Izmērīt kvalitāti

Stāsta:

Kas ir Kvalitātes balva?

Konkursu organizē Latvijas Veselības ekonomikas asociācija (LVEA) sadarbībā ar Kvalitātes biedrību, pretendentus — ārstniecības iestādes — izvērtējot piecās jomās: vadības procesi un atbildība; darbinieku kompetence; pacientiem un darbiniekiem droša vide; pacientu klīniskā aprūpe; kvalitātes un drošības pilnveidošana. “Mūsdienās kvalitāti nereti saista ar vienu standartu ISO 9001. Tas ir uz procesiem orientēts standarts — labs rūpniecībai, bet nespecifisks ārstniecības iestādēm,” stāsta I. Trofimovs. “Mums bija svarīgi izvēlēties kritērijus, kas rada objektīvāku skatījumu uz medicīnas iestādē notiekošo. Tāpēc izvēlējāmies starptautiski aprobētu 50 kritēriju kopu, kas aptver visus galvenos ar pacientu drošību un aprūpes kvalitāti saistītos riskus. Šie universālie kritēriji ieviešami gan mazā ārsta praksē, gan lielā slimnīcā, gan veselības aprūpes sistēmā kopumā.” Lai gan mums ir izcili ārsti un personības, jaunas tehnoloģijas, tiek atjaunota infrastruktūra, Latvijas veselības aprūpes sistēmas novērtējums starptautiski nav augsts — papildina D. Behmane. Tās darbību var uzlabot tikai tad, ja sistēmā notiks būtiskas izmaiņas gan finansēšanas, gan pakalpojumu apmaksas, gan kvalitātes prasību ziņā. “Manuprāt, pievienotā vērtība rodas tad, kad pašām ārstniecības iestādēm pacientu drošība un pakalpojuma kvalitāte kļūst par mērķi. Tas ir prestiža un savu spēju apliecinājums. Pacientiem tas dotu iespēju pārliecināties, ka konkrētajai iestādei pacienta ārstēšanas rezultāts, kvalitāte un drošība ir prioritāte.”

LVEA pie Ārstniecības iestāžu Kvalitātes balvas idejas nonākusi, spriežot, kādā veidā varētu stimulēt veselības aprūpes sistēmas efektivitāti. Un viens no efektivitātes priekšnoteikumiem ir veselības aprūpes kvalitātes standarti un vienota veselības aprūpes kvalitātes sistēma valstī. D. Behmane: “Līdz šim esam uzskaitījuši tikai uzņemtus un izrakstītus pacientus ārstniecības iestādēs (produktivitātes rādītājus), bet pacientu ārstēšanas rezultātu uzskaite un uzraudzība ir izpalikusi. Mērķis ne tik daudz ir pati balva, bet gan platformas izveidošana, lai veicinātu izpratni un zināšanas par kvalitātes sistēmām veselības aprūpē.”

Situācija Latvijas ārstniecības iestādēs

I. Trofimovs ar kvalitātes un ārstniecības iestāžu atbilstības novērtēšanu nodarbojas kopš 1990. gadu beigām. Nupat esot izveidojies tāds kā klubiņš — ārstniecības iestādes, kas aktīvi rūpējas par kvalitātes novērtēšanu un pilnveidi. Šobrīd blakus tiem, kas ieviesuši un uztur visus drošības pasākumus un nodrošina kvalitāti, ir arī iestādes, par kurām tādas pārliecības nav. “Kopš 2009. gadā tika atcelta obligātā novērtēšana, trūkst objektīvu apliecinājumu, ka Latvijas ārstniecības iestādēs ir sasniegts valstī noteiktais minimums, lai tās spē-tu sniegt drošus un kvalitatīvus pakalpojumus. Pārskatot obligātās prasības ārstniecības iestādēm, mūsuprāt, būtu svarīgi izvērtēt iespēju šos kritērijus noteikt kā obligātus.” Pozitīvi, ka liela daļa ārstniecības iestāžu kvalitātes un pacientu drošības uzlabošanu izvirzījušas par pastāvīgu uzdevumu un ka tas veidojas uz pašiniciatīvas pamata, kas ir arī tālākas veiksmes pamatā, — uzskata D. Behmane. Mīnuss ir tāds, ka valstī tikai tagad ir reāls plāns visaptverošas kvalitātes sistēmas ieviešanai, kas daudzas iestādes līdz šim atturējis no vēlmes ieviest sistēmisku kvalitātes uzraudzību. “Šodien pasaulē neviens vairs nediskutē, vai iestāžu akreditācija un sertifikācija ir vajadzīga. Ievērojami pieaug veselības sistēmu un iestāžu starptautiskā konkurence, veidojas Eiropas un pasaules līmeņa references centri. Varbūt to ikdienas darbā neizjūt katrs ārsts, bet cīņa par veselības pakalpojumu tirgu un ārvalstu pacientiem Eiropā notiek jau sen. Vecās ES dalībvalstis konsekventi iestājas par savu pacientu ārstēšanas kvalitāti un drošību, un pirmais nosacījums, lai Latvijā ārstētu ārvalstu pacientus, ir visaptveroša veselības aprūpes kvalitātes sistēma.”

Kā notiek vērtēšana?

Kvalitātes un pacientu drošības kritēriji aptver visas riska jomas iestādē. Katrā no piecām jomām ir desmit kritēriji, kuru līmenis tiek vērtēts no 0 līdz 3 — augstākais līmenis sasniegts tad, ja kritērija izpilde pastāvīgi tiek novērtēta un veikti uzlabojumi. D. Behmane: “Šī pieeja ir pretēja principam, ka kvalitātes sistēma nozīmē tikai apjomīgus kvalitātes sistēmas aprakstus un dokumentus iestādē. Kvalitātes balvas projektā katrs redz savu vietu kopējā kvalitātes līmeņa paaugstināšanā.”

“Pirmajā solī iestāde pati sevi novērtē. Pašiem jāizdomā, kā trūkst, kas jāpilnveido. Tad vizītē ierodas neatkarīgi eksperti, kas vērtē ar skatu no malas,” stāsta I. Trofimovs. “Būtiski, ka ārstniecības iestāde darba rezultātiem seko ne tikai apjoma, bet kvalitātes ziņā, analizē klīniskos rezultātus, piemēram, cik pacientiem palīdzējuši un kā viņiem uzlabojies veselības stāvoklis. Turpmāk iestāde bez ārējās vērtēšanas šo sistēmu var uzturēt pati.”

Sakārtojamās jomas

Līgumu vadība vai atbilstība likumiem ārstniecības iestādēs lielākoties ir sakārtota — vērtē I. Trofimovs. Bet jāuzlabo personāla iesaiste.

Kvalitātes balvas projektā vērtē darbiniekiem un pacientam drošu vidi, piemēram, vai ēkas regulāri inspicē, vai ugunsdrošības, medicīnas iekārtu drošības un citi tehniskās drošības jautājumi ir kārtībā — šī joma ir vissakārtotākā. Arī personāla kvalifikācijas uzraudzība iestādēs kopumā tiek nodrošināta, tomēr svarīgi to ne tikai novērot, bet arī veicināt.

“Vēl daudz darāmā ir pacientu klīniskās aprūpes jomā, piemēram, pacientu identifikācija: aizvien iespējams, ka var sajaukt gan izmeklējumu rezultātus, gan pacientus, gan manipulācijas,” stāsta I. Trofimovs. “Tā ir problēma visā pasaulē, un tās sakārtošana prasa finansiālu ieguldījumu. Katram pacientam vajadzētu būt aprocei ar informāciju, bet pie mums aizvien paļaujas, ka pacients spēs nosaukt vārdu un uzvārdu, lai gan mēdz būt pacienti ar vienādu uzvārdu, tāpēc identifikāciju varētu uzskatīt par obligātu prasību. Tāpat arī pacientam, lai aktīvi līdzdarbotos ārstēšanas procesā, būtu jābūt informētam, kas viņam kaiš, ko darīs, kāds ir izmeklējumu plāns. Nepietiek ar brošūrām, formālu pieeju, ka pacients ir informēts par ārstēšanas sekām. Šobrīd raksturīga tendence, ka izmaksu ekonomijas dēļ slimnīcā jāpavada iespējami īsāks laiks, bet izrakstīšana ir droša tikai tad, ja kāds šo pacientu uzrauga un arī pats pacients zina, kādām pazīmēm jāpievērš uzmanība.” Tāpat būtiska ir ziņošanas sistēma par negadījumiem, kas var ietekmēt pacienta veselību. Negadījumu cēloņu izzināšana ļauj mazināt negadījumu varbūtību, mācoties no citu kļūdām. Maksimāli jāsamazina risks sajaukt medikamentus, devas vai pacientus. Cita visā pasaulē izplatīta problēma — pacients ārstniecības iestādē nokrīt un gūst traumas, jo vide nav pietiekami piemērota dezorientētam pacientam. “Runas, ka pacientu nedrīkst fiksēt pie gultas, vērtējamas kritiski, jo katrā konkrētā gadījumā jāizvērtē līdzekļi, kā pacientu efektīvāk pasargāt no traumām. Bieži vien iemidzināšana ir riskantāka nekā mehāniska fiksēšana,” — tā I. Trofimovs. Vēl viens jautājums — klientu aptaujas. Kritērijos aptverta gan pacienta, gan personāla apmierinātības novērtēšana. Un tas nozīmē ne tikai “patīk/nepatīk”, bet aktīvu interesi par pacienta pieredzi. “Kur darbiniekus uzklausa un motivē izteikties, tur arī ārstniecības procesi uzlabojas. Vislabākie ieteikumi parasti nāk no ierindas darbiniekiem. Iespējams, viņi ne vienmēr vēlas iesaistīties, varbūt pat baidās, jo domā — pateikšu ideju, pašam būs jāīsteno!” D. Behmane stāsta: novērtēšanas process parādījis, ka plašāk būtu jāievieš nesodoša negadījumu ziņošanas sistēma, jādefinē un jāiz-strādā skaidri algoritmi augstas riska pakāpes pacientu aprūpei, jāievieš klīniskā rezultāta uzraudzības sistēmas; tas gan saistīts ar vienotas valsts sistēmas izveidi.

Un valsts atbalsts?

“Uzskatu, ka kvalitātes prasības ieviesušajiem vajadzētu būt priekšrocībām, slēdzot līgumu ar Nacionālo veselības dienestu,” uzskata I. Trofimovs. “ISO 9001 standartam atbilstīgas kvalitātes pārvaldības sistēmas ieviešana pati par sevi nenodrošina, ka ārstniecības procesa rezultāti ir labāki, tikai palīdz to sasniegt. Specifisko ārstniecības iestāžu akreditācijas standartu ieviešana vairāk orientēta tieši uz ārstniecības rezultātu uzlabošanu. Gan par sistēmas ieviešanu, gan par noteiktu darbības kvalitātes rādītāju sasniegšanu tomēr vajadzētu stimulu, citādi iestādēm nav entuziasma, turklāt arī ES direktīva paredz: katra valsts noteikusi savus atbilstības standartus un uzrauga to ievērošanu.”

Iedvesmo labie piemēri

“Man un visai Kvalitātes balvas ekspertu komandai vislielāko gandarījumu sniedz iespēja satikt īstus profesijas entuziastus, kas ne tikai domā par klientu drošību un veselību, bet arī īsteno savas idejas. Reāli labāki ārstniecības rezultāti ir nevis iestādēs ar formāli apstiprinātu dokumentu kaudzēm, bet gan tajās, kur darbojas uz rezultātu orientēta domubiedru komanda,” vērtē I. Trofimovs. “Visi Kvalitātes balvas pretendenti pārstāv medicīnas nozares avangardu: ārstniecības iestādes, kam reāli rūp klientu veselības vajadzību apmierināšana. Un šajā grupā ir savi čempioni, visiem viņiem ir kopīga īpašība — neapstāties pie sasniegtā, bet pilnveidoties.”

Ārstniecības iestāžu kvalitātes balvas ieguvēji

• 2013. gadā: Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, Veselības centrs 4, Rīgas Dzemdību nams, Daugavpils Psihoneiroloģiskā slimnīca, Veselības centrs “Pļavnieki” (Veselības centru apvienība)
• 2014. gadā: Bērnu klīniskā universitātes slimnīca (divās nominācijās), Rīgas Dzemdību nams, Bērnu psihoneiroloģiskā slimnīca “Ainaži”, “iVF Riga” Ginekoloģiskās aprūpes klīnika

Viedoklis

Pieredze kvalitātes vadības sistēmas ieviešanā

 “Valstiskā līmenī kvalitātes rādītāju uzskaite un analīze nenotiek, kvalitātes vadības ieviešana ir katras iestādes ziņā. Par kvalitātes standartu sākām runāt vēl senāk — pirms 20 gadiem, kad mums bija sadarbība ar amerikāņu kolēģiem. Vēlējāmies būt ISO sertificēti. Veselības standartā mūs uzrunāja fokuss uz veselības iestādēm un pacienta drošību, kas ir pamatu pamats. Sākotnēji daudz darījām empīriski. Ja ar ISO sakārtojām procesus, tad Kvalitātes balvā aprakstījām visas darbības un veidojām prāta vētras, lai darbības un procesus strukturētu. Mums patika ideja, ka ik darbiniekam ir iespēja anonīmi ziņot par paša novērotu apstākli, kas ietekmē vai var ietekmēt pacienta veselību. Teorētiski mums jau bija iespēja par šādiem apstākļiem ziņot, bet reāli tas nenotika. Tad izlēmām, ka jāpārstrādā iekšējā mājaslapa, lai šādus ieteikumus varētu sniegt ar tās starpniecību. Izveidojām darbinieku apmierinātības anketu: interesanti, ka darbinieki mums vaicāja, vai tiešām tiks saglabāta viņu anonimitāte. Tātad nav problēmu sistēmu ieviest tehniski, drīzāk tas ir psiholoģisks jautājums — mainīt izpratni. Postpadomju laikā valdīja uzskats, ka, nopērkot dārgu aparatūru, slimnīcā viss notiks, bet — kas var notikt, ja iestāde nevar atļauties māsiņas posteni ar minimālo algu?! Esam sapratuši, ka ar nemotivējošu vidi un vecu aprīkojumu arī personāls nebūs motivēts, tāpēc attīstībā ir jāinvestē. Tomēr visdārgākais ir personāls. Daudz cenšamies strādāt ar darbinieku motivāciju. Ik gadu mums ir izvērtēšana, labākos stimulējam finansiāli, izvēlamies Gada kolēģi, novērtējam cits cita darbu, un ir prieks redzēt kolēģus ar mūsu goda zīmi pie krūtīm.

Kvalitātes balvā pozitīvais ir tas, ka vērtē atgriezenisko saiti, kas radusies pēc kritēriju ieviešanas, vai ir skaitliski izmērāmi parametri, kas uzlabojami. Tas ļauj celt latiņu. Kvalitātes balvas kritēriji ir praktiski, bet nav lēti. Ir jāatļaujas kvalitātes vadības speciālists, jo ir diezgan daudz regulāri sakārtojamu procesu. Grūtākais bija panākt darbinieku izpratni un atbalstu sistēmas ieviešanai; to izdevās izdarīt caur vecākajām vecmātēm un virsmāsām. Tagad pie mums iekšējie auditi ir ikdiena. Pēc sistēmas ieviešanas izstrādājām iekšējo protokolu, kā jānotiek pacientu identifikācijai — kā pareizi formulēt jautājumu, lai saņemtu precīzu informāciju par pacientu un novērstu kļūmes. Šie bija īstenojamie pasākumi vēl pirms identifikācijas karšu ieviešanas, kam būs jāstrādā ar pievienoto vērtību. Identifikatoru gribētu sasaistīt ar sonogrāfiju, laboratoriju, klīnisko programmu un citu informāciju — tas ir vesels procesu kopums, attiecīgi arī milzīgs finanšu ieguldījums.

Pateicoties Kvalitātes balvai, atklājām, ka nebijām aizdomājušies par drošības prasībām ķīmiski potenciāli kaitīgām vielām attiecībā uz mūsu apakšīrniekiem, kas avārijas gadījuma varētu skart mūs.

Esam sapratuši — kvalitātes vadība strādā tikai tad, ja katrs šajā procesā ir iesaistīts, to nevar īstenot kāds no malas. Lai arī mehānisms aprakstāms un ieviešams sarežģīti, būtībā tas ir ļoti vienkāršs: aptver ikdienišķas tēmas, kas aprūpes jomā ir būtiskas. Mēs gribētu, lai darbiniekiem nebūtu seku par šo procesu neieviešanu, vairāk strādājam uz motivēšanu, taču bijušas situācijas, kad jāmaina cilvēki (tie ir atsevišķi gadījumi), kas negrib strādāt pēc jauniem priekšrakstiem. Pēc šiem darba gadiem mēs šo sistēmu uztveram kā neatņemamu sastāvdaļu, citādi tā ir kā braukšana ar auto bez ceļu satiksmes noteikumiem.

Foto: no Latvijas Veselības ekonomikas asociācijas arhīva