē, pārsvarā skatoties to, vai esam pareizi izsnieguši medikamentus; kļūdu gadījumā parasti soda farmaceitu, nevis ārstu. Mums jāziņo tikai par nepareizi izrakstītām psihotropajām zālēm (tās ir uzskaitē). Tomēr, lai situāciju uzlabotu, manuprāt, nepieciešamas nevis izmaiņas likumos, bet farmaceitiem vajadzētu mazāk baidīties no aktīvas rīcības saziņā ar ārstiem.”

Visas uzrunātās farmaceites atzīst: ja ārstu izdevies sazvanīt, lielākoties viņu reakcija ir pozitīva. S. Čulkstena: “Mana aptieka atrodas Stomatoloģiskās klīnikas telpās, visciešākā komunikācija ir ar visu līmeņu speciālistiem un sagādā man patiesu gandarījumu. Bet galvenais — ieguvējs no šīs saziņas ir pacients! Komunikācijas jautājums būtu risināms steidzami, lai kāda būtu aizņemtība. Jo neskaidrāks rokraksts un jo caur vairākām personām receptē norādāmā informācija iziet, jo lielākas ir kļūdas iespējas. Mūsdienu pacients bieži ārstējas pie vairākiem speciālistiem, dažkārt aktuālo zāļu iedarbības blakņu nomākšanai nepieciešamas papildu zāles. Protams, ģimenes ārsts ir koordinators, tomēr nereti no pacienta dzirdu, ka neko nevar darīt, jo speciālists izrakstījis. Negribu nevienam neko norādīt, taču ļoti svarīgi šos jautājumus būtu risināt sistēmiski.”

Risinājumi

E–recepte

Gan R. Šukele, gan I. Sniedze domā, ka vienīgais risinājums nesalasāmības problēmai būtu e–receptes ieviešana. Nākamais posms — strukturētā recepte, kur būtu obligāti aizpildāmie lauki. Protams, jebkurā gadījumā atstājot iespēju farmaceitam neskaidrību gadījumā sazināties ar ārstu.

I. Sniedze: “Drukātās receptes, ko jau daļēji izmanto, varētu būt pagaidu risinājums; šādos gadījumos vismaz skaidri salasāms tas, kas ir domāts. Taču nekādus citus uzlabojumus kā vienīgi e–receptes un klientu reģistra ieviešana mēs neredzam. Apskatot informāciju klientu reģistrā (ar kādam diagnozēm ir konkrētais klients), farmaceitam strādāt noteikti būtu vieglāk — šobrīd mēs iztaujājam pacientu, bet ne vienmēr viņš grib uz mūsu jautājumiem atbildēt, un tad būtiska informācija var mums iet secen. S. Čulkstena gan bilst, ka e–receptes reālā ieviešanā vēl daudz nezināmā. “E–recepti neuzskatu par panaceju. Varbūt bija arī lētāki līdzekļi, vienkāršāki tehniski risinājumi, kā attīstīt nozari. Ja recepte ir drukāta, mēs nepārprotami redzam ciparus, bet tas neizslēgs gadījumus, kad būs jāsazinās ar ārstu.”

Deleģēt farmaceitam “pavāra” funkciju

“Pamazām veiksmīgi savu lomu stacionārā pierāda klīniskais farmaceits. Iespējams, mums vairāk jārunā par ambulatorā farmaceita nepieciešamību,” turpina S. Čulkstena. “Izmantojiet farmaceitu kā informācijas avotu — katrs ārsts var atrast kādu uzticamu farmaceitu! No viduslaikiem ir anekdote — kā tiesvedībā starp aptiekāru un ārstu, kurš ir svarīgāks, uzvarēja ārsts, jo tiesnesis lēma, ka farmaceits ir ārsta pavārs. Ārstiem nevajadzētu kautrēties izmantot “pavāru” informācijas apmaiņai.”

Ārzemēs kompetences deleģēšana farmaceitam ir ierasta parādība. S. Čulkstena atzīst, ka diezgan bieži saņem kāda vācu dermatologa receptes, kur vienkārši norādīts — cinka losjons; viņai kā farmaceitei jāspēj no attiecīgām sastāvdaļām pareizās proporcijās to izveidot. “Lai gan pie mums ir tradīcija, ka ārsti receptes raksta diezgan detalizēti, tomēr farmaceita “klātbūtne” būtu noderīga, piemēram, fizikālās un ķīmiskās saderības jautājumos: arī farmaceitam var būt kāda laba ideja, ko ārsts var izvērtēt. Mēs tikai priecājamies, ja ārsti ar mums sazinās un jautā par zāļu pieejamību, sinonīmiem, aizvietošanas iespējām, par lētākiem risinājumiem, jo būtisks jautājums ir arī pacientu pirktspēja.”

Kopīgi apaļie galdi un piecminūtes

S. Čulkstena atgādina, ka agrāk ārstniecības iestādēs bija piecminūtes, uz kurām nāca arī farmaceits un stāstīja jaunumus. Tagad lielākā informatīvā bāze nāk no ražotāju pārstāvniecībām, taču viņi informē par konkrētās kompānijas izstrādājumiem; farmaceits varētu būt tas, kurš iedod kopskatu. “Savulaik bija laba ideja par farmaceitu un ārstu kopīgiem apaļajiem galdiem, lai varam kopīgi pārrunāt, kur problēmas redzam mēs, kur — ārsti. Nebūt negribam lauzties ārstu lauciņā, bet izrunāt, kur ir problēma, kur ir riski. Šādas sarunas varētu būt regulāras.”

Pirms jaunu zaļu pievienošanas izvērtēt iepriekšējo “grozu”

Jo vairāk pacientam izrakstīto zāļu, jo risks lielāks, īpašu izvērtējamu prasa zāļu mijiedarbība. “Ļoti gribētu, lai tad, kad cilvēkam parādās kāda jauna veselības problēma, viņam nevis liktu klāt jaunas zāles, bet vispirms vērtētu iepriekšējo medikamentu “grozu”,” spriež S. Čulkstena. “Ģimenes ārstam būtu jābūt virsuzraugam, pie kura nonāk informācija no visiem speciālistiem un kurš veic analīzi. Ja vienu dienu cilvēks uz aptieku atnāk pieklibodams, bet nākamajā mēnesī jau ar spieķīti un es redzu, ka tiek liktas klāt aizvien jaunas zāles, kaut man šķiet, ka sāpes locītavās saistītas ar citu zāļu blakusparādībām, man nav nekādu tiesību iejaukties — šis jautājums pārsniedz manu kompetenci. Tas, ko es redzu — arī ģimenes ārsti apgalvo, ka viņiem ir grūtības komunicēt ar speciālistu, un lielā mērā tas ir šīs problēmas pamatā. Arī ģimenes ārstiem būtu jābūt “karstajai līnijai” ar speciālistu.”

Vairākkārtēja kontrole

I. Sniedze kā labu piemēru min ārvalstu pieredzi.“Zviedrijā recepšu zālēm ir trīskāršā kontrole, pie klientu apkalpošanas tiek izdrukātas atsevišķas uzlīmītes ar klienta vārdu, uzvārdu un medikamenta lietošanas instrukciju, kas, iespējams, būs paredzēts arī mūsu jaunajos aptieku noteikumos. Recepšu zāļu izsniegšana Zviedrijas aptiekās notiek lēni un nesteidzīgi, gluži kā bankā: klients izņem numuriņu, sagaida savu kārtu, sēž pretī farmaceitam, visu sīki un smalki izrunā. Klientam izdrukā svarīgākās lietas par viņa slimību, bet gaidīšanas laikā var vērot skaidrojošu videomateriālu par savu slimību. Pacienta konfidencialitāte un padziļināta saruna ir ļoti svarīga, citādi blakus stāvētāji nereti iejaucas sarunā un grib dot savus padomus vai arī noklausās sarunu un saka — dodiet man arī tās pašas zāles!

Lai gan visi esam cilvēki un varam kļūdīties, mūsu ētikas kodekss nekad klienta klātbūtnē neļauj izteikt replikas par ārstu, kurš ir kļūdījies, un arī ar pašu ārstu mēs sazināmies, klientam neredzot. Jo sadarbība ar ārstu labāka, jo nākamās receptes ir veiksmīgākas un kļūdu skaits mazinās.”

Pacientiem rūpīgāk jāizskaidro zāļu lietošana

R. Šukele domā, ka būtiska ir pacienta izpratne par zāļu lietošanu — te bez detalizētas ārsta un pacienta sarunas neiztikt. “Nereti pie zālēm norāda — lietot pēc shēmas, bet shēma pacientam nav iedota. Vai arī uzraksta — lietošana zināma, lai gan cilvēks atbild, ka nebūt nezina, kā tās lietot. Visšaubīgākās situācijas ir endokrīno slimību gadījumā, jo tur devu precizitāte ir ļoti svarīga. Ja klients lietošanu nezina, sūtām viņu atpakaļ pie ārsta, jo mums nav tiesību veikt manipulācijas. Ja pacients ar asarām acīs lūdz, lai palīdzam, tad kopīgi lasām instrukciju un stāstām visu mutiski. Arī par astmas zālēm pacienti būtu jāizglīto — daudzās valstīs to veic farmaceiti, bet tas ir maksas pakalpojums. Farmaceitiem būtu jābrīdina, piemēram, par zālēm, kas krāso zobus vai urīnu, fēces, lai cilvēku pasargātu no lieka satraukuma. Mēs saskaramies arī ar situācijām, kad cilvēki lielveikalos, internetā, dažkārt ārzemēs sapērk uztura bagātinātājus vai zāles un nāk pie mums konsultēties — mēs veltām viņiem savu laiku, neko nesaņemot pretī, bet sūtīt viņus projām arī nav korekti. Mums cilvēks saka — pie viņiem ir lētāk, bet pie jums foršāk!”

Jaunie ārsti — praksē aptiekā

“Mūsu aptiekas meitenes ierosinājušas, manuprāt, labu priekšlikumu — jaunajiem ārstiem vajadzētu iziet praksi aptiekā aiz letes, lai paši redzētu, kā ir strādāt farmaceitam un lasīt ārsta receptes,” saka I. Sniedze. “Tas noteikti palīdzētu saprast, cik tas ir grūti un laikietilpīgi, jo mēs šajā laikā būtu varējuši klientiem sniegt noderīgu informāciju.”

Kolāža: no DOCTUS arhīva. Attēli: Recepšu paraugi no R. Šukeles arhīva